USO DE CPAP NOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO

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1 USO DE CPAP NOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO Daiana Paula Mendes Paiva - NOVAFAPI Dorys Mirian Soares Tabatinga - NOVAFAPI Maria Andréia Brito Ferreira NOVAFAPI INTRODUÇÃO O ser humano passa aproximadamente 1/3 da sua vida dormindo. Entretanto, a natureza, a função e inclusive os acontecimentos que ocorrem durante o sono são, muitas vezes, desconhecidos. O sono não é um processo passivo, ao contrário, durante este sucedem de um modo clinico, uma série de diferentes estágios caracterizados por padrões cardiorespiratórios e neurofisiológicos definidos. O sono é definido como um estado de inconsciência do qual a pessoa pode ser despertada por estímulos sensoriais ou outros. A maior parte do sono, durante cada noite, é da variedade de ondas lentas, um tipo de sono profundo e repousante. Durante esse estágio do sono os estímulos sensoriais acham-se reduzidos, as modificações do comportamento são mínimas, os mecanismos centrais de controle estão deprimidos, a ventilação alveolar está diminuída e o CO2 arterial está mais alto (2 a 3mmHg) que vigília. A situação é diferente no sono REM (sono leve de movimentos rápidos dos olhos) que ocorre periodicamente e ocupam cerca de 25% do tempo de sono do adulto jovem, no qual a respiração torna-se irregular e a atividade muscular está bastante reduzida devido ao relaxamento dos músculos esqueléticos, incluindo os da laringe e faringe (1,8,10 ). A apnéia do sono é um distúrbio do sono, no qual a pessoa para de respirar com freqüência quando encontra-se dormindo. As pessoas que sofrem de apnéia deixam de respirar muitas vezes na noite e como resultado a pessoa não obtém o oxigênio que seu corpo necessita e não consegue repousar adequadamente. Indivíduos são considerados portadores da Apnéia do sono quando o índice de Apnéia + Hipopnéia é superior a cinco eventos por hora. As apnéia e hipopnéia são classificadas em três categorias (tipos): central, obstrutiva e mista, sendo as duas ultimas as mais freqüentes e comuns (1,7). Esta doença tem uma certa predisposição familiar sendo mais freqüente no sexo masculino e em indivíduos com excesso de peso. As principais características clinicas da apnéia do sono são: sonolência diurna excessiva hipersonolência, roncos noturnos podendo ultrapassar a mais de 60 decibéis e obesidade (1,2). Inúmeras são as tentativas para tratar e conseqüentemente melhorar a qualidade de vida dos indivíduos portadores de distúrbios ventilatórios do sono. Basicamente, existem dois tipos de medidas de tratamento: o cirúrgico e não cirúrgico (dilatadores nasais e dispositivos linguais; dispositivos para avanços mandibulares; dispositivos ventilatórios não invasivos CPAP nasal, auto-cpap, BIPAP, N.IPPV) (2). O objetivo desta revisão bibliográfica é resumir atuais conhecimentos a respeito da utilização de CPAP em pacientes com distúrbios respiratórios do sono.

