Tratamento e Acompanhamento da SAOS em Crianças

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Igor Borja Zagalo
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1 Tratamento e Acompanhamento da SAOS em Crianças Dr. Gustavo A. Moreira Disciplina de Medicina e Biologia do Sono Tipo III Genético Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes Tipo II Obeso Tipo I Hipertrofia Magro Tonsilar Gozal et al, 2008 Pathophysiology

Genético Variantes Clínicas da SAOS em Crianças e Adolescentes

Estrutura Óssea e Partes Moles White D AJRCCM 172;1363-1370, 2005 D. Neuromuscular Hipotireoidismo Malf.

2 Estrutura Óssea e Partes Moles White D AJRCCM 172; , 2005 D. Neuromuscular Hipotireoidismo Malf. Arnold-Chiari Paralisia Cerebral Hipertrofia Tonsilar Obesidade Macroglossia Anomalia Craniofacial Mucopolissacaridose Síndrome Down Quando Tratar?

Arnold-Chiari Paralisia Cerebral Hipertrofia Tonsilar

3 Trajetória de Desenvolvimento Pós Tratamento Beebe DW. Sleep 29(9), , 2006 Porque Tratar? Melhorar padrão de sono Corrigir apneias, SpO2 e PETCO2 Eliminar dos sintomas Melhorar na qualidade de vida Reverter complicações Polissonografia 2 anos Pós-Tonsilectomia em Crianças com Hipertrofia Tonsilar N Índice de despertar, ev/h N2, % N3, % REM, % IAH, ev/h Média SpO2 REM, % SpO2 mínima, % Pré ,1 + 4, Pós 2 anos * ,3 + 0,2 * * * Pizarro G UNIFESP, 2011

Polissonografia 2 anos Pós-Tonsilectomia em Crianças com Hipertrofia Tonsilar N Índice de despertar, ev/h N2, % N3, % REM, % IAH,

4 Mucopolissacaridose Tonsilectomia, CPAP e/ou Enzima Moreira e cols -UNIFESP Crescimento 2 anos Após Adenotonsilectomia Ronco Primário SAOS UNIFESP - Pizarro e cols, 2011 Qualidade de Vida 48 crianças 5,9 anos Questionário OSA dias após ATT 18 perguntas

Primário SAOS UNIFESP - Pizarro e cols, 2011 Qualidade de Vida

5 Qualidade de Vida 33 crianças, idade 5 16 anos Child Health Questionnaire Form v. 28 Antes, 3 meses e 4 anos após tonsilectomia Pré x 4 anos: QOL em 9/13 domínios 3 meses x 4 anos: QOL em 3 domínios domínio comportamento 4 anos x controle: saúde global Randhawa PS - Clin Otolaryngol 2011, 36(5): Cognição e Sonolência 1 ano Pós AAT Chervin, R. D. et al. Pediatrics 2006;117:e769-e778 Síndrome Metabólica e SAOS Adolescentes 13,6 + 0,7 anos Odd ratio (IC95%) 6.49 (2.52, 16.70) Redline et al AJRCCM 176; , 2007

comportamento 4 anos x controle: saúde global Randhawa PS - Clin Otolaryngol 2011, 36(5):475-81 Cognição e Sonolência 1 ano Pós

6 Alterações Inflamatórias e Metabólicas da SAOS em Crianças PCR-us IGF-1 IL-6 ( IL-10) TNF-α P-selectina scd40l Noradrenalina urinária alterações cognitivas sonolência alterações CV Efeito Pós Adenotonsilectomia Crianças Magras Glicemia Insulina HDL LDL/HDL Apolipoproteina B PCR us Pré 84 8, Pós 87 8,7 66 * 64 * 56 * 1,1 * Gozal D AJRCCM 2008, 177: Efeito Pós Adenotonsilectomia Crianças Obesas Glicemia Insulina HDL LDL/HDL Apolipoproteina B PCR us Pré ,1 Pós * 91 * 52 * 62 * 2,4 * Gozal D AJRCCM 2008, 177:

B PCR us Pré 84 8,8 92 45 102 4 Pós 87 8,7 66 * 64 * 56 * 1,1 * Gozal D AJRCCM 2008, 177:1142-49 Efeito Pós Adenotonsilectomia Crianças

7 Fisiopatologia e Tratamento Problema Anatômico Adenoamigdalectomia Cirurgia nasal (desvio de septo, ou cornetos) Traqueostomia Distração Osteogênica de Mandíbula Expansão maxilar rápida Perda de peso Anti-inflamatório (VO, intranasal) Disfunção Muscular Pressão positiva em vias aéreas - PAP Adenotonsilectomia Revisão Cochrane Adenotonsilectomia em Crianças com SAOS Permanece controverso qual é o melhor critério para o diagnóstico Pouco conhecimento sobre a história natural da SAOS Ausência de estudo controlados e randomizados que confirmem a efetividade da Adenotonsilectomia na SAOS Falta de estudos de longo prazo que avaliem complicações e recidiva Lim Jerome -The Cochrane Library, Issue 4, 2008

em Crianças com SAOS Permanece controverso qual é o melhor critério para o diagnóstico Pouco conhecimento sobre a história natural da SAOS Ausência de estudo controlados e

8 Tratamento Cirúrgico SAOS Crianças Fator de Risco Nível de Evidência Adenotonsilectomia Hipertrofia tonsilar II Adenotonsilectomia Outros fator. risco V UPFP Down, PC V Glossectomia Macroglossia V Distração osteogênica de mandíbula Pierre-Robin V Traqueostomia Urgência V II Consenso Brasileiro de Ronco e Apneia, 2007 Complicações Peri-operatórias da Adenotonsilectomia Idade < 3 anos SAOS grave na PSG (IAH > 10/h, SpO 2 min < 75%) Complicações cardíacas (hipertensão pulmonar) Desnutrição Obesidade Doenças neuromusculares Anomalias craniofaciais II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007 Complicações Indução, intra- e pós-operatório Dificuldade de permeabilizar vias aéreas encefalopatia hipóxico-isquêmica morte Paraplegia luxação da art. C1-C2 e compressão medular Edema agudo de pulmão Obstrução de vias aéreas

