INTRODUÇÃO. O objetivo do presente trabalho foi relatar um caso de colangite/colangiohepatite em um felino com quadro de obstrução biliar.

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1 11 INTRODUÇÃO O fígado é um órgão complexo envolvido em numerosos processos metabólicos vitais, possuindo importante papel na eliminação das toxinas do sangue portal, incluindo muitas drogas (STONEHEWER, 2006). As muitas funções complexas do fígado são refletidas nas inúmeras anormalidades fisiopatológicas que ocorrem na doença hepática (RICHTER, 2005). Hepatopatias são comuns em felinos e devem ser cuidadosamente abordadas com relação a sua apresentação clínica, achados laboratoriais, exames de imagem e interpretação histopatológica para diagnóstico correto e escolha da terapia (ZORAN, 2012). As inflamações hepatobiliares possuem apresentação clínica semelhante, mas com características histopatológicas diferentes (FOGLE; BISSET, 2005). Os sinais clínicos são vagos e inespecíficos podendo variar em severidade e prevalência (ZORAN, 2012). As doenças hepáticas inflamatórias são a segunda causa mais frequente de hepatopatias, precedidas apenas da lipidose (EDWARDS, 2004; FOGLE, BISSETT, 2005). Dentre as hepatopatias mais comuns em gatos estão a lipidose (50%), complexo colangite/colangiohepatites (25%), linfoma (5%) e carcinomas (4%) (WEISS et al., 2001). Nos gatos, diferente do que acontece com cães, nas hepatopatias inflamatórias, o trato biliar é frequentemente acometido, sendo que a extensão para o parênquima hepático ocorre naqueles casos mais graves (BRAIN et al., 2006; GERMAN, 2009; GUNN-MOORE; REED, 2010). O objetivo do presente trabalho foi relatar um caso de colangite/colangiohepatite em um felino com quadro de obstrução biliar.

2 12 1. PATOGENIA As doenças hepáticas inflamatórias podem ocorrer como um processo primário ou secundário, concomitante a outras doenças como pancreatite e doença intestinal inflamatória (Quadro 1) (GERMAN, 2009; GRACE, 2009; ZORAN, 2012). Isso ocorre devido à anatomia do ducto biliar e pancreático dos felinos, que se anastomosam conforme se aproximam da parede duodenal permitindo a ascensão de bactérias entéricas via esfíncter de Oddi para o fígado e pâncreas (FOGLE, BISSETT; 2005; HITT, 2011) (Figura 1). Esse quadro é conhecido como Triadite (GERMAN, 2009; ZORAN, 2012). Dos gatos com colangiohepatites, 83% apresentam infiltrado inflamatório concomitante no duodeno e/ou jejuno e 50% tem lesões pancreáticas (WEISS et al., 2001). Quadro 1. As principais doenças associadas aos quadros de colangiohepatites Doença intestinal inflamatória Infecções bacterianas crônicas em outros órgãos Pancreatite Toxoplasmose Anormalidades anatômicas na vesícula biliar Peritonite infecciosa felina FeLV Colelitíase Obstrução do ducto biliar extra-hepática Cirurgia biliar reconstrutiva Septicemia Neoplasia Infestação por parasitas hepáticos EDWARDS, 2004

3 13 Figura 1. Anatomia do ducto biliar, ducto pancreático e sua relação com o duodeno (ZORAN, 2012). Existem diversas terminologias para classificação das colangites, variando muito entre os autores (GERMAN, 2009). A dificuldade na classificação se deve ao fato de que as formas inflamatórias podem se sobrepor. Atualmente, não está claro se há uma progressão de uma forma da doença hepática inflamatória para outra, ou se há uma única via patogênica para cada uma dessas formas (HITT, 2011). Os critérios usados para classificação são os achados histopatológicos (WEISS et al., 2001). Como em colangites felinas a inflamação envolve primariamente o trato biliar (EDWARDS, 2004; GUNN-MOORE; REED, 2010), deve ser usado o termo colangite e não colangiohepatite já que o envolvimento do parênquima hepático não é uma característica consistente e, se estiver presente, é geralmente uma extensão de colangite primária (MAROLF et al., 2012). Em 2003, a World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) classificou o complexo colangite em colangite neutrofílica, colangite linfocítica e colangite crônica associada a parasitas (CLARK et. al, 2011; GERMAN, 2009; MAROLF et al., 2012). Essas categorias são baseadas no tipo de infiltrado celular, grau de fibrose periportal, presença de lesões destrutivas nos ductos biliares e evidência de infestação parasitária (MAROLF et al.,

4 ). A forma neutrofílica apresenta a fase aguda e crônica (BRAIN et al., 2006; MAROLF et al., 2012). Acredita-se que a forma neutrofílica crônica sirva como uma ponte entre a forma neutrofílica aguda e a linfocítica (HITT, 2011). A patogênese não está bem esclarecida, mas acredita-se no envolvimento da microbiota intestinal na forma aguda e de mecanismos imunológicos na inflamação crônica (ZORAN, 2012) Colangite neutrofílica Acredita-se que a ascenção bacteriana a partir do intestino é o fator desencadeante (GRACE, 2009; GUNN-MOORE, REED, 2010; JOHNSON, 2004; WEISS et al., 2001). Por isso, está frequentemente associada a pancreatite (GERMAN, 2009). As bactérias mais comumente identificadas na bile por Wagner et al., (2007) foram E. coli, Enterococcus spp., Streptococcus spp., Bacterioides spp. e Costridium spp., observando predominância de bactérias de origem entérica. Recentemente tem se sugerido que o Helicobacter spp ou a Bartonela spp. desempenhem um papel no desenvolvimento da colangite neutrofílica (GREITER-WILKE et al., 2006; HITT, 2011). Foi observado que em gatos geralmente a infecção é causada por um único agente, diferente dos cães em que é comum identificar vários tipos de bactérias (WAGNER et. al., 2007). Outra particularidade da espécie felina é que eles têm um alto número de bactérias no intestino delgado proximal, o que faz com que refluxos de secreções duodenais e pancreáticas sejam muito mais patológicas do que em outras espécies (BRAIN et al., 2006). Além do refluxo intestinal de bactérias, a colonização da vesícula biliar pode ocorrer por disseminação bacteriana via hematógena ou linfática (BRAIN et al., 2006) como em infecções bacterianas crônicas de algum outro local do organismo (sinusite, abscessos esplênicos e pielonefrite) ou sepse (JOHNSON, 2004). Malformações congênitas no trato biliar ou cirurgia biliar reconstrutiva podem predispor o animal a infecção bacteriana ascendente (GAGNE et al., 1996, JOHNSON, 2004). Obstrução do ducto biliar extra-hepática, lama biliar, colelitíase e colecistites concomitantes podem ser causa ou consequências de infecção bacteriana ascendente e colangite (JOHNSON, 2004).

