CURSO DE OSTEOPATIA JOELHO A CINTURA ESCAPULAR COXOFEMORAL EBOM

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1 CURSO DE OSTEOPATIA A CINTURA ESCAPULAR COXOFEMORAL JOELHO EBOM Rua Palmira, 26 BELO HORIZONTE CEP: (31) info@osteopatia.com.br

2 2 EBOM - ESCOLA BRASILEIRA DE OSTEOPATIA E TERAPIA MANUAL Diretores: Prof ra : Lais Cristina Almeida (Fisioterapeuta Osteopata D.O) Prof r. :Philippe Manuard (Fisioterapeuta Osteopata D.O) Apostila Elaborada por: Lais Cristina Almeida Philippe Manuard

3 3 Índice A Anatomia e a Biomecânica da Cintura Escapular Generalidades Anatômicas A Articulação Glenoumeral Os Ligamentos da Articulação Glenoumeral A Coaptação da Articulação pelos Músculos Periarticulares A Coaptação Articular pelos Músculos do Braço A Articulação Acromioclavicular A Clavícula A Articulação Esternoclavicular Amplitudes de movimentos da clavícula A Articulação Omotorácica Papel do Supraespinhal e Deltóide Os Quatro Músculos da Abdução Os Três Tempos da Abdução Os Três Tempos da Antepulsão flexão Fisiologia Muscular Generalidades da Disfunção da Cintura Escapular A Articulação Glenoumeral A Articulação Acromioclavicular A Articulação Esternoclavicular A Articulação Omotorácica Os Sintomas da Disfunção Somática da Cintura Escapular Anatomia Osteopática Patologias e Radiologia Periartrite Escapuloumeral Mecanismo da Impotência Funcional Capsulite Adesiva Manguito Rotador Radiologia do Ombro As Lesões da Esternoclavicular da Acromioclavicular da Omotorácica Lesões da Glenoumeral Freqüência das Lesões da Articulação Glenoumeral Lesão de Anterioridade da Cabeça do Úmero Lesão de Posterioridade da Cabeça Umeral

4 4 Lesão de Superioridade da Cabeça Umeral Lesão de Inferioridade Lesões da Acromioclavicular Entorse e luxação da Acromioclavicular Lesão de Separação da Articulação Acromioclavicular Lesão de Rotação Anterior da Clavícula Lesão de Rotação Posterior da Clavícula Lesões da Articulação Esternoclavicular 1 a Pré-esternal: Lesão de Anterioridade da Esternoclavicular 2 a Supra-esternal: Lesão de Superioridade da Esternoclavicular 3 a Retro-esternal Lesões da Articulação Omotorácica Lesão de Báscula Lateral da Escápula Lesão de Báscula Medial Lesão de Superioridade da Escápula Lesão de Inferioridade da Escápula Diagnóstico da Cintura Escapular Palpação e Testes Ortopédicos Diagnóstico Osteopático Técnicas da Cintura Escapular Técnicas da Glenoumeral Técnicas da Acromioclavicular Técnicas da Esternoclavicular Técnicas da Omotorácica Coxofemoral Anatomia e Biomecânica da Coxofemoral A Cápsula e os Ligamentos da Coxofemoral Anatomia Palpatória Aorta Descendente Patologias da Coxofemoral Radiologia da Coxofemoral Radiologia da Pelve e do Quadril Etiologia Etiologia e Mecanismo Lesional da Coxofemoral

5 5 Lesões Osteopáticas da Coxofemoral Etiologia das Lesões da Coxofemoral Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Técnicas Joelho Anatomia e Biomecânica Superfícies Articulares Movimentos dos Côndilos sobre as Glenas As Rotações Automáticas do Joelho A Articulação Tibiofibular Meniscos Patela Ligamentos Patologias Radiologia As Lesões Osteopáticas Lesões de Posterioridade da Cabeça da Fíbula Lesão de Anterioridade da Cabeça da Fíbula Lesões de lateralidade Externa da Tíbia Lesões de Lateralidade Interna da Tíbia Lesão de Rotação Interna da Tíbia Lesão de Rotação Externa da Tíbia Lesão de Gaveta Anterior da Tíbia Lesão de Gaveta Posterior da Tíbia Fisiologia da Síndrome de Hiperpressão da Patela Entorses do Joelho Protocolo de Tratamento Osteopático do Joelho Diagnóstico Diagnóstico do Joelho Diagnóstico da Patela Diagnóstico das Lesões de Rotação da Tíbia

6 6 Técnicas Bibliografia

7 A CINTURA ESCAPULAR 7

8 8 A Anatomia e a Biomecânica da Cintura Escapular Generalidades Anatômicas A cintura escapular engloba 5 articulações. Estas 5 articulações repartem-se em dois grupos. 1º Grupo: Uma articulação verdadeira e principal: glenoumeral Uma articulação falsa e associada: a subdeltóidea. 2º Grupo: Uma articulação falsa e principal: a Omotorácica. Duas articulações verdadeiras e associadas: a acromioclavicular e a esternoclavicular. 1. A Articulação Glenoumeral A superfície articular da cabeça umeral, esferóide, que forma aproximativamente 2/5 de esfera. Vista de frente aparece orientada medialmente e para cima. Vista de cima, aparece orientada para trás. Na escápula, a cavidade glenóide ou glena, de forma oval, é um pouco escavada anteriormente e um pouco côncava. Vista de cima, observa-se que se orienta lateralmente, para frente e um pouco para cima. A superfície da cabeça do úmero, é de duas a três vezes mais extensa que a da cavidade glenóide. A fraca concavidade da cavidade glenóide, faz com que essas superfícies fiquem pouco encaixadas. Portanto do ponto de vista da forma óssea, essa articulação é muito móvel e instável. Entre as duas superfícies articulares encontra-se um anel de fibrocartilagem, que se adere à cavidade glenóide. Ele aumenta o encaixe entre as superfícies, e permite uma melhor distribuição da sinóvia.

9 9 Os Ligamentos da Articulação Glenoumeral Ligamento Coracoumeral. Se estende do processo coracóide ( 2 ) até o tubérculo maior ( 3), onde se insere o músculo supraespinhal ( 6 ). Ligamento glenoumeral, com seus três feixes, superior, médio e inferior (11 ) O conjunto desenha um Z, espalhando sobre a face anterior da cápsula. Entre os três feixes, dois pontos fracos: Forame de Weitbrecht ( 12 ) e forame de Rouviére ( 13 ) pelo qual a sinovial articular pode comunicar com a bolsa serosa subcoracóidea. Porção longa do tríceps ( 14 ) Segundo Kapandji os ligamentos da articulação glenoumeral Tensão do ligamento glenoumeral durante a abdução Segundo Kapandji Tensão do ligamento glenoumeral durante a abdução b) Durante a abdução os feixes médio e inferior ficam tensos, o superior distende-se (não representado na figura ). Outro fator de limitação, o tubérculo maior choca-se contra a parte superior da glena. Este choque e retardado pela rotação externa, que o desloca tubérculo para trás. Quando a abdução se efetua em antepulsão de 30, no plano do corpo da escápula a tensão do ligamento glenoumeral é retardada, o que permite uma amplitude de abdução muito maior na glenoumeral..

10 10 Tensão do Ligamento Glenoumeral durante a rotação Segundo Kapandji Tensão do ligamento glenoumeral a) A rotação externa coloca em tensão os três feixes do ligamento glenoumeral. b) a rotação interna distende-os. Tensão do Ligamento Coracoumeral durante os Movimentos de Retropulsão e Antepulsão Segundo Kapandji Tensão do ligamento coracoumeral a) Posição de referência mostrando o ligamento coracoumeral com os seus dois feixes, que vão ao tubérculo maior atrás, ao tubérculo menor na frente. b) Tensão predominante sobre o feixe coracoumeral-tubérculo menor na retropulsão. c) Tensão predominante sobre o feixe coracoumeral-tubérculo maior na antepulsão. A Coaptação da Articulação pelos Músculos Periarticulares Os músculos periarticulares de direção transversal, verdadeiros ligamentos ativos da articulação, asseguram a coaptação das superfícies articulares. Eles aplicam a cabeça do úmero dentro da cavidade glenóide.

11 11 Segundo Kapandji A coaptação da articulação glenoumeral a) Vista posterior b) Vista anterior c) Vista superior Músculos: 1. Supraespinhal 2. Subescapular 3. Infraespinhal 4. Redondo Menor Tendão da porção longa do bíceps, (quando este músculo se contrai, o tendão, fixado ao tubérculo supraglenóideo, empurra a cabeça para dentro.) A Coaptação Articular pelos Músculos do Braço Segundo Kapandji A coaptação articular pelos músculos do braço Os músculos longitudinais do braço e da cintura escapular impedem, pela sua contração tônica, a cabeça do úmero de se luxar para baixo, por ação de carregar uma carga, ou pelo simples peso do membro superior. Estes músculos, só intervêm ativamente quando o membro superior suporta cargas pesadas. O papel principal de sustentação, é desempenhado normalmente pela parte superior da cápsula, reforçada pelo ligamento coracoumeral, verdadeiro ligamento suspensor do ombro. A luxação da cabeça para cima, é impedida pela abóboda acrômio-coracóidea. a) Vista anterior

12 12 b) Vista posterior Músculos: (5) Porção curta do bíceps (6) Corocobraquial (7) Porção longa do tríceps ( 8 e 8 ) Feixes do deltóide ( 9 ) Feixe clavicular do peitoral maior. Segundo Blandine-Calais Germain As ações musculares sobre a articulação glenoumeral

13 13 2. A Articulação Acromioclavicular A articulação é uma artródia A Clavícula Pela extremidade acromial, a clavícula se articula com a escápula. Pela extremidade esternal a clavícula se articula com o esterno. Segundo Kapandji A articulação acromioclavicular Na figura acima distingue-se: A espinha da escápula ( 1 ) prolongada pelo acrômio ( 2 ) e sua faceta articular 3. A clavícula ( 4 ) e sua faceta articular ( 5 ). Processo coracóide ( 7 ). O ligamento conóide ( 7 ). O ligamento trapezóide ( 8). A fossa supraespinhal ( 9 ) e a cavidade glenóide ( 10 ). A cápsula reforçada acima pelo potente ligamento acromioclavicular (15). A fibrocartilagem inter-articular ( 11 ), presente em 1/3 dos casos. Papel do Ligamento Conóide Na abertura do ângulo entre a clavícula e a escápula, o ligamento conóide fica tenso e limita o movimento. Papel do Ligamento Trapezóide No fechamento do ângulo entre a clavícula e a escápula, o ligamento trapezóide fica tenso e limita o movimento. Movimento de Rotação Axial da Articulação Acromioclavicular Tensão dos ligamentos conóide e trapezóide. A amplitude desta rotação é de 30, adiciona-se a rotação de 30 da articulação esterno-costo-clavicular, para permitir a amplitude de 60 dos movimentos de báscula da escápula.

14 14 3.A Articulação Esternocostoclavicular É uma articulação em forma de sela. Ela permite à clavícula os movimentos de elevação, abaixamento, e de rotação sobre o seu eixo. Tais movimentos se produzem automaticamente ao mover-se a escápula. segundo Rouvière a articulação esternoclavicular Distingue-se na metade direita. O ligamento costoclavicular ( 1 ). Insere-se na face superior da 1ª costela, e dirige-se para cima e para fora, em direção à face inferior da clavícula. Menisco articular ( 3 ) possibilitando maior congruência articular. O ligamento interclavicular ( 4 ), é revestido por cima pelo ligamento internoclavicular (5). Distingue-se na metade esquerda ( vista anterior). O ligamento costoclavicular ( 1 ) e o músculo subclávio ( 2 ). Amplitudes de Movimento da Clavícula Eixo X Elevação 10 cm Abaixamento 3 cm Eixo Y Anteposição da extremidade lateral 10 cm Retroposição da extremidade lateral 3 cm Existe também o movimento de rotação axial da clavícula com 30 de amplitude. Este movimento só se torna possível graças ao jogo mecânico da articulação, devido à lassidão dos ligamentos.

15 15 4. A Articulação Omotorácica Situação da Escápula em Relação ao Tórax Segundo Kapandji A articulação omotorácica Estende-se da 2ª a 7ª costela em posição normal. O ângulo súpero medial corresponde ao processo espinhoso de T1 O seu ângulo inferior, ao processo espinhoso de T7 e T8. A extremidade medial da espinha da escápula, corresponde ao processo espinhoso de T3. A borda medial da escápula, fica de 5 a 6 cm de distância, da linha dos processos espinhosos.

16 16 O Serrato Anterior está separado da caixa torácica e do subescapular por camadas celuloadiposas estas são indispensáveis para um bom deslizamento da escápula sobre o tórax, e são consideradas como parte do complexo articular do ombro. Segundo Blandine Calais Germain. Camadas Celuloadiposas Para toda ação de força do membro superior que necessita da escápula fixada, o serrato anterior, trabalha em sinergia com o trapézio médio, que é adutor. Suas ações opostas permitem estabilizar a escápula. Segundo Blandine Calais Germain: as ações musculares nos movimentos da escápula 5.A Articulação Subdeltóidiana ou Plano Subdeltóideo Se distingue duas bolsas serosas A bolsa subcoracoidiana situada na frente do tubérculo menor, entre o subescapular e o processo coracóide. A bolsa subacromial ou subdeltoidiana, situada entre o deltóide e o tubérculo maior. Esta bolsa pode se calcificar do decorrer da evolução das periartrites escapuloumerais. Nesse espaço subdeltoidiano passam vasos e nervos. Corte Vértico-Frontal do Ombro Braço em posição vertical ao longo do corpo

17 17 Segundo Kapandji Corte vértico - frontal do ombro, braço em posição vertical ao longo do corpo O supraespinhal ( 1 ) passando sob a articulação acrômioclavicular ( 2 ) para fixar-se sobre o tubérculo ( 3 ). O deltóide ( 4 ), abaixo do qual se encontra a bolsa serosa subdeltóidea ( 5 ). Papel do Supraespinhal e Deltóide Segundo Kapandji O túnel do músculo supraespinhal O Túnel do Músculo Supraespinhal É limitado: Posteriormente, pela espinha da escápula e o acrômio. Anteriormente, pelo processo coracóide.

