Recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento da síndrome do túnel do carpo

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1 1 Recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento da síndrome do túnel do carpo Ciliane Nascimento de Souza 1 ciliane.euri@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Traumato-ortopedia Faculdade - FASAM Resumo A síndrome do túnel do carpo é uma neuropatia compreensiva, mais frequente dentre os distúrbios osteomusculares encontrados. É uma combinação de sinais e sintomas característicos da compreensão do nervo mediano a nível do canal do carpo, devido aos esforços repetitivos. Este estudo aborda uma revisão da literatura, com os aspectos clínicos que envolvem a síndrome sobre vários ângulos: fiopatológico, anatômico, diagnóstico, sinais sintomas e as formas de tratamento com recursos fisioterapêuticos. A finalidade deste estudo é avaliar os principais aspectos quanto ao tratamento fisioterapêutico da síndrome do túnel do carpo, visando fornecer evidência científica suficiente para a tomada de decisões quanto ao tratamento desta patologia. Os critérios de inclusão definidos foram: estudos publicados entre , obedecendo um corte metodológico de cinco anos como critérios de inclusão. A amostra constou de 4 estudos. O estudo demostra a efetividade de recursos fisioterápicos como: a laserterapia de baixa frequência, o ultrassom, a massoterapia, acupuntura, yoga, tala para imobilização e a cinesioterapia. Palavras-chave: Síndrome do túnel do carpo; Túnel do carpo; Fisioterapia. 1. Introdução A Síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia compressiva mais frequente dentre os distúrbios osteomusculares, frequente em trabalhadores que realizam movimentos repetitivos com as mãos. Compreende sinais e sintomas causados pela compressão do nervo mediano ao nível do canal do carpo. Esta síndrome é causa frequente de dor, enfraquecimento e incapacidade do membro afetado. Embora a STC seja comum, ela ainda é cercada de controvérsias, levando ao desenvolvimento de muitos estudos com o objetivo de investigar a fisiologia, o diagnóstico e o tratamento mais eficazes. O diagnóstico da STC deve estabelecer a presença de compressão objetiva no nervo mediano. Numerosos testes têm sido estabelecidos entre eles o teste de Phalen, Sinal de túnel, a Eletroneuromiografia (EMG), entre outros. O tratamento tem duas opções: O conservador ou cirúrgico. Embora a literatura favoreça a cirurgia, ela geralmente não está indicada nos casos de lesão por esforço repetitivo. 1 Pós Graduando em Fisioterapia em Traumato-Ortopedia 2 Orientadora: Fsioterapeuta, especialista em Metodologia do Ensino Superior, Mestranda em Aspectos Bioéticos e Jurídicos da Saúde

2 2 2. Revisão da Literatura 2.1 Anatomia do Punho O punho está na junção do antebraço com a mão. O termo punho é usado para a extremidade distal do antebraço que corresponde aos ossos rádio e ulna. Na parte distal do antebraço, encontramos uma dupla fileira transversal de ossos curtos, constituindo o carpo. Mais abaixo, encontram-se cinco colunas ósseas verticais, formando em seu conjunto o metacarpo. Por último, se formam os cinco dedos, compreendidos cada um de três falanges, exceto o polegar que possui apenas duas falanges (MOORE; DALLEY, 2001). Os oito ossos que constituem o carpo estão articulados entre si e mantidos por fortes ligamentos. Dispõe-se em fileiras proximal, onde estão os ossos escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme; e fileira distal que compõem o trapézio, trapezóide, capitato e hamato. O túnel do carpo é criado pelo retináculo flexor cobrindo a concavidade anterior dos ossos do carpo. Seu assoalho é formado medialmente pelo pisiforme e pelo gancho do hamato e lateralmente pelo tubérculo do escafóide e o túberculo do trapézio. A extremidade proximal do carpo é convexa, ântero-posterior e látero-medialmente, que se articula com o rádio, enquanto os ossos da fileira distal se articulam com os ossos do metacarpo (GROSS et al., 2000). Os metacarpos apresentam base, diáfise e cabeça. As cabeças articulam-se com as falanges proximais. As diáfises são levemente côncavas anteriormente e as bases articulam-se com os ossos da fileira distal do carpo. A base do 1 metacarpo possui uma face articular em sela que se encaixa em face semelhante do trapézio. Essa articulação em sela e a posição particular do 1o metacarpo proporcionam uma maior fragilidade ao polegar sendo importante nos movimentos de pinça e a preensão (KNUTZEN; HAMILL, 1999). As falanges possuem base, corpo e cabeça. Todas as falanges são côncavas no sentido da palma da mão. A falange proximal apresenta uma faceta oval na sua base para articular-se com a cabeça do