5 Colangite linfocítica A colangite linfocítica se caracteriza por um perfil histopatológico crônico, progressivo de meses a anos, podendo ser clinicamente silenciosa no início. A etiologia é desconhecida, porém, acredita-se que exista um fator imunomediado envolvido (GERMAN, 2009). Esta associação a um processo autoimune possivelmente tem influência dos antígenos de origem bacteriana (HITT, 2011). Pode representar uma infecção bacteriana persistente ou a lesão pode ter sido iniciada por uma bactéria, mas uma resposta imunomediada resulta em distúrbio crônico autoperpetuante (JOHNSON, 2004). Possivelmente é uma continuação da forma aguda (GRACE, 2009; HITT, 2011; WEISS et al., 2001) Colangite associada a parasitas Outras associações menos frequentes são a toxoplasmose e trematódeos hepáticos (JOHNSON, 2004). Especificamente, a infecção do ducto biliar ocorre pelo parasita Platinosomum fastosum (CARREIRA et al., 2008). O diagnóstico é dado pela identificação dos ovos e biopsia hepática (GERMAN, 2009). Caso não haja obstrução completa dos ductos biliares secundária a inflamação, hiperplasia e fibrose, podem ser encontrados ovos desse parasita nas fezes (CARREIRA et al., 2008).

6 16 2. SINAIS CLÍNICOS Os sinais clínicos em enfermidades hepáticas podem ser leves e vagos ou graves com diversas alterações metabólicas (GUNN-MOORE; REED, 2010). Geralmente são alterações inespecíficas semelhantes aos quadros de lipidose hepática. A anorexia parcial ou completa é o sinal mais comum independente do tipo de colangite e a hepatomegalia e icterícia direcionam para hepatopatias (Figura 2) (WEISS et al., 2001). A pancreatite e a doença intestinal inflamatória ocorrem mais comumente associada a colangiohepatite neutrofílica (MAROLF et al., 2012). Na forma neutrofílica os sinais tendem a ser mais agudos e severos e acometem principalmente gatos mais jovens (HITT, 2011; WEISS et al., 2001). O tempo de evolução geralmente é menor que uma semana (EDWARDS, 2004). Podem ser observados febre, anorexia, emese, perda de peso, letargia (GUNN-MOORE, REED, 2010; ZORAN, 2012). Podem apresentar dor abdominal (EDWARDS, 2004; GERMAN, 2009; HITT, 2011). Esses gatos podem apresentar icterícia e hepatomegalia. Ascite é pouco frequente, mas pode ocorrer (GUNN-MOORE, REED, 2010). Fonte: GUNN-MOORE, REED (2010). Figura 2. Icterícia em felino indicando colestase.

7 17 A colangite neutrofílica crônica geralmente tem um ciclo crescente e decrescente durante meses a anos, com períodos de anorexia, vômito e perda de peso (GUNN-MOORE; REED, 2010). Na forma linfocítica os sinais tendem a refletir uma condição mais crônica com sintomas inespecíficos, como anorexia, letargia, perda de peso e vômito (FOGLE; BISSETT, 2005). A duração dos sintomas geralmente é maior que duas semanas e podem ser intermitentes (EDWARDS, 2004). Geralmente acomete gatos de meia idade (WEISS et al., 2001). Os gatos afetados podem estar ictéricos e apresentar-se clinicamente bem. Podem apresentar hepatomegalia e linfadenomegalia mesentérica (GUNN-MOORE; REED, 2010). Podem apresentar ascite em decorrência da hipertensão portal provocada pelo infiltrado inflamatório, fibrose periportal e cirrose, principalmente se a hipoalbuminemia também estiver presente (ROTHUIZEN, 2009). As obstruções no trato biliar são pouco frequentes, porém levam a grave comprometimento sistêmico (MARTÍNEZ, BRUHL-DAY, 2010; MAYHEW, 2006). Podem ocorrer alterações inflamatórias crônicas e irreversíveis no trato biliar (Figuras 3 e 4) (BUOTE et al., 2006). A obstrução do ducto biliar pode ser causada por fatores intraluminais ou extraluminais causando compressão do ducto biliar comum (MARTÍNEZ, BRUHL-DAY, 2010; LEHNER; McANULTY, 2010; STONEHEWER, 2006). As causas intraluminais são colélitos, espessamento da bile e trematódeos hepáticos (STONEHEWER, 2006). A colelitíase pode ser causa ou consequência da obstrução biliar (GERMAN, 2009). As causas extraluminais compreendem neoplasias biliares, pancreáticas ou duodenais (STONEHEWER, 2006; MARTÍNEZ; BRUHL-DAY, 2010) anormalidades congênitas, estenose secundária a pancreatite, duedenite ou traumatismo (STONEHEWER, 2006), colangiohepatite supurativa ou não e lipidose hepática (MARTÍNEZ, BRUHL-DAY, 2010). Em felinos a colangiohepatite é considerada a principal causa da obstrução (LEHNER; McANULTY, 2010; MAYHEW, 2006). A alta viscosidade da lama biliar pode resultar em obstrução total ou exacerbar os efeitos de uma obstrução parcial. Os sinais clínicos nos estágios iniciais da obstrução são inespecíficos e podem aparecer em média após 24 dias (LEHNER; McANULTY, 2010). A obstrução completa do ducto biliar poderá causar ausência dos componentes biliares nas fezes, alterando sua coloração normal. As fezes podem estar cinza e com alta quantidade de gordura (fezes acólicas) (MAYHEW, 2006; ROTHUIZEN, 2009). Em casos mais graves

8 18 podem ocorrer necrose e ruptura da vesícula biliar devido a isquemia induzida pelo aumento da pressão na parede (LEHNER; MCANULTY, 2010). Fonte: LEHNER; MCANULTY (2010). Figura 3. Ducto biliar comum, ducto cístico e ductos intra-hepáticos dilatados e tortusos em obstrução crônica. Fonte: LEHNER; McANULTY (2010). Figura 4. Vesícula biliar intensamente distendida por obstrução do ducto biliar.

9 19 3. SÍNDROMES CLÍNICAS ASSOCIADAS A HEPATOPATIAS As manifestações clínicas que podem estar presentes em hepatopatias são colestase, icterícia, hipertensão portal, ascite, encefalopatia hepática e distúrbios de coagulação (ROTHUIZEN, 2009). Colestase é a redução do fluxo biliar (ROTHUIZEN, 2009). As causas de colestase podem ser intra-hepática ou extrahepáticas (ROTHUIZEN, 2009; ZORAN, 2012). Causas intra-hepáticas incluem processos inflamatórios ou infecciosos que levam a danos nos hepatócitos, doenças metabólicas ou alterações estruturais. A causa extrahepática se refere à obstrução na drenagem da bile pelo ducto biliar comum que ocorre principalmente por neoplasia, pancreatite crônica, fibrose do ducto biliar comum e cálculos (ZORAN, 2012). O resultado da colestase é icterícia (ZORAN, 2012). Devido à grande capacidade de reserva do sistema hepatobiliar, a icterícia devido a colestase só acontece quando o fígado está acometido de forma difusa ou a obstrução do ducto é quase total (ROTHUIZEN, 2009). Deve sempre ser feito diagnóstico diferencial entre doenças hepáticas e hemólise. O valor de hemácias é importante para esse diferencial. A hiperbilirrubinemia pode estar presente mesmo antes da icterícia. Para que isso ocorra o valor deve exceder 2 a 3 vezes a capacidade do fígado em excretar a bilirrubina. O grau de hiperbilirrubinemia não diferencia causa intra ou extra-hepática (ZORAN, 2012). Mesmo após a completa recuperação da colestase, a icterícia pode permanecer por diversas semanas e não refletem a situação atual do paciente não tendo valor para avaliar a eficácia da terapia (ROTHUIZEN, 2009). Encefalopatia hepática, ascite e sangramentos são incomuns, ocorrendo em fase final de doença hepática. As coagulopatias em hepatopatias crônicas podem ocorrer pela má absorção de vitamina K, deficiência da produção dos fatores de coagulação pelos hepatócitos ou coagulação intravascular disseminada (EDWARDS, 2004).