18 18 Acima, pelo ligamento acromiocoracóideo. O acrômio, o ligamento e o processo coracóide, formam uma abóboda osteoligamentosa: A abóboda acromiocoracóidea. Este túnel do supraespinhoso forma um anel rígido e inextensível, Se o tendão do músculo aumenta de volume, por ação de uma cicatriz ou de uma inflamação, ele não pode mais deslizar dentro do túnel. Se o nódulo desliza no túnel, o movimento de abdução pode prosseguir com um ressalto. O Músculo Supraespinhal Segundo Kapandji O músculo supraespinhal Se estende da fossa supraespinhal ao tubérculo maior, passando abaixo do ligamento acromiocoracóideo. Os Quatro Músculos da abdução 1. - Deltóide 2. - Supraespinhal Estes dois formam um par funcional, motor da abdução na articulação glenoumeral 3. - Serrátil anterior 4. - Trapézio Estes dois músculos formam um par funcional, motor da abdução na articulação omotorácica O deltóide, ativo desde o início da abdução, pode realizar a amplitude completa. O seu máximo de atividade situa-se ao redor de 90 de abdução. O músculo supraespinhal era considerado o starter da abdução, iniciador da abdução. Sabe-se atualmente que o deltóide sozinho é suficiente para realizar uma abdução completa. O supraespinhal ajuda intensamente o deltóide, que quando age sozinho, fadiga-se facilmente. Na totalidade a sua ação é o mesmo tempo qualitativa, sobre a coaptação articular, e quantitativa, sobre a tolerância e a potência da abdução. Os Três Tempos da Abdução

19 19 1º Tempo da Abdução ( de 0 a 90 ) O deltóide ( 1 ) O supraespinhoso ( 2 ) Este primeiro tempo é realizado na articulação glenoumeral. Aproximadamente a 90 a articulação glenoumeral fica bloqueada devido ao choque do tubérculo maior, com a borda da glena. A rotação externa desloca posteriormente o tubérculo, aumentando a possibilidade de abdução, assim como uma antepulsão de 30. Pode-se considerar a abdução com antepulsão de 30, no plano do corpo da escápula como a verdadeira abdução fisiológica. 2º Tempo da Abdução ( de 90 a 150 ) Com bloqueio da articulação glenoumeral, a abdução só pode continuar com a participação da cintura escapular. O movimento de báscula medial que orienta a glena para cima, é de 60. O movimento de rotação axial, ligado às articulações esterno-costo-clavicular e acromioclavicular, participa cada uma com 30. Músculos Motores do 2º Tempo O trapézio ( 3 e 4 ) O serrato anterior ( 5 )

20 20 Constituem o par de abdução na articulação escapulotorácica. O movimento é limitado em 150 ( ) de amplitude de báscula escapular, pela resistência dos músculos adutores: o grande dorsal e o peitoral maior. 3º Tempo da abdução ( de 150 a 180 ) Para alcançar a vertical, é necessário que a coluna vertebral participe do movimento. Para alcançar a vertical, é necessário uma inclinação lateral oposta, para a abdução de um só MS, e uma hiperlodose lombar, para a abdução dos dois MSs. No final da abdução todos os músculos motores da abdução estão contraídos. Os Três Tempos da Antepulsão Flexão O 1 Tempo da antepulsão (flexão) ( de 0 a ) Músculos Motores (1 ) O feixe anterior do deltóide (2) o coracobraquial (3) O feixe clavicular do peitoral maior. A antepulsão é limitada por dois fatores A tensão do ligamento coracoumeral. A resistência dos músculos redondo maior, menor e infraespinhoso. 2º tempo da antepulsão ( de 60 a 120 ). Báscula medial de 60, que orienta a glena para cima e para frente. Rotação axial ligada às articulações esterno-costo-clavicular, acromioclavicular cada uma participando com 30. Músculos Motores.

21 21 ( 4 e 5 ) O trapézio O Serrato anterior. Limitada pela resistência do músculo grande dorsal e do feixe inferior do peitoral maior. 3º tempo da antepulsão ( de 120 a 180 ) Com intervenção da coluna vertebral, devido ao bloqueio da antepulsão na glenoumeral e da escapulotorácica. Para antepulsão unilateral, finaliza-se o movimento realizando a abdução máxima e inclinando lateralmente a coluna, para antepulsão bilateral, realiza-se uma hiperlardos. Fisiologia Muscular Antepulsão entre 0-70 Os músculos que se contraem são: 1. Deltóide anterior 2. Coracobraquial 3. Feixe clavicular do peitoral maior Antepulsão entre Trapézio superior 5 - Trapézio inferior 6 - Serrato anterior Antepulsão entre Trapézio inferior 6 -Serrato anterior 7 - Póstero-flexores contralateral ( para 1 só membro e bilateral para os dois membros) Abdução entre Deltóides 2- Supraespinhoso Abdução entre Deltóide Médio 3 - Trapézio superior 4 - Trapézio inferior 5 - Serrato anterior. Abdução entre Deltóide Médio 3 - Trapézio superior 4 - Trapézio inferior 5 - Serrato anterior 6 - Póstero flexores

22 22 Os Músculos que se Contraem Durante o Movimento Mão Costa: 1 - Deltóide posterior 2 - Redondo maior 3 - Grande dorsal 4 - Rombóides 5 - Trapézio Médio 6 - Trapézio inferior 7 - Redondo menor. Durante o Movimento Mão Cabeça: 1 - Peitoral maior 2 - Grande dorsal 3 - Rombóides 4 - Redondo maior Biomecânica da Antepulsão 120 o até 180 o : Elevação do Ombro e Extensão- Lateroflexão da Coluna Rotação posterior da clavícula; Extensão e lateroflexão contralateral da coluna; A extremidade externa da clavícula sobe; A extremidade interna da clavícula abaixa; Báscula lateral da escápula 80 o até 120 o : Antepulsão do Ombro A extremidade externa da clavícula anterioriza-se A extremidade interna da clavícula recua; A Escápula acopla-se com as costelas. 0 o até 80 o : Flexão da Glenoumeral A cabeça do úmero abaixa-se e descreve um arco de círculo em relação ã cavidade glenóide: a cabeça posterioriza-se. Biomecânica da Abdução

23 23 Abdução entre 0 o e 80 o A cabeça do úmero abaixa-se em relação à cavidade glenóide da escápula Abdução entre 80 o e 130 o Abdução entre 130 o e 180 o Articulação Idem, com ainda mais esternoclavicular: a lateroflexão extremidade interna da contralateral da coluna e clavícula abaixa-se. lateroflexão homolateral da coluna cervical. A articulação acromioclavicular: o ombro sobe: a extremidade lateral da clavicular sobe e a clavícula faz uma rotação posterior. Articulação omotorácica: báscula lateral da escápula. Movimento Mão-Cabeça Esse movimento complexo necessita da combinação de várias articulações e a associação de vários movimentos. Antepulsão e Abdução das Articulações: Glenoumeral; Acromioclavicular Esternoclavicular Rotação Externa do Úmero e Rotação Posterior da Clavícula Elevação do Ombro e Retropulsão: A extremidade interna da clavícula anterioriza-se, enquanto a extremidade externa recua.

24 24 Báscula Lateral e Abdução da Escápula Extensão da Coluna Torácica Valgo e Flexão do Cotovelo Movimento Mão nas Costas Este movimento completo necessita a combinação de várias articulações e a associação de vários movimentos Retropulsão da Articulação Glenoumeral: A cabeça umeral anterioriza-se em relação à cavidade glenóide Abdução e Rotação Interna do Úmero Retropulsão do Ombro: A extremidade interna da clavícula anterioriza-se, enquanto a extremidade externa recua. Rotação Anterior da Clavícula Ombro abaixa-se: A extremidade interna da clavícula sobre, enquanto a extremidade externa abaixa-se. Báscula medial e Abdução da Escápula Flexão da Coluna Torácica Flexão e Varo do Cotovelo

25 25 Dores na Antepulsão Dor entre 0-80º Deve-se pensar numa lesão da cabeça do úmero: Lesão de superioridade Lesão de inferioridade Sobretudo lesão de anterioridade A lesão de anterioridade está freqüentemente associada a uma lesão de superioridade ou inferioridade. A lesão que restringe mais o movimento, é a lesão associada de anterioridade e superioridade. Para fazer uma antepulsão a cabeça umeral necessita descer. Dor durante 80 e 120 Lesão de rotação anterior da clavícula. Lesões de anterioridade da esternoclavicular. Lesão de separação da acromioclavicular Dor durante Lesão esternoclavicular Lesão omotorácica Coluna cervical, torácica, costelas, principalmente as 5 primeiras costelas. Dores na abdução Dor entre 0-80 Lesão anterior, superior e inferior da glenoumeral A mais patógena é a lesão de superioridade, que provoca uma tendinite do supraespinhoso. Dor durante Lesões da Articulação Acromioclavicular Principalmente lesões de separação (hipermobilidade) Espasmo do redondo maior Dor durante º Lesões da Omotorácica Lesões de Superioridade da Esternoclavicular Lesão Cervicotorácica Lesão da 1 a Costela As Dores da Rotação Mão Cabeça Lesão de anterioridade da cabeça umeral ou superioridade Rotação anterior da clavícula Subluxação anterior da 1 a costela

26 26 Lesões do Cotovelo Mão Costa Lesão de posterioridade da cabeça umeral Rotação posterioridade da clavícula Subluxação posterior da 1 a costela Lesões da omotorácica Lesões do cotovelo Generalidades da Disfunção Osteopática da Cintura Escapular 1 - A Articulação Glenoumeral As lesões de inferioridade correspondente a problemas de origem ligamentar, criando dores do tipo ligamentar. As lesões de anterioridade da cabeça umeral, é conseqüência de um desequilíbrio tônico, do manguito rotador. 2 - A Articulação Acromioclavicular A lesão da acromioclavicular se produz por um desequilíbrio tônico entre o trapézio superior e o deltóide médio. Um desequilíbrio tipo hipertonia do trapézio superior, hipotonia do deltóide médio, aumenta a mobilidade da articulação acromio clavicular, e tende a separar a articulação. A torção pélvica está associada a uma torção da cintura escapular. A torção pélvica sendo primária, trata-se inicialmente a torção pélvica, antes de tocar o ombro. A torção da clavícula está associada a uma torção da 1 costela. O músculo chave dessa região é o subclávio. Se o subclávio está normal, não há lesão acromioclavicular e esternoclavicular. 3 - A articulação Esternoclavicular Dois músculos importantes: Esternocleidomastóideo. Ação craniossacra, dinâmica cervical, função inspiratória. O subclávio 4 A articulação Omotorácica É uma articulação especial, pois a escápula é um osso sesamóide envolvida por um sistema muscular. O tratamento dessa articulação é unicamente muscular. Os músculos chaves da articulação são o serrátil anterior e o peitoral menor. Os outros músculos importantes são o elevador da escápula que está ligado com a coluna cervical, os rombóides que estão ligados às vértebras torácicas Os Sintomas da Disfunção Somática da Cintura Escapular

27 27 1 -Disfunção Osteopática da Glenoumeral Esclerótomo da cabeça umeral, e da cavidade glenóidea: C 5, C 6 e C 7. Miótomo: investigar os deltóides, supraespinhoso, corocobraquial, subescapular, infraespinhoso. A característica patognomônica de um problema da glenoumeral é uma dor que se produz entre 0 a 80, em antepulsão ou em abdução. Igualmente revelador é a limitação da rotação interna e externa, com o cotovelo contra o tórax. 2 - Disfunção Osteopática da Articulação Acromioclavicular Esclerótomo da clavícula: C 5, C 6 Esclerótomo da Acromioclavicular: C 4, C 5. As características ao nível da mobilização, é uma dor na antepulsão e sobretudo na abdução ativa entre 80 e 120. Restrição da rotação interna e externa, com o ombro em abdução de 90. Dor ao carregar uma maleta pesada. Dor quando encostado sobre o ombro lesado. Miótomo: Investigar os músculos deltóides, trapézio superior e inferior, subclávio. 3 - Disfunção Osteopática da Articulação Esternoclavicular Esclerótomo C 4,C 5. Quando fixada cria uma hipermobilidade reacional ao nível da acromioclavicular. Miótomo: Feixe clavicular do peitoral maior, subclávio, esternocleidomastóideo. Dor entre 120 a 180 de antepulsão e abdução. 4 - A Articulação Omotorácica Se o paciente apresenta dor ao final da amplitude de movimento de antepulsão significa um problema omotorácico ou da coluna torácica. Quando o paciente apresenta uma dor ao tentar iniciar o movimento, pode-se pensar em uma calcificação do supraespinhoso, uma ruptura da bainha dos rotadores, e capsulite retrátil. Se a dor aparece aos 70 de antepulsão pode ser um problema de capsulite retrátil, ou um problema biomecânico da glenoumeral. Uma limitação de movimento ao nível de 90, deve-se a uma fixação acromioclavicular. Se não existe limitação, porém, existe dor ao nível dos 100, é sinal de hipermobilidade da acromioclavicular, devido principalmente a uma lesão de anterioridade da cabeça umeral. Anatomia Osteopática O ombro é composto por 3 ossos, o úmero, a clavícula e a escápula. O úmero apresenta uma articulação superior ( a glenoumeral ), e uma articulação inferior (cotovelo ).. Elas são interdependentes, se existe um problema de lateralidade do cotovelo, poderá repercutir na glenoumeral e vise versa. Existe duas zonas de sofrimento patológico, que é o tubérculo maior, e o sulco bicipital.

28 28 Devido a instabilidade óssea, já citada, da glenoumeral, a natureza criou um anel de fibrocartilagem, que aumenta o encaixe das superfícies articulares, e permite uma melhor distribuição da sinóvia. Uma hipermobilidade ao nível da glenoumeral, pode provocar uma degeneração do anel glenoidiano. O paciente apresenta então, um ombro em mola. O conjunto capsuloligamentar da articulação glenoumeral, não é muito potente anteriormente. A articulação está predisposta a luxações. Principalmente a luxação ântero-medial, na qual a cápsula pode ser distendida ou rompida. As luxações comprometem a estabilidade do ombro, e a estabilidade deve ser mantida pelos músculos da bainha rotatória, músculos profundos que funcionam como ligamentos ativos, o redondo menor, o infraespinhoso, o supraespinhal, e principalmente o subescapular. Os ligamentos posteriores são potentes. Não existe luxações posteriores do ombro sem fratura da escápula. A articulação acromioclavicular é uma artródia, é instável e apresenta um menisco intraarticular. Quando existe uma hipermobilidade, escuta-se um ruído articular, devido ao deslocamento deste menisco. A articulação esternoclavicular possui conexão importante com a 1ª costela, através do ligamento costoclavicular. Portanto a mecânica da 1ª costela está ligada à clavícula. O músculo mais freqüentemente patológico é o supraespinhoso, ele apresenta numerosos pontos gatilhos. Durante o movimento de abdução, pode haver fricção na parte terminal do tendão, sobretudo quando existe uma fixação em rotação interna da cabeça do úmero. Pois para realizar uma abdução acima de 90, o úmero deve fazer uma rotação externa automática para evitar o choque do tubérculo com a glena. Se a rotação externa não é possível, a fricção cria uma tendinite do supraespinhoso. Ao nível do ombro existe dois músculos que podem criar uma retração fascial, o peitoral menor e o redondo maior. Quando existe uma dor durante a abdução da escápula, deve-se estudar a báscula da escápula. Se uma escápula bascula lateralmente mais rápido que a outra, é que apresenta uma retratação do redondo maior e uma inibição dos fixadores da escápula. Deve-se restituir o tônus normal ao trapézio médio e rombóides, e a mobilidade normal ao ombro. Outro local de sofrimento muscular é a porção longa do bíceps, que está situada no sulco bicipital. Isto pode ser produzido por um movimento de lançamento, que provoca uma luxação do tendão para fora ou para dentro, principalmente para dentro. O músculo subescapular é muito importante, ele pode desenvolver tendinite, devido a sua fricção sobre a parede costal. Os músculos fixadores da escápula são os seguintes: elevador da escápula, trapézio superior e médio, rombóides. O serrato anterior apresenta problemas de inibição. Para tratá-lo deve-se fazer o ajustamento das costelas sobre as quais se insere. A síndrome do desfiladeiro cervicotorácico, está relacionada com os problemas do ombro.

