Complexo Colangite Felino

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1 Mestrado Integrado em Medicina Veterinária Ciências Veterinárias Complexo Colangite Felino Catarina Susana Almeida de Oliveira Esteves Orientadora: Professora Doutora Maria João Miranda Pires Co-orientador: Doutor Luís Fonte Montenegro UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO VILA REAL, 2010

2 Mestrado Integrado em Medicina Veterinária Ciências Veterinárias Complexo Colangite Felino Catarina Susana Almeida de Oliveira Esteves Orientadora: Professora Doutora Maria João Miranda Pires Co-orientador: Doutor Luís Fonte Montenegro UNIVERSIDADE DE TRÁS-OS-MONTES E ALTO DOURO VILA REAL, 2010

3 Resumo O complexo colangite é uma doença hepática comum em felinos, representando a segunda maior causa de doença hepática nos mesmos. Caracteriza-se por uma inflamação do tracto biliar que, em alguns gatos, pode também estender-se ao parênquima hepático envolvente. Esta doença é subdividida em três formas: colangite neutrofílica; colangite linfocítica; e colangite crónica associada a tremátodes hepáticos. A doença inflamatória hepática pode ocorrer concomitantemente à inflamação intestinal e à pancreatite, podendo esta situação estar relacionada com particularidades anatómicas da espécie felina. Pode ser feito um diagnóstico presuntivo com base nos sinais clínicos, perfil hematológico, bioquímico, análise de urina e imagiologia. No entanto, apenas a biopsia hepática permite um diagnóstico definitivo de colangite. O tratamento tem diferenças para cada forma da doença e, o prognóstico depende muito, do tratamento instituído e da resposta ao mesmo. Ao longo do estágio curricular realizado no Hospital Veterinário Montenegro, foram observados vários tipos de patologias hepáticas nos felinos, sendo o complexo colangite felino a mais frequente. Durante este período foram acompanhados 5 casos clínicos de colangite felina, dos quais apenas dois são apresentados neste trabalho, tendo sido analisados em termos de diagnóstico, tratamento e acompanhamento. Palavras-chave: Felinos; doença hepática; complexo colangite. I

4 Abstract Cholangitis complex is an hepatic disease that has been regarded as common in felines and represents the second major cause of hepatic illness. It s characterized by a biliary tract inflammation that in some cases can also be extended to the hepatic surrounding parenchyma. It is subdivided in three forms which include: neutrophilic cholangitis; lymphocytic cholangitis; and chronic cholangitis due to liver flukes. The inflammatory hepatic disease may occur concomitantly with intestinal inflammation and pancreatitis. This situation can be related with anatomic particularities of felines. It can be made a presumptive diagnostic over the clinical signs, haematological and biochemical profiles, urinalysis and imagiology, but only the hepatic biopsy may hold a final diagnostic of cholangitis. For each form of the disease there are variations in the treatment applied, and the prognosis depends on the treatment used and the response to it. During the internship performed at the Hospital Veterinário Montenegro, many types of hepatic diseases were observed. The second most frequent was feline cholangitis complex. Along the internship, there were five clinical cases of feline cholangitis, and two of those will be analyzed on this paperwork, in terms of diagnosis, treatment and monitoring, in order to understand and interpret each one of them. Key-words: Felines; liver disease; cholangitis complex II

5 Índice geral LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS 1 1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA FISIOLOGIA DO SISTEMA HEPÁTICO FELINO O FÍGADO PARTICULARIDADES DOS FELINOS DOENÇAS HEPATOBILIARES DOS FELINOS O COMPLEXO COLANGITE FELINO ETIOLOGIA E PATOGENIA Colangite neutrofílica Colangite linfocítica Colangite crónica associada a tremátodes hepáticos DIAGNÓSTICO Sinais clínicos Exames complementares Hematologia Bioquimica sanguínea Provas de coagulação Análise de urina Imagiologia Radiografia Ecografia Cintigrafia hepatobiliar Paracentese abdominal Serologia ou PCR Exame coprológico Outros Citologia Citologia de aspirados por agulha fina Biopsia hepática Biopsia percutânea Biopsia por laparotomia exploratória Biopsia por laparoscopia assistida Colheita de bílis TRATAMENTO Antibioterapia Colangite neutrofílica Colangite linfocítica Corticoterapia 25 III

6 Colangite neutrofílica Colangite linfocítica Fluidoterapia intravenosa e suplementação de electrólitos Ácido ursodesoxicólico Anti-oxidantes S-adenosil-metionina Vitamina E Silimarina Vitamina K Lactulose Colchicina Diuréticos Anti-eméticos Praziquantel Suporte nutricional Estimuladores de apetite Colocação de tubo de alimentação Tratamento cirúrgico Paracentese abdominal Resposta ao tratamento PROGNÓSTICO COLANGITE ESCLEROSANTE OBJECTIVOS CASOS CLÍNICOS INTRODUÇÃO PETIT CHAT IDENTIFICAÇÃO HISTÓRIA CLÍNICA EXAME FÍSICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma Bioquímica sanguínea Teste FIV/FeLV Ecografia DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO INTERNAMENTO E TRATAMENTO ACOMPANHAMENTO CARLOTA IDENTIFICAÇÃO 38 IV

7 HISTÓRIA CLÍNICA EXAME FÍSICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma Bioquímica sanguínea Teste FIV/FELV Exame coprológico Ecografia DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO INTERNAMENTO E TRATAMENTO ACOMPANHAMENTO DISCUSSÃO CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA 51 Índice de figuras Figura 1- Relação anatómica entre o pâncreas, o ducto biliar comum e o duodeno no gato 5 Figura 2- Imagem histológica de um gato com colangite neutrofilica 10 Figura 3- Imagem histológica de colangite linfocítica 11 Figura 4- Imagem histológica de colangite crónica associada a tremátodes hepáticos 13 Figura 5- Imagem ecográfica da vesícula biliar com um cálculo 18 Figura 6- Imagem ecográfica da vesícula biliar num gato com colangite neutrofílica 18 Figura 7- Liquido ascítico num gato com colangite 19 V

8 Figura 8- Biopsia hepática por laparoscopia 22 Figura 9- Colheita de bílis por via percutânea sob orientação ecográfica 23 Figura 10- Gato ictérico com tubo de alimentação nasoesofágico 29 Figura 11- Frequência das doenças observadas nos gatos no HVM 33 Figura 12- Frequência das doenças hepáticas felinas observadas no HVM 33 Figura 13- Sexo dos gatos observados com colangite 34 Figura 14- Idade dos gatos observados com colangite 34 Figura 15- Raça dos gatos observados com colangite 35 Figura 11- Mucosas oculares ictéricas 36 Figura 12- Realização de ecografia 41 Figura 13- Aspiração hepática por agulha fina guiada ecográficamente 41 Figura 14- Realização de citologia hepática 42 Índice de tabelas Tabela 1- Bactérias associadas à ocorrência de colangite neutrofílica 9 Tabela 2- Sinais clínicos observados nas diferentes formas do complexo colangite 15 VI

9 Tabela 3- Dose, frequência e vias de administração dos diferentes antibióticos usados no tratamento de colangite neutrofílica 25 Tabela 4- Hemograma do Petit Chat 37 Tabela 5- Bioquímica sanguínea do Petit Chat 37 Tabela 6- Hemograma da Carlota 40 Tabela 7- Bioquímica sanguínea da Carlota 40 VII

10 Lista de siglas e abreviaturas ABT: ácidos biliares totais ALT: alanina aminotransferase AST: aspartato aminotransferase BID: duas vezes ao dia ⁰C: graus Célsius CC: complexo colangite CCTH: colangite crónica associada a tremátodes hepáticos CL: colangite linfocítica cm: centímetro CN: colangite neutrofílica CP: comunicações portossistémicas DII: doença intestinal inflamatória FA: fosfatase alcalina FeLV: vírus da leucemia felina FIV: vírus da imunodeficiência felina g: grama GGT: gama-glutamiltransferase h: horas HCl: ácido clorídrico HVM: Hospital Veterinário Montenegro 1