10 20 4. DIAGNÓSTICO 4.1. Achados laboratoriais Os exames incluem hemograma, as enzimas indicadoras de lesão hepática, alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST), as indicadoras de colestase, fosfatase alcalina (FA) e gama glutamil transferase (GGT) e as indicadoras de função hepática (bilirrubina, glicose, uréia, ácidos biliares, colesterol) (ZORAN, 2012). Os exames laboratoriais devem ser interpretados juntamente com o histórico clínico, exame físico e exames de imagem de cada paciente. O diagnóstico específico da enfermidade hepática só pode ser dado pelo exame histopatológico (CENTER, 2007) Hemograma Os achados são inespecíficos (ZORAN, 2012). Um leucograma inflamatório, às vezes com desvio a esquerda, é mais comum na colangite neutrofílica, mas não ocorre em todos os pacientes (GERMAN, 2009; HITT, 2011). É importante verificar a icterícia e a quantidade de hemácias (ZORAN, 2012). Para diferenciação entre icterícia pré e pós hepática são avaliados hematócrito, morfologia eritrocitária, enzimas hepáticas e resultados de imagem do trato biliar (MAYHEW, 2006). Na icterícia devido à anemia hemolítica será observada queda do hematócrito (RICHTER, 2005). Na colangite neutrofílica geralmente há leucocitose por neutrofilia com desvio a esquerda (GRACE, 2009; WEISS et al., 2001). Na colangite linfocítica geralmente se observa hiperproteinemia e hipoalbuminemia (GUNN-MOORE;

11 21 REED, 2010). A hiperglobulinemia está presente em aproximadamente 50% dos gatos com colangiohepatite crônica (EDWARDS, 2004) Bioquímica sérica Na bioquímica sérica podem ser avaliados ALT, AST, FA, GGT, albumina, colesterol, bilirrubina, glicose e ureia (ZORAN, 2012). As enzimas ALT, AST, FA e GGT não refletem a função hepática, e sim a integridade da membrana do hepatócito ou a patência do sistema biliar (RICHTER, 2005). As transaminases hepáticas, ALT e AST, embora possam estar aumentadas, não tem relação com a reversibilidade da lesão (BRETON, 2012; RICHTER, 2005). A ALT é encontrada normalmente no citossol hepático, portanto, seu aumento indica lesão hepatocitária com aumento de permeabilidade de membrana e seu vazamento do citossol (BRETON, 2012; RICHTER, 2005; STONEHEWER, 2006). O seu aumento é proporcional à quantidade de hepatócitos lesados (BRETON, 2012; CENTER, 2007). O aumento das enzimas é considerado ligeiro (até cinco vezes o valor de referência), moderado (5 a 10 vezes o valor de referência) e grave (mais que 10 vezes o valor de referência) (CENTER, 2007). A ALT pode estar aumentada em infecções, inflamações, neoplasia ou doenças endócrinas (ZORAN, 2012). A AST não é específica do fígado, sendo encontrada também no coração e musculatura esquelética (CENTER, 2007; STONEHEWER, 2006). Existem as formas citossólicas e mitocondrial, o que explica porque essa enzima não fica consistentemente elevada em casos de hepatopatia leve e/ou elevações de ALT (STONEHEWER, 2006). As enzimas indicadoras de colestase são GGT e FA (BRETON, 2012; ZORAN, 2012). Glicocorticóides ou outras drogas não aumentam essas enzimas, portanto, não interferem com o resultado (CENTER, 2007; STONEHEWER, 2006; ZORAN, 2012). Estão aumentadas em doenças envolvendo o trato biliar e pâncreas (ZORAN, 2012). A GGT não é uma enzima específica do fígado, sendo um indicador mais sensível, porém menos específico que FA. A FA também não é específica do fígado, porém as outras izoenzimas apresentam uma meia

12 22 vida extremamente curta, sendo somente a isoenzima hepática de importância clínica (STONEHEWER, 2006). A meia vida da FA hepática no gato é de 6 horas (CENTER, 2007). Qualquer aumento na sua atividade em gatos indica colestase significante (BRAIN et al., 2006; RICHTER, 2005; WAGNER et al., 2007), porém, não diferencia de colestase intra ou extrahepática (CENTER, 2007). Na colangite o aumento da FA corresponte ao da GGT, enquanto na lipidose o aumento da GGT não acompanha o aumento da FA (CENTER, 2007; WEISS et al., 2001). A magnitude do aumento da ALT, AST, FA e GGT é variável dependendo da duração, grau da inflamação tecidual e colestase (BRAIN et al., 2006). Os níveis séricos de ALT e FA permanecem elevados seis meses após a cirurgia colecistoduodenostomia, podendo retornar ao normal em um a dois anos (MARTIN et. al, 2007). A albumina, colesterol, bilirrubina, glicose e ureia são indicadores de função hepática. Gatos com doença hepática severa tendem a aumentar a bilirrubina e diminuir ureia, albumina, colesterol e glicose, refletindo inabilidade para metabolizar a ureia e glicose e para produzir albumina e colesterol (ZORAN, 2012). A meia vida da albumina é de sete a 10 dias, portanto raramente ocorre hipoalbuminemia em insuficiência hepática aguda. Como o hepatócito normal opera com um terço da sua capacidade máxima, quando ocorre hipoalbuminemia em hepatopatia, trata-se de indicação de doença em estágio final crônica com perda superior a 80% da massa hepática funcional (STONEHEWER, 2006). Deve ser feito diagnóstico diferencial em hipoalbuminemia para doenças gastrointestinais e nefropatias com perda de proteína (ZORAN, 2012). A hiperbilirrubinemia frequentemente está presente (EDWARDS, 2004). O aumento da bilirrubina se deve a icterícia pré-hepática (hemólise), intra-hepática (diminuição do metabolismo da bilirrubina) ou pós-hepática (obstrução no fluxo de drenagem da bile) (ZORAN, 2012). Bilirrubinúria é anormal em gatos e pode indicar doença hepática (BRETON, 2012; RITCHER, 2005; ROTHUIZEN, 2009; STONEHEWER, 2006). A mensuração das concentrações dos ácidos biliares séricos é um indicador sensível e específico de função hepatobiliar e uma ferramenta útil para diagnóstico desses distúrbios. É especialmente valiosa em pacientes não ictéricos e com suspeita de doença hepática (RICHTER, 2005). Pode ser feita a dosagem comparada pré e pós prandial (GRACE, 2009;