29 29 Patologia e Radiologia Periartrite Escapuloumeral A tendinite degenerativa constitui 90% da patologia dolorosa não traumática, envolve bursite, pericapsulite, tendinite, capsulite aderente, ombro congelado. Localização dos Tecidos Dolorosos 1. Tubérculo maior: inserção do supraespinhoso 2. Tubérculo menor 3. Sulco intertubercular ou bicipital 4. Bolsa subacromial 5. Articulação glenoumeral e sua cápsula 6. Bolsa subdeltoidiana Tendinite Retrátil e Degenerativa Causas: Trabalho que exige que as mãos estejam na altura do acrômio para sustentar uma carga sobe os ombros, esta posição leva a uma isquemia do manguito, comprimindo-o entre o tubérculo maior e acrômio. Entre 50 e 60 anos aparece com freqüência, ruptura do manguito, devido aos microestiramentos sofridos durante muitos anos. O manguito deteriora, erosões aparecem nos tubérculos que se tornam irregulares, sinal radiológico de geodas nos tubérculos, a profundidade do sulco bicipital diminui, forma-se osteófitos ao nível da articulação acromioclavicular, hipertrofia da cabeça do úmero e do acrômio. A idade e as posturas cifóticas contribuem para o aparecimento de tendinites degenerativas. Bursites Uma bursite é raramente um processo primitivo, geralmente é a conseqüência de lesões degenerativas do manguito. Existe relações estreitas entre a camada superior da bolsa e a fáscia subdeltoidiana ricamente inervada e vascularizada. A bolsa serosa subdeltoidiana constitui essencialmente uma cobertura interna do deltóide e do acrômio e externa da bainha, ocupado por uma pequena quantidade de líquido, as duas camadas da bursa deslizam uma sobre a outra, durante os movimentos de antepulsão e abdução do ombro.

30 30 Segundo René Cailliet, a bolsa serosa subacromial ou subdeltoidiana Sintomas: A dor aparece após um esforço importante como pintar o teto, após trabalho prolongado numa posição inadequada, após imobilização por gesso, durante um movimento brusco não fisiológico, atividade normal numa pessoa ansiosa, preocupada. Dor e impotência funcional, a dor aparece primeiro, inicia-se no tubérculo maior e no acrômio. Na ausência de tratamento a limitação da abdução ocorrerá, também antepulsão e rotações. A compressão do tendão entre a cabeça umeral e o arco acrômio-coracoidiano é responsável pela dor. Fig. 43 Segundo Renè Cailliet, tendinite aguda e inflamação dos tecidos vizinhos. A) Os tecidos situados entre o manguito ( c ) e seus tendões ( + ) e a fáscia subdeltoidiana (fsd ) que cobre a face inferior do deltóide (d). A fáscia subdeltoidiana é ricamente vascularizada e inervada por fibras originadas nos gânglios estelares. Entre a fáscia subdeltoidiana e a fáscia que recobre o manguito existe um tecido conjuntivo frouxo na qual se localiza a bolsa serosa subdeltoidiana (b). B) Edema súbito do tendão comprime e irrita. Entumece as fáscias e a bursa. É a fase aguda mecânica durante a qual a dor é intensa e a impotência funcional máxima. C) O edema do tendão desaparece, porém, a inflamação das fáscias e da bolsa serosa persiste, levando a rigidez do ombro. O processo é reversível, mas o tendão fica frágil e as modificações anatomo-patológicas persistem. Mecanismo da Impotência Funcional Emoções Injecção Irritação Dor Traumatismo Imobilização Tensão Muscular

31 31 Isquemia local Edema Depósitos metabólicos Inflamação Reação fibrosa Limitação do estiramento do músculo. Limitação de deslizamento articular. Limitação do deslizamento do tendão. Retração da aponeurose Impotência Funcional Capsulite Adesiva O Ombro Congelado Deve ser considerada não como uma doença, mas como uma entidade clínica. Toda afecção que ocasiona dor no ombro pode ter como conseqüência um ombro rígido, ombro congelado, principalmente nas pessoas ansiosas, depressivas, apáticas, e com limiar doloroso baixo. Os movimentos passivos e ativos são limitados e dolorosos ao nível da articulação glenoumeral e da omotorácica, não evidencia-se uma causa intrínseca, a cura faz-se espontaneamente em numerosos casos. Diagnóstico Limitação dolorosa do ombro, cuja dor diminui progressivamente, enquanto a limitação aumenta. Quando o ombro gela, não existe dor, quando o braço está imóvel. Mas todas as amplitudes de movimento estão limitadas. O braço encontra-se fixado ao tronco em adução e rotação interna. O grau de limitação é variável e pode chegar a uma imobilização completa do braço. O movimento do braço é realizado pela omotorácica que também está limitada. Ruptura Manguito Rotador Causas:

32 32 Um estiramento mínimo é capaz de provocar uma ruptura parcial ou completa do manguito fragilizado por processos degenerativos. Eles são expostos diariamente a estiramentos posturais, profissionais ou traumático. Com a idade a vascularização diminui e favorece as rupturas. Geralmente acontece por volta dos 50 anos num trabalho normal. Esporte como barco e vela. Queda com o braço estendido para frente, provoca uma ruptura e impacto da cabeça umeral na parte ântero-superior do manguito. Caso a abdução não se associe a uma rotação necessária, o manguito será comprimido contra o arco acrômio-coracoidiano e a ruptura se produz. Manipulações brutais em um manguito fragilizado. Atividade onde os braços estão elevados: Ex: pintar o teto A dificuldade, a impossibilidade de fazer abdução ativa do braço, de sustentar o braço em abdução, o teste do braço em abdução que cai quando empurrado para baixo, constitui elementos diagnósticos da ruptura completa do manguito. A artrografia confirmará e precisará se a ruptura é completa ou incompleta. Tratamento Ruptura parcial: Imobilização com gesso, braço imobilizado em abdução, antepulsão e rotação externa, para aproximar as fibras rompidas e impedir o movimento durante 8 semanas. Ruptura completa: Cirurgia Tratamento: exercícios passivos, depois ativos, imobilização em antepulsão depois em abdução. No final do 1 o mês, o braço será progressivamente aduzido, manter imobilização durante a noite. Sintomas: Dor aguda, seguida de um intervalo de alívio de 6 a 12 horas. Reaparece progressivamente e dura de 4 a 7 dias. Os sintomas de ruptura incompleta assemelha-se aos da tendinite do supraespinhoso. A ruptura parcial provoca um espessamento do tendão semelhante ao encontrado nas tendinites, a abdução é possível ainda que dolorosa e limitada, o ritmo escápulo-torácico não está comprometido. É a parte alta do tendão que é a zona habitual da ruptura. Ela se produz freqüentemente ao nível do supraespinhoso onde o tendão é palpável sobre o tubérculo maior. O diagnóstico da ruptura incompleta pode ser feita através dos sintomas e a artrografia pode ser necessária. Nas rupturas completas, o paciente é incapaz de iniciar a abdução. A perda ativa da abdução é causada pela lesão do manguito, especialmente do supraespinhoso, dor importante. Na ruptura completa a cabeça do úmero não está firmemente mantida na glena e a articulação torna-se instável. A Síndrome Costo-Escapular Causa freqüente de dor no ombro com irradiação para a parte distal do membro superior. Esta síndrome é também chamada Síndrome de Fadiga.

33 33 Esta síndrome apresenta sinais de compressão neurovascular na fossa supraclavicular. Os sintomas aparecem em repouso, posição assentada e ereta. A característica principal e o deslocamento do ângulo súpero-medial para baixo, e para fora, estirando o elevador da escápula que irrita-se, torna-se isquêmica e às vezes espasma-se. A irritação é responsável pelos sinais clínicos, dor ao nível da inserção do elevador, hemicrania, dor na parte póstero-lateral do pescoço, dores radiculares do lado afetado até a extremidade do membro, tipo vascular, nervosa ou ambas, parestesias podem estar associadas uni ou bilateralmente. Todas as síndromes posturais são atribuídas à tensão da fáscia pré e pós vertebral, que provoca sintomas inflamatórios musculares e fasciculares com dores locais e projetadas. Os sinais neurovasculares são explicados pela proximidade anatômica com o plexo braquial e vasos subclávios. Tumor do Ápice do Pulmão: Síndrome de Pancoast Tobias Pode ser revelado por afecção do plexo. A dor é importante e irradia-se para o braço e ombro. Compressão do Nervo Supra-escapular Origina-se de C 3 a C 6 e pode ser comprimido na incisura coracoidiana. Inerva a cápsula glenoumeral, articulação acromioclavicular, e os músculos supra-espinhoso e infraespinhoso, nervo principalmente motor. As dores que ele provoca são atribuídas a uma distribuição sensitiva retrógrada do seu miótomo, dores vagas, profundas, mal descritas. Dor habitual na região póstero-lateral do ombro. Compressão do Nervo Rombóide e do Angular O nervo C 5 atravessa o escaleno médio, pode ser irritado pelo estiramento do músculo e provocar seu espasmo. Dor vaga e profunda ao longo da borda medial da escápula, o nervo é sobretudo motor. Dores Viscerais Projetadas no Ombro As patologias vesiculares e hepáticas associam dor epigástrica e dor na escápula e no ombro D. Radiologia do Ombro O Ombro

34 34 a) A. P: b) Perfil: 1. Interlinha escápulo-umeral 2. Glena, tubérculo subglenoidiano 3. Colo da escápula 4. Pé do processo coracóide 5. Bico do processo coracóide 6. Cabeça umeral 7. Colo anatômico 8. Tubérculo maior 9. Tubérculo menor 10. Acrômio 11. Clavícula 12. Espaço subacrômio clavicular (1 cm aproximadamente) 13. Zona de inserção do supraespinhoso 14. Colo cirúrgico do úmero 15. Sulco bicipital 16. Diáfise umeral 17. Partes moles axilar 18. Tecido adiposo subcutâneo 19. Espaço que separa o processo coracóide da cabeça, e que corresponde ao tendão do supraespinhal. 20. Interlinha acromioclavicular Luxações do Ombro O Rx em AP é geralmente suficiente para o diagnóstico A luxação ântero-medial é a mais freqüente sobretudo na sua forma subcoracoidiana. A luxação posterior freqüentemente acompanha-se de uma fratura de borda posterior da glena.

35 35 Luxação ântero-medial subcoracoidiana. Luxação reincidivante do ombro. 1. Incisura da borda superior da cabeça umeral (melhor visível em rotação interna. 2. Erosão da borda inferior da glena. Fratura A fratura do colo cirúrgico do úmero é mais freqüente do que a do colo anatômico As fraturas da diáfise umeral possuem uma grande obliqüidade. Os fragmentos podem lesar o n. radial. As Lesões da Cintura Escapular Etiologia, Mecanismos, Sintomas e Diagnósticos 1. Lesões da Glenoumeral Freqüência das Lesões da Articulação Glenoumeral Lesão de Anterioridade Lesão de Superioridade + + Lesão de Inferioridade + Lesão de Posterioridade (são raras)

36 36 Lesão de Anterioridade da Cabeça do Úmero Etiologia Um traumatismo direto; Uma queda sobre as nádegas braço extendido, retropulsão e amortecimento da queda com as mãos; Mecanismos A cabeça está anterior em relação a glena da escápula e em rotação interna devido ao espasmo do subescapular e peitoral maior. Está quase sempre associada a uma inferioridade da cabeça umeral. (Mas pode também estar associada a uma superioridade, bursite subacromial, tendinite do supraespinhoso). Quando associada a uma inferioridade, coloca em tensão os ligamentos glenoumerais e coracoumerais, com irritação do tendão da porção longa do bíceps, desenvolvendo uma tendinite do mesmo. Essa lesão é favorecida por uma hipotonia do músculo coracobraquial. Ela só pode produzir-se caso exista uma fraqueza do coracobraquial. Sintomas Dor na parte anterior do ombro por tensão ligamentar e estiramento com inflamação do deltóide anterior e porção longa do bíceps Dor durante a antepulsão entre 0 a 90 Dor ao movimento mão cabeça (ABD + RE) Dor durante a abdução entre 0 a 90, menos importante. Sobretudo caso esteja associada a uma lesão de superioridade da cabeça umeral Diagnóstico Na palpação estática, a cabeça encontra-se mais anterior Dor ao nível do sulco bicipital ou intertubercular Restrição ao movimento ântero-posterior no teste de mobilidade Ao teste muscular pode encontrar-se mais freqüentemente uma fraqueza do deltóide anterior, mas pode-se também encontrar-se uma debilidade do corocobraquial. Risco de luxação medial do tendão longo do bíceps Lesão de Posterioridade da Cabeça Umeral Esta lesão é muito rara. Etiologia Traumatismo direto; Queda com o cotovelo em extensão, extensão de punho, mãos abertas amortecendo a queda, e antepulsão (MS para frente). Mecanismo Como a cápsula posteriormente é muito potente, não é muito aceito que essa lesão possa ocorrer. Teoricamente existe uma subluxação posterior da cabeça do úmero, associada geralmente a uma lesão de superioridade do supraespinhoso. Uma rotação externa do úmero, e uma irritação da parte posterior da cápsula e do feixe posterior do ligamento coracoumeral. Músculos fixadores, infraespinhoso, redondo menor.

37 37 Sintomas e diagnóstico Dor na parte posterior do ombro: Essa dor acredita-se que seja devido a um problema de aderência entre o deltóide posterior e o infraespinhoso. Dor ao movimento de retropulsão e ao movimento de mão-costa.(ad + RI) Na palpação estática a cabeça umeral encontra-se mais posterior que do lado são. No teste de mobilidade, a cabeça umeral aceita deslizar-se para trás. Não aceita deslizar para frente. Ao teste muscular encontra-se uma debilidade do deltóide posterior. Lesão de Superioridade da Cabeça Umeral Etiologia Queda sobre a mão ou sobre o cotovelo Espasmo dos músculos do manguito rotador Mecanismo Elevação da cabeça umeral em relação a glena Sofrimento por imbricação do anel glenoidiano (dores fortes), e da bolsa subdeltóidea Pode provocar tendinite do supraespinhoso e bursite. Sintomas Dor à abdução entre 80 o e 90 o e rotação externa, mão-cabeça. Dor à palpação na região ântero-lateral do ombro Diagnóstico Pode haver crepitação ao movimento ativo Dor à palpação do supraespinhoso Palpação: cabeça está mais alta Teste de Jobe: positivo Diminuição do espaço tubérculo maior e acrômio Teste de mobilidade: restrição do abaixamento da cabeça umeral Teste muscular Supraespinhoso e deltóide médio fracos Lesão de Inferioridade Etiologia Tração violenta no eixo do membro superior, cargas pesadas Mecanismo Geralmente associada a lesão de anterioridade A cabeça umeral inferioriza-se em relação à glena Sofrimento e dor do anel glenoidiano (decoaptação) com dor invalidante Dor do ligamento coracoumeral tensionado

38 38 Dor na porção longa do bíceps Sintomas e Diagnóstico Dor na porção longa do bíceps e no ligamento coracoumeral Dor na parte anterior do ombro Dor aumenta com antepulsão e abdução (entre 0 80 o ) Dor ao movimento mão cabeça Palpação: cabeça do úmero mais baixa Distância acrômio/umeral aumentada Teste de mobilidade: restrição do movimento de elevação ou ausência de rebote Teste Muscular Debilidade dos músculos da face ântero-lateral do ombro (deltóides anterior e médio, supraespinhoso e peitoral maior) 2. Lesão da Acromioclavicular Entorse e luxação da Acromioclavícular Grau 1 Entorse Grau 2 Subluxação Grau 3 Luxação Entorse e luxação da Acromioclavicular Mecanismo Queda sobre o ombro Existe 3 graus de lesão: Grau 1: Entorse Existe uma distensão ligamentar Aumento da interlinha articular (normal 1 mm) bocejo articular aumenta com a abdução do braço Posição RX Sinal da tecla de piano (-) Sinal de gaveta ântero-posterior (-) Tratamento: Bandagem funcional durante 15 dias Grau 2: Subluxação Ruptura do ligamento acromioclavicular Ruptura parcial dos ligamentos trapezóide e conóide, subluxação para cima e para trás da clavicular Pseudo tecla de piano Sinal de gaveta ântero-posterior positivo por ruptura do ligamento lateral Tratamento:

39 39 Imobilização durante 3 semanas Grau 3: Luxação Ruptura do ligamento acromioclavicular e coracoclaviculares Luxação superior da extremidade lateral devido a tração do trapézio superior Hipermobilidade Sinal da tecla de piano (+) Sinal de gaveta anteroposterior (+) Tratamento: cirúrgico com fixação articular Lesão de Separação da Articulação Acromioclavicular Etiologia A mais freqüente é uma queda do paciente sobre a parte lateral do ombro ou sobre o braço extendido Mecanismo Ascenção do ombro, deslizamento das facetas articulares e elevação da extremidade lateral da clavícula Estiramento dos ligamentos e separação da articulação acromioclavicular. Não há entorse. A lesão de separação é fixada pelo espasmo do trapézio superior, que puxa para cima a clavícula e hipotonia do deltóide. O subclávio está estirado e hipotônico Sintomas e diagnóstico Dor com MS pendurado, devido ao abaixamento do acrômio, enquanto o trapézio traciona para cima a clavícula Dor durante os movimentos de antepulsão e abdução do ombro a 80 e impossibilidade aos 90 o Elevação da extremidade lateral da clavícula Dor na parte ântero-lateral do ombro Teste de mobilidade: hipermobilidade, aumento da rotação externa Tratamento Deve-se tratar primeiramente os músculos antes de manipular Lesão de Rotação Anterior da Clavícula Etiologia Jogar uma bola fazendo um movimento brusco para cima ou lift tênis Movimentos de báscula medial. Movimentos forçados de retropulsão, da escápula ou mão costa Elevar pesos Cifose: Queda sobre a parte anterior do ombro

40 40 Mecanismo Ao realizar-se um movimento de báscula medial da escápula, produz-se uma rotação anterior. Os músculos espasmados que fixam a lesão: trapézio superior, deltóide anterior, feixe clavicular do peitoral maior e subclávio Hipotonia do deltóide posterior Lesão de superioridade da 1 a costela, tracionada pelos escalenos e distensão do ligamento costoclavicular Sintomas e diagnóstico Dor aos movimentos de abdução e antepulsão acima de 90 o e dor ao movimentos mão-cabeça Existe uma dor à palpação da parte superior da articulação, que é o primeiro sinal de lesão da articulação acromioclavicular, com limitação da rotação cervical oposta e lateroflexão do mesmo lado da lesão de rotação anterior da clavícula Dor abdução entre 80 o e 130 o Limitação da rotação externa do ombro A clavícula e o acrômio formam um ângulo, que em caso de rotação anterior da clavícula será menor. Dor na região anterior e lateral do ombro irradiada para o deltóide Maior evidência da face súpero-lateral da clavícula Convexidade do terço medial mais apagada Zona plana da parte lateral mais anterior Teste de mobilidade: restrição da rotação posterior Lesão de Rotação Posterior da Clavícula Etiologia Saque no tênis Movimento de báscula lateral da escápula Movimentos forçados de mão-cabeça ou rotação externa Traumatismo na região posterior do ombro Distúrbio postural como inversão da curva torácica Mecanismo A lesão é fixada pelo espasmo do trapézio superior, e espasmo do redondo maior. Debilidade do deltóide anterior e feixe clavicular do peitoral maior Rotação posterior da clavícula que empurra a costela para baixo e para frente através do ligamento costoclavicular Sintomas e diagnóstico Dor ou restrição ao movimento de retropulsão e mão-costa Apresenta-se dor à palpação da parte superior da articulação, e o ângulo formado entre a clavícula e o acrômio parece maior que o do lado oposto. Limitação do movimento de rotação interna do ombro Convexidade do terço medial da clavícula mais proeminente

41 41 Zona plana lateral mais posterior Maior evidência da borda inferior da clavícula, impressão das curvas aumentadas Teste de mobilidade: restrição de rotação anterior da clavícula e rotação interna do ombro 3. A Articulação Esternoclavicular É uma articulação muito rígida, apresenta uma congruência importante, devido a forma em sela da articulação. Existem ligamentos superiores, anteriores, posteriores e um ligamento importante : o esternocostal ou costoclavicular. Este ligamento se insere na parte ínfero-interna da articulação, e sobre a face superior da primeira costela. Os movimentos da clavícula podem através do ligamento esternocostal, influenciar os movimentos da 1 costela, e a posição da 1 costela pode modificar a posição da extremidade interna da clavícula. Ao nível traumatológico existe 3 graus de entorse desta articulação. 1 grau: Distensão do ligamento, entorse simples 2 grau: Ruptura do ligamento esternoclavicular mais os costoclaviculares estão intactos Dor espontânea com irradiação, discreta impotência funcional 3 o grau: Ruptura ligamentar, deformação visível teclado de piano Existe 3 tipos de subluxação: preesternal (lesão de anterioridade), supraesternal(lesão de superioridade), retroesternal (risco de compressão visceral e vascular rara) 1 a Lesão Pré-esternal Lesão de Anterioridade da Esternoclavicular Etiologia e mecanismo Traumatismo ântero-posterior Wiplash posterior, durante o movimento de extensão, que provoca um deslocamento anterior importante da 1ª costela, sem que haja ruptura ligamentar. Sintomas Dor ao movimento de abdução e rotação externa do ombro (mão-cabeça) Lateroflexão e rotação limitadas ao lado oposto à lesão, devido a 1ª costela Restrição da retropulsão local do ombro ( desenrolar do ombro) Diagnóstico Palpa-se a face anterior da extremidade interna da clavícula. O lado lesado estará mais anterior. Teste de mobilidade: posterioridade limitada Fraqueza ao teste muscular do feixe esternal do peitoral maior 2 a Lesão Supra-esternal

42 42 Lesão de Superioridade da Esternoclavicular Etiologia e mecanismo Traumatismo da parte súpero-externa da clavícula, que produz uma elevação da parte interna. Elevação de uma carga muito pesada, a lesão coloca em tensão o ligamento costoclavicular com rotação posterior da 1 a costela Sintomas Restrição do movimento de elevação dos ombros. Dor na abdução do ombro, acima de 120 o Pode existir uma limitação ou dor à lateroflexão, ou a rotação do pescoço para o mesmo lado da lesão, que é devido a posição da 1ª costela. Muito freqüente nos acidentes de carro, no Wiplash. Movimento mão-cabeça limitado Se existe uma lesão de superioridade pode haver uma separação da clavícula de uns 5 mm. Debilidade ao teste muscular do feixe clavicular do peitoral maior. 3 a Retro-esternal Risco de compressão vascular e visceral rara

43 43 4. A Articulação Omotorácica A escápula é um osso sesamóide entre um grupo de músculos. Pode-se distinguir 6 lesões da escápula: Lesão de báscula medial, Lesão de báscula lateral, Lesão de adução da escápula. Lesão de abdução Lesão de superioridade, Lesão de inferioridade. Lesão de Báscula Lateral da Escápula Etiologia Postural Lesões vertebrais ( ao nível do metâmero ) Mecanismos Os músculos que fixam a lesão de báscula lateral da escápula, é o trapézio superior, redondo maior. A clavícula em caso de báscula lateral, adapta-se em rotação posterior e em elevação. Sintomas Dor isquêmica dos músculos lesados principalmente do trapézio superior e do redondo maior. Limitação da abdução acima de 140, da retropulsão e rotação interna (mãocosta). Diagnóstico Rotação posterior da clavícula Dores referidas provenientes dos pontos gatilhos do trapézio superior e do redondo maior. Fazendo-se uma inspecção, a escápula estará mais alta do lado lesado. Pode haver sintomas relacionados com a dobradiça cervicotorácica. Limitação da báscula medial e da retropulsão horizontal do ombro. Ao teste: A báscula medial estará restrita, e a báscula lateral mais rápida e mais ampla do lado lesado. Aproximação da articulação acromioclavicular e restrição da esternoclavicular Lesão de Báscula Medial Etiologia e mecanismo Sempre associada à lesão de adução da escápula. É uma lesão rara. É associada e fixada por um espasmo do elevador da escápula e trapézio inferior, em conseqüência de lesão vertebral situada entre os níveis C 2 e C 4, de uma lesão occipito-atlas ou de uma lesão torácica (inserções musculares).

44 44 Associado encontra-se também um espasmo do trapézio médio e dos rombóides. Diagnóstico Fazendo-se a inspecção, do lado da lesão, a escápula estará mais próxima dos processos espinhosos que a do lado são. Ao teste de abdução, do lado lesado, a escápula fará uma báscula lateral mais restrita. A báscula medial será mais ampla do lado lesado. Dores referidas no território dos pontos gatilhos dos rombóides Restrição da abdução acima de 140 e do movimento mão-cabeça. Separação da acromioclavicular e anterioridade esternoclavicular Lesão de Superioridade da Escápula Existe dois músculos hipertônicos: O elevador da escápula e o trapézio superior. Existe dois músculos hipotônicos: O trapézio inferior e o grande dorsal. Para tratá-los, deve-se primeiro normalizar os músculos hipotônicos, e depois estirar os músculos hipertônicos. Fixação: Elevador da Escápula Trapézio Superior Peitoral menor Sintomas: Dor isquêmica Dor ao movimento de retropulsão do braço Dor ao movimento mão-costa Diagnóstico: Escápula mais elevada Ângulo inferior mais lateralizado Limitação do movimento mão-costa Tendência separação acromioclavicular Lesão de Inferioridade da Escápula O problema é o mesmo que o precedente. Só que os músculos hipotônicos são o elevador da escápula e o trapézio superior. E os músculos hipertônicos são o trapézio inferior e o grande dorsal. Deve-se também, tratar primeiro os músculos hipotônicos, e depois estirar os músculos hipertônicos. Lesão de Adução Fixação: Trapézio médio Rombóides Sintomas: Dor à abdução do braço entre 120 o e 180 o Dor à antepulsão entre 120 o e 180 o Movimento mão-cabeça restrito Final do movimento de ABD e antepulsão restrito Diagnóstico: Diminuição do espasmo escápulo vertebral

45 45 Limitação do movimento mão-cabeça Restrição antepulsão e final do movimento de ABD Lesão de Abdução Fixação: Serrátil Anterior Sintoma/diagnóstico: Aumento do espaço escápulo vertebral Movimento mão-cabeça limitado Final movimento ADD e retropulsão restrito Diagnóstico da Cintura Escapular Palpação e Testes Ortopédicos Teste para Anel Glenóide 1 - Palpação da porção Longa do Tendão do Bíceps Palpa-se o sulco intertubercular, e pede-se ao paciente para fazer flexão e extensão do cotovelo. Quando localiza-se corretamente, sente-se o tendão do bíceps que se move longitudinalmente. Palpa-se o sulco intertubercular, paciente com o cotovelo flexionado a 90º, pede-se para fazer rotação interna e externa do ombro, e deve-se sentir o tendão que se move medialmente e lateralmente. Uma dor à palpação do sulco, pode ser devida a uma tendinite da porção longa do bíceps, ou ao deltóide anterior, que testa-se em antepulsão de 90º do ombro. Uma fraqueza ao teste do deltóide médio (em abdução), é sinal de tendinite do supraespinhoso ou do tendão longo do bíceps. Para fazer o diagnóstico diferencial utiliza-se o teste de Gilcrist.

46 46 Teste Global de mobilidade da Cintura Escapular Glenoumeral Acromioclavicular Se a dor aparece Esternoclavicular Coluna Dorsal e Omotorácica 2 - Teste de Gilcrist Paciente assentado. MS em antepulsão de 90º. Faz-se a supinação do antebraço. O osteopata empurra para baixo e o paciente resiste.

47 47 Se o teste de Gilcrist é positivo, ou seja, se desperta dor no ombro, é sinal de tendinite da porção longa do bíceps. Se o teste não revela dor, é sinal de tendinite do supraespinhoso. Se o teste de Gilcrist é positivo, verificar se existe luxação medial ou lateral do tendão do bíceps. Quando existe luxação é evidente. Teste Global para Omotorácica 3 - Teste de Hawkins Paciente Assentado ou de Pé. Ombro em antepulsão de 90, cotovelos fletidos. Aumenta-se a antepulsão empurrando para cima, a fim de colocar o úmero em contato com o acrômio. Se aparecer dor, é que existe uma inflamação da bolsa serosa. Um conflito de fricção entre o tendão do supraespinhoso e da bolsa serosa. 4 - Teste de Yocum Pede-se ao paciente para colocar a mão no ombro oposto (Antepulsão e abdução maior que 90º). Com uma mão toma-se contato com o ombro e a articulação acromioclavicular do paciente. Com a outra mão empurra-se o cotovelo para cima, e o paciente resiste empurrando no sentido oposto. Se aparece dor, é sinal de problema da articulação acromioclavicular. 5 - Teste de Jobe Paciente de pé ou assentado Osteopata atrás do ombro do paciente. Paciente com abdução de 90º do ombro, palma da mão para frente. Osteopata segura com a mão interna o ombro do paciente. Com a mão externa apoia contra o antebraço, e empurra para baixo. O paciente resiste empurrando para cima.

48 48 Se aparece dor, é sinal de tendinite do supraespinhoso. 6 - Teste do Ombro Congelado Durante o movimento de abdução do ombro, caso não exista movimento da glenoumeral, e somente um movimento escapulotorácico, é um sinal de ombro congelado. 7 - O teste de Apley É a manobra ativa mais rápida para avaliar a e capacidade de movimentação do paciente: Teste da abdução, rotação externa Pede-se ao paciente para alcançar, por trás da cabeça, o ângulo médio superior da escápula contralateral. Teste da adução, rotação interna Pede-se para tocar o acrômio contralateral passando o braço pela face anterior do tórax. Pede-se com o braço atrás das costas, tocar o ângulo inferior da escápula contralateral. Teste abdução de braço Abdução do braço a 90º, mantendo os cotovelos em linha reta. A seguir, peça para voltar as palmas das mãos para cima em supinação e continuar o movimento de abdução até que as mãos se encontrem acima da cabeça. Complementando os testes que objetivam avaliar a abdução e a rotação externa, peça ao paciente para colocar as mãos atrás do pescoço; a seguir mande-o forçar os cotovelos para trás. Para testar a adução e a rotação interna, solicite ao paciente para, após passar ambas as mãos para trás das costas, elevá-las o mais alto possível, tentando alcançar o ângulo inferior das escápulas. A principal vantagem dos testes rápidos de avaliação da mobilidade, é que os movimentos do paciente podem ser estudados bilateralmente ao mesmo tempo, o que facilita o exame da simetria do movimento e oferece condições para determinar qualquer deficiência, por menor que seja. 8 - Teste de Yergason Para avaliar a estabilidade do tendão da porção longa do bíceps, no interior do sulco biciptal. Faz-se 90º de flexão de cotovelo, e segura-se o cotovelo, braço junto ao tórax Com a outra mão, segura-se o punho, e faz-se rotação externa até encontrar resistência. Simultaneamente a mão que segura o cotovelo, puxa-o para baixo. Caso exista instabilidade do tendão, ele se deslocará do sulco, e o paciente apresentará dor. 9 - Teste da Queda de Braço Avalia se existe ruptura da bainha rotatória. Faz-se uma abdução de 90º. Depois retorna-se lentamente o MS para o lado do corpo. Na presença de ruptura da bainha rotatória (especialmente do supraespinhal), o MS tenderá a cair bruscamente. Se for capaz de manter-se em abdução, ao menor toque no antebraço, ele cairá bruscamente.