11 IgA: imunoglobulina A IM: intramuscular IV: intravenoso LH: lípidose hepática Kg: quilograma mg: miligrama MHCII: Complexo principal de histocompatibilidade II min: minutos ml: mililitro mm: milímetro OBE: obstrução biliar extrahepática PIF: peritonite infecciosa felina PO: via oral QID: quatro vezes ao dia SC: subcutâneo SID: uma vez ao dia TID: três vezes ao dia TLI: imunoreactividade da tripsina ( Trypsin-like-immunoreactivity ) TP: tempo de protrombina TTPa: tempo de tromboplastina parcial activada SAMe: s-adenosil-metionina 2

12 AUDC: ácido ursodesoxicólico UI: unidades internacionais 3

13 Agradecimentos Agradeço a todos aqueles que me apoiaram durante a realização deste trabalho, nomeadamente os meus pais, irmãos e amigos. O seu apoio foi fundamental. Agradeço também ao Dr. Luís Montenegro e a toda a equipa de médicos, enfermeiros e estagiários do Hospital Veterinário Montenegro, pelo apoio, aprendizagem, conhecimento e experiência de vida que me proporcionaram, bem como, pela paciência, amizade e simpatia de todos. Agradeço à professora Maria João Pires pelo apoio e dedicação. A sua ajuda foi fundamental. 4

14 1 Revisão Bibliográfica 1.1- Fisiologia do sistema hepático felino O fígado O fígado é um órgão essencial que desempenha um papel central em vários processos, incluindo no metabolismo: hormonal; dos hidratos de carbono; dos lípidos; das vitaminas; e das proteínas, sendo também o local onde é sintetizada a albumina. Apresenta também funções de destoxificação, de excreção, imunológicas, digestivas, hematológicas, de armazenamento e de coagulação. Tem um papel importante no sistema mononuclear fagocítico pois as células de Küpffer, que revestem os sinusóides hepáticos, impedem a absorção sistémica de bactérias e antigénios de origem gastrointestinal que possam ter escapado ao tecido linfóide associado (Watson, 2005) Particularidades dos felinos algumas Os gatos possuem particularidades anatómicas e fisiológicas que são importantes para a abordagem e compreensão das doenças hepáticas dos felinos. Nestes animais, o ducto pancreático maior une-se ao ducto biliar comum antes da sua entrada no duodeno (Figura 1), o que pode justificar a coexistência frequente de Figura 1- Relação anatómica entre o pâncreas, o ducto biliar comum e o duodeno no gato (Adaptado de Watson e Bunch, 2009) pancreatite e doença hepatobiliar no gato (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Apresentam também uma deficiência relativa de glucuroniltransferase, reduzindo a sua capacidade para metabolizar alguns fármacos e toxinas. Nesta espécie não está descrita uma isoenzima da fosfatase alcalina (FA) induzida pelos corticosteróides. O fígado felino tem também particularidades no que diz respeito ao metabolismo proteico, pois utiliza uma quantidade 5

15 elevada de proteínas na gliconeogénese hepática e não consegue sintetizar quantidades suficientes de arginina, taurina e carnitina. Assim, tornam-se aminoácidos essenciais para os gatos. No que diz respeito ao metabolismo lipídico, os gatos são particularmente susceptíveis a desenvolverem lípidose hepática (Watson, 2005) Doenças hepatobiliares dos felinos As doenças hepatobiliares mais comuns no gato incluem a lípidose hepática (LH) e as diferentes formas do complexo colangite felino. No entanto, existem outras doenças que afectam o fígado felino tais como: As doenças infecciosas nomeadamente a peritonite infecciosa felina; as doenças por protozoários como a toxoplasmose; as doenças bacterianas como a bartonellose; as hepatotoxicoses particularmente associadas a fármacos; as neoplasias primárias ou secundárias; as alterações vasculares como as comunicações portossistémicas (CP); e a amiloidose (Watson, 2005; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). De todas as doenças hepáticas que podem afectar o gato vamos apenas desenvolver o complexo colangite felino por ser tema deste trabalho O complexo colangite felino O complexo colangite felino é considerado a 2ª doença hepática mais comum no gato depois da LH (Weiss et al., 2001; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Nos países em que a LH é menos comum, tal como no Reino Unido, o complexo colangite felino pode representar a doença hepática mais comum (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). No cão, as doenças do sistema biliar são relativamente raras, e as verdadeiras doenças hepáticas, como a hepatite, são frequentes. Pelo contrário, o gato apresenta predominantemente doenças do tracto biliar com excepção da LH, pelo que as doenças inflamatórias hepáticas do gato são, de facto, doenças biliares (Rothuizen, 2005). A colangite refere-se a uma inflamação do tracto biliar que, em alguns gatos, pode também estender-se ao parênquima hepático envolvente (Gagne et al., 1996; Watson e Bunch, 2009). Assim, o primeiro local onde se desenvolve a doença é o sistema biliar e, se o parênquima for afectado, é apenas considerado secundário e confinado à área portal. Portanto, estes processos inflamatórios deveriam ser chamados de colangite e não de hepatite ou colangiohepatite (Rothuizen, 2005). Por isso, o termo colangite/colangiohepatite felina é considerado controverso. (Marks, 2008). 6

16 Esta doença foi sendo reclassificada histologicamente ao longo do tempo. Em 1996, Gagne et al. descreveram dois grandes tipos de doença inflamatória hepática: a colangiohepatite e a hepatite portal linfocítica. A colangiohepatite dividia-se em duas formas, uma aguda (supurativa) e outra crónica (não supurativa ou mista). Em 2003, foi proposto um esquema de classificação simplificado pelo grupo de pesquisa e padronização de doenças hepáticas e patologia da associação veterinária mundial de animais de companhia (WSAVA). Nesta nova classificação, o termo colangiohepatite foi substituído por colangite e, de acordo com esta, são reconhecidas três formas de colangite (Brain et al., 2006; Van den Ingh T et al., 2006; Watson e Bunch, 2009; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010): Colangite neutrofílica (CN) Colangite linfocítica (CL) Colangite crónica associada a tremátodes hepáticos (CCTH) (Rothuizen, 2005; Brain et al., 2006) O termo neutrofílica é usado em substituição ao supurativa pois a formação de pus não está sempre presente. A CN pode ser subdividida nas formas aguda e crónica (Brain et al., 2006). O termo triadite felina tem sido usado para descrever a síndrome em que a colangite, a pancreatite e a doença intestinal inflamatória (DII) são concorrentes. A pancreatite tem sido descrita na maioria dos casos relatados, de colangite (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Num estudo retrospectivo realizado por Weiss et al. (1996), foi identificada em 50% de 78 casos de colangite. A DII tem sido reconhecida mais recentemente como sendo coexistente com colangite, tendo sido diagnosticada em 83% dos 78 gatos com colangite no estudo referido anteriormente (Weiss et al., 1996). Outras doenças frequentemente associadas a colangite são: a obstrução biliar extrahepática (OBE); a colelitíase; a colecistite; as neoplasias; as infecções bacterianas crónicas noutros órgãos; a toxoplasmose; a peritonite infecciosa felina (PIF); e o vírus da leucemia felina (FeLV) (Edwards, 2004) Etiologia e patogenia Colangite neutrofílica A CN, anteriormente denominada de colangite supurativa, colangite/colangiohepatite exsudativa ou colangite/colangiohepatite aguda (Watson e Bunch, 2009), é a forma de colangite 7