13 23 ZORAN, 2012) ou sua dosagem única na urina (ZORAN, 2012). Na urina a relação ácidos biliares/creatinina deve ser menor que 4,4µmol/L (ZORAN, 2012). A função hepática ou excreção biliar anormais podem interromper a circulação entero-hepática normal e, portanto, causarem um aumento na concentração sérica dos ácidos biliares por diminuir sua extração da circulação portal (RICHTER, 2005). Sendo assim, seu aumento indica redução da função hepática (STONEHEWER, 2006). Eles podem aumentar em colestase e shunt portossistêmicos, enquanto a bilirrubina só aumenta na colestase (ROTHUIZEN, 2009). Em jejum os valores normais são 1,5µmol/L, e pós prandiais (2 horas após uma refeição) aumentam até aproximadamente 8,5µmol/L (RICHTER, 2005). A dosagem sérica de amônia é tão sensível quanto a mensuração de ácidos biliares para avaliação da função hepática, porém, sua principal limitação é a necessidade de manipulação meticulosa da amostra e a necessidade da análise ser realizada imediatamente após sua obtenção (RICHTER, 2005). A amônia deve ser convertida em ureia pelo fígado, aumentando em insuficiência hepática (BRETON, 2012). A ureia é um teste não específico e pouco sensível de função hepática. Sua concentração plasmática baixa pode indicar doença hepática crônica (RICHTER, 2005). A insuficiência hepática pode resultar em hipoglicemia pré ou pós prandial (RICHTER, 2005). A capacidade de coagulação deve ser avaliada principalmente prévia a coleta da biopsia hepática pelo tempo de protrombina, tempo de coagulação ativado (ZORAN, 2012) e tempo de troboplastina (EDWARDS, 2004; HITT, 2011) Imagem A ultrassonografia é o exame de imagem de escolha para avaliação hepática e do trato biliar (GUNN-MOORE; REED, 2010; ZORAN, 2012), porém não consegue classificar os subtipos de colangite (MAROLF et al., 2012). Brain et al. (2006) citam um estudo

14 24 retrospectivo onde a ultrassonografia apresentou 87% de sensibilidade e 90% de especificidade para diagnóstico de colangite. Geralmente em doenças inflamatórias como a colangite, o fígado encontra-se hipoecogênico (GUNN-MOORE, REED; 2010; MAROLF et al., 2012; ZORAN, 2012), embora, em alguns gatos a ecogenicidade possa estar normal (GRACE, 2009; EDWARDS, 2004; MAROLF et al., 2012; WEISS et al., 2001) ou hiperecóico (MAROLF et al., 2012). O aumento da ecogenicidade sugere um processo inflamatório crônico com formação de áreas de fibrose ou infiltrados de gordura devido à anorexia prolongada (MAROLF et al., 2012). Como em colangites pode haver o espessamento do ducto biliar e fibrose variável, essa alteração pode ser vista como paredes biliares hiperecóicas na ultrassonografia (MAROLF et al., 2012). É comum a vesícula biliar aumentada em gatos anoréticos ou em jejum, contudo, o espessamento da parede, a lama biliar e colélitos geralmente se correlacionam com a colangite crônica (GRACE, 2009). A espessura da parede da vesícula biliar acima de 1mm indica processo inflamatório (BRAIN et al., 2006). Ao exame ultrassonográfico os ductos biliares podem estar dilatados e tortuosos (GUNN-MOORE, REED, 2010; WEISS et al., 2001; ZORAN, 2012). Essas alterações indicam obstrução mecânica do fluxo biliar e justificam a intervenção cirúrgica (LEHNER; McANULTY, 2010). O diâmetro normal do ducto biliar comum é 4 mm em gatos. (MAROLF et al., 2012). A papila duodenal pode variar de 2,9 mm a 5,5 mm em largura e tem no máximo 4 mm de altura no corte transversal (CENTER, 2009). A distensão do ducto biliar comum acima de 5 mm ocorre em obstrução biliar extra hepática (BRAIN et al., 2006; GUNN-MOORE; REED, 2010; MAROLF et al., 2012; WEISS et al., 2001). A dilatação da vesícula biliar e do ducto cístico são evidentes após 24 horas de obstrução completa e a distensão dos ductos biliares intra-hepáticos são evidentes após cinco a sete dias (CENTER, 2009; MAYHEW, 2006). Porém, a vesícula biliar frequentemente não altera o seu tamanho, não sendo, portanto, indicador de obstrução do ducto (ZORAN, 2012). A distensão da árvore biliar pode ser sequela de obstruções anteriores, não indicando sempre processo obstrutivo ativo (MAYHEW, 2006). Podem também ser avaliadas obstruções biliares extra-hepáticas, colelitíases, neoplasias, pancreatite (EDWARDS, 2004), espessamento de parede duodenal e aumento de linfonodos mesntéricos (GUNN-MOORE; REED, 2010).

15 25 Apesar de não ser exame de rotina na veterinária, a cintilografia é um método não invasivo para diferenciar doença obstrutiva e não obstrutiva e pode ser usado para avaliar a severidade da doença hepatobiliar (EDWARDS, 2004). Sua desvantagem seria a não identificação da causa ou local de obstrução (MAYHEW, 2006). Radiografias abdominais tem utilidade limitada no diagnóstico de desordens biliares (CENTER, 2009). É indicado para avaliação de tamanho hepático e evidenciar colélitos (EDWARDS, 2004; ZORAN, 2012). Mineralização distrófica do tecido hepático ou pancreático podem estar presentes nos casos crônicos ou recidivantes (HITT, 2011) Cultura e antibiograma da bile O ideal é que seja realizado exame citológico e cultura com antibiograma da bile (GUNN-MOORE; REED, 2010). Pode-se também realizar a cultura e antibiograma do tecido hepático (RICHTER, 2005; GERMAN, 2009). A cultura da bile é importante em todos os casos de doenças hepáticas inflamatórias ou doenças hepatobiliares (GRACE, 2009; ZORAN, 2012). Pode realizar aspirado da vesícula biliar durante exame ultrassonográfico ou laparotomia (EDWARDS, 2004; GRACE, 2009; GUNN-MOORE; REED, 2010). A coleta guiada por ultrassom envolve risco de peritonite biliar devido ao risco de extravasamento da bile (EDWARDS, 2004; GUNN-MOORE; REED, 2010) e ruptura da vesícula biliar (EDWARDS, 2004). Outras complicações incluem hemorragia, bacteremia e reação vasovagal com depressão respiratória e bradicardia (HITT, 2011). Resposta vasovagal letal pode ser evitada administrando previamente ao procedimento medicações anticolinérgicas e mantendo o suporte ventilatório (HITT, 2011). A colecistocentese é contra indicada em colecistite enfisematosa (BRAIN et al., 2006). A bile em gatos saudáveis é estéril (BRAIN et al., 2006). Em casos de obstrução dos ductos biliares a cultura da bile em gato foi positiva em 50% dos casos (MAYHEW, 2006).

