Terapia motivacional

Transcrição

1 Terapia motivacional Florence Kerr-Correa Professora Titular de Psiquiatria Departamento de Neurologia, Psicologia e Psiquiatria Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP

2 Objetivos da aula Entender por que uma pessoa repetidamente faz uso problemático/nocivo de drogas/álcool Aprender habilidades de entrevistas motivacionais Aprender técnicas para motivar pessoas para trocar seu uso de álcool/droga Aprender quais ferramentas da avaliação ajudarão a motivar as pessoas a considerar a troca Aprender como usar conselho/retorno e materiais para motivar pessoas a fazer esta trocar

3 Estudos que validam EM Usuarios problemáticos de álcool: menos bebida, mais adesão e poucos abandonos durante o tratamento; prognóstico melhor 1 ano (Miller er al., 1993, J Cons Clin Psych) Pessoas em liberdade condicional: melhoraram atitudes qdo tiveram EM (Harper e Hardy, 2000, Brit J Soc Work) Usuários de drogas com problemas psiquiátricos Frequência maior na primeira reunião (Swanson et al., 1999, J Nerv Ment Dis) Padrão de frequência melhor no tratamento, menos atraso: 1 sessão entrevista EM (Martino et al., 2000, J Addictions) Grávidas: Reduziram bebidas & pico do nível de álcool no sangue (Handmaker et al., 1999, J Stud Alc)

4 Entrevista motivacional Poder ser usada com... Usuários nocivos/dependentes com problemas de álcool, drogas, fumo e jogo Usuários nocivos/dependentes adolescentes Usuários nocivos/dependentes de substância obrigados a tratamento (p.ex. judiciario,faculdades, escolas etc) Usuários nocivos/dependentes de substância desordenados Usuários nocivos/dependentes de substância com problemas leves, moderados e graves

5 Quando posso usar entrevista motivacional? Durante as avaliações Durante sessões de tratamento No acohimento e triagem inicial do paciente Em colocações com indivíduos obrigados a tratamento (prisões, tribunais, moradores de rua) Em programas panfletos/anúncios e Com seu companheiro/a, chefe, filhos...

6 Mitos sobre características dos pacientes e aconselhamento efetivo Hábitos vem da personalidade do dependente Pesquisas mostram que há grande variedade de personalidades diferentes Resistência e negação são atributos dos hábitos Sem base científica tais pessoas possuem mecanismos de defesa robustos Confrontação é um estilo de aconselhamento efetivo Pesquisas mostram que isso faz pessoas piores Foco nas fraquezas do paciente Melhor resultados enfocando em forças

7 Quantidade contínua de bebedores e usuários de drogas Abstêmios e bebedores sem problemas Problemas de uso nocivo, uso coom embriaguez Dependentes graves e usuários problemáticos crônicos Nenhuma Leve Moderado Grave

8 Pirâmide dos tipos de bebedores 5 % bebedores perigosos Ponta do iceberg 15 % prejudicial ou de risco 60 % Não problemáticos 20 % Abstêmios

9 Como são os bebedores problemáticos? Falta história de sintomas de abstinência graves Curta história de problemas de bebida Situação sócio-econômico relativamente estável Poucas experiências negativas Consequências, se alguma, são o mais importante... Estão em um conflito motivacional, pois não se vêem como sendo alcoólicos e alguns nem mesmo reconhecem o problema

10 Tratando problemas com álcool Colocações de cuidado primários Médicos e outros provedores de cuidados de saúde Identificação precoce (mais casos) Intervenção precoce (mais para asos leves) Programas especiais Uso de substâncias por especialistas tratamento Identificação tardia (menos, mas mais casos graves) Intervenção tardia (secundária/terciária) Menos sucessos Melhores resultados

11 Modelo de cuidado por passos (hierarquizado) Similar ao modelo médico. Primeiro nível do tratamento é geralmente o que é... Menos restritivo Menos intrusivo Menos caro Maior probablidade de ter um bom resultado e Deixa o consumidor satisfeito

12 Por que pessoas continuam a se engajar em comportamentos auto-destrutivos? Você pensaria que, com tantas consequências negativas e riscos de saúde, isso poderia dar dicas em favor de mudanças Marca caracteristica dos comportamentos com drogas é que pessoas persistem em avaliar as consequências negativas como não tão negativas Para essa aula o assunto crítico é O que deve ser feito para trazer mudanças?