metacarpo. Possui também uma superfície articular em forma de polia, para articular-se com a base da falange média, a qual apresenta uma crista mediana que se encaixa no sulco da polia da cabeça da falange proximal. As falanges distais apresentam uma tuberosidade no lugar da cabeça (FATTINI; DANGELO, 2004). a) Músculos Os músculos extrínsecos do punho e da mão podem ser agrupados de acordo com sua função e sua localização. Há seis músculos que movem o punho, mas eles não cruzam a mão para mover os dedos e o polegar. Os três flexores do punho são o flexor radial do carpo, o flexor do ulnar do carpo e o palmar longo, e todos possuem origem no epicôndilo medial do úmero. Os extensores do punho possuem sua origem no epicôndilo lateral e incluem o extensor radial longo do carpo, o extensor radial curto do carpo e o extensor ulnar do carpo (THOMPSON; FLOYD, 2002). Outros nove músculos funcionam basicamente para movimentar as falanges, mas também estão envolvidos nas ações articulares do punho, tendo em vista que se originam no antebraço e cruzam o punho. Esses músculos são, de modo geral, mais fracos em suas ações no punho. O flexor superficial dos dedos e o flexor profundo dos dedos; entretanto, também ajudam na flexão do punho juntamente com o flexor longo do polegar que serve para flexionar o polegar. O extensor dos dedos, o extensor do indicador e o extensor do dedo mínimo são extensores dos dedos, mas também colaboram na extensão do punho, juntamente com o extensor longo e o curto do polegar que o estendem. O abdutor longo do polegar abduz o polegar e contribui para a abdução do punho (GROSS et al., 2000). Todos os flexores do punho, em geral, possuem sua origem no aspecto ântero-medial do antebraço proximal e epicôndilo medial do úmero, e suas inserções ficam no aspecto anterior do punho e da mão. Os extensores do punho possuem sua origem, em geral, no aspecto

3 póstero-lateral do antebraço proximal e epicôndilo umeral lateral, e suas inserções se localizam no aspecto posterior do punho e da mão (MOORE; DALLEY, 2001). Os abdutores do punho são o flexor radial do carpo, o extensor radial longo do carpo, o extensor radial curto do carpo, o abdutor longo do polegar, o extensor longo do polegar e o extensor curto do polegar. Esses músculos, de modo geral, cruzam a articulação do punho ântero-lateralmente e póstero-lateralmente, inserindo-se no lado radial da mão. O flexor ulnar do carpo e o extensor ulnar do carpo aduzem-no e cruzam sua articulação ântero-medialmente e póstero-medialmente para inserir-se no lado ulnar da mão (THOMPSON; FLOYD, 2002). Os músculos intrínsecos da mão estão em quatro compartimentos. No compartimento tenar encontra-se os músculos tenares: abdutor curto do polegar, flexor curto do polegar e oponente do polegar. Os músculos tenares formam a eminência tenar na face lateral da palma e são os principais responsáveis pela oposição do polegar. Este movimento complexo começa com o polegar na posição estendida e envolve uma rotação medial do 1o metacarpo produzido pela ação do músculo oponente do polegar na articulação carpometacarpal e depois abdução, flexão e adução (FATTINI; DANGELO, 2004). A ação do reforço do músculo adutor do polegar e flexor longo do polegar aumentam a pressão que o polegar pode exercer sobre as pontas dos dedos. O movimento normal do polegar é importante para as atividades precisas da mão. O músculo abdutor curto do polegar forma a parte ântero-lateral da eminência tenar, abduz o polegar na articulação carpometacarpal e auxilia o músculo oponente do polegar durante os estágios iniciais de oposição (THOMPSON; FLOYD, 2002). O músculo flexor curto do polegar localiza-se medialmente ao músculo abdutor curto do polegar. Seu tendão normalmente contém um osso sesamóide e flete o polegar nas articulações carpometacarpal e metacarpofalangeana e auxilia na oposição do polegar (MOORE; DALLEY, 2001). O músculo oponente do polegar tem formato quadrangular, situa-se profundo ao músculo abdutor curto do polegar e lateralmente ao músculo flexor curto do polegar e é responsável pela oposição do polegar. No compartimento adutor encontra-se o adutor do polegar profundamente situado, possuindo duas cabeças de origem, que são separadas pela artéria radial. Sua função é mover o polegar em direção à palma da mão, fornecendo a força de preensão (FATTINI; DANGELO, 2004). No compartimento hipotenar encontram-se os músculos abdutor do dedo mínimo, flexor do dedo mínimo e o oponente do dedo mínimo, que produzem a eminência hipotenar no lado medial da palma da mão e movem o dedo mínimo. O abdutor do dedo mínimo é o músculo mais superficial, abduz o quinto dedo e ajuda a fletir sua falange proximal. O músculo flexor curto do dedo