49 Teste de Apreensão para o Deslocamento do Ombro Para testar a luxação crônica do ombro, faz-se uma abdução de 90º, e uma rotação externa, com cotovelo flexionado, até uma amplitude de movimento em que o ombro esteja prestes a deslocar. Então o paciente ficará apreensivo, e para defender-se resistirá de prosseguir com o movimento. É um teste similar, ao teste de apreensão para o deslocamento da patela. Diagnóstico Osteopático 1 - Teste para a Articulação Glenoumeral Diagnóstico das Lesões de Anterioridade da Cabeça Umeral Teste de Mobilidade Paciente assentado. Osteopata em finta lateral, atrás do paciente. Fixa-se o ombro com a mão interna, e com a mão externa movimenta-se o ombro obliquamente, de frente para trás e de dentro para fora, de trás para frente, e de fora para dentro. Pode-se fazer os dois lados ao mesmo tempo e comparar a mobilidade. Osteopata atrás do paciente, bloqueia o tronco do mesmo, contra o seu peito. Coloca-se os polegares sobre a espinha da escápula, e com os outros dedos, toma-se contato com a parte anterior da cabeça do úmero. Faz-se movimentos oblíquos de frente para trás, e de dentro, para fora, de trás para frente, e de fora para dentro. O anular e médio empurra para trás, e o polegar para frente.

50 50 Diagnósticos das Lesões Umerais em Superioridade e Inferioridade Teste de Mobilidade Paciente assentado. Osteopata de pé, atrás do paciente. Coloca-se o polegar sobre o acrômio e os outros dedos sobre o tubérculo maior do úmero, e empurra-se para baixo. Se ao empurrar para baixo, a cabeça do úmero não desce, é que existe uma lesão de superioridade. Se a cabeça do úmero desce, e ao relaxar-se a pressão, ela permanece embaixo, é que existe uma lesão de inferioridade. Variante: Teste de mobilidade Paciente assentado Osteopata lateralmente do lado a ser testado

51 51 Cotovelo do paciente flexionado. Segura-se o antebraço e braço, puxa-se para baixo. 2 Testes para Articulação Acromioclavicular Diagnóstico das Lesões da Acromioclavicular Paciente assentado. Osteopata atrás do paciente. Localiza-se a articulação acromioclavicular, e compara-se o ângulo formado pela clavícula e o acrômio do lado D e E, o mais aberto e o mais fechado. A lesão se encontra do lado da dor. Palpa-se a clavícula com o dedo médio e o indicador na parte lateral, para avaliar se existe, uma báscula anterior ou posterior da clavícula. Teste de Mobilização Direta da Acromioclavicular Teste para Associar Antepulsão e Rotação Posterior

52 52 Teste para Associar Retropulsão e Rotação Anterior Teste de Mobilidade Ântero-Posterior da Clavícula Paciente assentado. Com a mão externa fixa-se o ombro, anteriormente com os dedos, e posteriormente com o polegar sobre a espinha da escápula. Com a mão interna empalma-se em bico de pato ( com o indicador e o polegar) a parte lateral da clavícula. Testa-se a mobilidade ântero-posterior da clavícula dos dois lados. Teste de Sensibilidade do Ligamento Acromioclavicular

53 53 Teste de Altura Diminuída do Lado da Restrição Teste de Mobilidade para Rotação Anterior e Posterior da Clavícula Paciente assentado. Osteopata atrás do paciente, coloca o pé do lado a ser testado sobre a mesa. Faz-se a abdução do ombro a 90, coloca-se o cotovelo do paciente sobre o joelho do osteopata. O úmero deve estar ao nível do eixo longo da clavícula. A mão externa segura o punho. A mão interna, com os dedos segura a clavícula, o polegar posteriormente. Faz-se a rotação interna, e observa se a clavícula gira para frente. Faz-se a rotação externa, e observa se a clavícula gira posteriormente. Testa-se os dois lados e compara-se. Teste variante para Rotação da clavícula Utilizando antepulsão. A antepulsão faz girar a clavícula posteriormente. Utilizando retropulsão. A retropulsão faz girar a clavícula anteriormente. 3 - A Articulação esternoclavicular Diagnóstico da Lesão

54 54 Palpação Paciente assentado ou em decúbito dorsal Osteopata de pé atrás do paciente. Coloca-se as mãos sobre o ombro, polegar posteriormente, indicadores nas faces superiores das extremidades internas das clavículas, e avalia se existe uma diferença de altura entre as duas clavículas. Se existe uma lesão é possível que exista uma hipermobilidade da acromioclavicular A palpação do ligamento esternocostal é dolorosa. 3.1 Teste global de Elevação dos Ombros Paciente assentado Coloca-se os dedos, posteriormente à espinha da escápula, e pede-se ao paciente para elevar os ombros. O lado da lesão eleva-se menos que o lado não lesado.

55 Testes de Mobilidade Mesma posição do osteopata e paciente que anterior. Segura-se em bico de pato, a articulação esternoclavicular, e mobiliza-se de cima para baixo, e da frente para trás. 3.3 Variante: Mesma posição do osteopata e paciente. Pode-se também segurar a extremidade medial da clavicular em bico de pato, com a mão interna. E com mão externa mobilizar globalmente o ombro em rotação, e apreciar a mobilidade da esternoclavicular Relação da Mobilidade da clavícula e na Costela Quando encontra-se uma lesão da esternoclavicular, pode-se apreciar a importância da repercussão da lesão da 1ª costela sobre a clavícula. Quando realiza-se uma póstero-flexão cervical, a 1ª costela vai recuar, e a clavícula gira posteriormente.

56 56 Quando faz-se uma anteflexão cervical, a 1ª costela avança e a clavícula gira anteriormente. Paciente assentado. Osteopata agachado frente ao paciente. Coloca-se os indicadores sobre a clavícula, e o médio sobre a 1ª costela. Se a mobilidade da 1ª costela não está normal, manipula-se a 1ª costela do lado da lesão esternoclavicular. Teste de Antepulsão associada com Recuo da Esternoclavicular Teste de Retropulsão associada com deslocamento anterior da Esternoclavicular Teste de Mitchell Paciente em decúbito dorsal ou assentado Coloca-se indicadores na extremidade medial e superior da clavícula. Pede-se ao paciente para elevar os ombros, e se um dos lados não se move, é que existe uma lesão de superioridade da esternoclavicular Teste para Lesão de Anterioridade da Esternoclavicular Paciente assentado. Coloca-se os dois braços em antepulsão de 90. Pede-se ao paciente para empurrar com suas mãos para frente, produzindo um movimento bilateral de antepulsão. Palpa-se a face anterior da articulação esternoclavicular, deve-se sentir durante a antepulsão bilateral, um movimento posterior da extremidade interna da clavícula. Se o movimento não acontece, é sinal de uma lesão anterior da esternoclavicular.

57 Teste Muscular Para lesão acromioclavicular: Testa-se os deltóides Para a esternoclavicular: Testa-se o feixe clavicular do peitoral maior. Pede-se ao paciente uma posição entre 100 a 120 de antepulsão, e pede-se ao paciente uma abdução. 5 Teste para Articulação Omotorácica Teste de Mobilidade 5.1 Para lesão de Báscula Lateral Paciente assentado. Osteopata atrás do paciente. Coloca-se os dedos mínimos no ângulo inferior da escápula, e pede-se abdução do ombro. Provoca-se a báscula lateral e medial Do lado lesado a báscula será mais rápida. Sinal de restrição de mobilidade. 5.2 Para Lesão de Báscula Medial Medial Paciente assentado. Osteopata atrás do paciente. Faz-se uma rotação interna com e adução (mão em supinação nas costas). Do lado lesado a báscula será mais rápida, sinal de restrição de mobilidade.

58 Stretching do Peitoral Maior Técnicas da Cintura Escapular Técnicas da Glenoumeral Paciente em decúbito dorsal, na borda da mesa, cotovelo estendido para fora da mesa. Osteopata em finta anterior do mesmo lado a ser tratado, ao nível do ombro. Coloca-se o braço, orientado segundo as fibras que se deseja alongar: Amplitude menor que 90, alonga-se as fibras superiores do peitoral Amplitude de 90, alonga-se as fibras médias. Amplitude maior que 90, alonga-se as fibras inferiores. A mão caudal, fixa as fibras que deseja-se alongar sobre o tórax. A mão cefálica empalma a face extensora de cotovelo e braço. O antebraço do paciente, cotovelo estendido, é colocado entre o braço e o tórax do osteopata. Realiza-se o stretching em antepulsão e abdução, alongando-se através do deslocamento de peso para o MI posterior, e flexão dos joelhos do osteopata. 2 - Stretching do Elevador da Escápula

59 59 Paciente em decúbito dorsal. Osteopata em finta lateral na cabeceira da mesa, coxas contra a borda da mesa Coloca-se o cotovelo do paciente em flexão, e seu antebraço abaixo de sua cabeça, mão abaixo das 1 as torácicas Com a mão que está do lado a ser tratado, o osteopata segura o cotovelo do paciente e faz uma abdução máxima da glenoumeral, bloqueando-se assim a escápula. A mão do lado oposto sob a nuca do paciente, faz flexão e rotação para o lado oposto a ser tratado. Realiza-se o stretching pressionando o cotovelo na direção da mesa e abduzindo o ombro. 3 - Stretching do Peitoral Menor Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa. Osteopata em finta anterior, ao nível do ângulo superior da mesa, obliquamente ao ombro do paciente, do lado a ser tratado. Osteopata coloca o MS estendido do paciente, entre seu antebraço e seu tórax. Com a mão caudal segura a face posterior e braço do paciente. Com a mão cefálica localiza-se o processo coracóide, e apoia-se logo abaixo dele, sobre a 3ª, 4ª e 5ª costelas. Faz-se pressão sobre as costelas, e traciona-se o braço, realizando-se o stretching em retropulsão. Stretching Global do Ligamento Nucal

60 Stretching dos Rombóides Paciente em decúbito lateral do lado oposto a ser trabalhado. Osteopata em finta anterior, frente ao paciente, ao nível do ombro. Coloca-se o braço do paciente com o cotovelo fletido sobre a lateral do seu tórax, antebraço e mão sobre o seu peito. Toma-se contato através do tórax sobre o braço do paciente para, comprimir e relaxar os rombóides. Empalma-se com a mão caudal a parte inferior da escápula, e com a mão cefálica a parte superior. Palpa-se com os dedos ao longo da borda medial, buscando uma tensão Então realiza-se o stretching em circundução e aprofundando os dedos ao nível da tensão Os dedos de ambas as mãos palpam a borda medial da escápula em busca das tensões. Encontrando-se uma tensão, mobiliza-se a escápula em circundução, penetrando cada vez mais os dedos, a fim de relaxar a tensão. Aumenta-se a amplitude de movimento de forma a descolar a escápula, e aprofunda-se progressivamente o contato. Pode-se trabalhar os rombóides ao longo da borda medial, e trabalhar também o elevador da escápula e o trapézio superior. Com a mesma técnica em decúbito lateral, pode-se trabalhar os redondos, seguindo-se a borda lateral da escápula. Pode-se utilizar a técnica dos rombóides em decúbito ventral, porém com a desvantagem da impossibilidade de colocar-se pressão para relaxar. Stretching do Subescapular 5 - Stretching em Decoaptação para Lesão Superior da Glenoumeral Paciente assentado Osteopata atrás do paciente, do lado lesado A mão que está do lado lesado do paciente, passando sob o anel formado pelo seu braço e antebraço segura o seu antebraço O MS oposto do osteopata passa por cima do ombro do paciente e a mão toma contato com o punho do mesmo. Faz-se o stretching decoaptando, empurrando o antebraço para baixo, e puxando o punho para cima simultaneamente. 6 - Stretching do Redondo Maior

61 61 Paciente em decúbito lateral, do lado oposto a ser tratado. Coluna reta, quadril e joelho em flexão de 90. MS inferior flexionado sob a cabeça do paciente. O corpo do paciente e o do osteopata formam um quadrado. Osteopata em finta anterior, frente ao paciente, ao nível do ombro. Fixa-se a borda lateral da escápula com a mão caudal, pressionando em direção à mesa, evitando assim a báscula lateral da escápula, e para estirar fortemente o redondo maior e menor. Faz-se abdução de ombro do paciente com flexão do cotovelo a 90. MS do osteopata passa sob o antebraço e apoia-se na frente do braço do paciente. Realiza-se o stretching aumentado a abdução, e ao mesmo tempo fixando a borda lateral da escápula. Caso a retração não seja acentuada pode-se utilizar um contato diferente: Faz-se uma abdução do MS do paciente com cotovelo semi-fletido. O braço do paciente repousa sobre o cotovelo cefálico do osteopata, a mão do osteopata sobre a escápula do paciente. Fixa-se a borda lateral da escápula com a mão caudal. Puxa-se o paciente para frente, e através do apoio do tronco do osteopata no braço do paciente, realiza-se o stretching.

62 62 Pompage, Sutherland e Técnica Articulatória para os Escalenos 7 - Técnica de Jones para Corocobraquial Paciente em decúbito dorsal. Osteopata do lado oposto ao lesado. Palpa-se o ponto gatilho na zona do processo coracóide, apoiando com o indicador reforçado pelo dedo médio. Para realizar a técnica, pressiona-se o ponto gatilho com a mão cefálica, e com a mão caudal coloca-se os parâmetros de adução e antepulsão horizontal. Para conseguir esta posição, deve-se colocar a mão do paciente no seu ombro oposto. Coloca-se a mão sobre o cotovelo do paciente, e faz-se pressão contra seu tórax. Se a dor desaparecer é que o músculo está relaxado. Significa que o músculo encurtou suas fibras intra e extrafusais. Mantêm-se a posição por 90 seg., tempo necessário para que o sistema gama se auto regule. Voltar passiva e lentamente o membro para a posição inicial, a fim de não ativar o sistema gama. Quando a técnica é eficaz, o ponto gatilho desaparece. 8 Músculo Energia Músculo Infraespinhoso e Redondo Menor Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa.