17 mais comum no gato (Van den Ingh T et al., 2006; Center, 2009) e ocorre mais frequentemente em gatos jovens ou de meia-idade (idade média de 5,7 anos) (Cox, 2006). Segundo Harvey e Greeffydd-Jones (2010) não há qualquer predisposição racial ou sexual para esta doença. Porém Zamokas et al. (2008) sugere que os machos são mais afectados do que as fêmeas, e os gatos Europeu comum, seguidos dos de raça Siamesa, Persa, Russian blue e Exóticos (por ordem decrescente de frequência) são os mais afectados independentemente da forma de colangite. Os gatos com CN apresentam normalmente uma doença aguda e grave (Marks, 2008). Pensa-se que a colangite neutrofílica resulte de uma infecção ascendente do tracto biliar, com origem no intestino delgado (Watson e Bunch, 2009; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Podem ser isoladas bactérias a partir da bílis de gatos afectados e, é geralmente obtida uma população mista composta por bactérias comuns da flora intestinal (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Num estudo realizado por Edwards (2004), são descritos alguns dos microorganismos mais frequentemente encontrados em culturas de bílis e do tecido hepático de gatos com CN (tabela 1). Ocasionalmente também pode estar presente Salmonella spp. (Watson et al). Espécies de Helicobacter spp. foram investigadas como possível causa ou ligação à colangite felina, mas não há provas consistentes sobre o papel deste microorganismo nesta doença (Simpson, 2006). Num estudo realizado por Greiter-Wilke et al. (2006) foi identificada Helicobacter spp. em 2 dos 32 gatos com colangite e num gato, do total de 17 saudáveis que serviram de grupo controlo (Greiter-Wilke et al., 2006). Neste mesmo estudo foi possível também, observar que as sequências de DNA das espécies de Helicobacter spp. encontradas no fígado, são consistentes com as identificadas no intestino e na bílis de gatos, bem como, em doenças hepatobiliares noutras espécies (homens e roedores) (Greiter-Wilke et al., 2006; Simpson, 2006). Contudo, ainda são necessários estudos prospectivos para elucidar sobre o papel da Helicobacter spp. na colangite felina (Simpson, 2006). 8

18 Tabela 1- Bactérias associadas à ocorrência de CN (Adaptado de Edwards, 2004) Microorganismos isolados da bílis ou tecido hepático de gatos com CN Escherichia Coli Actinomyces spp Clostridiums spp Fusobacterium spp Bacteroides spp Staphylococcus spp α-hemolytic Streptococcus spp As alterações congénitas ou adquiridas do sistema biliar, incluindo as anomalias anatómicas da vesícula biliar e do ducto biliar comum ou a colelitíase, podem predispor ao desenvolvimento de colangite (Marks, 2008). A infecção ascendente a partir do intestino delgado parece ser também um factor importante no desenvolvimento de pancreatite (Jergens, 2006; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Como já foi referido, os ductos pancreático e biliar unem-se antes de entrar no duodeno o que pode levar ao desenvolvimento de pancreatite e CN concorrentes. É possível que a presença de DII possa predispor à infecção ascendente. A colecistite pode ocorrer também concorrentemente ou em separado (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). A característica dominante na CN é a evidência de um infiltrado, constituído principalmente por neutrófilos, embora possam também aparecer linfócitos ou plasmócitos (Figura 2). Estas células invadem o lúmen e o epitélio dos ductos biliares. Em casos agudos pode haver edema e a inflamação pode estender-se ao tracto portal. Em casos mais graves, pode estender-se até ao parênquima hepático envolvente (Rothuizen, 2005) podendo ocorrer necrose dos hepatócitos nas áreas periportais (Marks, 2008). As células dos ductos biliares sofrem necrose e degeneração com picnose, variações no aspecto do núcleo e vacuolização do citoplasma. A extensão da fibrose é variável e provavelmente reflecte a duração ou o estádio da doença. Ocasionalmente pode desenvolver-se um abcesso hepático associado (Harvey, 2009). 9

19 Figura 2- Imagem histológica de um gato com colangite neutrofílica. Presença de neutrófilos no lúmen do ducto biliar e alguns linfócitos e plasmócitos no tecido portal (Adaptado de Van den Ingh et al., 2006). A CN pode ser dividida em duas formas, uma aguda e outra crónica. Na forma crónica há a presença de um infiltrado inflamatório misto nas áreas portais, constituído por neutrófilos, linfócitos e plasmócitos (Marks, 2008) e por vezes, existência de fibrose e proliferação dos ductos biliares (Watson e Bunch, 2009). Podem surgir complicações associadas a CN, como o espessamento da bílis e colelitíase que podem causar obstrução biliar parcial ou completa e devem ser tratadas antes da colangite estar controlada ou resolvida Colangite linfocítica A CL, anteriormente denominada de colangiohepatite linfocítica, hepatite portal linfocítica e colangite não supurativa, é mais frequente em gatos jovens ou de meia-idade, mas que tendem a ser mais velhos que os gatos com CN (idade media de 9 anos) (Cox, 2006). Há uma certa predisposição em gatos de raça Persa (Rothuizen, 2005; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010), e segundo Harvey e Greeffydd-Jones (2010), não existe qualquer predisposição sexual. Na CL os linfócitos são predominantemente células CD3-T positivas, embora possam ser observadas algumas células B. Estão também presentes plasmócitos IgA-positivos em pequeno número e ocorre um aumento da expressão do complexo principal de histocomptibilidade II 10

20 (MHCII). Assim, a natureza do infiltrado sugere que um mecanismo imunomediado possa desempenhar um papel na patogénese desta patologia do fígado (Day, 1998). Outros estudos sugerem uma possível etiologia infecciosa tal como Helicobacter spp. (Boomkens et al., 2004; Greiter-Wilke et al., 2006) ou Bartonella spp (Kordick et al., 1999), porém são precisas mais evidências para confirmar o papel destes microorganismos na etiologia da CL. Ao contrário da CN, é uma doença progressiva crónica que pode evoluir para cirrose biliar ou mesmo causar a morte do animal (Washabau, 2010). É caracterizada pela infiltração das áreas portais com pequenos linfócitos, mas ocasionalmente podem ser observadas também plasmócitos e eosinófilos (Figura 3). As alterações da árvore biliar são evidentes, com proliferação dos ductos biliares e por vezes, alterações inflamatórias nas paredes dos mesmos, que afectam particularmente os ductos biliares maiores (Figura 3). Estes tornam-se irregularmente distendidos, com paredes espessadas, mas normalmente, permanecem desobstruídos. O ducto biliar comum que em condições normais mede 2 mm pode atingir os 3 cm de diâmetro (Rothuizen, 2005). Contudo, normalmente, não há degeneração epitelial ou infiltrado inflamatório no lúmen dos ductos biliares. A fibrose está presente numa extensão variável e pode ser grave em casos muito crónicos. Inicialmente há um padrão septal ou monolobular distinto, com fibrose em ponte entre as áreas portais (Rothuizen, 2005; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Figura 3- Imagem histológica de colangite linfocítica. Infiltração de linfócitos na área portal e proliferação dos ductos biliares (Adaptado de Van den Ingh et al., 2006). 11

21 Tem sido referido que a CL e a CN possam ser parte da mesma síndrome, representando a CL uma fase crónica da CN. É identificado, em alguns casos, um infiltrado inflamatório misto, representando uma progressão de CN para uma forma mais crónica, mas Harvey et al. (2009) acreditam que esta seja distinta da CL. Alguns pontos-chave sugerem que a CL representa uma síndrome distinta (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010): Nenhuma evidência sugere que os gatos diagnosticados com CL tiveram episódios anteriores de doença hepática, ou que os gatos com CN apresentam um maior risco de desenvolver CL (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010); Um infiltrado inflamatório é encontrado nos ductos biliares de gatos com CN, mas não em gatos com CL (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010); A pancreatite concorrente é comum em gatos com CN, mas não é usual em gatos com CL (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Os dois últimos pontos implicam uma infecção ascendente na patogénese da CN, mas nenhuma evidência sugere que isto tenha um papel no desenvolvimento da CL (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010) Colangite crónica associada a tremátodes hepáticos Existem muitos tremátodes que podem causar uma inflamação crónica dos ductos biliares do gato que são regularmente observados em áreas endémicas (Europa, América, Ásia e Sibéria) como Metorchis albidus, Opisthorchis felineus (German, 2009; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010), Platynosomum spp. e ocasionalmente Amphimerus pseudofelineus e Metametorchis intermedius (Watson e Bunch, 2009). Os tremátodes requerem dois hospedeiros intermediários que podem ser os caracóis, os répteis, os peixes e os anfíbios, dependendo da espécie. O gato é o hospedeiro principal e é infestado pela ingestão de metacercárias presentes no segundo hospedeiro intermediário. Os parasitas imaturos migram a partir do intestino para o fígado através dos ductos biliares e tornam-se adultos em 8-10 semanas (Watson e Bunch, 2009). Histologicamente, os ductos biliares apresentam-se grandes e dilatados com projecções papilares e proliferados, havendo também a presença de fibrose portal e periductal (Figura 4). Pode ser observado um infiltrado inflamatório misto no interior dos ductos biliares e nas áreas portais, constituído por linfócitos, plasmócitos, neutrófilos e eosinófilos (Rothuizen, 2005; Van den Ingh et al., 2006). Os eosinófilos podem estar ausentes nos estados mais avançados da 12