mínimo situa-se lateral ao músculo abdutor do dedo mínimo e flete a falange proximal do quinto dedo na articulação metacarpofalangeana e situa-se profundo aos músculos abdutor e flexor do quinto dedo. Com a função de contrair o quinto metacarpo anteriormente, girá-lo lateralmente, aprofundando a concavidade da palma e trazendo o quinto dedo em oposição com o polegar (THOMPSON; FLOYD, 2002). Os músculos curtos da mão são os lumbricais que estão no compartimento central e os interósseos estão entre os metacarpais. Os quatro músculos lumbricais finos foram assim chamados devido à sua forma vermiforme e possuem a função de fletirem os dedos nas articulações metacarpofalangeanas e estenderem as articulações interfalangeanas. Os quatro músculos interósseos dorsais localizam-se entre os metacarpais, possuem a função de abduzir os dedos e os três músculos interósseos palmares aduzem-nos (MOORE; DALLEY, 2001). 3

4 b) Articulações e Ligamentos Articulação rádio-ulnar distal, onde a cabeça da ulna articula-se com a incisura ulnar do rádio medialmente, e com o disco articular triangular, inferiormente. Esta articulação é sinovial, provida de cápsula articular (FATTINI; DANGELO, 2004). A articulação rádio-carpica (do punho) é envolvida pela cápsula articular e é reforçada lateral e medialmente pelos ligamentos colaterais radial e ulnar do carpo e anterior e posteriormente pelos ligamentos radio-cárpicos, palmar e dorsal, que se estendem oblíqua e medialmente do rádio para a fileira proximal dos ossos do carpo (MOORE; DALLEY, 2001). As articulações cárpicas são formadas pela articulação mediocárpica onde os ossos da fileira proximal articulam-se com a fileira distal, dando maior flexibilidade ao carpo e suplemento aos movimentos da articulação radiocárpica. As articulações intercárpicas permitem pequenos deslizamentos de um osso da fileira proximal e distal, observando-se a presença de ligamentos interósseos. Os ligamentos intercárpicos interligam os ossos cárpicos vizinhos, tanto na face palmar como na face dorsal (KNUTZEN; HAMILL, 1999). As articulações carpometacárpicas do segundo e quinto metacárpico são reforçadas pelos ligamentos carpometacárpicos dorsais e palmares, metacárpicos palmares e dorsais, ligamentos metacárpicos interósseos que forçam os ossos do metacarpo a se moverem juntamente com os ossos do carpo. Já a articulação carpometacárpica do polegar é uma articulação distinta possuindo cápsula articular próprias (THOMPSON; FLOYD, 2002). As articulações metacarpofalangeanas são sinoviais e permitem a flexão e extensão dos dedos. Entre as cabeças dos segundo a quinto metacarpos, excluindo o polegar, há ligamentos metacárpicos transversos profundos que fixam os metacarpos durante flexão dos dedos. Esta fixação é auxiliada por ligamentos colaterais. As articulações interfalângicas são reforçadas pelos ligamentos colaterais, são mais vulneráveis do que as articulações metacarpofalângicas (FATTINI; DANGELO, 2004). c) Fáscia e Bainhas Sinoviais A fáscia que recobre os músculos da face anterior do antebraço continua distalmente na mão. Ao nível do carpo ela se espessa formando uma lâmina retangular denominada retináculo flexor, ele transforma o arco do carpo num túnel, o canal do carpo, por onde passam os tendões dos músculos flexores dos dedos (superficial e profundo), o flexor radial do carpo e o nervo mediano (FATTINI; DANGELO, 2004). A aponeurose palmar recobre os tecidos moles e revestem os tendões flexores, sendo assim permitem seu livre deslizamento sem deslocamentos indesejáveis de suas posições. No dorso da mão a fáscia se espessa no nível do punho constituindo o retináculo extensor que envia septos que se prendem nos ossos subjacentes e delimitam compartimentos para os tendões dos extensores (THOMPSON; FLOYD, 2002). As bainhas sinoviais facilitam o deslizamento. Há bainhas sinoviais anteriormente ao punho que são bainha sinovial flexora envolvendo todos os tendões dos flexores, superficiais e profundos; e uma bainha sinovial para o tendão do músculo flexor longo do polegar. E no dorso da mão ao nível do punho, os tendões dos extensores estão envolvidos por bainhas sinoviais extensoras que são uma bainha comum para o abdutor longo do polegar e extensor curto do polegar; bainha comum para os extensores radiais, longo e curto, do carpo; bainha para o extensor longo do polegar; bainha comum para o extensor dos dedos e extensor do indicador; bainha para o extensor do 5 o dedo e bainha para o extensor ulnar do carpo (MOORE; DALLEY, 2001). d) Artérias As artérias ulnar e radial e seus ramos fornecem todo o sangue para a mão (MOORE; DALLEY, 2001). A artéria ulnar entra na mão anterior ao retináculo dos músculos flexores entre o osso pisiforme e hâmulo do hamato. Divide-se em dois ramos terminais, o arco palmar superficial 4