16 26 Nem sempre se isolam bactérias da bile ou dos tecidos dos gatos com colangiohepatite aguda, possivelmente devido à antibioticoterapia prévia (WEISS et al., 2001; EDWARDS, 2004; JOHNSON, 2004) ou falha no cultivo de bactérias anaeróbicas (WEISS et al., 2001). Os microrganismos frequentemente isolados incluem Bacterioides, Escherichia coli, Clostridium e Streptococcus α hemolítico (WEISS et al., 2001). As alterações macroscópicas vistas na bile são geralmente em decorrência da reabsorção de pigmentos biliares dentro da vesícula durante o processo obstrutivo (CENTER, 2009; ZORAN, 2012). Em decorrência disso ocorre o fenômeno da bile branca (ZORAN, 2012) Histopatológico e citologia Os aspirados citológicos possuem valor diagnóstico limitado, pois, não permitem avaliar a arquitetura hepática (GERMAN, 2009). A citologia pode ser empregada para diagnosticar casos de lipidose e neoplasia de células redondas (WEISS et al., 2001; ZORAN, 2012). Para outras neoplasias ou doenças inflamatórias o histopatológico é o exame de escolha (GRACE, 2009; WEISS et al., 2001; ZORAN, 2012). O histopatológico avalia os tipos de células inflamatórias, sua distribuição, a quantidade de inflamação, fibrose e proliferação das vias biliares (FOGLE; BISSETT, 2005). A diferenciação entre as formas aguda e crônica de colangites só podem ser realizadas através desse exame (EDWARDS, 2004). A colangite neutrofílica aguda é caracterizada pela infiltração neutrofílica dos ductos biliares e áreas ao redor da tríade portal, juntamente com a invasão do parênquima hepático (GAGNE et al., 1996; GRACE, 2009; JOHNSON, 2004; WEISS et al., 2001). Pode ter necrose periportal (EDWARDS, 2004). Se for recidivante, fibrose e hiperplasia biliar podem ser evidentes (HITT, 2011). A colangite linfocítica caracteriza-se de infiltrados mistos de neutrófilos, linfócitos e plasmócitos, com alterações crônicas nos ductos biliares e áreas periportais (Figura 5) (GAGNE et al., GRACE, 2009; 1996; JOHNSON, 2004; WEISS et al., 2001). Podem ser

17 27 observadas hipertrofia do ducto biliar e fibrose portal (EDWARDS, 2004; HITT, 2011; WEISS et al., 2001). A colangiohepatite crônica pode progredir para cirrose biliar (GAGNE et al., 1996, EDWARDS, 2004; JOHNSON, 2004; GUNN-MOORE; REED, 2010), caracterizada por intensa fibrose, marcada hiperplasia do ducto e graus variados de uma inflamação crônica (GAGNE et al., 1996). Fonte: CENTER (2009). Figura 5. Fotomicrografia da tríade portal em colangiohepatite linfocítica. Observar o infiltrado de linfócitos ao redor da tríade portal e epitélio biliar. Na colangite associada a parasitas, as alterações incluem distensão e fibrose dos ductos biliares com proliferação epitelial. O infiltrado inflamatório é misto e composto de macrófagos, linfócitos, plasmócitos, eosinófilos e neutrófilos frequentemente presentes na área portal. A presença de eosinófilos é sugestiva de infestação por parasitos pois, raramente são vistos em outros tipos de doenças hepáticas inflamatórias (WEISS et al., 2001). Durante a laparotomia também devem ser avaliados e realizada a biopsia do pâncreas, sistema biliar e intestino delgado para pesquisa de doenças concomitantes à colangite (EDWARDS, 2004).

18 28 5. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Devem ser considerados os diagnósticos diferenciais dos sinais clínicos apresentados, como icterícia, ascite e hepatomegalia (Quadro 2, 3 e 4). Os principais diferenciais para colangites/colangiohepatites são peritonite infecciosa felina, toxoplasmose, parasitas hepáticos, lipidose, hipertireoidismo (WEISS et al., 2001; GERMAN, 2009), hepatite reativa inespecífica, amiloidose, shunt portosistêmico, obstrução biliar extra-hepática e neoplasias (GERMAN, 2009). O hipertireoidismo comumente causa elevação das enzimas hepáticas e por isso é considerado como diagnóstico diferencial (EDWARDS, 2004). Quadro 2. Diagnósticos diferenciais de icterícia. Pré-hepática Infecciosa (Micoplasma sp e FeLV) Anemia imunomediada primária ou induzida por fármacos Metabólica (hipofosfatemia e cetoacidose diabética) Anormalidades genéticas Hepática Colangites Lipidose Neoplasia Infecciosas (PIF e toxoplasmose) Amiloidose Doença cística Pós-hepática Colelitíase Ruptura dos ductos biliares ou vesícula biliar Pancreatite Obstrução do ducto biliar Septicemia Fonte: GUNN-MOORE; REED (2010).

19 29 Quadro 3. Diagnósticos diferenciais para ascite. Transudato Transudato Modificado Exudato Outros Nefropatias Neoplasia PIF Hemoabdomen Enteropatias Pancreatite Peritonite Séptica Uroabdomen Hepatopatias Colangite Peritonite biliar Desnutrição Toxoplasmose Queimaduras ICC Hipertensão Portal Cirrose Trombose ou hiperplasia da veia porta Fonte: GUNN-MOORE; REED (2010). Quadro 4. Diagnósticos diferenciais de hepatomegalia. Neoplasias Inflamatórias Colangites Metabólica/ Endócrina Lipidose Diabetes Mellitus Hiperadrenocorticismo Acromegalia Congestão Cardiomiopatias Infecciosas PIF Toxoplasmose Fonte: GUNN-MOORE; REED (2010).

20 30 6. TRATAMENTO 6.1. Tratamento clínico O objetivo do tratamento é a interrupção da inflamação, redução da fibrose e remoção dos fatores predisponentes como infecção (STONEHEWER, 2006). O tratamento da colangite neutrofílica é baseado em antibioticoterapia de acordo com o resultado de cultura da bile e terapia suporte. Os antibióticos devem ser administrados por dois meses ou mais (RICHTER, 2005; WEISS et al., 2001). O uso de antibióticos também é indicado para tratamento da forma crônica (EDWARDS, 2004; GERMAN, 2009; WEISS et al., 2001). Porém, podem ser usados por um período mais curto de quatro a seis semanas (EDWARDS, 2004; GERMAN, 2009). Se não for possível a cultura e antibiograma da bile pode-se usar uma combinação de antibióticos (GRACE, 2009). Como é mais provável que o agente infeccioso tenha vindo do trato gastrointestinal o antibiótico deve ser bactericida, de amplo espectro e efetivo contra anaeróbios. Deve-se dar preferência para antibióticos com excreção biliar e que tenha o mínimo metabolismo hepático (GERMAN, 2009). Os mais frequentemente usados são amoxicilina com clavulanato (GERMAN, 2009; WEISS et al., 2001) e ampicilina (WEISS et al., 2001). Esses antibióticos podem ser combinados com metronidazol para aumentar o espectro de ação (RICHTER, 2005; WEISS et. al., 2001). Nos quadros muito graves, onde se faz necessária a cobertura contra bactérias aeróbicas, anaeróbicas, gram positivas e gram negativas, indica-se uso intravenoso da associação de amoxicilina com clavulanato com metronidazol ou clindamicina (GUNN-MOORE; REED, 2010). Porém, apenas 80-83% de Bacterioides ou Clostridium são sensíveis a clindamicina (WAGNER et al., 2007). Alternativamente pode-se usar combinações de cefalosporinas ou fluorquinolonas com metronidazol (GERMAN, 2009). Como o metronidazol é dependente de excreção biliar, em alguns gatos pode ser necessário reduzir a sua dose (EDWARDS, 2004; GRACE, 2009).