13 Entendendo porque pessoas fazem uso problemático de álcool/drogas não Por que? é fácil Principalmente nós vemos os aspectos negativos (prisões, divórcios) e não as atrações Por que pessoas continuam a usar em face a custos tão altos?

14 O que estamos pedindo para os pacientes fazerem? Desistir de seu melhor Amigo Desistir de alguma coisa Muito recompensadora Resolver sua Ambivalência Encontrar novos amigos

15 Por que pessoas deixam de colocar as mãos no fogo? Elas queimariam todo o tempo! Com uso de álcool/drogas pessoas não queimam todo o tempo. Se isso acontecesse, parariam.

16 Uso de álcool e droga Um relacionamento fechado Um relacionamento de amor Tem atrações No começo, um período de lua de mel Alguns relacionamentos azedos E então...?

17 Muitas maneira de deixar o hábito Múltiplos caminhos para isso acontecer Tratamento Recuperação natural Grupos de auto-ajuda Respeito por diferentes aproximações para a recuperação

18 Ambivalência é uma característica crítica dos comportamentos com álcool e drogas

19 Negação x Ambivalência Negação = o paciente não vê seu modo de agir, Ambivalência = o paciente está em um conflito psicológico sobre trocar (fumar x não fumar)

20 Ambivalência não é... Relutar por alguma coisa, e sim Conflito psicológico exaltado sobre escolher entre dois cursos de ação p ex. Fumar x Não Fumar Ambivalência é a dificuldade para resolver cada lado do conflito tem benefícios e custos

21 Para as pessoas que querem mudar o que pode ser feito? Exercício de decisão equilibrado

22 Exercício de decisão equilibrado Benefícios da troca Saúde melhorada Poucos problemas familiares Aumento de confiança Benefícios de não trocar Meios para relaxar Menos estresse Custos da troca Não ir a bares Evita beber com amigos Encontrar outros meios para relaxar Custos de não trocar Problemas financeiros Pode ser deixado ou deixar o companheiro/a

23 Razões para deixar: diferenças no conteúdo emocional Ameaça iminente de uma consequencia Grávida = não fumar para Ameaça potencial Não grávida = ainda fuma saúde do bebe Não grávida = volta a fumar

24 Decisões equilibradas: pesando os pros e contras As percepções de pacientes dos custos e benefícios alcançaram um ponto onde a balança não pesou em favor de mudança.

25 Exercício de decisão equilibrado revisitado Avalie como os pros e contras mudaram desde o primeiro exercício de decisão equilibrado Há qualquer pro e contra novo Re-avaliação de pros e contras (percepções podem ser identificadas) Quais ações/eventos conduziram a estas mudanças

26 Reconhecendo ambivalência (decisão equilibrada) Quais são as boas coisas sobre seu uso de álcool/drogas? Quais são as coisas menos boas sobre seu uso de álcool/drogas? Se você mantém a cabeça baixa nesta estrada o que você imagina que acontecerá? Qual seria o melhor resultado que você veria para si mesmo?

27 Verbalizando ambivalência De que modo seu uso de álcool/drogas tem sido um problema? O que os outros tem dito? Se você não acha que o seu uso é um problema agora, como poderia se tornar um problema? O que tem sido inconveniente para você?

28 Adolescentes: decisões balanceadas / prontidão para mudar assuntos Por razões de desenvolvimento, adolescentes tem mais dificuldade do que adultos, projetando consequências do uso para o futuro Envolvimento curto e pequeno com droga, sem consequência negativa Muitos foram coagidos a procurar tratamento Reconhecer um problema requer uma auto-perspicácia; problemático para adolescentes com atrasos de desenvolvimento

29 O que e como você diz é crítico para motivar pessoas a considerar a mudança de seus comportamentos

30 Por que nós deveríamos estar falando diferentemente para nossos pacientes? Há apoio empírico (pesquisa) para intervenções breves Entrevista motivacional tem mostrado com sucesso Reduz a resistência Aumenta a adesão ao tratamento Estudantes abandonam menos os estudos Diminui a o uso de bebidas