2 METODOLOGIA Neste trabalho foi realizada uma revisão de literatura pertinente ao tema apresentado, tendo como fonte Bireme, na qual a base de dados consultada foi Lilacs e Medline; além de outras fontes como Revista Brasileira de Otorrinolaringologia e sites da Internet. Foram utilizados livros, dicionários, teses e dissertações. Examinou-se 17 obras publicadas entre 1994 e 2006, organizando as várias opiniões, harmonizando os pontos de vista existentes na mesma direção, enfim apresentando um panorama das várias posições, de maneira clara e didática. O USO DO CPAP NO TRATAMENTO DA AOS Basicamente se podem distinguir dois sistemas: aqueles incorporados nos ventiladores mecânicos (que funcionam essencialmente com válvula para demanda) e outros sistemas, de fluxo contínuo, que fundamentalmente se compõem de um misturador de ar-oxigênio capaz de administrar um fluxo variável de ar e uma FiO 2 conhecida, um unificador de volume que conecte com o paciente (diretamente ao tubo endotraqueal ou por meio de uma máscara), uma bolsa reservatório de complacência elevada, uma válvula ou mecanismo que dê lugar a uma PEEP e um manômetro para determinar corretamente a pressão da via aérea. O funcionamento geral dos sistemas de CPAP é relativamente simples: consiste em proporcionar um fluxo de ar adequado à demanda inspiratória do paciente, que deve ser superior ao fluxo máximo inspiratório ou aproximadamente umas quatro vezes o volume minuto do paciente com o objetivo de não despressurizar o sistema, e deve dispor de um mecanismo capaz de produzir PEEP (15). O primeiro tratamento disponível para a apnéia-hipopnéia do sono foi cirúrgico,através da traqueostomia. Até pouco tempo acreditava-se que a cirurgia era a melhor solução para resolver os problemas de apnéias. Em alguns casos a cirurgia é indicada, mas hoje existem outros tipo de terapias, sendo que a mais moderna é o CPAP (Pressão Positiva Continua nas Vias Aéreas). Na fase inspiratória, o sistema empregado auxilia o paciente mediante elevadas taxas de fluxo de gás, com concentração conhecida, unificada e aquecida. O CPAP é o tratamento mais receitado para a apnéia do sono (6). Envolve a colocação de uma máscara sobre o nariz, esta conectada por um tubo (traquéia) ao aparelho propriamente dito. Quando o paciente vai dormi, coloca a máscara sobre o nariz e liga o aparelho, esse envia uma corrente de ar continua e suava através do nariz até a garganta, mantendo assim as estruturas da garganta abertas e impedindo que estas se fechem e bloqueiem a passagem do ar, evitando a apnéia (3). O CPAP é utilizado em geral com pressões na faixa de 5 a 20 cm H2O e a pressão ideal é aquela que suprime apnéia e hipopnéias, bem como dessaturação e roncos. O uso do BIPAP permite maior conforto com uso de pressões mais elevadas na fase inspiratória, sendo recomendado quando pressões acima de 15 cm H2O são utilizadas (6,9). Atualmente, o tratamento da terapia CPAP no domicilio conta com o reconhecimento mundial, dado que os doentes não precisam de nenhum tipo de internamento hospitalar; basta utilizar o CPAP durante a noite para que todos os sintomas e possíveis riscos de complicação desapareçam desde o primeiro dia (6).

3 Para HSU (9), o objetivo da terapia com pressão positiva nas vias aéreas na AOS é reduzir as seqüelas neurocognitiva e cardiovascular. A terapia de CPAP foi estudada extensivamente e permanece como o principal tratamento na apnéia obstrutiva do sono, porque é ainda a opção mais consistentemente eficaz e segura. Entretanto, sua desvantagem principal é que não conferencia uma cura a esta desordem, além dos problemas usuais de conformidade relacionado ao tratamento. A eficácia do CPAP nasal decorre de interromper um componente fundamental da fisiopatologia da apnéia-hiponéia do sono: o aumento da pressão negativa nas vias aéreas; com o uso do CPAP, os indivíduos ventilam variando uma pressão positiva, que dá suporte à via aérea, ao invés de variarem uma pressão negativa, que tende a colabá-la (6,9). O uso de dispositivos geradores de pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) por via nasal revolucionou o tratamento da apnéia do sono. O uso de máscaras de gel ou silicone propicia maior conforto ao paciente, mas mesmo assim o uso do CPAP é limitado pela aceitação dos pacientes. Queixas de ressecamento nasal, epistaxe, rinorréia e claustrofobia são comuns (9). O estudo, liderado por Dr. Mark W Elliot (6) reitera a eficácia do CPAP nos pacientes com apnéia do sono, mas observa que nem todos os pacientes suportam a máscara de pressão positiva. Ainda que orientações melhorem a adesão, os autores afirmam que, apesar de não rotineiro na maioria dos centros, seria útil uma medida para prever o beneficio a longo prazo do CPAP. Para investigar se o uso inicial poderia predizer a adesão futura, os autores avaliaram 209 pacientes submetidos a curso domiciliar de duas semanas com CPAP. Depois desse período, responderam a questionários e avaliaram sua condição de muito pior e a muito melhor póstratamento. No total, 153 (73,2%) optaram por continuar o uso do CPAP e 56 desistiram. Depois de um ano, 128 ainda estavam sob uso. Destes, 104 foram avaliados como usuários satisfatórios, com uso por mais de duas horas por noite. Os 24 restantes utilizavam o CPAP por menos de duas horas por noite. Os autores avaliaram que, o uso médio e a satisfação geral durante o período de teste, teste, definiram com apuro o uso satisfatório por um ano. Os dados do estudo ainda ajudam a identificar os pacientes que resistirão ao CPAP e necessitarão de suporte adicional. CONSIDERAÇÕES FINAIS Os distúrbios ventilatórios do sono, principalmente a AOS, são doenças que muitas vezes passam despercebidas pela grande maioria dos profissionais da saúde. Pacientes com doenças de base quer de origem neurológica, vascular cerebral, neuromuscular, disfunção hormonal, cardíaca e pulmonar, entre tantas, podem apresentar algum tipo de distúrbio ventilatorio do sono que muitas vezes não é valorizado e faz com que paciente tenha uma péssima qualidade de vida apesar de estar muito bem acompanhado clinicamente. As formas de tratamento ainda são muito controversas. O CPAP mostra-se bastante eficaz no tratamento da AOS, pois através dessa terapia observa-se a redução da mortalidade relativa e da sonolência excessiva diurna dos pacientes acometidos, além disso, não apresenta os inconvenientes da traqueostomia, como alterações estéticas, de fala e o risco de infecções. Entretanto, a sua eficácia limita-se diminuição dos sintomas. Enfim, ainda existem muitas questões quanto ao tratamento conservador da apnéia-hipopnéia do sono. As questões acima tornam-se mais complexas quando considera-se que a apnéia-hipopnéia do sono é apenas o estágio final dos distúrbios