5 que dá origem a três artérias digitais palmares comuns que se anastomosam com as artérias metacarpais palmares e o arco palmar profundo (KNUTZEN; HAMILL, 1999). A artéria radial curva-se dorsalmente em torno dos ossos escafóide e trapézio, no assoalho da tabaqueira anatômica. Cruza o ramo superficial do músculo radial, tendões do abdutor longo do polegar, extensor curto e longo do polegar; entra na palma, passando entre as cabeças do músculo interósseo dorsal, curva-se medialmente e passa entre as cabeças do adutor do polegar. Anastomosa-se com o ramo profundo da artéria ulnar e forma o arco palmar profundo (FATTINI; DANGELO, 2004). e) Nervos O nervo ulnar passa lateralmente ao pisiforme, medial e posterior à artéria ulnar e então sob o gancho do hamato. Proximalmente ao pulso, emite um ramo palmar que supre a pele no lado medial da palma. Outro ramo, o ramo dorsal supre a metade medial do dorso da mão, quinto dedo e metade medial do quarto dedo. Na margem distal do retináculo dos músculos flexores, o nervo ulnar divide-se em ramo superior do nervo ulnar e ramo profundo do nervo ulnar (GROSS et al., 2000). O nervo radial não supre os músculos das mãos, seus ramos terminais, superficial e profundo originam-se na fossa cubital. O ramo superficial do nervo radial é totalmente sensitivo. Segue sob o músculo braquiorradial, perfura a fáscia profunda próxima ao dorso do pulso para suprir a borda dorsal radial da mão (KNUTZEN; HAMILL, 1999). O nervo mediano entra na mão através do túnel do carpo profundo ao retináculo dos músculos flexores, distal ao túnel do carpo suprindo os três músculos tenares e o primeiro e segundo músculo lumbrical. O nervo mediano envia fibras sensitivas para a pele em toda a face palmar, dados dos 3 primeiros dedos, metade lateral do quarto dedo e dorso das metades distais destes dedos (MOORE; DALLEY, 2001). 2.2 Biomecânica do Punho a) Punho O complexo do punho é multiarticular, feito por duas articulações compostas, biaxial permitindo flexão, extensão, desvio radial (abdução) e desvio ulnar (adução) (KISNER; COLBY, 1998). Os movimentos do punho ocorrem principalmente nas articulações radiocárpica e mediocárpica. A articulação radiocárpica é do tipo sinovial condilar, permitindo movimentos em dois planos do espaço, realizando flexão, extensão, desvio ulnar e desvio radial (PARDINI, 2000). Está envolvida por uma cápsula frouxa, porém forte, reforçada por ligamentos que também são compartilhados com a articulação mediocárpica. A superfície articuladora bioconvexa é composta pela superfície proximais do escafóide, semilunar e piramidal, são os ossos da primeira fileira do carpo (KISNER; COLBY, 1998). A superfície convexa do côndilo carpiano é ampliada do lado ulnar pelo menisco ulnocárpico, tendo origem no rádio e inserindo-se no osso piramidal. A superfície articulada biocôncava é a extremidade distal do rádio e disco articular rádio-ulnar é levemente angulada volarmente e ulnarmente. Em perfil, há uma inclinação ventral da superfície distal do rádio em torno de 12 graus e em vista ântero-posterior verifica-se inclinação ulnar de 15 graus. As margens posterior e lateral da extremidade distal do rádio provocam um efeito de contenção oferecendo certa estabilidade dorsal e radial à articulação radiocárpica. Sua estrutura ligamentar é orientada no sentido de resistir às trações ântero-mediais, pois os principais ligamentos partem da face palmar do rádio, dirigindo-se medial e distalmente. Esta disposição ligamentar é responsável pela estabilidade ântero-medial da articulação radiocárpica (PARDINI, 2000). A articulação mediocárpica está situada entre os ossos das filas proximal e distal do carpos. As superfícies distais do escafóide, semilunar e piramidais articulam-se com as superfícies proximais do trapézio, trapezóide, capitato e hamato. As superfícies articuladoras do capitato 5

6 e hamato são convexas e deslizam com as superfícies articuladoras côncavas de uma parte do escafóide, semilunar e piramidal. As superfícies articuladoras do trapézio e trapezóide são côncavas e deslizam na superfície distal convexa do escafóide. Nesta articulação também ocorrem movimentos em dois planos, permitindo a flexão, extensão, desvio ulnar e radial (KISNER; COLBY,1998). b) Movimentos do Punho - Flexo-extensão: Apresenta-se amplitude de 80 graus de flexão e 70 graus de extensão. Acredita-se que a articulação radiocárpica contribui mais para a flexão e a mediocárpica mais para a extensão, visto que o rebordo posterior do extremo distal do rádio limita a extensão ao nível da articulação radiocárpica (PARDINI, 2000). - Desvio ulnar e radial: Em condições normais, existe