31 Estilo Entrevista Motivacional: Componentes chaves Conteúdo

32 Estilo: Faça e Não Faça Não Faça Termo (alcoolismo) Confronto Julgar Uso de linguagem estigmatizada Conferência Sermão (você deve) Ameace (se beber..) Faça Faça questões abertas Use escutas refletivas Descobra discrepância Confusão com resistência Deixe os pacientes proverem os argumentos Extraia declarações automotivacionais Enfático, encorajador

33 Conteúdo: Faça e Não Faça Não Faça Você tem um problema com bebidas? Há quanto tempo você tem um problema com bebida? Você parece estar negando o quanto seu modo de beber é grave Faça Fale-me sobre o seu uso de álcool Quais são as coisas boas e as menos boas sobre seu hábito de beber Isto soa como você se estivesse ambivalente sobre mudanças Como seu hábito de beber mudou no último ano

34 Aconselhamento Confrontante Modelo de alcoolismo tradicional Doenças, contado o que você faz, sempre em recuperação (papel do doente), não responsável

35 Aconselhamento Modelo colaborativo motivacional Reconhecimento da ambivalência, Marca retornos para sujeitos se informarem das decisões tomada Mostra seu interesse e responsabilidade para mudar seus pacientes Sujeitos tem um papel ativo no processo de mudança.

36 Alcoolista O que é esta palavra? Preconceituosa/estigmatizadora Deixa o sujeito envergonhado Rotulado Nada positiva

37 Diferenças Aproximação confrontacional Paciente em negação Paciente está rotulado Convencer/ persuadir o paciente Resistência se encontra com argumentação Paciente não é responsabilizado pela mudança Um mesmo tipo de tratamento para todos Aproximação motivacional Paciente está ambivalente Termos nunca usados Extrai as próprias preocupações do paciente Resistência se encontra com reflexão Paciente tem responsabilidade pela mudança Olha onde o paciente está qto a prontidão p mudança

38 Como o termo motivação tradicionalmente tem sido usado no campo de dependência?

39 Entrevista Motivacional Resolve ambivalência Diminui resistência Aumenta motivação Melhora resultados

40 Princípios e Características da Entrevista Motivacional Expressa empatia Evita discussões Trabalha com resistência Paciente tem voz ativa para trocar de processo Paciente centrado Extrai mudanças via resolução de ambivalência Apoia auto-eficácia Desenvolve discrepância

41 Empatia: um dos mais importantes elementos da entrevista motivacional Alto nível de empatia durante o tratamento tem se mostrado associado com resultados positivos de tratamento através de diferentes tipos de psicoterapia

42 Estilo de Empatia Comunica cumprimentos/elogios para aceitação de pacientes e seus sentimentos Encoraja um não julgamento mental, colaborador, relacionamento encorajador Estabelece ambientes abertos para pacientes discutirem seus problemas e preocupações Ouvem muito mais do que falam; induz gentilmente; mudança para melhorar pacientes Empatia é a característica terapêutica chave da entrevista motivacional

43 Habilidades da entrevista motivacional básica Questões abertas Escutando com reflexão Declarações sumárias Elaboração Reenquadramento Extrai declarações auto-motivacionais Aproximação de detetive Declarações de afirmações Trabalha com discrepância

44 Poder do exercício cio da palavra Demonstrando como enquadramento de questões podem ter uma poderosa influência no estabelecimento de um relacionamento empático

45 Questões em aberto Conte-me mais sobre isso Parece que você tem muitos sentimentos sobre isso Fale um pouco sobre o que está acontecendo Parece ser difícil para você falar sobre isso

46 Entrevista motivacional requer um tipo especial de escutar, do tipo que nós normalmente não fazemos

47 Escutando reflexivamente Modo primário para responder os pacientes Parafraseie comentários de pacientes Faça reflexões sobre declarações onde a inflexão abaixa

48 Escutando reflexivamente Soa como... Parece como se... O que eu ouço você dizer... Eu fico com uma sensação de que... O que parece que estou ouvindo... Sente como se... Eu estou certo em pensar assim?

49 Reflexão Simplificada CL: Eu não quero parar de beber pois não sei como relaxaria caso contrário. T: Você acha que parar não funcionará para você porque você não tem outros meios de relaxar.