21 31 Para tratamento da colangite linfocítica usa-se dose imunossupressora de prednisolona (2-4mg/kg VO SID) ou clorambucil (4mg/m² VO cada 48 horas) associados a hepatoprotetores e se necessário o tratamento concomitante de doenças associadas como pancreatite e doença intestinal inflamatória (ZORAN, 2012). A prednisolona poderá ser reduzida para uma terapêutica em dias alternados para a manutenção em longo prazo. Porém, como é uma doença crônica, o uso contínuo de corticosteróides é necessário em muitos gatos (GRACE, 2009). Weiss et al., (2001) recomendam 2 mg/kg BID por duas semanas, reduzindo progressivamente para 2 mg/kg SID por duas semanas, 1 mg/kg SID por duas semanas e 1mg/kg a cada 48 horas por quatro semanas. Doses baixas como 0,5mg/kg a cada 48 horas são suficientes para manutenção a longo prazo (WEISS et al., 2001). O objetivo é reduzir a dosagem do paciente para a menor dose efetiva (HITT, 2011). Os gatos que não respondem à terapêutica com prednisolona isolada podem requerer uma combinação de metotrexato e prednisolona (GRACE, 2009; WEISS et al., 2001). A dose recomendada é de 0,4mg/gato divididos em três administrações no período de 24 horas. Esse protocolo deve ser repetido a cada sete a 10 dias (CENTER, 2009; WEISS et al., 2001). Como metotrexato tem moderado potencial mielossupressor, deve-se monitorar o hemograma e o tratamento deve ser interrompido se a contagem total de leucócitos for inferior a 3000/µl (WEISS et al., 2001). Center (2009), recomenda ácido fólico (0,25mg/ dia VO) para evitar hepatotoxicidade relacionada ao metotrexato. Pulsoterapia com combinação de prednisolona, metotrexato, metronidazol e ácido ursodeoxicólico tem sido efetivo em alguns casos crônicos de colangiohepatite (EDWARDS, 2004; RICHTER, 2005). O metronidazol na dose de 7,5mg/kg/dia possui efeito imunomodulador e pode ser associado somente a prednisolona no controle da colangite linfocítica (FOGLE; BISSETT, 2005; CENTER, 2009). Em colangite neutrofílica, ocasionalmente, pode-se usar dexametasona (0,2mg/kg IV) em dose única para diminuir a inflamação e reduzir o edema que pode estar causando estreitamento da luz dos ductos biliares (HITT, 2011). Porém, nos casos com duração de vários meses também indica-se a utilização de prednisolona em doses imunossupressoras (GRACE, 2009). Clorambucil pode ser efetivo em alguns casos (EDWARDS, 2004; FOGLE; BISSETT, 2005). Hitt (2011) prefere usar inicialmente o clorambucil (0,25mg/kg a cada 72 horas) como terapia imunossupressora. A dosagem pode ser aumentada a cada 48 horas ou diminuída a cada 96 horas de acordo com a resposta do paciente. É necessário monitoramento

22 32 hematológico a cada 30 dias e do perfil bioquímico sérico a cada 90 dias, pois, embora essa medicação seja bem tolerada pelos gatos, pode provocar supressão medular (HITT, 2011). A azatioprina deve ser usada com cautela devido ao potencial mielotóxico (EDWARDS, 2004; FOGLE; BISSETT, 2005). Para colangites associadas a parasitos indica-se praziquantel 20mg/kg VO, uma ao dia durante três dias (GERMAN, 2009). Para alívio da dor podem ser usados buprenorfina, combinação intravenosa de morfina, lidocaína e quetamina (MLK) ou adesivos de fentanil (HITT, 2011). Antieméticos como metoclopramida, ondansetrona e/ou maropitant podem ser usados em combinação com famotidina (HITT, 2011). Em distúrbios de coagulação indica-se usar vitamina K1 (5mg/kg SC a cada 24 ou 48 horas) (EDWARDS, 2004). German (2009) indica dose 0,5mg/kg a cada 12 horas por três dias. Seu uso também é indicado se for realizada biopsia no dia anterior e no dia do procedimento (HITT, 2011). A terapia parenteral com vitamina K1 é preferida a via oral se suspeitar de má absorção intestinal (EDWARDS, 2004). Como a vitamina K é lipossolúvel, sua absorção é comprometida em casos de obstrução biliar (BRAIN et al., 2006; EDWARDS. 2004; GERMAN, 2009; MAYHEW, 2006). Em encefalopatias hepáticas usa-se lactulose (1ml/kg VO TID) e dietas com baixo teor de proteína de alta qualidade para diminuir a produção intestinal de amônia (ROTHUIZEN, 2009). Durante a obstrução do ducto biliar, a endotoxemia é em parte causada pelo crescimento de bactérias gram negativas no lúmen intestinal. A lactulona inibe o crescimento das bactérias no cólon diminuindo a absorção de amônia e alteração da microbiota intestinal. Isto diminui a permeabilidade intestinal e melhora a barreira intestinal funcional (LEHNER; McAULTY, 2010). Estudos em ratos mostraram que a lactulona via oral no pré operatório reduziu a taxa de mortalidade e aumentou o tempo de sobrevivência, e em seres humanos seu uso diminuiu a endotoxemia portal e sistêmica (BUOT et al., 2006; LEHNER; McAULTY, 2010). Hitt (2011) cita o uso de antibioticoterapia contínua com amoxicilina com ácido clavulânico, amoxicilina, fluorquinolonas ou metronidazol para suprimir a microbiota intestinal anaeróbica e aeróbica que produzem amônia e outros resíduos tóxicos.