22 doença e os tremátodes e os ovos podem não ser observados na histologia (Van den Ingh et al., 2006; Watson e Bunch, 2009). Figura 4- Imagem histológica de colangite crónica associada a tremátodes hepáticos. Há proliferação dos ducto biliar e fibrose periductal marcada (Adaptado de Van den Ingh et al., 2006). 13

23 Diagnóstico O diagnóstico de colangite felina é realizado através da história clínica, do exame físico, com observação dos sinais clínicos relacionados com a doença (os quais na maioria das vezes são inespecíficos), dos exames laboratoriais (hemograma, bioquímica sanguínea e análise de urina) e da imagiologia (radiografia e ecografia). Porém, o diagnóstico definitivo só é conseguido com a realização de uma biopsia hepática (Edwards, 2004; Watson e Bunch, 2009). Na colangite associada a tremátodes hepáticos, o diagnóstico é feito a partir dos dados obtidos na história clínica, combinada com a observação de tremátodes ou dos seus ovos nas fezes e na bílis ou através da realização de biopsia hepática (Carreira et al., 2008; Watson e Bunch, 2009). Num caso observado por Carreira et al. (2008), as análises laboratoriais, a ecografia e a biopsia hepática realizadas, não foram suficientes na detecção de Platynosomum fastosum, sendo apenas detectada a sua presença através da análise de bílis colhida na necrópsia Sinais clínicos Os gatos com CN estão usualmente anorécticos, com piréxia, letargia, prostração, podendo ocorrer outros sinais como o vómito (presente em mais de 50% dos gatos) (Edwards, 2004), e a diarreia (menos comum) (Marks, 2008). A icterícia e a hepatomegalia podem ser observadas, contudo, são pouco frequentes. Pode haver evidência de dor abdominal inclusivamente à palpação quando está presente uma doença hepática obstrutiva secundária (Edwards, 2004). Daniel et al. (2010) detectaram também a presença de manifestações dermatológicas em gatos com colangite. A duração dos sinais clínicos é curta, normalmente menos de uma semana (Edwards, 2004) (Tabela 2). Em gatos com CL a progressão da doença é muitas vezes tão lenta que pode ir de seis semanas até anos (Rothuizen, 2005). O proprietário poderá apenas reconhecer os sinais clínicos num estado avançado da doença. Em contraste com a CN, os gatos com CL poderão não parecer doentes. Os sinais clínicos mais comuns são o vómito e a icterícia, e por vezes piréxia, embora seja pouco frequente (Edwards, 2004; Cox, 2006). O apetite é muitas vezes mantido e, em alguns casos, há uma polifagia notável. Pode haver perda de peso grave, contudo, é possível que seja mantida uma condição corporal razoável (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). A hepatomegalia pode ser detectada por palpação abdominal e em alguns casos é bastante evidente (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). A icterícia e hepatomegalia são observadas com mais frequência na CL devido à natureza persistente da doença (Cox, 2006) (Tabela 2). 14

24 Nesta forma de colangite, é comum haver um aumento generalizado dos gânglios linfáticos, sendo mais aparente à palpação dos gânglios superficiais, mas pode também envolver os gânglios mesentéricos. A encefalopatia hepática, a ascíte e as hemorragias, não são sinais comuns, a menos que, esteja presente uma doença hepática grave num estágio final (Edwards, 2004; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010) (Tabela 2). Os gatos com infestações moderadas por tremátodes hepáticos permanecem assintomáticos, contudo, infestações maiores podem estar associadas a doença grave e muitas vezes fatal. Nestes casos, os sinais clínicos são tipicamente os de icterícia pós-hepática combinada com doença inflamatória hepática (icterícia, anorexia, depressão, perda de peso e letargia). A diarreia e o vómito têm sido descritos em casos clínicos, mas não ocorrem em casos induzidos experimentalmente. Os gatos afectados podem também apresentar hepatomegalia e ascíte (Watson e Bunch, 2009) (Tabela2). Tabela 2- Sinais clínicos observados nas diferentes formas do complexo colangite (Adaptado de Edwards, 2004; Cox, 2006; Marks, 2008; Watson e Bunch, 2009; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Sinais clínicos CL CN CCTH Anorexia Presente Presente Presente Ascíte Presente num estágio final Ausente Variável Caquéxia Presente Variável Presente Depressão Presente Presente Presente Desidratação Presente Presente Presente Diarreia Presente Variável Variável Dor abdominal Variável Presente Ausente Encefalopatia hepática Presente num estágio final Ausente Ausente Febre Variável Presente Ausente Hepatomegalia Presente Variável Variável Icterícia Presente Variável Presente Letargia Variável Presente Presente Vómitos Presente Presente Variável 15

25 Exames complementares Hematologia Em gatos com CN a alteração mais comum no hemograma é a leucocitose por neutrofilia com desvio à esquerda. Na CL é frequente observar-se linfocitose, no entanto também é possível encontrar-se uma neutrofilia ligeira e uma anemia moderada não regenerativa (Marks, 2008). Na CCTH a eosinofilia pode ser observada em casos graves mas é inconsistente (Watson e Bunch, 2009) Bioquimica sanguínea As alterações mais consistentes a nível laboratorial na CN são o aumento da actividade sérica de alanina aminotransferase (ALT) e da concentração sérica de bilirrubina. A actividade sérica de aspartato aminotransferase (AST) e das enzimas de colestase, a fosfatase alcalina (FA) e a gama-glutamiltransferase (GGT) estão normalmente, mas nem sempre, aumentadas. Alguns gatos com colangite têm a actividade sérica das enzimas hepáticas normais (Harvey e Greeffydd- Jones, 2010). Na CL há um aumento da actividade sérica das enzimas hepáticas (ALT, FA, GGT) que pode ser bastante elevado (Edwards, 2004; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). A concentração sérica de bilirrubina pode estar aumentada (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010), bem como a concentração sérica de gama-globulinas (hiperglobulinemia) (Watson e Bunch, 2009; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). É possível, por vezes, observar-se hiperglicemia (Marks, 2008). Na CCTH observa-se um aumento da actividade sérica das enzimas hepáticas típicas de colestase (FA e GGT). A actividade da ALT e AST e a concentração sérica de bilirubina estão particularmente elevadas, porém, a actividade da FA está muitas vezes apenas moderadamente elevada (Watson e Bunch, 2009). A doença hepatobiliar pode causar alterações na circulação enterohepática de ácidos biliares, o que resulta num aumento da sua concentração sérica total. A concentração sérica de ácidos biliares totais (ABT) é determinada após 12 horas de jejum, depois das quais o animal é alimentado, sendo medida novamente 2 horas após a refeição. Em situações de colangite há normalmente um aumento da concentração sérica de ABT em jejum ou pós-prandial, ou ambos (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). 16