63 63 Osteopata em finta anterior, do lado lesado ao nível da cintura escapular (MI cefálico anterior). Apoia-se o cotovelo do paciente flexionado a 90, sobre a coxa anterior do osteopata. Coloca-se o músculo em tensão, fazendo-se uma rotação interna. Estabiliza-se o ombro com a mão cefálica. A mão e o antebraço caudal apoia o punho e antebraço do paciente. Faz-se 2 a 3 ciclos de 3 contrações isométricas, ganhando em amplitude a cada ciclo. 9 Músculo Energia do Músculo Subescapular Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa. Osteopata em finta anterior ao nível da cintura escapular, ( MI caudal anterior) do lado a ser tratado Com a mão caudal e o antebraço, estabiliza-se o ombro do paciente. O cotovelo do paciente em flexão de 90, apoia-se sobre a coxa anterior do osteopata. Com a mão cefálica apoia-se na face anterior do punho e antebraço do paciente. Faz-se 3 ciclos Stretching do Músculo Deltóide Anterior e Médio Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa. Osteopata em finta anterior, do lado a ser tratado, direção cabeça do paciente, MI interno anterior, a coxa interna apoiando-se contra a mesa. Com a mão interna, faz-se deslizamentos profundos perpendiculares às fibras musculares. Com a mão externa, segura-se o 1/3 inferior do braço do paciente, faz-se tração e rotação interna. Realiza-se o stretching pressionando e deslizando com a mão interna, e simultaneamente fazendo rotação interna com a mão externa. Para o Deltóide Posterior: Paciente em decúbito ventral 11 Técnica de Deslocamento do Plano Profundo do Peitoral maior e menor

64 64 Paciente assentado, ombro apoiado contra o tórax do osteopata Osteopata assentado a cavalo e lateralmente ao paciente Coloca-se e aprofunda o polegar na parte posterior do Peitoral maior Cuidado com o plexo-braquial, nunca deve-se empurrar na direção subclavicular Empurrar aprofundando sempre para frente, descolando o peitoral Pode-se associar a respiração com esta técnica e empurrar anteriormente o ombro do paciente para facilitar o deslocamento. Desloca-se na direção da parte medial da clavícula, dirigindo-se pouco a pouco para o processo coracóide para trabalhar o pequeno peitoral. 12 Técnica de Decoaptação Subdeltóidea Paciente assentado Osteopata de pé atrás do paciente Coloca-se o ombro do paciente em abdução de 90 o, cotovelo fletido a 90 o e apoiado na coxa do osteopata. Empalma-se o deltóide anterior e posteriormente decoaptando para cima Tenta-se localizar pontos fixos e aderências Encontrando ponto fixo e aderência, aumenta-se a decoaptação localmente para cima, e empurra-se contra a resistência do tecido. Eventualmente pode-se realizar um thrust de tecido mole Se a aderência ou ponto fixo for anterior coloca-se antepulsão horizontal, caso seja posterior coloca-se retropulsão horizontal Stretching do Trapézio Superior e Elevador da Escápula ( Utiliza-se muito para a região cervicotorácica) Paciente em decúbito lateral. Osteopata em finta anterior, ao nível da cintura escapular do paciente. MI posterior do lado do MS caudal. Paciente repousa seu cotovelo fletido a 90, sobre o antebraço fletido do osteopata. O antebraço do paciente é colocado contra o tórax do osteopata. A mão caudal alonga o braço do paciente, através do deslocamento do peso para o MI posterior.

65 65 A mão cefálica passa perpendicularmente através das fibras do trapézio superior, e do elevador, durante o alongamento do braço. E durante o relaxamento toma-se contato com as fibras musculares. *Pode-se colocar talco na região para melhor deslizamento, e diminuir o possível dolorimento da pele Técnica de Jones para o Subclávio Paciente em decúbito lateral sobre o lado são. Osteopata em finta anterior atrás do paciente ao nível do ombro. Busca-se abaixo da clavícula o ponto gatilho, e apoia-se o médio reforçado pelo indicador da mão cefálica sobre ele. A mão caudal apoia sobre o ombro do paciente. Coloca-se o MS do paciente em antepulsão horizontal, e pede-se para que segure a borda da mesa frente a ele, para relaxar o peitoral maior. Com a mão caudal, colocada sobre o ombro do paciente, busca-se a posição na qual a dor desaparece, mobilizando o ombro para frente, para cima, para baixo. A posição indolor poderá ser encontrada com a colocação de um parâmetro, ou com a combinação dos três parâmetros. Pode-se acrescentar, caso necessário uma compressão na direção do eixo longo da clavícula Manter a pressão sobre o ponto gatilho durante 90 seg., e retornar lentamente à posição inicial. Como o subclávio se insere sobre a 1ª costela, pode-se pedir inspiração e expiração durante 90 segundos. Antes de tratar o subclávio, se necessário: Liberar a acromioclavicular Liberar a esternoclavicular Liberar a 1ª costela ( A esternoclavicular relaciona-se através de um ligamento com a 1ª costela.) 15 Técnica com Thrust para Lesão de Anterioridade da Cabeça Umeral

66 66 Paciente em decúbito dorsal, na borda da mesa, MS estendido Osteopata em finta anterior, internamente ao braço do paciente, direção cabeça do mesmo. O osteopata coloca sua coxa contra a axila do paciente realizando desta forma uma abdução do ombro e uma decoaptação da glenoumeral. Aumenta-se a abdução/decoaptação da glenoumeral fazendo uma rotação do tronco para fora. A mão caudal segura o cotovelo do paciente. A mão cefálica coloca-se anteriormente, pisiforme na tuberosidade do ombro Faz-se decoaptação com a mão caudal O antebraço do osteopata deve estar inclinado de dentro para fora (oblíquo) para respeitar o plano articular Busca-se a barreira motora, empurrando de dentro para fora e para trás. O thrust é dado na mesma direção. Variante: Técnica de Thrust para Anterioridade Paciente assentado

67 67 16 Stretching do Supraespinhal Paciente em decúbito lateral do lado são Osteopata em finta anterior ao nível da cintura escapular Coloca-se uma almofadinha sob a axila do paciente, braços apoiados no tronco, cotovelos feltidos Fixa-se o ombro com a mão cefálica, realiza-se o stretching com a mão caudal que repousa sobre a parte distal do braço do paciente 17 Alongamento do Grande Dorsal Paciente em decúbito lateral do lado são, MI superior alongado e inferior flexionado Osteopata frente ao paciente ao nível do tronco MS do paciente em abdução/antepulsão máxima e rotação externa Faz-se tração axial MS e fixa-se o ilíaco ou as últimas costelas 18 -Técnica com Thrust para Lesão de Posterioridade da Cabeça Umeral Paciente em decúbito ventral na borda da mesa, ombro para fora da borda, cotovelo fletido. Osteopata em finta anterior, olhando na direção da cabeça do paciente. Cotovelo do paciente apoia sobre a coxa anterior do osteopata, MI posterior interno. A mão externa empalma o cotovelo do paciente. A mão interna anterioriza a cabeça do úmero, respeitando o plano articular, oblíquo de dentro para fora.

68 68 Reduz-se o slack e realiza-se o thrust, empurrando a cabeça do úmero para baixo e puxando o braço para cima Técnica de Faye para Anterioridade da Cabeça do Úmero Paciente em decúbito ventral na borda da mesa, ombro para fora da borda. Osteopata em finta lateral do lado lesado, ao nível do ombro. Coloca o ombro do paciente em abdução de 90 e o antebraço entre suas coxas, empalmando a cabeça umeral anteriormente. Testa-se as amplitudes de movimento, abaixo e acima de 90. Onde encontra-se restrição, reduz-se o slack empurrando na direção do teto, e realiza-se um pequeno thrust na mesma direção. Busca-se também a resistência articular, utilizando uma tração e circundução no sentido horário e anti-horário. Encontrando-se um ponto de resistência conserva-se a posição, reduz-se o slack e realiza-se um pequeno thrust. É uma boa técnica para finalizar o tratamento Técnica com Thrust para Lesão de Inferioridade da Cabeça Umeral Lesão de Anterioridade associada a Inferioridade Paciente assentado. Osteopata de pé atrás do paciente

69 69 Uma mão passa sobre o ombro oposto a ser tratado, e empalma o cotovelo. A outra mão do lado a ser manipulado empalma o cotovelo. Os dedos de ambas as mãos cruzam-se. Faz-se a abdução do braço a 90, coloca-se a mão em pronação sobre o ombro do paciente, e leva-se o braço em antepulsão. Reduz-se o slack puxando-se o paciente contra o peito do osteopata. Coloca-se o braço a 90 o para corrigir uma anterioridade. Coloca-se o braço no plano do tronco para corrigir uma lesão de inferioridade. Se existe uma lesão de anterioridade associada com a lesão de inferioridade, coloca-se o braço numa amplitude aproximada de 45. Realiza-se o thrust, puxando-se em direção ao osteopata. Thrust em Berço para Superioridade Paciente assentado 21 - Técnica de Snap para Lesão de Superioridade da Cabeça Umeral Paciente em decúbito dorsal. Osteopata em finta anterior do mesmo lado da correção. Flexiona-se a cabeça do paciente para o lado a ser manipulado, a fim de proteger o plexo braquial. Avalia-se a distância onde deve-se colocar, para poder obter tração suficiente e corretiva. O princípio é realizar-se uma tração e uma rotação interna do ombro, que provoca a descida da cabeça umeral, uma tensão sobre o deltóide, e tração da

70 70 articulação acromioclavicular, que então se abrirá. É também uma técnica para correção da acromioclavicular. A técnica é realizada através de um impulsão, devido ao peso do MS. Não provoca ruído articular. Repete-se de 5 a 6 vezes Técnica em Decoaptação Capsulite Retrátil ( Derivada das técnicas do Americano Mennel ) Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa. Osteopata em finta anterior ao nível do ombro do paciente. Consiste em utilizar uma alavanca para decoaptar a glenoumeral, não no eixo longo do úmero, mas no eixo curto da cabeça do úmero. Paciente com limitação de antepulsão a 90 : Faz-se flexão do cotovelo, e busca-se a amplitude de 90.Permanecer sempre abaixo do limiar doloroso. Coloca-se a mão cefálica, com os dedos estendidos, o mais próximo possível do cavo axilar do paciente. Reforça-se o contato com a mão caudal, finta anterior perpendicular ao ombro do paciente. O braço do paciente repousa sobre o ombro do osteopata. O ombro do osteopata faz um ponto de apoio que empurra no sentido da antepulsão horizontal, enquanto as duas mãos tentam decoaptar a articulação gleonoumeral. Ao finalizar o stretching, pode-se realizar uma sucessão de thrust, na medida que não seja muito doloroso para o paciente. É uma técnica bastante potente Técnica para Lesão de Superioridade da Cabeça Umeral Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa. Osteopata em finta lateral ao nível da cintura escapular do lado lesado. A mão caudal, fixadora, empalma o cotovelo do paciente, em 90 de flexão. O antebraço e a mão do paciente é colocado entre o braço e o tronco do osteopata. Com a mão cefálica, localiza-se o tubérculo maior, e faz-se um contato indexial sobre ele.

71 71 O osteopata flexiona os seus joelhos, para que o seu antebraço fique na direção do eixo longo do úmero. O braço do paciente deve estar horizontal em relação a mesa. Reduz-se o slack em direção ao pé do paciente, com todo o peso do corpo do osteopata, e realiza-se o thrust na mesma direção. 24 Técnica Articulatória para Lesão de Superioridade Lesão de Superioridade Paciente em decúbito lateral do lado são Osteopata em finta anterior ao nível da cintura escapular frente ao paciente MS extendido do paciente, apoia-se sobre o antebraço caudal do osteopata, cujo cotovelo está fletido a 90 o Mão cefálica do osteopata apoia-se sobre a cabeça umeral, dedos na direção do cotovelo do paciente Articula-se realizando uma abdução com o antebraço caudal e simultaneamente abaixando a cabeça umeral Pode-se realizar em diferentes graus de abdução, segundo a limitação do paciente e rotação externa e interna Realiza-se inicialmente em rotação externa Em decúbito lateral, MS pousado no tronco. Pode-se dar impulsos para abaixar a cabeça umeral

72 A Técnica de Spencer Tratamento global da glenoumeral É uma técnica global de músculo energia para finalizar um tratamento. Permite aumentar as amplitudes articulares e inclui 9 etapas. Paciente assentado. Em cada tempo pede-se 3 contrações isométricas e ganhase em amplitude em cada contração. 1º Tempo: Coloca-se a barreira máxima em antepulsão do ombro e pede-se 3 contrações isométricas no sentido da retropulsão - contato com o cotovelo. 2º Tempo: Coloca-se a retropulsão máxima, e pede-se 3 contrações isométricas no sentido da antepulsão. Contato com o cotovelo. 3º Tempo: Encontra-se a barreira em rotação externa e pede-se contrações isométricas no sentido da rotação interna. Contato com a face anterior do punho. O braço do paciente contra o tórax do osteopata. 4º Tempo: Coloca-se a barreira em rotação interna do ombro, e pede-se contrações isométricas no sentido da rotação externa. Contato da mão interna do osteopata com o ombro do paciente e da mão externa com a parte posterior do cotovelo. 5º Tempo: Coloca-se a barreira em antepulsão horizontal. Pede-se contrações isométricas no sentido da retropulsão horizontal. Contato sobre a face posterior do cotovelo. 6º Tempo: Coloca-se a barreira em retropulsão horizontal. Pede-se contrações isométricas no sentido da antepulsão horizontal. Contato com a face anterior do cotovelo. 7º Tempo: Começa-se o trabalho da acromioclavicular. Trabalha-se o feixe clavicular do peitoral maior. Coloca-se o braço em abdução de 90 e rotação externa. Para isto, o osteopata coloca o seu pé sobre a mesa, e apoia o braço do paciente sobre o seu joelho. Pede-se 3 contrações isométricas no sentido da rotação interna. 8º Tempo: Mesmo posicionamento anterior. Porém que coloca-se a barreira em rotação interna, e pede-se 3 contrações no sentido da rotação externa do ombro. Contato com a face dorsal do punho. 9º Tempo: Coloca-se um dedo sobre a clavícula e outro sobre o acrômio. Pede-se uma abdução acima de 90 com flexão de 90 de cotovelo. Quando a articulação acromioclavicular começa a abrir-se, pede-se 3 contrações isométricas no sentido da adução. Técnicas da Articulação Acromioclavicular

73 73 1 Técnica em Snap Técnica para corrigir o deslizamento anterior da clavícula produzido pela fixação em rotação anterior da mesma Paciente assentado. Osteopata de pé atrás do paciente, em finta anterior. Pede-se o paciente para estender seu MS, e com a mão externa segura-lhe o punho. Coloca-se o ombro do paciente em rotação interna, o antebraço e a mão atrás do seu tronco, para fazer recuar a clavícula. Fixa-se a posição da clavícula com os dedos da mão interna. E estende-se rapidamente o MS. Pode-se realizar a técnica de 2 a 3 vezes. 2 - Thrust para abertura da Articulação Acromioclavicular

74 74 Paciente assentado. Osteopata de pé atrás do paciente. A mão do osteopata do lado lesado segura o cotovelo, faz-se uma abdução de 90 do ombro, e coloca-se a mão do paciente em pronação sobre o seu ombro. Em seguida faz-se uma antepulsão horizontal. O MS do lado oposto ao lesado, passa sobre o ombro do paciente. Ambas as mãos se cruzam sobre o cotovelo. Reduz-se o slack puxando-se o paciente para trás, contra o tórax do osteopata. O thrust é realizado, empurrando-se sob a articulação acromioclavicular, para abri-la superiormente. Como uma técnica de lift off. 3 - Técnica de Articulação da Acromioclavicular

75 75 Objetivo - Abrir a parte anterior da articulação acromioclavicular. Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa. Osteopata em finta anterior do lado lesado. A mão cefálica segura o punho do paciente. MS em antepulsão de 90, cotovelos estendidos. A mão caudal segura com a eminência tenar e hipotenar a face anterior do ombro, os dedos em contato posteriormente com a espinha da escápula, para bloquear a articulação acromioclavicular. 1º Tempo - Eleva-se o ombro do paciente, com a mão que segura o punho, e a mão caudal acompanha a elevação, e fixa a posição, impedindo o abaixamento do ombro durante toda técnica. 2º Tempo - Leva-se o braço em antepulsão horizontal, fixa-se a nova posição ao nível do ombro. 3º Tempo - Leva-se o braço em rotação externa. 4º Tempo - Articula-se a acromioclavicular no sentido da rotação externa. Técnica muito útil, quando o paciente sente dor ao colocar a mão atrás da cabeça. 4 - Técnica Fisiológica Para Correção da Rotação Anterior e Posterior da Clavícula Paciente assentado (Pode-se realizar em decúbito lateral) Osteopata em finta anterior atrás do paciente. Com a mão interna o osteopata toma contato com o indicador e polegar sobre a extremidade lateral da clavícula, o indicador na clavícula, o polegar na espinha da escápula, os outros dedos sobre a face anterior do ombro. Com a mão externa faz-se abdução do ombro a 90, cotovelo em flexão de 90, e apoia-se o cotovelo e antebraço do paciente. Para uma lesão de rotação anterior da clavícula O contato do MP da mão interna, faz-se sobre a face posterior da extremidade lateral da clavícula, pressionando-a verticalmente para fazê-la girar para trás. Ao mesmo tempo a mão externa, aumenta a abdução, realiza uma retropulsão, e faz-se um arco de círculo para trás, o que também faz girar posteriormente a clavícula.