um desvio ulnar fisiológico do punho em posição neutra. Segundo Pardini (2000), o desvio radial possui amplitude de 45 graus e o desvio ulnar apresenta 15 graus de amplitude por estar limitado pelo choque do escafóide com o estilóide radial. Em outros achados bibliográficos como, por exemplo, Hoppenfeld (1999), citam que a amplitude de desvio radial varia de 0 a 20º e de desvio ulnar, de 0 a 30º. Os movimentos de lateralidade ocorrem tanto na articulação radiocárpica quanto na metacárpica em diferentes proporções. O desvio radial ocorre cerca de 60 a 65 graus na articulação mediocárpica e o desvio ulnar ocorre em 60 a 80 graus na articulação radiocárpica. No desvio radial, a fileira proximal do carpo desvia-se em sentido ulnar e a distal em sentido contrário à proximal, onde a maior parte da superfície articular do semilunar está em contato com o ligamento triangular. No desvio ulnar, a fileira proximal desvia-se em sentido radial, a superfície articular do semilunar fica em contato com o rádio e a fileira distal dirige-se em sentido inverso à proximal. As duas fileiras apresentam complexo movimento de rotação ao redor do eixo longitudinal do carpo. Durante o desvio radial, a fila proximal realiza um movimento de pronação-flexão e a distal, realiza movimento de supino-extensão. Este movimento promove avanço do escafóide, retardando a amplitude de abdução. No desvio ulnar, ocorre o inverso (PARDINI, 2000). 3. Síndrome do Túnel do Carpo A síndrome do túnel do carpo (STC) é uma condição clínica resultante da compressão do nervo mediano no túnel do carpo (DUTTON,2006). A STC é a mais frequente síndrome compressiva de nervos periféricos (ATROSHI, 1999). Estudos transversais têm demonstrado prevalência de 9,2% nas mulheres e 0,6% nos homens, com pico de incidência entre 50 e 59 anos (Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar 2011). Essa síndrome se caracteriza por alterações funcionais sensitivas e/ou motoras do nervo mediano, causadas por compressão extrínseca quando do seu trajeto na região ventral do punho, através do canal ou túnel osteofibroso (VASCONCELLOS, 2005). Os fatores etiológicos incluem aumento de espessura da sinóvia e cicatrizes nas bainhas tendíneas (tendinose) ou irritação, inflamação e edema (tendinite) como resultado de flexão e extensão repetitivas ou mantidas do punho ou de atividades de garra ou pressão mantida. O edema da articulação ao trauma dos ossos do carpo, fratura dos ossos carpais, gestação (alterações hormonais e retenção de líquido), artrite reumatóide ou osteoartrite pode diminuir o espaço do túnel. A vibração contra o túnel do carpo também pode levar a compressão do nervo mediano (KISNER; COLBY, 2009). Os sintomas podem variar, dependendo da severidade da doença, na fase inicial os pacientes normalmente se queixam de sintomas ocasionados pelo envolvimento dos componentes sensoriais do nervo mediano e somente mais tarde aparecem sintomas envolvendo as fibras motoras. A queixa mais comum é dor associada a formigamento e parestesias referidas no território do nervo mediano distal ao punho. A porção da mão envolvida é classicamente o polegar, segundo, terceiro e face radial do quarto dedo, podendo apresentar falta de 6

7 7 coordenação na mão e no punho, e hipersensibilidade ao frio. Frequentemente os pacientes referem acordar a noite com dor intensa, tendo que sacudir as mãos ou pendurá-las para fora da cama para aliviar os sintomas. Algumas atividades podem agravar a sintomatologia como dirigir e escrever por muito tempo. Tardiamente poderá desenvolver diminuição do arco de movimento (ADM) e hipotrofia, evoluindo para atrofia na região tenar da mão deixando os objetos cair com muita frequência, pois o músculo abdutor curto e oponente do polegar tornam-se fracos. A fraqueza muscular e a diminuição de ADM também podem está associada ao edema (GONÇALVES; GUIMARÃES e OLIVEIRA, 2011). 4. Diagnóstico Costa (2007) diz que não há critérios clínicos padronizados para o diagnóstico de STC, não havendo consenso universal se o mesmo deve ser feito em bases clínicas ou eletrofisiológicas. O histórico do paciente é um aspecto importante a ser avaliado durante o exame físico sabendo-se que o quadro inicial da síndrome do túnel do carpo caracteriza-se por queixas sensitivas, como sensação de formigamento intermitente, geralmente acompanhada de dor. Alguns testes que são frequentemente utilizados para diagnóstico de síndrome do túnel do carpo, teste de Phalen que consiste em segurar o punho em posição de flexão completa, havendo referência a parestesia dos dedos no lado radial da mão e o teste de tinel hofman, onde perante o nervo mediano, onde este reproduzirá o formigamento nos dedos envolvidos. Esses sinais são muito preciosos, embora sejam aceitos para detecção da síndrome do túnel do carpo, sendo recomendado seu uso, exceto dos testes de compressão do nervo mediano (COSTA,2007). Alguns sinais frequentemente utilizados para diagnóstico de STC: teste de Phalen, teste de Tinel-Hofmann, compressão do nervo mediano e sinal de fraqueza do músculo abdutor curto do polegar (KAROLCZAK; et al; 2005). 