26 Provas de coagulação É possível que ocorra uma diminuição da síntese hepática de factores de coagulação e deficiência em vitamina K, reflectindo-se em tempos de coagulação prolongados e no aumento dos níveis de proteínas induzidas pela deficiência ou antagonismo de vitamina K (PIVKA). A determinação dos níveis de PIVKA é mais sensível para detectar coagulopatias do que os testes usados rotineiramente como o tempo de protrombina (TP) e o tempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) (Center et al., 2000) Análise de urina A bilirrubinuria é frequente em animais com doença hepatobiliar. Um gato saudável não apresenta bilirrubinuria pois o limiar renal para a bilirrubina é muito maior do que no cão, sendo assim, sugere sempre a presença de doenças hepatobiliares ou hemolíticas (Watson e Bunch, 2009; Webster, 2010) Imagiologia Radiografia Na radiografia abdominal pode ser observada hepatomegalia e ascite porém, não são específicas pois podem estar presentes em várias outras doenças hepáticas. Podem ser identificados também cálculos, apresentando-se como uma opacidade circular no abdómen cranial direito (Edwards, 2004) Ecografia A ecografia abdominal pode ajudar na diferenciação de doença hepática focal e difusa. É útil na determinação do local de biopsia no caso de se usar a técnica percutânea, permite aceder ao sistema biliar e aos vasos portais e detectar OBE, incluindo cálculos, neoplasias, pancreatite e inflamação intestinal (Edwards, 2004). Muitos gatos com colangite não têm alterações detectáveis do parênquima, nem alterações da ecogenicidade (Newell et al., 1998). A colelitíase é vista ocasionalmente em casos de CN. Não se sabe ainda se constitui o problema primário que leva à CN, ou se, pelo contrário, a CN predispõe a colelitíase. Na ecografia os cálculos causam sombra acústica, o que pode ajudar no diagnóstico de cálculos translúcidos (Figura 5). Contudo, o espessamento de bílis, as massas neoplásicas e as inflamatórias podem ter uma aparência semelhante (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). 17

27 Figura 5- Vesícula biliar com um cálculo (Adaptado de Edwards, 2004) Em situações crónicas, na ecografia o tracto biliar pode aparecer dilatado. Em situações agudas de CN, pode não haver dilatação do tracto biliar visível na ecografia (Watson e Bunch, 2009). Normalmente, há evidência de dilatação da vesícula biliar, podendo haver espessamento da sua parede (parede > 1mm) como resultado do edema e inflamação, e dilatação do ducto biliar comum que, geralmente, tem um diâmetro de 2-4mm, podendo neste caso ser superior a 5mm (Figura 6). A dilatação da vesícula biliar e do ducto biliar comum ocorrem como resultado da colecistite ou obstrução biliar (Marks, 2008; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Pode haver uma ecogenicidade heterogénea geral do fígado, podendo apresentar uma textura nodular (Watson e Bunch, 2009). Ocasionalmente, o fígado pode aparecer hiperecoico (German, 2009). Figura 6- Ecografia de vesícula biliar num gato com CN. A parede da vesícula está espessada (GBW) e há um aglomerado ecogénico de bílis (ES) (Adaptado de German, 2009). 18

28 Em situações de CL, a ecografia, em alguns casos, revela dilatação do tracto biliar (Watson e Bunch, 2009), do ducto biliar comum e da vesícula biliar (Watson e Bunch, 2009). O fígado pode apresentar ecogenicidade heterogénea com margens irregulares (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010), mas, se ocorrer cirrose extensiva poderá ter uma aparência hiperecoica (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Na colangite associada a tremátodes hepáticos, a ecografia revela alterações típicas de doença do tracto biliar, como dilatação dos ductos biliares Cintigrafia hepatobiliar A cintigrafia hepatobiliar é uma forma não invasiva de diferenciar doenças obstrutivas de não obstrutivas. Um estudo realizado por Newell et al. (1996), sugere que a cintigrafia pode ser usada para avaliar a gravidade da doença hepatobiliar em gatos. No entanto, noutro estudo realizado por estes autores, foi possível concluir que este é um teste pouco sensível para as alterações hepatobiliares estruturais (Newell et al., 2001). Para a realização desta técnica é utilizado o isótopo técnetio-99m, o qual é incorporado num radiofármaco específico para o estudo planeado. Depois de uma administração endovenosa do radiofármaco, as imagens cintigráficas são feitas sequencialmente em 3 horas para determinar se o isótopo foi captado pelo hepatócito e excretado no tracto biliar e intestino (Watson e Bunch, 2009). Por ser necessário pessoal especializado para realizar esta técnica, não é correntemente usada na prática veterinária (Edwards, 2004) Paracentese abdominal Na CL se o líquido ascítico estiver presente, a paracentese abdominal vai revelar um líquido límpido a amarelado, geralmente espesso, com elevado conteúdo de proteína, na sua maioria globulina (Figura 7). O conteúdo em termos de células é normalmente baixo, com uma mistura não específica de células inflamatórias (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Figura 7- Liquido ascítico num gato com colangite (Fotografia gentilmente cedida pelo HVM) 19

29 Serologia ou PCR Deve ser considerada a serologia ou PCR para Bartonella spp., contudo, a importância deste microorganismo ainda não é clara (Watson e Bunch, 2009) Exame coprológico Os ovos de tremátodes hepáticos podem ser encontrados nas fezes, usando o método de sedimentação formalina-éter. A presença de ovos é esporádica porque estes não estão presentes se a infestação tiver resultado numa obstrução biliar completa. A forma mais eficaz de encontrar ovos e tremátodes é nos aspirados de bílis (Carreia, et al., 2008; Watson e Bunch, 2009) Outros O hipertiroidismo é uma causa comum do aumento da actividade sérica da ALT e da FA. Assim, devem ser determinados os níveis de tiroxina (T4) total e livre, em gatos com 7 ou mais anos de idade (Marks, 2008). É importante fazer a pesquisa de doenças virais (FIV, FeLV e PIF) e de outros microorganismos como Toxoplasma gondii pois, já foram referidos como causas de doença hepática em gatos (Edwards, 2004). Devem ser realizadas provas para detectar a presença de pancreatite concorrente como a da imunoreactividade da tripsina (TLI: Trypsin-like-immunoreactivity) (Watson e Bunch, 2009) Citologia Citologia de aspirados por agulha fina A aspiração por agulha fina é o método menos invasivo para colher amostras de bílis e parênquima hepático (Marks, 2008), podendo ser usada para identificar o tipo de infiltrado presente, mas não permite o acesso à arquitectura do fígado, localização do infiltrado, nem ao padrão de fibrose. Os aspirados por agulha fina podem também ser submetidos a isolamento bacteriano (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Mesmo sendo pouco invasivo há risco de hemorragia pelo que, devem ser realizadas provas de coagulação e deve ser administrada vitamina K como prevenção (German, 2009). 20

30 Os aspirados por agulha fina podem também ser realizados sem orientação ecográfica, no entanto, esta orientação é preferível para aceder à área de interesse e evitar os vasos sanguíneos bem como o tracto biliar (Watson, 2005) Biopsia hepática A biopsia hepática é necessária para confirmar o diagnóstico de colangite (Taboada, 2005; Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Várias técnicas podem ser usadas para obter biopsias apropriadas para o exame histopatológico e também para a realização de culturas bacterianas. É muito importante avaliar o perfil de coagulação antes de se realizar a biopsia visto que, os tempos de coagulação podem estar aumentados em gatos com doença hepática. Quando há suspeita de coagulopatias deve ser administrada vitamina K antes da realização da biopsia (0,5mg/kg de vitamina K1 SQ ou IM BID por 3 dias) (Watson e Bunch, 2009) Biopsia percutânea Este tipo de biopsia pode ser obtido usando uma agulha apropriada. As mais usadas são as agulhas Tru-Cut ou Jamshidi Menghini (Watson e Bunch, 2009). Este tipo de biopsia é útil em gatos com doença grave e geriátricos nos quais a laparotomia exploratória está contraindicada. Contudo, deve ter-se atenção à interpretação dos resultados pois, as amostras são relativamente pequenas e pode não conseguir fazer-se um diagnóstico correcto (German, 2009). A veracidade do diagnóstico das amostras obtidas por agulha Tru-cut tem sido questionada. Num estudo realizado por Cole et al. (2002) as biopsias obtidas por agulha Tru-cut foram comparadas com as obtidas por biopsia em cunha. Nas biopsias com agulha Tru-cut de 18g o diagnóstico foi muitas vezes diferente do obtido pelo outro tipo de biopsia. O diagnóstico realizado com amostras maiores obtidas com agulhas Tru-Cut de 14g pode ser mais preciso. Deve ser usada a orientação ecográfica para encontrar a posição certa da agulha de biopsia e evitar a vasos sanguíneos hepáticos (German, 2009). Este tipo de biopsia é menos invasiva do que as efectuadas por laparotomia ou laparoscopia, mas pode ser necessária sedação profunda ou mesmo anestesia geral (Watson, 2005). O uso de aparelhos de biopsia automáticos deve ser evitado devido à elevada taxa de mortalidade observada nos gatos, resultante do aumento do tónus vagal e do choque. O sistema semi-automático é preferível (Proot e Rothuizen, 2006). 21