4 respiratórios relacionados ao sono, iniciado pelo ronco simples e que passa pela fase da síndrome do aumento na resistência nas vias aéreas. Palavras chave: Apnéia do sono, CPAP, Ventilação não invasiva. REFERÊNCIAS ALMEIDA, RG. Apnéia do Sono. Saúde em Movimento. Brasília. Disponível em: http// em 28 de maio de AZEREDO, CA. Fisioterapia Respiratória Moderna 4ª edição. Editora Manole. São Paulo, CARVALHO, C.R.R- Ventilação Mecânica, Vol I, Básico, Ed. Atheneu, Rio de Janeiro, DÂNGELO, JG; FATTINI, CA. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2ª edição. Editora Atheneu. São Paulo, DIBBERN, RS; THULER, ER; FOMIN, D;OLIVEIRA, JAA Resultados preliminares do tratamento dos pacientes submetidos a radiofreqüência (baixa frequencia, somnoplastia) no ronco e apnéia leve do sono. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. São Paulo, v.68.n.1,maio, ELLIOT, WM. CPAP por período curto na apnéia do sono prediz uso a longo prazo. Thorax. 56: ,2001. FIGUEIRA, JI. A apnéia obstrutiva do sovo. FisioMax. São Paulo. Disponível em: http// ww.fisiomax.hpg.com.br. Acesso em 18 de agosto de GUYTON, AC &HALL,JE. Tratado de Fisiologia Médica. 10ª edição. Editora Guanabara. Rio de Janeiro,2000. HSU Aa. Therapy continuous positive airways pressure in apnea sleep. RESPIROLOGY. 8(4): ,Dec IRWIN, S; TECKLIN, JS.Fisioterapia Cardiopulmonar. 3ª edição. Editora Manole. São Paulo, PETROF, BJ; PACK, AL; KELLY, AM; EBY,J. Pharyigal Myopathy of Loaded Utper Airway in Dogs With Sleep Apnea. J. Appl Physiol. 76(4): ;1994. SMITH, S; IANNACCONE, S;FERINI-STRAMBI,L. Muscle fibre type and habitual snoring. Lancet. 9:337 (8741): 597-9, March, BETHEN, Newton. Pneumologia/ Neuton Bethlen. 4ª ed. Editora Atheneu. São Paulo, 2002.

5 AIDÉ, M.A. et of. Pneumologia:Aspectos Práticos e Atuais. Editora Revinter. Rio de Janeiro, NET,A.Benito S. Ventilação Mecânica, 3ª edição. Editora Revinter. Rio de Janeiro, DALTRO, CHC.; Fontes; Santos-Jesus, R; Gregório, BP; Araújo, BML. Sindorme da apnéia e hipopnéia obstrutiva do sono: associação com obesidade, gênero e idade. Arquivos brasileiros de Endocrinologia e Metabolia. São Paulo, v.50 n.1, fevereiro, BALBANI, APS; Weber, SAT; Montovani, JC. Atualização em Síndrome da apnéia obstrutiva do sono na infância. Revista Brasileira de otorrinolaringologia. São Paulo. V71 n. 1, jan. fev.,2005. *Acadêmica do curso de fisioterapia NOVAFAPI daiana_paiva@ig.com.br ** Acadêmica do curso de fisioterapia NOVAFAPI dorys@enosso.com.br *** Professora Especialista pela Universidade Tuiuti do Paraná andréiabf_fisio@yahoo.com.br