5. Tratamento Em relação ao tratamento, há duas opções: o tratamento conservador ou o cirúrgico. Porém, inicialmente o tratamento deve ser conservador, devendo ser prescrita fisioterapia para todos os pacientes com STC como primeira alternativa terapêutica para reduzir consideravelmente a sintomatologia. As compressões nervosas leves e moderadas são tratadas através do controle de quaisquer doenças sistêmicas subjacentes. Entretanto, nas fases iniciais, o tratamento conservador baseado em abordagem medicamentosa, como com cortisona ou antiinflamatórios não esteroidais associada a condutas físicas tais como o uso de órteses de repouso noturno e exercícios terapêuticos podem controlar os sintomas e evitar a necessidade de intervenção cirúrgica. Mas em alguns casos, quando o paciente não responde ao tratamento conservador, a cirurgia é recomendada (GONÇALVES; GUIMARÃES e OLIVEIRA, 2011). Os procedimentos da Fisioterapia contribuem para a prevenção, cura e recuperação da saúde. Para que o fisioterapeuta eleja os procedimentos que serão utilizados, ele terá de proceder à elaboração do diagnóstico Cinesiológico Funcional identificando a abrangência da disfunção, assim como acompanhar a resposta terapêutica aos procedimentos indicados pelo próprio profissional. O tratamento proposto para síndrome do túnel do carpo pode variar de acordo como a gravidade dos Sintomas. Frequentemente são usados os métodos: Cinesioterapia (terapia pelo movimento). São procedimentos onde usa o movimento com os músculos, articulações,

8 8 ligamentos, tendões e estruturas do sistema nervoso central e periférico, que têm como objetivo recuperar a função dos mesmos. A reeducação postural é um princípio da cinesioterapia: tratar deformidades da coluna ou problemas de postura com exercícios de alongamento e de fortalecimento muscular. Um dos caminhos é o popularmente conhecido no Brasil como RPG, porém pouco difundido na Europa, aonde se prefere os termos Cadeias musculares de Mezière ou Cadeias diagonais de Busquet (oblíquas, transversas), entre outras. Eletroterapia Recurso que utiliza a eletricidade em inúmeros tratamentos e estimulação, como o TENS e o FES. Fototerapia - Utiliza aparelhos geradores de luz em diversos tratamentos. Conservador e cirúrgico.geralmente nos casos de síndrome do túnel do carpo sem sinais de déficit neurológico é aconselhável o tratamento conservador. O tratamento conservador consiste em fisioterapia e uso de medicamento (GROSS, 2000). Neste tempo de liberação, o cirurgião realiza uma incisão de 5 a 6 cm, estendida longitudinalmente em relação à prega formada pelo punho, e realiza a liberação do ligamento transverso do carpo sob sinalização direta. Os valores de força de pressão palmar de pacientes submetidos à cirurgia tradicional retornam aos níveis do pré -operatório após três meses da cirurgia e melhoram consideravelmente no período de dois anos após o procedimento cirúrgico (GIRONDO, 2007). De acordo com Costa (2007) a abordagem endoscópica para descompressão do nervo mediano diminui a dor pós-operatória e resulta em uma cicatriz menor, com recuperação mais rápida e em menor dor na empunhadura. 6. Metodologia Este artigo trata-se de uma revisão bibliográfica onde foram utilizados artigos encontrados através de palavras chaves como: Síndrome do túnel do carpo, diagnóstico e tratamento. A pesquisa foi realizada em sites científicos, revistas especializadas e livros analisados artigos a partir de 2009 a Entre os estudos científicos encontrados, foram selecionados 4 que atendiam aos objetivos e critérios de inclusão do presente estudo. 7. Resultados e Discussão Os resultados obtidos no estudo para a tomada de decisão sobre o tratamento fisioterapêutico para a síndrome do túnel do carpo estão apresentados na tabela abaixo: AUTORES ALVES, M. P. T.; ARAÚJO, G. C. S.. TITULO DO ARTIGO LASERTERAPIA DE BAIXA INTENSIDADE NO PÓS-OPERATÓRIO DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO TÉCNICA USADA grupo 1 laserterapia de baixa intensidade (LBI); grupo 2 laserterapia placebo (LP). O tratamento foi realizado em 10 sessões consecutivas e diárias, com intervalo de dois dias (fim de semana), utilizando um total de três Joules, em três pontos do canal do AMOSTRA Feminino= 46; Masculino= 12. RESULTADOS Os pacientes Submetidos à laserterapia de baixa intensidade após a liberação cirúrgica do retináculo dos flexores no punho foram beneficiados e obtiveram melhores resultados funcionais quando comparadas ao grupo controle. A técnica foi eficaz