31 A biopsia com agulha Tru-cut pode também ser realizada sem orientação ecográfica em casos em que há uma hepatomegalia generalizada ou se o operador tem a certeza sobre a correcta orientação da agulha (Watson e Bunch, 2009) Biopsia por laparotomia exploratória A laparotomia exploratória permite uma visualização directa do fígado e da árvore biliar, fornecendo a amostra ideal para a análise histopatológica (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Este tipo de biopsia permite também aceder a outros órgãos que possam estar afectados, visto poder existir pancreatite ou doença intestinal concorrente. Permite também um maior controlo hemostático bem como a obtenção de biopsias maiores e a escolha da área para se realizar a mesma (German, 2009). A patência do ducto biliar pode também ser estabelecida aplicando um pouco de pressão na vesícula biliar (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Porém, este tipo de intervenção torna-se difícil num animal debilitado, com poder de cicatrização reduzido, e com uma potencial coagulopatia. A concentração sérica de proteínas deve ser monitorizada no período pós-operatório, pois a hipoproteinemia pode complicar a cicatrização. Deve ter-se em atenção o peso corporal e a distensão abdominal dado o risco de desenvolver peritonite (German, 2009) Biopsia por laparoscopia assistida Este tipo de biopsia torna-se menos invasivo do que a laparotomia exploratória, permitindo na mesma o exame directo do fígado e do tracto biliar. Contudo, a biopsia de múltiplos órgãos através desta técnica pode ser difícil e requer perícia técnica e equipamento próprio (German, 2009) (Figura 8). Figura 8- Biopsia hepática por laparoscopia. (Adaptado de Watson e Bunch, 2009) 22

32 Colheita de bílis Podem ser obtidas cuidadosamente amostras de bílis para cultura bacteriana da vesícula biliar durante a laparotomia ou laparoscopia ou sob orientação ecográfica (Figura 9) (Edwards, 2004; Watson e Bunch, 2009). Há um risco de contaminação abdominal com bílis e peritonite, particularmente se a parede da vesícula biliar está desvitalizada e/ou se existir uma grande pressão sobre ela (Edwards, 2004; Watson e Bunch, 2009). Nestes casos, pode ser mais seguro obter a amostra de bílis por laparotomia e não por orientação ecográfica (Watson e Bunch, 2009). Neste último caso uma anestesia geral é recomendada para prevenir o movimento enquanto a agulha está na vesícula biliar. Este movimento aumenta o risco de contaminação abdominal com bílis (Watson e Bunch, 2009). A agulha deve ser colocada na vesícula através do parênquima hepático por forma a reduzir o risco anteriormente referido. O animal deve ser monitorizado cuidadosamente para a detecção de algum tipo de contaminação abdominal ou peritonite (Watson e Bunch, 2009). A avaliação citológica imediata de um esfregaço de bílis vai confirmar a presença e o tipo de infiltrado (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). O tratamento com antibióticos bem como as propriedades bactericidas da bílis podem levar ao aparecimento de culturas negativas da mesma (Edwards, 2004). Figura 9- Colheita de bílis por via percutânea sob orientação ecográfica (Adaptado de Edwards, 2004). 23

33 1.4.4-Tratamento Antibioterapia Colangite neutrofílica O tratamento antibiótico é a prioridade para a CN (Tabela 3). A escolha do antibiótico deve idealmente ser baseada nos resultados dos testes de sensibilidade e da cultura de bílis, citologia de fígado, biopsias de fígado e cálculos (Weiss et al., 2001; Marks, 2008). O tratamento com antibióticos deve ser iniciado antes dos resultados da cultura bacteriológica e antibiograma estarem disponíveis. Neste caso, o antibiótico seleccionado deve apresentar as características seguintes: ser de largo espectro; ser bactericida; ser excretado na bílis na sua forma activa, atingindo níveis terapêuticos na bílis; não requerer metabolismo hepático; e ser activo contra coliformes intestinais aeróbios e anaeróbios (Weiss et al., 2001). As tetraciclinas, as fluroquinolonas, a eritromicina e o cloranfenicol, são excretados na bilis na forma activa, contudo têm efeitos adversos. Os antibióticos de primeira escolha são a ampicilina, a amoxicilina combinada com ácido clavulânico ou as cefalosporinas. São antibióticos de largo espectro, efectivos contra bactérias gram e gram + e são bem tolerados pelos gatos. Estes fármacos podem ser combinados com o metronidazol para aumentar o espectro de acção a anaeróbios e a mais coliformes (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). O metronidazol tem também alguma actividade anti-oxidante (Weiss et al., 2001; Hall, 2005). Pelo facto de ser metabolizado no fígado, deve administrar-se uma dose menor se estiver presente uma doença hepática grave (Center, 2009). O tratamento antibiótico deve ser mantido durante pelo menos 4-6 semanas (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010), podendo estender-se por 3 meses ou mais (Edwards, 2004). A resistência antibiótica pode ocorrer sendo o efeito secundário mais nocivo. Os parâmetros bioquímicos que se encontravam alterados e o leucograma devem ser monitorizados (Edwards, 2004). 24

34 Tabela 3- Dose, frequência e vias de administração dos diferentes antibióticos usados no tratamento de CN (Edwards, 2004 ; Allen et al., 2005). Antibiótico Tetraciclina Ampicilina Amoxicilina Cefazolina Cefalexina Enrofloxacina Eritromicina Cloranfenicol Metronidazol Dose mg/kg TID a QID, PO mg/kg TID a QID, IV, IM ou SC mg/kg BID a TID, IM, SC ou PO mg/kg TID a QID, IM, IV ou SC mg/kg BID a TID, PO 5 mg/kg SID, IV, SC ou PO mg/kg TID, PO 50 mg/kg BID, PO, IM, IV ou SC 7,5-10 mg/kg BID, PO ou IV Colangite linfocítica A terapia antibiótica é uma escolha sensata, no mínimo numa fase inicial do tratamento até ser eliminada a hipótese de uma etiologia infecciosa (Watson e Bunch, 2009) Corticoterapia Colangite neutrofílica A utilização de corticosteróides na CN aguda pode ter benefícios em alguns casos quando usada em doses anti-inflamatórias por pequenos períodos (prednisolona 0,5-1 mg/kg, SID), facilitando o fluxo de bílis através da redução da inflamação do tracto biliar e reduzindo o desenvolvimento de fibrose (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010) Colangite linfocítica Os corticosteróides são usados no tratamento de CL para contrariar as lesões imunomediadas do fígado (Watson e Bunch, 2009). Vários autores recomendam a utilização de doses imunossupressoras de corticosteróides, contudo, não levam à resolução total dos sinais clínicos e pode haver recorrências (Watson e Bunch, 2009), mesmo com a administração de doses elevadas, durante um período de tempo prolongado (Rothuizen, 2005). Deve ser administrada inicialmente uma dose imunosupressora de prednisolona (2.2-4 mg/kg cada 24h). Esta dose é reduzida lentamente para um regime de dias alternados (1-2 mg/kg cada 48h), que é mantido a longo termo. Um método frequentemente usado é a 25