23 Tratamento cirúrgico A obstrução do trato biliar extra-hepático frequentemente requer tratamento cirúrgico emergencial (LEHNER; McANULTY, 2010) sendo indicadas colecistoduodenostomia ou colecistojejunostomia (BRAIN et al., 2006; BUOT et al., 2006; WEISS et al., 2001). Esse procedimento aumenta a susceptibilidade a colangite séptica retrógrada (BACON; WHITE, 2003; HITT, 2011). Muitas vezes é necessária terapia antimicrobiana crônica ou intermitente em pulsoterapia (HITT, 2011). A cirurgia para tratamento da obstrução envolve alto risco de complicações anestésicas e cirúrgicas, sendo frequente a ocorrência de hipotensão refratária (BUOT et al., 2006). A colecistoduodenostomia é o procedimento de escolha quando não há comprometimento da vesícula biliar. A colecistojejunostomia só deve ser realizada quando não for possível desviar a bile para o duodeno (MARTIN et al., 2007). Nesse caso é comum a ocorrência de úlceras duodenais devido à perda da proteção contra a ação do suco gástrico pela secreção biliar. Nesse tipo de cirurgia, deve-se tomar cuidado com a estenose cicatricial devendo deixar pelo menos uma abertura de 2,5 a 3,5 cm entre a vesícula e a parede intestinal. A reação cicatricial pós operatória pode diminuir a abertura em até 50% (MARTÍNEZ; BRUHL-DAY, 2010). A colecistectomia pode ser indicada em gatos com colelitíase obstrutiva para prevenir estase biliar e formação de novos cálculos (BRAIN et al., 2006), devendo ser realizada em casos de colecistite necrosante (HITT, 2011). A drenagem biliar percutânea não é amplamente aceita, mas tem sido indicada para estabilização do paciente para posterior cirurgia (BUOTE et al., 2006; LEHNER; McAULTY, 2010). Em alguns casos, quando a obstrução biliar é devido somente ao edema inflamatório no ducto biliar, a drenagem pode ser suficiente e curativa, não sendo mais necessária a cirurgia. Essa drenagem reduz a estase biliar e formação de lama, promovendo a redução da pressão intraductal restaurando a contratilidade da vesícula biliar. O ideal é que essa drenagem seja realizada com mínimo trauma e tempo anestésico. Os métodos atuais para drenagem biliar temporária incluem a colocação de stents ou tubos no ducto biliar comum, punção aspirativa da vesícula biliar e colocação de cateter temporário por colecistotomia percutânea (LEHNER; McAULTY, 2010).

24 34 Os relatos do uso de stents para manutenção do fluxo biliar (HITT, 2011; LEHNER; McANULTY, 2010; MARTÍNEZ; BRUHL-DAY, 2010), o consideram uma alternativa ao uso de técnicas de derivação biliar diminuindo os riscos de estenose e deiscência (LEHNER; McANULTY, 2010), devendo ser usados somente em situações potencialmente reversíveis (MAYHEW, 2006). Os tubos ou stents podem ser colocados via laparotomia ou endoscopia (LEHNER; McANULTY, 2010). O stent é inserido após enterotomia pela papila duodenal. São métodos temporários de drenagem biliar e depois de algum tempo acabam sendo extruídos a partir do ducto biliar e eliminados com as fezes (LEHNER, McAULTY, 2010; MARTIN et. al, 2007). Porém, esse procedimento requer anestesia prolongada para sua realização, o que não seria vantajoso para diminuição do tempo cirúrgico e extensão da cirurgia. A sua colocação em gatos através de endoscopia é inviável devido ao pequeno tamanho dos pacientes (LEHNER, McAULTY, 2010). Tendo em vista que o tubo aplicado desde o duodeno até o ducto biliar permite a invasão de bactérias entéricas no trato biliar (através ou ao longo do tubo), mas não trata definitivamente a causa da obstrução a colangite infecciosa pode permanecer (MARTIN et. al, 2007). Esse procedimento está associado a consideráveis complicações como inflamação pancreática e infecção retrógrada (HITT, 2011; MARTÍNEZ; BRUHL-DAY, 2010). A aspiração da vesícula embora promova rápida descompressão e drenagem biliar com anestesia geral mínima, não mantém a drenagem biliar pelo tempo necessário para estabilizar e normalizar a obstrução (LEHNER; McAULTY, 2010). A colocação do cateter é atualmente o método menos invasivo e mais eficaz para proporcionar a drenagem biliar durante um período prolongado. Os cateteres podem permanecer durante semanas a meses, com um risco relativamente baixo de extravasamento biliar e podem ser usados para realização de colangiografia contrastada para determinar o local da obstrução biliar e acompanhar a resolução. Estes cateteres podem também ser usados para a lavagem da vesícula biliar impedindo a formação de lama biliar durante o tratamento desses pacientes. Podem ser colocados através de laparoscopia. Uma variedade de cateteres podem ser utilizados para colecistostomia. Os melhores são indicados para colocação direta e possuem mecanismos de travamento para mantê-los no lugar depois de inseridos. No entanto, também pode-se utilizar um catéter de Foley colocado através de uma pequena incisão de laparotomia (LEHNER; McAULTY, 2010).

25 35 Os protocolos de manejo para os cateteres em animais continuam sendo avaliados (LEHNER; McAULTY, 2010). Um risco potencial é a obstrução do catéter por lama biliar ou muco (LEHNER; McAULTY, 2010; MARTÍNEZ; BRUHL-DAY, 2010). Recomenda-se lavagem e aspiração a cada 4 a 6 horas nos primeiros dias após a colocação. Outra complicação é o risco de infecção ascendente (LEHNER; McAULTY, 2010). Apesar de baixo, existe o risco de extravasamento da bile e ocorrência de peritonite (BRUHL-DAY, 2010; LEHNER, McAULTY, 2010; MARTÍNEZ). Recomenda-se manter o catéter por 21 a 28 dias. Após esse período o catéter pode ser removido sem cirurgia devido à formação de um trajeto fibroso ao redor do mesmo. Antes desse período é necessário mini laparotomia ou laparoscopia para retirado do catéter e sutura da vesícula biliar (LEHNER; McAULTY, 2010). Assim como em humanos há controvérsias sobre os benefícios da drenagem biliar através de catéter como terapia definitiva ou pré cirúrgica com relação a realização direta da cirurgia. Em medicina veterinária, devido à mortalidade extremamente elevada associada à correção cirúrgica emergencial desta condição obstrutiva deve-se considerar essa abordagem alternativa para tentar melhorar os resultados. Não existem dados suficientes que indiquem benefícios da drenagem temporária. Pode ser realizada a drenagem de todos os casos agudos de obstrução do ducto biliar comum no mínimo de 24 a 48 horas antes da cirurgia definitiva (LEHNER; McAULTY, 2010). 7. HEPATOPROTETORES O uso de citoprotetores é indicado para aumentar e melhorar os mecanismos naturais de defesa dos hepatócitos, inibindo inflamação e fibrose, prevenindo apoptose e protegendo contra injúrias oxidativas, embora não estejam direcionados para a causa primária da hepatopatia (WEBSTER; COOPER, 2009).