76 76 Para uma Lesão de Rotação Posterior da Clavícula O contato do indicador da mão interna, faz-se sobre a face anterior da extremidade lateral da clavícula, pressionando verticalmente para fazê-la girar para frente. Ao mesmo tempo a mão externa, aumenta a abdução, realiza uma antepulsão e faz-se um arco de círculo para a frente, o que também faz girar anteriormente a clavícula. Variante 1 da técnica fisiológica de rotação anterior e posterior da clavícula Paciente em decúbito lateral do lado lesado Osteopata em finta anterior atrás do paciente e perpendicular à clavícula A metacarpofalangia do indicador do osteopata contacta a clavícula anterior ou posteriormente. A técnica é realizada da mesma forma que a anterior 4 - Técnica de Músculo Energia para Correção da Lesão em Rotação Anterior da Clavícula Paciente assentado. Osteopata atras do paciente, o pé do lado lesado sobre a mesa. Coloca-se o braço do paciente em abdução de 90 sobre o joelho do osteopata, segura-se o punho do paciente com a mão externa. Faz-se uma rotação externa, até que se obtenha uma resistência e um rebote muscular. Quando faz-se a rotação externa e relaxa, o ombro retorna. É exatamente a resposta que se obtêm quando existe um espasmo muscular que fixa a articulação. O braço é colocado ao nível do eixo longo da clavícula. A mão interna fixa o ombro. Com a mão externa, busca-se a barreira motora em rotação externa, e pede-se contração isométrica no sentido da rotação interna. Faz-se 3 ciclos de 3 contrações isométricas, buscando-se em cada 3 ciclos uma nova barreira motora.

77 Técnica de Músculo Energia para Correção da Lesão em Rotação Posterior da Clavícula Paciente assentado. Mesmo posicionamento que a técnica anterior. Porém, coloca-se o ombro em rotação interna, até encontrar-se a barreira articular. E pede-se contração isométrica no sentido da rotação externa. Faz-se 3 ciclos d e 3 contrações isométricas, buscando-se em cada ciclo, uma nova barreira motora. A Articulação Esternoclavicular 1 Thrust para Lesão de Anterioridade Esternoclavicular Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa Osteopata em finta anterior do lado da lesão, direção cabeça do paciente Ombro do paciente em abdução antepulsão, cotovelo estendido Mão externa segura o cotovelo e faz uma tração Mão interna em contato pisiforme sobre a face ântero-medial da clavícula

78 78 Mantendo a tração busca-se a barreira motora empurrando a clavícula na direção da mesa para posteriorizá-la. Antebraço perpendicular a clavícula, realiza-se o thrust puxando o MS e simultaneamente a clavícula para baixo. 2 - Thrust para Abertura da Articulação Esternoclavicular Técnica da B.S.O Paciente em decúbito dorsal, cabeça girada para o lado oposto ao lesado. Ombro em abdução máxima, repousando na mesa. Osteopata em finta anterior, direção cabeça do paciente, do lado lesado. O pisiforme da mão cefálica apoia-se sobre a articulação esternoclavicular. O pisiforme da mão caudal, cruza-se posteriormente a mão cefálica, e apoia-se sobre a extremidade lateral e anterior da clavícula. Reduz-se o slack deixando-se pesar sobre a clavícula e a esternoclavicular. O thrust é realizado com um body drop, que apoia sobre a articulação esternoclavicular, empurrando em vírgula para baixo e para frente. É uma técnica mais global 3 - Variante Para Lesão de Superioridade da Esternoclavicular Paciente em decúbito lateral sobre o lado são. Cintura escapular perpendicular a mesa. Osteopata em finta anterior, atrás do paciente ao nível da cintura escapular. Coloca-se o abdome sobre o ombro, e exerce-se uma compressão no eixo longitudinal da clavícula, provocando um relaxamento muscular e ligamentar. A mão interna passa anteriormente para sustentar o pescoço e a cabeça do paciente. A mão externa em pronação entra em contato com a extremidade superior interna da clavícula. Reduz-se o slack deslizando-se o corpo para cima, para provocar uma elevação do ombro do lado lesado, e abaixar a extremidade interna da clavícula. Enquanto a mão externa empurra na direção do pé do paciente. Aumenta-se a compressão, soltando mais peso sobre o ombro do paciente. O thrust consiste em realizar um body drop, e um impulso na direção do pé do paciente. 4 - Variante Para Lesão Anterior da Esternoclavicular Mesmo posicionamento que para a técnica de superioridade.

79 79 Porém, a mão externa sustenta o pescoço e a cabeça do paciente. A mão interna em pronação apoia na parte infero-interna da clavícula. Faz-se compressão e antepulsão do ombro do paciente com o abdome do osteopata. Simultaneamente empurra-se para trás a extremidade ínfero-interna da clavícula. Reduz-se o slack aumentando a compressão e empurrando-se mais para trás. Realiza-se o thrust com um body drop e um impulso para trás. 6 - Thrust para Lesão de Superioridade da Esternoclavicular Paciente em decúbito dorsal. Osteopata atrás e lateralmente ao paciente, em finta anterior, na cabeceira da mesa. Gira-se a cabeça do paciente para o lado oposto. Coloca-se o pisiforme da mão interna, sobre a extremidade súpero medial da clavícula, a fim de abaixá-la. Com a mão externa, construi-se uma alavanca, colocando o ombro em antepulsão e abdução máxima. Quando realiza-se a abdução a extremidade medial da clavícula desliza-se para baixo. Utiliza-se então este efeito, para reduzir a lesão. Bloqueia-se o antebraço do paciente contra o tórax, e realiza-se uma dupla força para reduzir o slack. Simultaneamente puxa-se o braço para fazer abaixar a extremidade medial, e empurra-se com o pisiforme para abaixar a clavícula. O thrust é realizado aumentado os dois parâmetros do slack, simultaneamente. 6 - Músculo Energia para Lesão de Anterioridade Esternoclavicular Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa Osteopata em finta anterior, do lado lesado, direção cabeça do paciente A mão externa segura o MS do paciente e coloca entre o MS e o tórax do osteopata. Então empalma o ombro fazendo antepulsão do mesmo até a barreira motora esternoclavicular. A mão interna toma contato pisiforme com a face ântero-medial da clavícula O paciente empurra o ombro na direção da mesa e o osteopata resiste Faz-se 3 ciclos de 3 contrações, aumentando a barreira a cada ciclo.

80 80 7- Técnica de Músculo Energia para Superioridade Esternoclavicular Paciente em decúbito dorsal Osteopata em finta anterior e lateralmente na cabeceira da mesa, do lado lesado Paciente com MS ao longo do corpo A mão interna toma contato pisiforme com a extremidade súpero-medial da clavícula, empurrando para baixo. A mão externa segura o antebraço Eleva-se o ombro do paciente, facilitando o abaixamento articular Paciente puxa o braço para baixo e o osteopata resiste Faz-se 3 ciclos de 3 contrações isométricas, aumentando a barreira a cada ciclo Variante 1: Pode-se realizar a técnica, fazendo antepulsão e rotação interna do ombro Pede-se ao paciente para fazer retropulsão do MS e resiste.

81 81 A Articulação Omotorácica 1 - Correção da Lesão de Báscula Lateral Paciente em decúbito lateral sobre o lado são. Osteopata em finta lateral frente ao paciente, ao nível da escápula. Coloca-se o braço do paciente sobre o seu tronco, cotovelo fletido, antebraço e mão sobre o seu peito. Osteopata coloca seu tronco sobre o braço do paciente, e faz compressão utilizando o seu peso. Empalma a escápula superiormente com a mão cefálica, abaixando-a. Empalma com a mão caudal o ângulo inferior da escápula e sua borda lateral, e realiza uma báscula medial. Reduz-se o slack, empurrando para baixo com a mão cefálica, e em direção a cama com a mão caudal. Realiza-se o thrust, aumentando simultaneamente os dois movimentos. 2 - Correção da Lesão de Báscula Medial Mesmo posicionamento do paciente e osteopata que a técnica de Báscula Lateral. A mão cefálica empalma superiormente a escápula, abaixando-a. A mão caudal empalma o ângulo inferior da escápula e sua borda medial, e realiza uma báscula lateral. Reduz-se o slack empurrando para baixo com a mão cefálica, e puxando na direção do teto com a mão caudal. Realiza-se o thrust, aumentando simultaneamente os dois movimentos.

82 82 3- Stretching Global para Omotorácica Paciente em decúbito lateral do lado oposto a ser tratado (antebraço atrás do corpo, na frente ou contra o tórax) Osteopata em finta anterior, perpendicular à escápula Com a mão caudal empalma o ângulo inferior da escápula, dedos na borda medial Osteopata toma contato com o ombro através do seu esterno O osteopata realiza deslocamento, tração, mobilização, alternando ou simultaneamente, para normalizar a articulação omotorácica, atuando sobre todos os seus músculos. A mão cefálica passa pelo anel formado pelo braço e antebraço do paciente e empalma superiormente a escápula, dedos na borda medial Com a mão caudal empalma o ângulo inferior da escápula, dedos na borda medial Osteopata toma contato com o ombro através do seu esterno O osteopata realiza deslocamento, tração, mobilização, alternando ou simultaneamente, para normalizar a articulação omotorácica, atuando sobre todos os seus músculos. 4 - Pompage do Elevador Paciente deitado Osteopata sentado na cabeceira da mesa Mão interna apoia na região interna da espinha da escápula (ângulo superior) Mão externa segura a base do crânio Movimento: Abaixar o ângulo Obter lateroflexão e rotação 5 - Stretching do Trapézio Superior Paciente em decúbito Osteopata sentado atrás Mão cefálica segura o trapézio para baixo do pescoço Mão caudal segura o ombro

83 83 Movimento: A mão cefálica coloca os parâmetros: Flexão Lateroflexão / rotação oposta Compressão ou tração

84 84 Articulação COXOFEMORAL

85 85 Anatomia e Biomecânica da Coxofemoral É a articulação proximal do membro inferior. Difícil de ser palpada, pois se encontra no interior de importantes massas musculares. Sua estabilidade e possante musculatura são necessárias para a posição ortostática e para a marcha. É freqüentemente rígido. Essa rigidez provoca compensações ao nível lombopélvico e ao nível do joelho e pé A articulação do quadril é uma enartrose: as suas superfícies articulares são esféricas. Numa vista anterior o eixo do colo femural forma com o eixo diafisário um ângulo chamado de inclinação. Este ângulo é de 125 o do adulto. Numa vista superior e com o plano frontal, forma um ângulo chamado de declinação ou anteversão de 10 o a 30 o Coxa vara Diminui o ângulo de anteversão, abaixo de 120 o. Favorece a protrusão acetabular, excesso de congruência. Coxa valga O ângulo de anteversão aumenta, superior a 145 o, diminuindo a congruência fêmur/acetábulo, a cabeça do fêmur fica mais descoberta, menos protegida nos dois casos há maior possibilidade de coxaortrose. Na coxa valga, a ABD + RE favorece a luxação do quadril. As superfícies articulares do quadril adicionadas ao anel de fibrocartilagem, forma uma unidade articular bastante encaixada. Entretanto na posição ereta, com os pés paralelos, na posição anatômica, a cabeça femoral não está completamente coberta pelo acetábulo. Ela está mais coberta na posição de flexão do quadril a 90 o. A posição onde as superfícies articulares estão mais encaixadas é uma combinação da flexão, abdução, rotação externa. Segundo Cabrol: A) ângulo de inclinação de uma criança de três anos B) ângulo de inclinação adulto C) ângulo de inclinação no velho D) Coxa vara E) Coxa valga F) ângulo de anteversão

86 86 A Cápsula e os Ligamentos da Coxofemoral A cápsula é muito espessa e reforçada por ligamentos. Anteriormente o ligamento é formado por 3 feixes em forma de N ou Z. Os feixes superiores e médio denomina-se ligamento de Bertin ou iliofemoral. Posteriormente encontra-se o ligamento isquiofemoral. Segundo Blandine Calais - Germain, o ligamento do quadril Durante a ABD: O feixe superior do ligamento iliofemoral relaxa-se. O feixe medial distende-se pouco. O ligamento pubofemoral ( feixe inferior ) tensiona-se. O ligamento isquiofemoral tensiona-se. Durante o ADD: O feixe superior do ligamento iliofemoral tensiona-se. O feixe medial tensiona-se pouco. O ligamento pubofemoral se relaxa. O ligamento isquiofemoral relaxa-se. Durante a Rotação Externa Os ligamentos iliofemoral e pubofemoral estão tensionados. O ligamento isquiofemoral está relaxado Durante a Rotação Interna O ligamento iliofemoral e pubofemoral estão relaxados. O ligamento isquiofemoral está tensionado. Durante a Flexão Todos os ligamento estão relaxados Durante a Extensão Todos os ligamentos estão tensionados, principalmente o feixe superior do ligamento iliofemoral.

87 87 Segundo Blandine Calais-Germain: a tensão e o relaxamento dos ligamentos, durante os movimentos do quadril Os Fatores de Coaptação da Coxofemoral Peso do corpo e a reação ao peso Os ligamentos e músculos possuem um papel essencial na coaptação. Anteriormente existem poucos músculos e ligamentos poderosos. Posteriormente ocorre inverso. Na extensão do quadril os ligamentos estão em tensão, feitos de coaptação. Na flexão os ligamentos estão relaxados, fator de instabilidade.