35 administração inicial de 2 mg/kg, BID durante duas semanas, de seguida esta é reduzida da seguinte forma: 2 mg/kg SID durante duas semanas; 1mg/Kg SID durante duas semanas; e 1 mg/kg cada 48h durante 4 semanas. A actividade sérica das enzimas hepáticas deve ser monitorizada antes de cada redução da dose. Esta deve ser reduzida apenas se tiver ocorrido alguma melhoria nos sinais clínicos e uma diminuição significativa da actividade sérica da ALT e da FA. A utilização de doses baixas (0,5 mg/kg cada 48 h) pode ser suficiente para a manutenção a longo termo. O tratamento prolongado com corticosteróides é bem tolerado pela maioria dos gatos e os efeitos adversos são normalmente mínimos (Weiss et al., 2001). Outros agentes imunosupressores são ocasionalmente usados, como por exemplo, a ciclosporina, o clorambucilo, o metotrexato e a ciclofosfamida (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). O metotrexato tem sido combinado com a prednisolona em gatos que não respondem ao tratamento apenas com a segunda. É recomendada uma dose de 0,4 mg/gato dividida em 3 doses, administradas em 24h, que deve ser repetida cada 7-10 dias. A contagem total de leucócitos deve ser monitorizada e o tratamento deve ser descontinuado se essa contagem descer abaixo dos 3000/ l, pois o metotrexato tem um potencial mielossupressor moderado (Weiss et al., 2001) Fluidoterapia intravenosa e suplementação de electrólitos Alguns gatos com doença grave podem necessitar de hospitalização para fluidoterapia intravenosa, com o objectivo de se reporem os fluidos e os electrólitos perdidos pelo animal devido ao vómito e à diarreia (Watson e Bunch, 2009). A escolha do fluido e suplementos deve ser baseada nos perfis electrolíticos. Os cristalóides devem ser usados para rehidratação e suporte num período inicial. Se o gato apresentar uma doença hepática mais avançada ou se desenvolveu cirrose, pode haver uma hipoproteinemia (hipoalbuminemia). Nestes casos o tratamento com colóides está recomendado em doses de 20 ml/kg SID (German, 2009) Ácido ursodesoxicólico O ácido ursodesoxicólico (AUDC) é um ácido biliar hidrofílico que tem propriedades hepatoprotectoras, pois leva à alteração da composição da pool de ácidos biliares, reduzindo a quantidade de ácidos biliares hidrofóbicos que tem efeitos tóxicos nas membranas hepatocelulares. Este ácido biliar tem também propriedades anti-inflamatórias, imunomoduladoras, antifibróticas (Hall, 2008; Marks, 2008) e coleréticas, reduzindo a 26

36 viscosidade da bílis e melhorando o fluxo biliar. (Weiss et al., 2001; Pires e Colaço, 2004; Rothuizen, 2005; German, 2009). É usado numa dose de mg/kg PO, SID (Marks, 2008). Os coleréticos estão apenas indicados se não estiver presente OBE (Rothuizen, 2005) Anti-oxidantes S-adenosil-metionina Mais recentemente, a S-adenosil-metionina (SAMe) tem sido usada no tratamento de gatos com doença hepática (Center, 2006). Um dos benefícios é a restauração dos níveis de glutationa, um importante antioxidante que se encontra diminuído em situações de doença hepática (Weiss et al., 2001). Outro benefício é o facto de levar ao aumento dos níveis de cisteína e taurina, que são necessários na conjugação dos ácidos biliares e têm um efeito citoprotector (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). A dose que deve ser usada é de 50 mg (< 5 Kg) a 100 mg (>10 Kg) uma vez por dia (German, 2009) ou 18 mg/kg, SID, PO ( Allen et al., 2005). Os efeitos adversos são raros, mas pode surgir anorexia, vómito, letargia e agitação (Center, 2006) Vitamina E É um antioxidante que previne ou diminui a peroxidação lipídica nos hepatócitos. É usada numa dose de UI/Kg, SID (Marks, 2008) Silimarina A silimarina é uma substancia activa extraída a partir do cardo de leite (Silybum marianum), que exerce um efeito hepatoprotector através do aumento dos níveis intracelulares de superóxido dismutase, ajudando na diminuição da formação de radicais livres de oxigénio (German, 2009) Vitamina K A suplementação com vitamina K está indicada quando são identificadas coagulopatias, particularmente antes de qualquer biopsia e procedimento cirúrgico. É usada uma dose de 5 mg/gato, IM, cada 1-2 dias (Marks, 2008). A resposta ao tratamento pode ser controlada pela monitorização dos níveis de PIVKA e dos tempos de coagulação, que regressam aos seus valores normais em alguns dias (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010) Lactulose A encefalopatia hepática é pouco comum em gatos com doenças hepáticas adquiridas, mas pode ser controlada administrando lactulose numa dose de 0,5-1 ml/kg TID, PO com ou 27

37 sem adição de antibióticos entéricos como neomicina numa dose de 20 mg/kg BID a TID, PO (Marks, 2008) Colchicina A colchicina pode ser usada numa dose de 0,03 mg/kg SID, para combater a fibrose, contudo não há nenhuma prova que confirme o efeito benéfico (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010) Diuréticos Os diuréticos da ança como a furosemida (1-2 mg/kg duas vezes ao dia) combinada com uma dieta restrita em sal, podem ser úteis em ascítes ligeiras. Os diuréticos poupadores de potássio (por exemplo a espironolactona) e as enzimas de conversão da angiotensina (por exemplo o enalapril) são agentes alternativos para tratar a ascíte (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010) Anti-eméticos Os anti-eméticos estão indicados no caso de gatos com náuseas e vómitos. O citrato de maropitant tem sido testado em gatos, sendo recomendada uma dose de 1 mg/kg, SID, por via SC. Contudo, como o fármaco é metabolizado no fígado e tem um tempo de semi-vida prolongado em animais com colangite, é aconselhável usar metade da dose. Uma infusão contínua de metaclopramida (1-2 mg/kg/24h) pode também ter benefícios. Mais recentemente, a mirtazipina, um anti-depressivo adrenérgico e serotonérgico tem sido sugerido pelo seu efeito anti-emético e estimulador de apetite. É usado numa dose de 3,75 mg por gato, PO, cada 72h. A dose deve ser reduzida cerca de 30% em gatos com compromisso hepático ou renal. A pressão arterial deve ser monitorizada já que pode causar hipertensão arterial (German, 2009) Praziquantel O tratamento ideal e mais efectivo para os tremátodes hepáticos felinos, permanece controverso. O tratamento mais recomendado é o praziquantel na dose de 20 mg/kg, administrado por via oral ou subcutânea cada 24h durante 3 dias (German, 2009; Watson e Bunch, 2009) Suporte nutricional O suporte nutricional é um aspecto muito importante no tratamento de colangite. Está indicado um aporte calórico total de kcal/kg/dia. A suplementação proteica é importante, devendo ser utilizadas dietas ricas ou com teor moderado de proteína (30-40% de matéria seca). 28

38 Deve apenas mudar-se para uma dieta com baixo teor em proteína no caso de haver presença de encefalopatia hepática (Taboada, 2005). É importante que se tenha uma atenção especial na alimentação de gatos anorécticos para prevenir o desenvolvimento de LH concorrente. Uma dieta rica em proteínas elaborada para doentes críticos, é muito mais apropriada nestes animais do que uma dieta hepática restrita em proteína (Watson e Bunch, 2009) Estimuladores de apetite Os estimuladores de apetite devem ser usados apenas quando o gato estiver estabilizado. A ciproheptadina é um anti-histaminico com efeitos antagónicos da serotonina. A dose recomendada é de 0,1-0,5 mg/kg, PO, BID a TID, levando aproximadamente 3 dias a alcançar a dose terapêutica. Podem surgir efeitos secundários como a letargia e a agitação (German, 2009) Colocação de tubo de alimentação A colocação de um tubo de alimentação pode ser necessária no caso de anorexia prolongada. Um gato que está anoréctico há 3 dias, necessita de suplementação nutricional. Se o gato se apresenta com náuseas, os estimuladores de apetite não vão ser efectivos, sendo preferível colocar um tubo de alimentação até a doença começar a resolver-se e depois usar estimuladores de apetite antes da remoção do tubo (German, 2009). São usados tubos nasoesofágicos ou aplicados por esofagostomia ou gastrostomia, que podem ser colocados cirurgicamente ou percutaneamente via técnicas endoscópicas ou cegas (Taboada, 2005) (Figura 10) Tratamento cirúrgico A colecistectomia pode ser necessária em alguns casos para remover a bílis espessa, devendo ser seguido por uma lavagem e flushing, podendo ser necessária a canulação da papila duodenal. Se for identificada uma obstrução completa do fluxo biliar na laparotomia, a colecistoduodenostomia ou colecistojejunostomia são indicadas para restabelecer o fluxo biliar. A taxa de mortalidade peri e pós-operatória em gatos que sofreram intervenção cirúrgica é elevada. O tratamento cirúrgico requer sempre uma terapia antibiótica baseada em cultura e testes de sensibilidade (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Figura 10- Gato ictérico com tubo de alimentação nasoesofágico (Adaptado de German, 2009). 29