9 9 DAVID, D. R.; OLIVEIRA, D. A. A. P.; OLIVEIRA, R. F. FERNANDES, C. S. O. GONÇALVES, M. F. S.; GUIMARÃES, H. S.; OLIVEIRA, T. V. C. ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO UM ESTUDO DE CASO O EFEITO DA APLICAÇÃO DO ULTRASSOM NA DOR EM PACIENTES COM SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: UM ESTUDO DE CASO carpo. Aplicação de um protocolo utilizando Laser Arseneto de Gálio (AsGa) λ = 904nm, 3 J/cm2, por 36 segundos por pontos, de forma pontual (8 pontos, na região do túnel do carpo); na sequência, aplicação de Ultrassom, 1 MHz, Pulsado (5:5), 0,8 W/cm 2, 8 minutos, seguida de mobilização passiva e ativo-assistida (flexão/extensão de punho e metacarpofalangiana). A partir da quinta sessão, iniciaram-se os exercícios cinesioterápicos compostos por alongamento ativo global e exercícios isotônicos para membros superiores, em especial na região de punho e mão (halteres de 1 e 2 kg, 3 séries de 10 repetições) Ultrassomcontinuo nas intensidades de 0,0w/cm² (grupo I), 0,8w/cm² (grupo II) e 1,5w/cm² (grupo III). Foram 10 sessões, que tiveram duração de 5 minutos, 5 dias da semana, por 2 semanas consecutivas. O Laser aplicado de forma pontual com 3 Joules durante 2 minutos em cada região e também massoterapia para promover um relaxamento Feminino = 1 Feminino = 20 Feminino = 1 e sem efeitos adversos nos nossos pacientes. Os resultados deste estudo mostram que, associada ao ultrassom, a aplicação do laser apresentou significantes melhoras clínicas nos sintomas relacionados ao padrão de dor e ao processo inflamatório, identificado na primeira semana de tratamento. A partir da quinta sessão de fisioterapia, a cinesioterapia objetivou aprimorar a atividade mecânica gerada pelos músculos comprometidos, auxiliando na analgesia, na recuperação da expansibilidade, força, resistência à fadiga e no restabelecimento da cinestesia pela inibição dos fatores irritantes e fisiolimitantes. O ultrassom continuo é eficaz na diminuição da dor em pacientes com STC utilizando as intensidades de 0,8 w/cm² e 1,5 w/cm². Entre as intensidades aplicas verificou-se, também, que não existe redução de dor consoante maior for a intensidade. A fisioterapia mostrou-se eficaz no tratamento da Síndrome do Túnel do Carpo, uma vez que promoveu uma redução dos seus sintomas, aumentou

10 10 muscular; ganho de amplitude de movimento (ADM) com mobilização grau 3 e alongamento dos flexores, extensores, abdutores e adutores do punho com 3 x 20 segundos cada; fortalecimento dos flexores e extensores, abdutores e adutores feito de forma isométrica Intervenção fisioterapêutica na Síndrome do Túnel do Carpo: um estudo de caso (inicialmente) e isotônica, sendo 3 x 10 repetições; atividades funcionais a fim de facilitar as atividade de vida diária e orientações para realização de alongamentos antes e depois de suas atividades. Tabela 1- Resultados sobre o tratamento fisioterapêutico para a síndrome do túnel do carpo a ADM, melhorou a força muscular, aliviou da dor e consequentemente melhorou a qualidade de vida da paciente. Ao longo dos anos pesquisadores têm comentado e pesquisado sobre uma série de técnicas e métodos de tratamento que podem ser usados para o tratamento dos sintomas dolorosos ocasionados pela STC, que vão desde a terapia manual clássica até as técnicas complementares. Foi visto que a classificação da STC quanto à sintomatologia além de ser uma variável que irá determinar a escolha da terapêutica a ser utilizada, também é um fator determinante para o resultado do tratamento. Inicialmente o tratamento deve ser conservador, devendo ser prescrita fisioterapia para todos os pacientes com STC como primeira alternativa terapêutica para reduzir consideravelmente a sintomatologia. A evidência atual demonstra que o tratamento cirúrgico (cirurgia aberta) proporciona melhores resultados, quando comparados aos pacientes tratados conservadoramente (imobilização do punho com tala) por seis semanas. Assim como, O uso da tala noturna proporciona melhora dos sintomas da STC e da função da mão. Na STC, o uso de ultrassonografia por sete semanas proporciona melhora global dos sintomas, em seis meses de seguimento. O uso de laser acupuntura não confere melhora aos sintomas, e o yoga pode aliviar a dor dos pacientes. (Associação Médica Brasileira; AgênciA Nacional de Saúde Suplementar ). Dentre as publicações arroladas há evidências de que tanto as técnicas de terapia manual como das de acupuntura apresentam eficácia terapêutica no tratamento da STC, especial para a redução da sintomatologia dolorosa.