50 Reflexão Simplificada Aproximação mais simples Reconhece o que o paciente disse e suas razões Valida o que o paciente diz Objetivo: Extrair outra resposta do paciente

51 Reflexão de Dois Lados CL: Não há dúvida de que meus filhos vêm em primeiro lugar. Mas depois de coloca-los na cama, não vejo problema em fumar uma maconha a noite toda. Eu tomo cuidado para não ser pega. T: Por um lado seus filhos são muito importantes para você eles vêm primeiro. Por outro lado, você não vê qualquer coisa errada com o uso regular e não vê muito risco em comprar.

52 Reflexão de Dois Lados Reconhecendo o que o paciente disse e então adicionar o outro lado da ambivalência

53 Reflexão Amplificada CL: Eu não posso parar. Eu não teria ninguém para me encontrar depois do trabalho. T: Parece que haverá muita pressão dos seus amigos se você tentar parar.

54 Reflexão Amplificada Reflita depois do que o cliente falou, mas de uma forma exagerada Se praticou, pode sutilmente levar o paciente para uma troca positiva sem resistência

55 Reenquadrando CL: Meus pais estão enlouquecidos por eu ter sido pego fumando na escola, e querem que eu busque terapia. A escola ia me suspender, mas meus pais intervieram e disseram que eu poderia vir aqui. T: Parece que você se ressente com as reações que seus pais tiveram, mas o que fizeram também impediu a escola de suspender você.

56 Excelente exemplo de reenquadramento com adolescentes Não é que você seja estúpido para se embebedar e acabar preso com seus amigos. É que é fácil seguir os outros e é difícil resistir.

57 Extraia Declarações de Auto- Motivação Isso ajuda a aumentar a auto-eficácia do paciente Consiga com que os pacientes falem de como estão mudando Mostre qualquer mudança que você observou e pergunte como eles fizeram isso Exemplo: Parece que você tem feito um progresso de verdade. Como você se sente com isso?

58 Aproximação de detetive: usada para dar sentidos para pistas de discrepância Uso ligeiramente confuso, não assumindo o estilo socrático Examinar o paciente Colocar perguntas estrategicamente Ouvir com reflexão é usado para compor o que aconteceu Clínicos respondem fazendo papel de detetive, tentando resolver o mistério, mas atuam com se estivesse difícil, porque as pistas não se juntam

59 Quando terapeutas expressam confusão isso permite aos pacientes explicarem como seu comportamentos conflitantes se ajustam juntos Exemplo 1: Hmm. Ajude-me a entender isto. Você me falou que manter a guarda de sua filha e ser um bom pai, são as coisas mais importantes para você agora. Como seu uso de crack ajuda nisso? Exemplo 2: Algumas vezes quando você bebe durante a semana, você não consegue sair da cama para ir para o trabalho e você perdeu 5 dias do último mês. Mas você vive do seu trabalho e seu trabalho é importante para você.

60 Valores da Aproximação Detetive Pacientes colocados no lugar dos seus terapeutas lutam com a discrepância e tentam soluciona-la Pacientes tendo resolvido a discrepância minimizam a resistência Reforça a noção que os pacientes são peritos em seus próprios comportamentos/valores e que eles tem um papel ativo no processo de mudança

61 Conselho/Retorno Conselho/retorno sobre os problemas do paciente é uma marca da EM Maneira na qual informação dada é tão importante quanto o material dele

62 Lição de Casa Razão: Integra o tratamento no mundo externo do paciente Por que? Para praticar habilidades e retornar

63 Lição de Casa: Custos Drogas/Álcool Insira o nome da droga Eu uso/consumo por semana, a qual me custa R$ por semana. O que eu poderia comprar com o dinheiro que eu estou gastando em Tempo do quadro Custos O que eu poderia Comprar? 1 mês R$ 1 ano R$ 5 anos R$ 10 anos R$ Mais R$ em R$ (total de 1 ano) (outra substância) (total gasto em 1 ano) Se usa outra substância, adicione a quantia em R$ aqui:

64 Auto-monitoramento Complacência/aquiescência do paciente é bom provedor de procedimento apresentado corretamente por terapeutas O auto-monitoramento é fácil e provê retorno sobre quais comportamentos você pode querer mudar

65 Contatos Fone: Fax: