Gestantes com Diabetes Orientações para pacientes

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2 Gestantes com Diabetes Orientações para pacientes Serviço de Endocrinologia Serviço de Ginecologia e Obstetrícia Serviço de Nutrição e Dietética

3 Este manual contou com a colaboração das médicas Angela Jacob Reichelt, Maria Lúcia Rocha Oppermann, Sandra Pinho Silveiro, Mirela Jobim de Azevedo e das nutricionistas Cigléa do Nascimento, Bibiana de Almeida Rubin, Maria Lúcia O. Rossés e Tatiana Pedroso de Paula.

4 Sumário APRESENTAÇÃO 5 O que é o diabetes? 7 O que a pessoa que tem diabetes pode sentir? 7 Que problemas podem acontecer na gravidez 7 com diabetes? Para mulheres com diabetes pré-gestacional: Como a gravidez pode influenciar o diabetes? 8 Quais os cuidados que você deve ter se quiser 8 engravidar? Para todas gestantes: Como é o tratamento do diabetes durante 10 a gestação? A gestante com diabetes pode fazer exercícios? 12 Que remédios são usados para o tratamento 13 do diabetes? Como é o pré-natal da gestante com diabetes? 15 Como é o parto? 16 Como é o acompanhamento depois do parto? 17

5 APÊNDICE 19 Dieta com 1800 kcal 19 Dieta com 2000 kcal 20 Dieta com 2400 kcal 21 Controle de glicemias capilares 22

6 Apresentação Se você está grávida e tem diabetes, precisa de acompanhamento cuidadoso no pré-natal de alto risco. A proposta deste manual é fornecer informações que possam ajudar você nesse tratamento. 5

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8 O que é o diabetes? Diabetes é o aumento do açúcar (glicose) no sangue. Se a mulher engravida e já tinha diabetes, ele é chamado de diabetes prégestacional. Mulheres sem diagnóstico de diabetes antes da gravidez e que no início da gestação têm glicose no sangue elevada, compatível com diabetes, provavelmente já tinham diabetes e não sabiam, é o diabetes na gestação. O diabetes gestacional é diagnosticado quando a mulher já está grávida. Para isso, as gestantes fazem uma medida da glicose no sangue ou a curva glicêmica, em geral depois das 20 semanas (corresponde mais ou menos ao quinto mês de gravidez). O que a pessoa que tem diabetes pode sentir? Quando o açúcar no sangue está alto (hiperglicemia), as pessoas podem sentir muita sede e fome, perder peso, urinar com frequência e apresentar cansaço e outros problemas. O aumento do açúcar ao longo de muitos anos pode causar problemas como doenças nos rins, na retina, nos nervos e no coração. São as chamadas complicações crônicas do diabetes. O diabetes gestacional, em geral, não apresenta sintomas e nem complicações crônicas. Que problemas podem acontecer na gravidez com diabetes? No diabetes pré-gestacional, as mulheres podem apresentar hipoglicemias (açúcar baixo no sangue) no início da gravidez e aumento da glicose na segunda metade da gravidez. Existe um risco aumentado de desenvolver pré-eclâmpsia e necessidade de fazer cesariana. 7

9 O problema mais sério para o bebê é a malformação, que pode acontecer nos rins, coração e sistema nervoso (coluna e cérebro), porque esses órgãos se formam nas primeiras oito semanas da gravidez, quando o diabetes pode não estar bem controlado e a mulher pode não saber que está grávida. Em todos os tipos de diabetes na gravidez existem consequências para o bebê. O crescimento do feto precisa ser avaliado, para evitar a macrossomia (bebê com mais de 4 quilos ou muito grande em relação à duração da gravidez). O bebê pode apresentar hipoglicemia, logo depois do parto. O amarelão (icterícia) também acontece com maior frequência nesses recém-nascidos. O bebê não terá diabetes ao nascer, mas terá maior risco de ter diabetes e problemas do coração quando ficar adulto, principalmente se não se mantiver no peso adequado. 8 A melhor maneira de garantir uma gestação normal e o nascimento de um bebê saudável é controlando bem o diabetes antes e em todas as fases da gravidez. Para mulheres com diabetes pré-gestacional: Como a gravidez pode influenciar o diabetes? Se a gestante tem diabetes há muito tempo (em geral há mais de 10 anos) e apresenta alguma complicação crônica, pode precisar de tratamento especializado e de exames mais frequentes na gravidez (exame de fundo do olho, exame de urina). Quais os cuidados que você deve ter se quiser engravidar? Antes de tentar engravidar, o primeiro cuidado é garantir que o açúcar no sangue esteja o mais próximo possível do normal e que