Peri-operatórias da Adenotonsilectomia Idade < 3 anos SAOS grave na PSG (IAH > 10/h, SpO 2 min < 75%) Complicações cardíacas (hipertensão pulmonar) Desnutrição Obesidade Doenças neuromusculares

9 Edema agudo de Pulmão Sinais no PO Imediato Taquipnéia Taquicardia SaO2 Estridor ausente Pós adenotonsilectomia SAOS ~ 9,4% Edema agudo de Pulmão Tratamento Terapia intensiva: IOT, ventilação mecânica, cardiotônicos e diuréticos Prevenção dexametasona, tubo traqueal pequeno, extubação momento adequado evitar laringoespasmo, mordida tubo traqueal, secreção excessiva Subluxação C1-C2 MPS Sindr. de Down Acondroplasia

mecânica, cardiotônicos e diuréticos Prevenção dexametasona, tubo traqueal pequeno, extubação momento

10 Rx Coluna Cervical Eficácia da Adenotonsilectomia na SAOS Brieztke Otorynolaryngol Head Neck Surg 2006, 135: SAOS Residual Pós Adenotonsilectomia IAH 18 / hr 4 / hr PO IAH > 1/hr ~ 73% PO IAH > 5 hr ~ 22% Bhattacharjee et al - AJRCCM 2010, 182:

Residual Pós Adenotonsilectomia IAH 18 / hr 4 / hr PO IAH > 1/hr

11 Ganho de Peso e Recorrência da SAOS Tratamento Clínico Nível de Evidência CPAP Reposicionamento mandibular Distração maxilar rápida Permeabilizar cavidade nasal V II V II II Consenso Brasileiro de Ronco e Apnéia, 2007 Distração Osteogênica de Mandíbula

maxilar rápida Permeabilizar cavidade nasal V II V II II

12 Dispositivo de Distração Maxilar 31 crianças Idade 8,7 anos Avanco ~ 4,3 + 0,7 mm IAH 12,2 0,4 ev/h Nadir SpO % Pirelli et al - Sleep 2004; 27(4):761-6 Budesonida nasal em SAOS leve Budesonide Placebo (n = 48) 6w (n = 32) IAH 3,7 1,3 A/F 0,71 0,57 IAH 2,9 4,0 A/F 0,77 0,77 Cross over RCT 8 weeks post discontinuation of Budesonide N=25 Pós Bud Pós Placebo IAH Nadir SaO2 IDesp 1,8+0,3 91,9+0,6 7,4+0,7 1,4+0,2 92,2+0,5 7,7+0,7 Kheirandish-Gozal, Kheirandish-Gozal L. et al. Pediatrics2008;122:e149-e :e149-e155, 2008 CPAP - BiPAP

0,77 0,77 Cross over RCT 8 weeks post discontinuation of Budesonide N=25 Pós Bud Pós Placebo IAH Nadir SaO2 IDesp 1,8+0,3 91,9+0,6

13 IAH = 22,4 / h Nadir SaO2 60% IPAP 14 EPAP 6 PAP & Cognição anos Escore z IMC 2,6 33 controles 71 Má adesão 67 Boa adesão Pré x 4 meses Beebe DW PlosOne 2011, 6(03):e16924

14 PAP em Crianças com SAOS UNIFESP N = 71 Mucopolissacari dose 40% Hipertrofia tonsilar 6% Obesidade 4% Neurologico 3% Neuromuscular 50% Sindr. Genética 6% Malf. Craniofacial 11% Dados de Adesão Resumo

15 Adesão ao CPAP Autor Idade Pressão (cm H2O) Adesão > 4 h / noite McNamara 1 8 meses % Waters 1 m 15 anos % O Donnell 1 18 anos - 82% Marcus 1 19 anos % Downey < 2 anos % Adesão ao CPAP em Crianças Estudo retrospectivo 79 crianças 66% meninos Idade ,1 anos 78% doença complexa 39% uso imediato 66% após 3 meses 82% após 3,5 anos Idade e Adesão ao PAP

anos 6 9 100% Adesão ao CPAP em Crianças Estudo retrospectivo 79 crianças 66% meninos Idade 10 +

16 CPAP x BIPAP Marcus CL Pediatrics 2005, 177(3): e CPAP - UNIFESP N Idade, anos Sexo, masc (%) IAH, ev/hr Pressão Adesão, h N (> 4 h/noite), % Tempo de uso, meses (68) ,4 + 2, Técnicas Comportamentais para Aumentar a Adesão ao PAP Reforço positivo Reforço negativo Reforço diferencial Análise do comportamento Contra-condicionamento Modelar Extinção por fuga

7,4 + 2,1 80 35 + 30 Técnicas Comportamentais para Aumentar a Adesão ao PAP Reforço positivo Reforço

17 Treinamento Comportamental PAP em Crianças Complicações - CPAP Lesão de pele 70% Obstrução nasal 45% Coriza nasal 45% Sangramento nasal 15% Vazamento excessivo 17% Claustrofobia 0% Complicações - CPAP Dificuldade de expirar 36% Irritabilidade ocular 31% Ressecamento do nariz 39% Ressecamento da boca 36% Retira no fim da noite 0%

Claustrofobia 0% Complicações - CPAP Dificuldade de expirar 36% Irritabilidade

18 Complicações

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