11 11 8. Conclusão A atuação da fisioterapia em prol dos pacientes com Síndrome do túnel do carpo é considerada de grande relevância, pelos vários recursos que podem ser utilizados na abordagem desta patologia. Por ser uma patologia que suscita muita controvérsia em relação ao seu diagnóstico, assim como a melhor forma de tratamento, este estudo se deparou com algumas limitações como a carência de estudos recentes que envolvam um protocolo específico de tratamento utilizando novas abordagens fisioterapêuticas. Diante disso, torna-se necessário a realização de ensaios clínicos randomizados, controlados e com maior número de amostra, para que seja melhor demonstrada a eficácia das intervenções fisioterapêuticas. 9. Referências. ALVES, M. P. T.; ARAÚJO, G. C. S. Laserterapia de baixa intensidade no pósoperatórioda síndrome do túnel do carpo. Rev. Brasileira de ortopedia, São Paulo, v. 46, n ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA; AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Síndrome do túnel do carpo: tratamento. Disponível em:< Acesso em: 26 fev, DAVID, D. R.;OLIVEIRA, D. A. A. P.;OLIVEIRA, R. F. Atuação da fisioterapia na síndrome do túnel do carpo um estudo de caso. Rev. ConScientiae Saúde, v. 8, n. 2, FATTINI, C. A.; DANGELO, J. C. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2. ed. FERNANDES, C. S. O. O efeito da aplicação do ultrassom na dor em pacientes com síndrome do túnel do carpo. Monografia. Universidade Fernando Pessoa, Portugal, GIRONDO, M. S.S. M, Síndrome do túnel do carpo. Disponível em: Acesso em: 10/02/2014. GROSS, Jeffrey; FETTO, Joseph; ROSEN, Elaine. Exame musculoesqueléticos. Porto Alegre: Artmed, GUYTON, Arthur C. Fisiologia humana. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, GROSS, Jeffrey; FETTO, Joseph; ROSEN, Elaine. Exame Musculoesquelético. Porto Alegre: Artmed, GONÇALVES, M. F. S.;GUIMARÃES, H. S.; OLIVEIRA, T. V. C.. Intervenção fisioterapêutica na síndrome do Túnel do carpo: um estudo de caso. ScireSalutis,Aquidabã, v.2, n.1, p.10 15, KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 3. ed. São Paulo: Manole, 1998.

12 12 KNUTZEN, Kathleen M.; HAMILL, Joseph. Bases Biomecânicas do Movimento Humano. São Paulo: Manole, KISNER, Carolyn; CLBY, Lynn Allen. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 3ª ed. São Paulo: Manole, KAROLCSAK, A. P. B. M. A.; FREITAS, C. R.; MERLO, A. R. C.. Síndrome do túnel do carpo. Revista Brasileira de Fisioterapia, v.9, n.2, p , MOORE, L. Keith; DALLEY, F. Arthur. Anatomia orientada para a clínica. ed. Guanabara Koogan, PARDINI, Arlindo G. Jr. Cirurgia da mão: Lesões não traumáticas. Rio de Janeiro: Medsi, PARDINI, Arlindo G. Jr. Traumatismos da Mão. 3. ed. Rio de Janeiro: Medsi, SPENCE, Alexander P. Anatomia humana básica. 2ª ed. São Paulo: Manole, VASCONCELLOS, L. P. W. C.. A importância pericial da síndrome do túnel do carpo Monografia, Universidade Gama Filho, São Paulo, 2005.