10 a hemoglobina glicada esteja normal. A hemoglobina glicada é o exame que informa sobre as taxas médias da glicose no sangue nos últimos 2 ou 3 meses. No quadro abaixo você encontra os principais cuidados para engravidar se tem diabetes. Cuidado Quando começa Quando termina No que ajuda Manter o peso e o controle do diabetes na faixa normal (hemoglobina glicada entre 6% e 7%) Pelo menos 3 meses antes de engravidar Durante toda a gestação No começo da gravidez: pode evitar malformações do bebê No final da gravidez: previne crescimento excessivo do bebê Usar o ácido fólico Pelo menos 2 meses antes de engravidar No terceiro mês da gravidez (12 semanas) Previne malformações da coluna e medula espinhal do bebê Fazer exames da retina, do rim e do coração (quando indicados pelo seu médico) Pelo menos 6 meses antes de engravidar Os exames devem ser feitos uma vez por ano para quem tem diabetes há mais de 5 anos e durante o primeiro ano após o parto. Se você tem alguma complicação do diabetes, pode evitar que ela piore na gestação Revisar os remédios para tratar o diabetes, a pressão alta e o colesterol alto Um pouco antes de engravidar Durante toda a gestação Alguns remédios não podem ser usados na gravidez. Seu médico vai orientar a substituição Manter tratamento do hipotireoidismo Nos primeiros três meses, aumentar a dose do hormônio da tireoide Durante toda a gestação. Ajustar a dose depois do parto Desenvolvimento do sistema nervoso do feto e da inteligência da criança Quadro 1 Mulheres com diabetes: principais cuidados para engravidar 9

11 Para todas gestantes: Como é o tratamento do diabetes durante a gestação? O tratamento é feito com dieta (para todas as gestantes), exercícios e medicamentos (insulina ou comprimidos). Seu médico vai indicar o que você precisa fazer. Você deve sempre procurar escolher alimentos que elevem menos a glicose no sangue após serem consumidos. Esses alimentos são chamados de alimentos de baixo índice glicêmico e você deve procurar escolher aqueles que têm menor índice. O nutricionista vai elaborar uma dieta de acordo com o seu peso e altura. O objetivo é manter os níveis recomendados do açúcar no sangue da mãe e oferecer as quantidades certas de alimentos para o bebê se desenvolver bem. No cartão anexo você encontra a representação de um prato saudável para ser usado nas refeições principais. Você pode ver que alimentos de quatro grupos diferentes devem ser consumidos: frutas, vegetais, proteínas e grãos. No apêndice, você encontra exemplos de dietas e tabelas com a equivalência em medidas caseiras. Dicas da dieta 10 Os alimentos ricos em carboidratos fornecem energia e são importantes para a formação do sistema nervoso do seu bebê a quantidade correta para ser usada vai ser orientada pela

12 equipe. Exemplos desses alimentos são: arroz, pães, massas, raízes e tubérculos (batata, aipim). Prefira os alimentos integrais. Os vegetais e as frutas são fontes de vitaminas, sais minerais e fibras. O leite e derivados, as carnes e as leguminosas (feijão, lentilha, ervilha, grão de bico) são alimentos ricos em proteínas, cálcio, ferro e ácido fólico. Dê preferência ao uso de leite desnatado ou semi-desnatado e queijos brancos. O açúcar branco, o açúcar mascavo, o mel, o melado e o pão branco devem ser evitados porque aumentam muito rapidamente o açúcar no sangue, ou seja, possuem alto índice glicêmico. O açúcar pode ser substituído, com moderação, por adoçantes artificiais. Os adoçantes recomendados são o aspartame (contra-indicado para pessoas com fenilcetonúria); a sucralose; e o acessulfame K (usado em alguns refrigerantes dietéticos). Os produtos dietéticos não são recomendados pois não apresentam vantagens sobre os alimentos in natura, e somente deverão ser consumidos sob orientação do nutricionista. Faça quatro a seis refeições por dia, respeitando os horários. O nutricionista vai orientar você sobre a necessidade de fazer os lanches intermediários: a colação (lanche da manhã), o lanche da tarde e a ceia. Coma pelo menos três frutas durante o dia, sendo uma delas cítrica (laranja, bergamota, kiwi). Os sucos de frutas não devem ser consumidos, pois além de muito calóricos, têm alto índice glicêmico. Evite frituras; prefira alimentos grelhados, cozidos e assados. Antes de cozinhar os alimentos, retire a gordura das carnes. Prepare o frango sem pele. 11

13 Prefira o uso de óleo para o preparo dos alimentos e não reutilize o mesmo. Não use banha, gordura de coco, manteiga ou margarina para cozinhar. Tenha o cuidado de não incluir no preparo: farinhas (maisena, empanados, à milanesa), molhos gordurosos (creme de leite, nata). Podem ser utilizados, em quantidade moderada, óleo de soja, canola, milho ou azeite de oliva, para o preparo de alimentos ou para temperar as saladas. Use sal em pequenas quantidades. Só é necessário retirar o sal completamente da alimentação se o médico indicar. Bebidas alcoólicas não devem ser consumidas. A cafeína pode diminuir a absorção de ferro e em algumas gestantes pode causar enjoo e azia. Recomenda-se consumir apenas uma ou duas xícaras pequenas de café por dia. Os refrigerantes sem adição de açúcar devem ser consumidos moderadamente, pois contêm o mineral fosfato, que diminui a absorção de cálcio. Alguns refrigerantes contêm grande quantidade de sal e de cafeína e devem ser evitados pois não são tem qualquer vantagem nutricional. Evite o uso de refrigerantes, mesmo que sejam sem açucar ( diet, zero ou light). Quem faz uso de insulina deve ajustar o horário e as quantidades de alimentos ao esquema de insulina. Dicas de segurança alimentar Coma em ambiente limpo e antes lave sempre as mãos. Não consuma carnes mal passadas ou cruas (peixe, gado, porco ou aves). Não coma: brotos crus (alfafa, feijão) e ovos crus. Cuidado: tele-entregas. 12

14 Regra das 2 horas: consumir alimento fora de refrigeração em temperatura ambiente em até 2 horas; se temperatura ambiente acima de 31 graus: consuma em menos de 1 hora. A gestante com diabetes pode fazer exercícios? Sim, se não houver contraindicação por parte da equipe de saúde. Se a gestante já praticava exercícios regularmente, ela pode continuar a praticá-los durante a gravidez, com orientação médica. Alguns esportes não devem ser praticados na gestação, como mergulho e esportes com bola. O médico vai orientar a prescrição de exercícios a gestantes que não estavam habituadas a fazê-los. Que remédios são usados para o tratamento do diabetes? Insulina A insulina é o hormônio que faz o açúcar do sangue ser aproveitado pelo corpo para ter energia. Ela é produzida pelo pâncreas e quando alguém não consegue produzir toda a insulina que precisa, o açúcar no sangue fica aumentado é o diabetes. Nesse caso, às vezes é preciso usar insulina sintética, que é aplicada com injeções. Caso 13

15 você precise iniciar esse tratamento, receberá orientações da equipe médica. O enfermeiro explicará a técnica de aplicação de insulina e você receberá um manual de orientação. pâncreas Comprimidos Existem alguns comprimidos que podem ser usados para tratar o diabetes gestacional: o mais comum é a metformina. Seu médico vai indicar quando você deverá usar esse medicamento. Efeitos indesejados Existem alguns efeitos indesejados com o uso dos remédios para tratar o diabetes. A metformina pode, às vezes, causar um pouco de enjoo e de diarreia. Esses problemas melhoram quando o remédio é tomado depois da refeição e também depois de um tempo de uso (de 7 a 10 dias). A insulina pode causar hipoglicemia (açúcar baixo no sangue, glicose capilar abaixo de 70 mg/dl). Sinais e sintomas da hipoglicemia Você pode ficar irritada, com enjoos e fome súbita, pode ter tremores, suor frio, tontura, taquicardia (coração acelerado), visão turva, ficar pálida e com sensação de estar lenta, meio devagar ; convulsões ou perda de consciência são raros, mas podem acontecer se você tem diabetes há muitos anos. Tratamento 1. Coma ou beba algo doce (equivalente a 15 g de carboidratos) 14

16 Use: 1 sachê de glicose em gel (15 g); ou 1 copo (200 ml) de suco de fruta natural ou concentrado; ou 1 copo de refrigerante normal; ou 1 colher de sopa de açúcar; ou 3 balas; ou 1 banana média. Não use: chocolate, bolacha recheada, doces em geral, sorvete. 2. Verifique a glicemia com o teste de glicose capilar 15 minutos após o tratamento. Se o valor persistir menor do que 70 mg/dl, repita o tratamento. 3. Se possível, faça um pequeno lanche (1 copo de batida de fruta (200 ml); ou iogurte desnatado ou diet e 1 fruta; ou 1 copo de café com leite ou de leite puro com 1 fatia de pão de centeio) para estabilizar o açúcar no sangue 30 minutos depois do tratamento acima descrito. Como é o pré-natal da gestante com diabetes? No pré-natal de alto risco é necessário realizar um número maior de consultas e de exames, além da rotina pré-natal comum. O médico determinará a necessidade e o intervalo dos exames para cada gestante. O controle da glicose é feito com o perfil glicêmico (no hospital-dia ou em casa). O açúcar do sangue é medido com tiras que reagem com a glicose, antes e 2 horas depois de cada refeição. Você receberá uma folha padronizada para anotar o resultados dos testes (veja o modelo 15

17 na página 22). Os médicos fazem os ajustes do tratamento a partir desse exame. As metas de glicose capilar são: jejum abaixo de 95mg/ dl; 2 horas depois da refeição, abaixo de 120mg/dl. Às vezes, você precisará fazer exames de sangue no laboratório, incluindo a medida da hemoglobina glicada. As ecografias (para ver como o bebê está se desenvolvendo) são mais frequentes e as gestantes também fazem o ecocardiograma fetal para avaliar o coração do feto a partir das 24 semanas de gestação. A partir do terceiro trimestre, você pode colaborar no controle do bemestar do bebê observando como ele se movimenta dentro da barriga: deite sobre o lado esquerdo e conte o número de movimentos fetais sentidos durante 30 ou 40 minutos, a cada 5 ou 7 dias. Cada feto tem seu padrão próprio de movimentos e se este padrão se modificar, você deve procurar o CO (Centro Obstétrico) para avaliação. As gestantes que usam insulina ou comprimidos para o tratamento do diabetes fazem exames de avaliação do bem-estar fetal a partir de 32 semanas. Esses exames ajudam a ver como está o bebê dentro do útero. Os exames mais usados são o MAP (uma espécie de eletrocardiograma do feto) e o perfil biofísico fetal, que é feito com ecografia. Como é o parto? O momento e o tipo de parto vão depender muito do controle do diabetes. Se estiver bem controlado, o parto será entre 39 e 40 semanas. A escolha da via de parto depende das características de cada gravidez, portanto, não é possível estabelecer regras. Nas grávidas com fetos muito grandes (macrossômicos) pode ser necessário fazer cesariana. Para o parto, as gestantes em uso de remédios (insulina ou comprimidos) receberão orientação especial da equipe médica. 16

18 Como é o acompanhamento depois do parto? Pós-parto e amamentação A dieta prescrita para a mãe será revisada. As mulheres com diabetes pré-gestacional em geral retornam às doses de insulina que usavam antes de engravidar. Podem ser necessários pequenos ajustes de doses relacionados aos horários das mamadas. Se o açúcar do sangue ficar muito alto, seu médico vai indicar as modificações. As mulheres com diabetes gestacional não necessitam mais de remédios e podem voltar a se alimentar normalmente. Todas devem repetir a curva glicêmica, 6 a 12 semanas depois do parto, para verificar se o diabetes desapareceu. Anticoncepção (para não engravidar sem querer) Após o parto é importante planejar a anticoncepção, mesmo que durante os primeiros 30 dias seja recomendado ficar sem relações sexuais. O método anticoncepcional vai ser orientado por seu médico. É importante sair do hospital com a prescrição de um método para não engravidar, mesmo que você esteja amamentando, porque algumas mulheres podem engravidar no segundo ou no terceiro mês depois do parto. 17

19 As mulheres com diabetes tipo 1 ou diabetes tipo 2 devem sempre planejar as próximas gestações, evitando engravidar até que o médico diga que o controle do diabetes está bom. Converse com seu médico para receber orientação. Esperamos que você tenha gostado do nosso manual e que ele seja útil. Se você quiser saber mais sobre o assunto, consulte a equipe de diabetes e gestação, que está à disposição para esclarecer suas dúvidas! No apêndice, você encontra exemplos de dietas equilibradas. No cartão que acompanha o manual, você encontra explicação sobre as porções de cada alimento e suas substituições. 18

20 Apêndice Dieta com 1800 kcal Café da Manhã: Leite ou derivados: 1 porção Pão ou cereais: 1 porção Complementos para o pão: 1 porção Queijo: ½ porção Lanche da manhã (opcional pode incluir no café da manhã): 1 fruta Almoço: Vegetal tipo A: à vontade Vegetal tipo B: 1 porção Vegetal C: 1 porção Leguminosas: 1 porção Carne: 1 porção Sobremesa: 1 fruta Lanche da tarde: Leite ou Iogurte: 1 porção Fruta: 1 porção Jantar: Vegetal tipo A: à vontade Vegetal tipo B: 1 porção Vegetal C: 1 porção Leguminosas: 1 porção Carne: 1 porção Sobremesa: 1 fruta Ceia: leite ou derivados (200 ml): 1 porção *1 ovo ao dia (pode ser adicionado ao preparo do alimento) em horário a escolher 19

21 Dieta com 2000 kcal Café da Manhã: Leite ou derivados: 1 porção Pão ou cereais: 1 porção Complementos para o pão: 1 porção Queijo: ½ porção Lanche da manhã (opcional pode incluir no café da manhã): 1 fruta Almoço: Vegetal tipo A: à vontade Vegetal tipo B: 1 porção Vegetal C: 1 porção Leguminosas: 1 porção Carne: 1 porção Sobremesa: 1 fruta Lanche da tarde: Leite ou Iogurte: 1 porção Fruta: 1 porção Aveia: 1 colher de sopa Jantar: Vegetal tipo A: à vontade Vegetal tipo B: 1 porção Vegetal C: 1 porção Leguminosas: 1 porção Carne: 1 porção Sobremesa: 1 fruta Ceia: leite ou derivados (200 ml): 1 porção Fruta: 1 porção *1 ovo ao dia (pode ser adicionado ao preparo do alimento) em horário a escolher 20

22 Dieta com 2400 kcal Café da Manhã: Leite ou derivados: 1 porção Pão ou cereais: 1 porção Complementos para o pão: 1 porção Queijo: ½ porção Lanche da manhã (opcional pode incluir no café da manhã): 1 fruta Almoço: Vegetal tipo A: à vontade Vegetal tipo B: 1 porção Cereal ou Vegetal C: 1 ½ porção Leguminosas: 1 ½ porção Carne: 2 porções Sobremesa: 1 fruta Lanche da tarde: Leite ou iogurte: 1 porção Fruta: 1 porção Aveia: 2 colheres de sopa Jantar: Vegetal tipo A: à vontade Vegetal tipo B: 1 porção Cereal ou Vegetal C: 1 ½ porção Leguminosas: 1 ½ porção Carne: 2 porções Sobremesa: 1 fruta Ceia: Leite ou derivados (200 ml): 1 porção Fruta: 1 porção *1 ovo ao dia (pode ser adicionado ao preparo do alimento) em horário a escolher 21