39 Paracentese abdominal Se a ascíte for grave e se está a causar dispneia devido à pressão que exerce sobre o diafragma, a drenagem por paracentese abdominal está indicada (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010) Resposta ao tratamento A resposta ao tratamento deve ser monitorizada através da realização de um hemograma e de bioquímica sanguínea. Os aumentos persistentes da actividade sérica da ALT, da FA e da concentração sérica de bilirrubina total, sugerem que o tratamento não é adequado (Weiss et al., 2001) Prognóstico Colangite neutrofílica Na opinião de Harvey e Greeffydd-Jones (2010) o prognóstico é geralmente bom. Os gatos com frequência recuperam completamente se forem tratados na fase inicial da doença e de forma apropriada. Alguns casos recorrem em pouco tempo depois do tratamento inicial, sendo este risco reduzido se for assegurado um tratamento antibiótico prolongado, preferencialmente seleccionado com base numa cultura e testes de sensibilidade. O prognóstico para gatos que requerem intervenção cirúrgica para restabelecer o fluxo de bílis, é muito mais reservado. A presença simultânea de pancreatite e DII, complica o prognóstico e a escolha do tratamento (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Pensa-se que a forma mais crónica de CN possa representar uma persistência a longo prazo de uma infecção de baixo grau em gatos não tratados ou parcialmente tratados (Watson e Bunch, 2009). Colangite linfocitica A informação acerca do prognóstico de gatos com CL é limitado mas a maioria dos casos responde bem ao tratamento. Segundo Harvey e Greeffydd-Jones (2010), o prognóstico é melhor em gatos com icterícia do que nos que apresentam ascíte. Em alguns casos a CL pode resolver-se espontaneamente. Alguns gatos precisam de tratamentos repetidos com prednisolona ou de ser mantidos a longo prazo com baixas doses. A resposta ao tratamento é baseada na resolução dos sinais clínicos, na monitorização dos resultados das biopsias hepáticas e nas características 30

40 laboratoriais (particularmente enzimas hepáticas e ácidos biliares) (Harvey e Greeffydd-Jones, 2010). Colangite crónica associada a tremátodes hepáticos Na colangite crónica associada a tremátodes hepáticos, o prognóstico é geralmente bom (Rothuizen, 2005). A gravidade da doença associada parece depender da carga parasitária e da resposta individual, pelo que o prognostico é reservado em gatos com doença grave (Watson e Bunch, 2009) Colangite esclerosante A colangite esclerosante ou cirrose biliar é caracterizada histologicamente por fibrose proliferativa difusa das paredes dos ductos biliares, propagando-se aos lobos hepáticos, alterando a sua arquitectura e circulação. Em muitos casos pode representar um estágio final de doença crónica do tracto biliar: normalmente obstrução completa ou infestação crónica grave por tremátodes hepáticos. É muito pouco comum a CN e a CL progredirem para colangite esclerosante no gato. Os gatos afectados apresentam-se com os típicos sinais clínicos de doença crónica do tracto biliar. Podem também desenvolver hipertensão crónica portal, com o resultante desenvolvimento de ascíte, ulceração gastrointestinal, CP adquiridas e encefalopatia hepática. A colangite esclerosante é diagnosticada por biopsia hepática. Nos gatos com colangite esclerosante, pode ser visualizada hepatomegalia na radiografia, o que se presume ser o reflexo da dilatação do tracto biliar e da fibrose peri-biliar. O tratamento é de suporte, tratando-se apenas os sinais clínicos de hipertensão portal (Watson e Bunch, 2009). 31

41 2- Objectivos O objectivo geral deste trabalho foi o de consolidar os conhecimentos adquiridos durante a realização do Mestrado Integrado em Medicina Veterinária sobre o complexo colangite felino. Para isso, foram estabelecidos objectivos mais específicos, nomeadamente no acompanhamento: De todos os procedimentos clínicos e meios complementares necessários ao diagnóstico de colangite; Do tratamento médico; Da evolução dos casos observados durante o estágio. 32

42 3- Casos clínicos 3.1- Introdução Durante o estágio realizado no Hospital Veterinário Montenegro entre Setembro de 2009 e Fevereiro de 2010 foram observados diferentes tipos de doenças nos gatos. Na figura 11 estão representados os tipos de doenças de acordo com a respectiva frequência. 8% 2% 2% 5% 7% 11% 6% Doenças cardíacas 25% 16% 10% 8% Doenças do sistema urinário Doenças gastrointestinais Doenças infécto-contagiosas Doenças neoplásicas Traumatismos Doenças reprodutivas Doenças respiratórias Doenças parasitárias Doenças dermatológicas Doenças hepáticas Figura 11- Frequência das doenças mais observadas nos gatos no HVM De uma forma mais específica foi também possível ter uma perspectiva das doenças hepáticas mais frequentemente observadas. Como é possível observar na figura 12 as doenças mais frequentes foram a LH (38%) e o complexo colangite felino (24%). 11% 15% 4% 8% Lipidose hepática 38% Complexo colangite Neoplasia hepatobiliar Hepatopatia toxica e induzida por drogas 24% Comunicações portossistémicas e encefalopatia hepática Obstrução biliar extrahepatica Figura 12- Frequência das doenças hepáticas felinas observadas no HVM 33

43 Dos 5 casos observados (24%), 3 dos gatos eram machos e 2 eram fêmeas (Figura 13).. 40% 60% Machos Fêmeas Figura 13- Sexo dos gatos com colangite. No que diz respeito à idade, dois dos animais tinham 5 anos, um 2 anos, um 11 anos e um 15 anos, sendo portanto, maioritariamente jovens ou de meia idade (Figura 14). 40% 20% [0 a 5] ]5 a 10] 40% ]10 a 15] Figura 14- Idade dos gatos com colangite. 34

44 Em relação à raça, dois dos animais eram Siameses e três Europeu comum (Figura 15). 40% 60% Siamês Europeu comum Figura 15- Raça dos gatos com colangite. Nos 5 casos de colangite observados ao longo do estágio o diagnóstico foi realizado tendo em conta a identificação do animal, os sinais clínicos obtidos durante a realização da anamnese e do exame físico, e os exames complementares, nomeadamente o hemograma, o esfregaço sanguíneo, a bioquímica sanguínea, os testes FIV/FeLV, o exame coprológico, a ecografia e a citologia hepática. Apesar de terem sido observados 5 casos clínicos de colangite, seguidamente vão ser apresentados apenas 2, uma vez que, são os que se apresentam melhor documentados e os que mais me motivaram no seu acompanhamento Petit Chat Identificação O Petit Chat é um Felino do sexo masculino, não castrado, de raça siamesa, com 15 anos de idade e com 2,200Kg de peso vivo História clínica O Petit Chat foi levado à consulta pelo seu proprietário por apresentar perda de peso, anorexia e vómitos há uma semana. Era um gato vacinado há menos de um ano contra a rinotraqueíte, o calicivirus e a panleucopenia felina e desparasitado internamente com milbemicina oxima e praziquantel (Milbemax ) há menos de 4 meses e externamente com imidacloprida (Advantage ). O animal vivia numa habitação no Porto sem acesso ao exterior, sem contacto com outros animais, lixos, plantas ou qualquer tipo de tóxico. Comia dieta 35