26 36 Os nutracêuticos usados são S-adenosilmetionina (SAMe), ácido ursodeoxicólico (GRACE, 2009; ZORAN, 2012), N-acetilcisteína, silimarina e vitamina E (Tabela 1) (CENTER, 2009; WEBSTER; COOPER, 2009; ZORAN, 2012). Hitt (2011) ainda cita suplementos de ácido graxo ômega 3 de óleos de peixes marinhos e superóxido dismutase por via oral. Tabela 1. Citoprotetores indicados em hepatopatias. Citoprotetor Dose S-adenosilmetionina 30-50mg/kg VO a cada 24 horas. N-acetilcisteína 140mg/kg IV em dose única, seguido por 70mg/kg IV a cada 6 horas. 100mg/kg/24 horas em infusão contínua. Ácido ursodeoxicólico 10-15mg/kg VO a cada 24 horas. Silimarina 20-50mg/kg/dia VO. Dividir a dose diária a cada 6 ou 8 horas. Vitamina E 10-15mg/kg VO a cada 24 horas. Fonte: WEBSTER; COOPER (2009). SAMe é precursor da glutationa, sendo importante como antioxidante e estabilizador de membranas (WEBSTER; COOPER, 2009; ZORAN, 2012) e essencial para o metabolismo dos hepatócitos (CENTER et al., 2006). A glutationa age na detoxificação e reações de conjugação e a sua depleção causa indiretamente efeitos tóxicos por aumentar o estresse oxidativo (CENTER et al., 2006). Esse agente nutracêutico possui propriedades antinflamatórias acentuadas que podem ser benéficas para os gatos com todas as formas de doenças hepáticas (GRACE, 2009), como hepatopatias inflamatórias, metabólicas, desordens colestásicas, tóxicas ou isquêmicas (WEBSTER; COOPER, 2009). Os comprimidos devem ser revestidos para prevenir a inativação no estômago, não podendo ser partidos ou esmagados (WEBSTER; COOPER, 2009). Sua absorção é melhor em jejum (CENTER et al., 2006; GRACE, 2009; WEBSTER; COOPER, 2009). A N-acetilcisteína também é precursora da glutationa e antioxidante (ZORAN, 2012). Atua como antinflamatória, melhora a microcirculação hepática e a oxigenação tecidual. Indicada principalmente em insuficiência hepática aguda principalmente causada por

27 37 intoxicação e lipidose hepática severa. A alta incidência de gastrite e vômito limita seu uso via oral (WEBSTER; COOPER, 2009). O ácido ursodeoxicólico é usado como hepatoprotetor e aumenta o fluxo biliar (GRACE, 2009; HITT, 2011; ZORAN, 2012), mas é contra indicado em casos de obstrução biliar (EDWARDS, 2004; WEISS et al., 2001). Tem propriedades antinflamatórias, imunomoduladoras e antifibróticas (EDWARDS, 2004; WEISS et al., 2001). Indicado em hepatopatias colestásicas, inflamatórias, metabólicas e imunomediadas. Seus efeitos terapêuticos aumentam se administrados junto com Same (WEBSTER; COOPER, 2009). Alguns especialistas recomendam a suplementação com taurina (250 a 500mg VO, SID) para animais que estão recebendo ácido ursodeoxicólico, pois as altas concentrações de ácido biliares podem aumentar a perda urinária de taurina (GRACE, 2009). Os efeitos adversos são incomuns, podendo ocorrer diarreia e vômito. É melhor absorvido na presença de alimento (WEBSTER; COOPER, 2009). A silimarina exerce efeito hepatoprotetor por aumentar os níveis intracelulares de superóxido dismutase e, consequentemente, contribui para eliminação dos radicais livres (GERMAN, 2009). Tem ação antinflamatória e antifibrótica (WEBSTER; COOPER, 2009; ZORAN, 2012). Indicada em hepatopatias colestásicas, inflamatórias e tóxicas (WEBSTER; COOPER, 2009). A vitamina E apresenta ação antinflamatória e antioxidante (WEBSTER; COOPER, 2009; ZORAN, 2012). A suplementação é indicada em desordens hepatobiliares que envolvem danos oxidativos à membrana, como hepatopatias colestásicas, tóxicas, inflamatórias, lesões de isquemia-reperfusão e toxicidade por metal (cobre e ferro) (WEBSTER; COOPER, 2009).

28 38 8. DIETA É recomendado o suporte nutricional e em casos de anorexia através de sonda nasoesofágica ou esofágica com dietas de alta energia e proteína (Figuras 6 e 7) (WEISS et al., 2001). A necessidade energética deve ser de 40 a 60kcal/kg de acordo com a atividade (FOGLE; BISSETT, 2005). A nutrição enteral juntamente com a suplementação de glutamina ajuda a manter a saúde e a barreira intestinal (LEHNER; McAULTY, 2010). A fonte protéica deve ser de excelente qualidade e altamente digerível, bem como administradas em quantidade suficientes para evitar catabolismo enquanto minimiza a produção de amônia (STONEHEWER, 2006). A restrição protéica só deve ser feita em encefalopatia hepática (EDWARDS, 2004; STONEHEWER, 2006; WEISS et al., 2001; ZORAN, 2012). Podem ser utilizados estimulantes de apetite como a ciproheptadina (EDWARDS, 2004; GERMAN, 2009) e mirtazapina 3,75mg/gato a cada 72 horas (GERMAN, 2009). Fonte: GUNN-MOORE; REED (2010). Figura 6. Sonda nasoesofágica em felino.

29 39 Fonte: GUNN-MOORE; REED (2010). Figura 7. Colocação sonda esofágica em felino. 9. PROGNÓSTICO Embora o prognóstico seja variável e dependa da gravidade da doença e resposta ao tratamento, a maioria dos gatos com doença hepática inflamatória sobrevive por mais de um ano (GRACE, 2009). Pacientes com a forma aguda de colangite tem bom prognóstico com antibioticoterapia prolongada (EDWARDS, 2004). Nos casos de doença intestinal inflamatória e pancreatite associada, o prognóstico é menos favorável (GERMAN, 2009). O prognóstico para forma crônica é variável necessitando de tratamento a longo prazo, podendo apresentar boa melhora no início do tratamento com posteriores revidivas (EDWARDS, 2004). A taxa de sobrevivência nos gatos com colangites neutrofílicas ou linfocíticas são semelhantes (WEISS et al., 2001). O aumento na taxa de mortalidade está associados a presença de outras doenças intercorrentes (CLARK, 2011). Em casos de obstrução biliar, a taxa de mortalidade está relacionada à duração do processo obstrutivo e ao grau de toxicidade sistêmica (LEHNER; McANULTY, 2010), apresentando prognóstico ruim (BACON; WHITE, 2003; BUOTE et al., 2006).

30 RELATO DE CASO Paciente Felino, macho, castrado, 11 anos, siamês. peso: 3,4kg. Atendido na Clínica Veterinária Pet Planet (Piracicaba- SP) no dia 10/10/ Histórico Hiporexia há 30 dias. Perdeu nesse período 0,5kg. Sem êmese e diarreia. Normoquesia e urina normal em volume e coloração bem amarela. Havia sido medicado anteriormente com enrofloxacina, porém, sem melhora dos sintomas. Encaminhado com diagnóstico de inflamação das vias biliares. O hemograma realizado no primeiro atendimento apresentava leucocitose (23500/ul) com neutrofilia (19975/ul). A dosagem de ALT era 464 UI/L e fosfatase alcalina 568 UI/L Exame clínico O animal apresentava icterícia (Figura 8 e 9), mucosas hipocoradas, desidratação leve, temperatura 38,8 C, frequência cardíaca 160 bpm, frequência respiratória 30 mpm.