23 Controle de glicemias capilares 22

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25 Tabelas de substituições Vegetal Grupo A à vontade Carnes 140 kcal Prato Saudável Prato saudável adaptado de MyPlate. Disponível em Tabelas de substituições Dê preferência aos alimentos que tenham índice glicêmico baixo ou médio. Leite e derivados 80 kcal Baixo índice glicêmico Iogurte de fruta zero açúcar Iogurte natural desnatado Iogurte natural parc. desnatado Leite desnatado Leite semidesnatado Queijo minas Queijo mussarela Ricota 200 ml 200 ml 200ml 1 copo grande (250 ml) 1 copo médio (200 ml) 1 fatia média 2 fatias médias 2 fatias médias Complemento para o pão 40 kcal Baixo índice glicêmico Blanquete de peru 2 fatias médias Geleia diet 1 colher de sopa Manteiga 2 colheres de chá Margarina light 2 colheres de chá Presunto magro 2 fatias médias Requeijão light 2 colheres de sobremesa Requeijão 1 colher de sobremesa Pães ou cereais 140 kcal Baixo índice glicêmico Aveia Pão árabe Pão de centeio light Pão de centeio Pão integral light Pão integral Pão preto Alto índice glicêmico Cereal de milho Granola Pão de milho Pão francês (cacetinho) Tapioca Outros alimentos Baixo índice glicêmico Ovo cozido 2 e ½ colheres de sopa 1 unidade pequena 3 fatias 2 fatias 3 fatias 2 fatias 2 fatias ¾ xícara 2 colheres de sopa 2 fatias 1 unidade (50g) 2 colheres de sopa 1 unidade (70 kcal) Abobrinha verde, acelga, agrião, agrião, aipo, alface, aspargo, berinjela, brócolis, cebola, chicória, cogumelo, couve, couve-flor, espinafre, mostarda, palmito, pepino, pimentão, rabanete, radite, repolho, rúcula, tomate. Vegetal Grupo B 40 kcal Baixo/médio índice glicêmico Cenoura crua 6 colheres de sopa Cenoura cozida 4 colheres de sopa Chuchu cozido 4 colheres de sopa Nabo 8 colheres de sopa Vagem 5 colheres de sopa Alto índice glicêmico Abóbora (moranga) 3 colheres de sopa Beterraba cozida 4 colheres de sopa Beterraba crua 5 ½ colheres de sopa Quiabo 5 ½ colheres de sopa Vegetal Grupo C ou Cereal 150 kcal Baixo/Médio índice glicêmico Arroz integral 4 colheres de sopa Cevada 4 colheres de sopa Massa grano duro ½ prato raso Pinhão 6 unidades Alto índice glicêmico Aipim 2 porções pequenas Arroz branco 4 colheres de sopa Batata doce 1 e ½ unidades pequenas Batata inglesa 2 unidades pequenas Farinha mandioca 2 ½ colheres de sopa Macarrão cozido ½ prato raso Milho 1 espiga grande Polenta 5 colheres de sopa Purê de batata 3 colheres de sopa Oleaginosas (70 kcal) Baixo índice glicêmico Amendoim 1 colher de sopa rasa Castanha de caju 6 unidades Castanha do Pará 2 unidades pequenas Nozes 2 unidades Pistache 10 unidades Atum em água 1 lata (120g) Bife carne vermelha 1 unidade pequena (60g) Bife de fígado 1 unidade pequena (60g) Carne com legumes 3 colheres de sopa Carne de panela 1 pedaço médio (60g) Coxa de frango sem pele 1 unidade média Filé de peixe grelhado 1 filé médio (120g) Guisado de carne magra 3 colheres de sopa Peito de frango 1 filé médio (100g) Peixe ensopado 1 filé médio (120g) Peru assado (não defumado) 1 porção média (100g) Sobrecoxa de frango sem pele 1 unidade média Frutas 80 kcal Baixo/ médio índice glicêmico Abacate 2 colheres de sopa rasa Abacaxi 2 fatias pequenas Ameixa 3 unidades médias Banana catarina 1 unidade média Banana caturra ½ unidade grande Banana maça 1 unidade média Bergamota 1 ½ unidades médias Figo 2 unidades médias Frutas vermelhas ¾ xícara Goiaba 1 unidade grande Kiwi 1 e ½ unidade média Laranja 1 unidade grande Limão (suco) livre Maçã 1 unidade pequena Mamão papaya ½ unidade média Mamão 2 fatias pequenas Manga ½ unidade média Maracujá 2 ½ unidades médias Melão 2 fatias pequena Morango 9 unidades grandes Pera 1 unidade média Pêssego 2 unidades médias Salada de fruta 1 porção (4 col. de sopa rasa) Uva comum 15 unidades Uva Itália 10 unidades Alto índice glicêmico Caqui 1 unidade média Figo 2 unidades médias Melancia 1 ½ fatias médias Coordenadoria de Comunicação do HCPA - MD agosto/16

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