88 88 Palpação da tuberosidade isquiática e Palpação da bolsa trocanteriana Anatomia Palpatória Triângulo de Scarpa e Palpação da Artéria Femoral Uma dor e edema no triângulo de Scarpa podem ser os sinais de adenopatias secundárias a uma infecção ascendente ou a um processo expansivo da pelve Palpação do Psoasilíaco e Palpação do Adutor Magno Segundo Hoppenfild Anatomia Palpatória

89 89 1 o Tempo: Palpação da artéria femoral Contato bidigital entre EIAS e tubérculo do púbis 2 o Tempo: Palpação do n. femoral Deslocar um dedo para fora na direção do Sartório Aorta Descendente L 4 Artéria Sacra Artéria Ilíaca Primitiva Ilíaca Externa Artéria Femoral Artéria Epigástrica Artéria Circunflexa Profunda Asas Sacras Ilíaca Interna (Hipogástrica) Artéria Obturatória Possibilidade de artrite por compressão da artéria hipogástrica por uma lesão sacroilíaca A bifurcação entre os ilíacos faz-se Patologias posteriormente A coxoartrose as articulações sacroilíacas Umbilical Gênito-vesicular Isquiática Hemorroidal Uterina Prostática A dor do quadril localiza-se na região inguinal e irradia-se para a face anterior da coxa, mas raramente para os glúteos e em direção ao trocanter maior. Dores ao movimento do quadril. A coxoartrose é frequetemente nos dois sexos a partir dos 40 anos. Na metade dos casos ela é secundária a um dismorfismo do quadril. A medida dos diversos ângulos da articulação coxofemoral, a coxometria, permite precisar o tipo e a intensidade desta dismorfia. A coxometria de base faz-se com 3 incidências:

90 90 Uma incidência em AP da pelve Uma incidência em falso perfil de Lesquene Medida da anteversão do colo femoral. A coxometria Etiologia das coxoartroses secundárias: Malformações subluxante (displasia do quadril), caracterizada por: Obliquidade exagerada do teto do acetábulo Defeito de cobertura da cabeça muitas vezes associado a uma coxa valga (abertura do ângulo cervico-diafisário e um aumento exagerado do ângulo de anteversão). Protrusão acetabular, fratura do acetábulo, a necrose da cabeça femoral. Sinais radiológicos da coxoartrose: são sinais encontrados em todas as artroses. O pinçamento articular é polar, súpero-externo ou superior, mais raramente global. Os osteófitos podem ter numerosas localizações. A presença de um só osteófito é suficiente para o diagnóstico da artrose. A osteocondensação subcondral local das zonas de apoio. As geodas de hiperpressão não são raras, sobretudo sobre o acétabulo. Fig Coxoartrose primitiva.

91 91 1. osteofitose acetabular súperoexterno 2. osteofitose acetabular interna (duplo fundo) 3. Osteofitose acetabular inferior (corno marginal) 4. Osteofitose acetabular inferior 5. Osteofitose peri-cefálica a (C.D.R.) 6. Osteofitose peri-foveal 7. Osteofitose inferior do colo 8. Densificação do teto do acetábulo e da parte superior da cabeça femoral 9. Geoda na cabeça e no acetábulo 10. Pinçamento da interlinha A coxop atia destr utiva rápid Em um paciente com mais de 65 anos, uma mulher quase sempre, nas dores invalidantes do quadril aparece em poucos dias. A radiografia da pelve está normal nesse estágio. Dois meses mais tarde a interlinha coxofemoral perdeu 50% de altura. Em seis meses a interlinha desaparece, a cabeça e o acetábulo se desgasta. Pode-se temer uma artrite, a velocidade de sedimentação está elevada, mas não existe febre, o pinçamento da interlinha é eletivo, a mobilidade do quadril não é tão limitada quanto numa artrite. Uma prótese será necessária em menos de um ano. A Coxoartrose tolerada durante muito tempo A Coxoartrose Polar Interna associada com protrusão acetabular ou não. Estes quadris perderam toda abdução, adução e rotação Eles não possuem flexum e conserva 80 a 90 o de flexão. Elas perturbam pouco a marca e são pouco dolorosas. quadril da enfermidade Hyperostosante de Forestier quadril osteofíticos dos esportistas. Em todos os casos busca-se os fatores agravantes: Obesidade, sobrecarga articular ou ao contrário atrofia muscular por reeducação insuficiência favorecendo os desequilíbrios posturais. Estado das outras articulações, em particular do outro quadril, devido a frequência da coxoartrose bilateral. Estado dos joelhos, estado arteiral (palpar os pulsos, estado das veias antecedentes de flebites, estado cardiorespiratório) Perguntar sobre os medicamentos já utilizados para a coxoartrose, verificando sua eficacidade, sua tolerância. Buscar os antecedentes de úlcera. Os medicamentos podem interferir com os tratamentos antiálgicos ou antiinflamatóiros ou complicar uma intervenção cirúrgica. Patologia do Nervo Femoral O nervo femoral nasce de 3 raízes dos ramos anteriores de L 2, L 3, L 4 entre os planos do psoas. Ele se constitui ao nível de L 5 e desce através da fossa ilíaca externa passando em seguida pelo Triângulo de SCARPA e termina em 4 ramos terminais. N. musculocutâneo externo: sartório e face ântero-medial do quadril N. musculocutâneio interno: pectíneo e adutor médio N. do quadríceps N. saferno interno: face póstero-interna do joelho As lesões de bloqueio anterior e posterior são somente secundárias. Bloqueio anterior e posterior o MI alonga-se ou encurta-se devido a forma do acetábulo levando a cabeça femoral anterior e um pouco para baixo e posterior e um pouco para cima.

92 92 As lesões de rotação anterior do ilíaco pode provocar lesões secundárias de RI da coxofemoral. As lesões de rotação posterior do ilíaco pode provocar lesões secundárias da RE da coxofemoral. Patologia do Nervo Obturador Eles nasce por 3 raizes dos ramos anteriores de L 2, L 3, L 4 e passa entre os 2 planos do psoas. Ele atravessa os dois feixes do ligamento iliolombar inferior e cruza a articulação sacroilíaca. Ao nível do canal subpubiano, ele se divide em 2 ramos: Ramo superficial desce ao longo dos adutores e os inerva e também a face medial da coxa. Ramo profundo ao longo dos adutores nervo obturador emite colaterais para a parte ântero-medial da articulação coxofemoral e ao músculo obturador externo. Patologia dos Músculos do Quadril 1 - Tendinite dos Adutores A tendinite dos adutores é do tipo da tendinobursite. Pode haver problemas de isquemia muscular dos adutores. Existe vários graus na tendinite dos adutores. O maior problema é quando existe ruptura de fibras ao nível do tendão. É muito difícil de ser tratado, e necessita-se de imobilização com bandagem funcional. Algumas vezes só se resolve cirurgicamente. Quando existe uma ruptura do periósteo, o tratamento é sempre cirúrgico. Sinais Clínicos O paciente apresenta dor durante os movimentos de adução, e principalmente ao estirar os adutores e durante a contração isométrica dos mesmos. Existe uma relação importante entre os adutores e a retração dos isquiostibiais. Não é possível tratar uma tendinite dos adutores, ou do adutor magno e longo, sem tratar ao mesmo tempo, a retração dos isquiostibiais do mesmo lado. A chave dos problemas dos adutores está na pelve, no púbis e nos isquiostibiais. Diagnóstico diferencial Necessita-se eliminar uma pubalgia, um reumatismo inflamatório do púbis. Deve-se eliminar uma neuropatia dos nervos sensitivos que emergem de L 1 - L 2, ou um problema de ruptura muscular sobretudo nos esportistas.

93 93 Radiologia Radiologia da pelve e do Quadril As incidências Radiológicas a) a pelve em AP (fig.2.27) permite um estudo comparativo das articulações coxofemorais, a linha dos processos espinhosos passam no centro da sínfise púbica. A extremidade superior do fêmur tem um aspecto que depende do grau de rotação do membro inferior (fig.2.28 e 2.29) b) A coxofemoral de perfil (fig.2.30) pode realizar-se de diversas formas. c) As incidências especiais: As incidências oblíquas da pelve obtidas com uma rotação de 4 o, permite visualizar a asa ilíaca do mesmo lado (3/4 da asa), ou o forame obturador do lado oposto (3/4 obturador) Fig Pelve em AP. 1. articulações sacroilíacas 2. linha inominada 3. sacro 4. sínfise púbica 5. Ramo iliopubiano 6. Extremidade superior do fêmur 7. ísquio A- Esquema do fêmur, vista inferior (os côndilos encontram-se em primeiro plano e repousam sobre um plano horizontal) 1. Plano dos côndilos 2. Rotação do colo femoral (ângulo de anteversão normal e da ordem de 15 o ) B- Coxofemoral em AP a) rotação externa b) rotação neutra c) rotação interna

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95 95 1. Tubérculos do trocanter maior 2. Trocanter menor 3. Fossa do ligamento redondo 4. Cortical interna da diáfise femoral Os traumatismos a) As luxações As luxações do quadril são raras. As luxações posteriores acompanham-se frequentemente de uma fratura da borda posterior do anel cotiloidiano. As luxações anteriores, as luxações centrais com impactação da cabeça femoral através do acétabulo fraturado são menos habituais. b) As fraturas da pelve Frequentes no adulto. Seu estudo radiológico pode apresentar dificuladades, em particular nos feridos graves. Estas fraturas são complicadas muitas vezes por lesões dos órgãos intrapélvicos (vesícular, ureteres, ceco, reto, etc). As fraturas isoladas da asa ilíaca, do ísquio, do púbis, da borda do acétabulo não interfere na estática. Ao contrário, as fraturas do anel da pelve associam uma fratura anterior (obturador, sinfisária) a uma fratura posterior passando pela asa sacra ou asa ilíaca, podendo comprometer a estática da pelve. Entre as fraturas do acétabulo as mais graves, são as fraturas da borda superior do anel cotiloidiano, pois comprometem a zona de apoio na posição ereta. Elas podem se acompanhar por lesões do n. ciático. Fig A articulação do quadril em AP com rotação interna de 15 o 1. Crista cotidoidiana 2. Teto do acétabulo 3. Fundo do acétabulo 4. V. de Colot 5. Interlinha articular coxofemoral 6. Cabeça femoral 7. Trocanter maior 8. Colofemoral 9. Trocanter menor 10. Ísquio 11. Ramo iliopubiano 12. Espinha isquiática 13. Linha inominada Incidências especiais para o sacro e as sacroilíacas As incidências para a coxometria são resumidas na figura (2.31). A medida do ângulo de anteversão do colo femoral em relação ao plano forntal necessita de técnicas apropriadas. Este ângulo mede normalmente 15 a 20 º Incidências na posição ereta observando uma desigualdade no comprimento dos membros inferiores.

96 96 Fig Critérios de rotação c) As fraturas do colo do fêmur O exame radiológico permite apreciar o local da linha de fratura (fig.2.32) e o deslocamento em coxa valga ou em coxa vara. A vascularização arterial da cabeça femoral é feita através de uma peuena parte da artéria do ligamento redondo, mas sobretudo das artérias epifisárias anteriores, superiores, posteriores, vindo das artérias circunflexas. Elas passam pelas fibras recorrentes da cápsula articular e são frágeis e finas. Quando são lesadas, durante um traumatismo, pode provocar secundariamente uma necrose isquêmica da cabeça femoral, sobretudo nas fraturas do colo subcapital ou transcervical. Fig Diferentes fraturas da extremidade superior do fêmur 1. Suboccipital 2. Transcervical 3. Intertrocanteri ana 4. Pertrocanterian a Fig Variedades de perfil do quadril 1. Crista cotiloidiana 6. Crista

97 97 2. Teto do acetábulo 3. Cabeça femoral 4. Colo femoral 5. Trocanter maior intertrocanteriana 7. Trocanter menor 8. Ísquio 9. Espinha isquiática 10. Espinha ilíaca ântero-superior a) Perfil de Ducroquet A pelve vista em Ap A cabeça e o colo femoral não estão superpostos ao maciço trocanteriano b) Perfil médico Pelve vista ¾ A cabeça e o colo femoral não estão superpostos ao maciço trocanteriano c) Perfil uretral Pelve cista e ¾ Cabeça bem visível, mas o colofemoral está superposto com o maciço trocanteriano d) Perfil cirúrgico do quadril Importante no estudo do colofemoral Fig Princípios da Coxometria

98 98 1. Asa ilíaca 2. Cabeça femoral 3. Colofemoral 4. Diáfise femoral 5. Ísquio Os dois esquemas da parte inferior representam a pelve vista de cima, a direção dos raios X está figurado pelas setas. a) A pelve em AP (membro inferior em rotação interna de 15 o ) 1. Ângulo de cobertura externa da cabeça pelo acetábulo (normal, superior ou igual a 25 o ) 2. Ângulo de obliquidade do teto do acetábulo (inferior a 10 o ) 3. Ângulo cervico-diafisário aproximadamente de 135 o b) Falso perfil A projeção do quadril, sobre um plano vertical fazendo um ângulo de 65 o com o plano frontal permite medir o ângulo de cobertura da cabeça, normalmente superior a 20 º

99 99 A Articulação Coxofemoral Etiologia e Mecanismo Lesional da Coxofemoral Muitos sintomas que o paciente outras regiões do corpo. queixa ao nível do quadril é proveniente de Geralmente são dores irradiadas ou projetadas. Como as discopatias L 5 S 1 irradiando na direção da região inguinal. Dores provenientes do joelho podem irradiar-se até o quadril. O funcionamento da coxofemoral depende do funcionamento lombopélvico. Existe poucos traumatismos de subluxação e luxação desta articulação. Ao contrário existe muitas tensões articulares, musculares e ligamentares que passam frequentemente despercebidas num primeiro tempo. Os sinais dolorosos aparecendo somente no 2 o tempo. É importante diagnosticar e corrigir uma lesão ao nível do quadril, pois cada lesão pode provocar futuramente problema de artrose. As restrições de movimentos da articulação podem Ter diferentes causas: Traumáticas (direetas ou indiretas) Espasmos e encurtamentos dos músculos e tecidos periarticulares É essencial precisar a origem do déficit de amplitude articular: Origem muscular Origem articular Esta precisão permitirá determinar se existe uma verdadeira lesão osteopática ou um movimento lesional e escolher a manobra adequada. Para isto o exame será obrigatoriamente comparativo e é impotante fazer a diferença entre quantidade e qualidade de movimento. Na presença de uma diferença de amplitude de movimento, será necessário um trabalho miotensivo. Os grandes músculos relacionados com a coxofemoral são os seguintes: Psoasíliaco Adutores Pririforme Isquiostibiais Quando após o trabalho deste músculos o déficit de amplitude articular desaparece pode-se concluir que é um problema miotensivo a causa do déficit. Caso a diminuição de amplitude persista após o trabalho muscular é que existe um bloqueio articular. Lesões da Coxofemoral Lesões Osteopáticas da Coxofemoral Disfunção: Compressão Rotação externa ou anterioridade Rotação interna ou posterioridade ADD

100 100 ABD FLEX Forma de instalação das Lesões da Coxofemoral Lesões Primárias: Traumatismos Queda Movimentos amplos sobretudo nos esportistas Movimentos bruscos Movimentos repetitivos, excessos Lesão Secundária: Ela instala-se em relação a uma lesão primária A posição do ilíaco produz variações das tensões dos músculos que inserese sobre o ilíaco e o fêmur. As disfunções das articulações ilíacas vão provocar tensões musculares pelvitrocanterianas, podendo então provocar perturbações ao nível da articulação coxofemoral A rotação anterior do ilíaco é reponsável pela rotação interna da coxofemoral através dos seguintes músculos: Fiexe anterior do glúteo mínimo Feixe anteriro do glúteo médio A rotação posterior do ilíaco é responsável pela rotação exteerna da coxofemoral através dos músculos: Feixe posterior do glúteo mínimo Feixe posterior do glúteo médio Pelvitrocanterianos!!! Essas disfunções secundárias da coxofemoral podem provocar o aparecimento de pontos gatilhos ao nível dos músculos implicados Dores referidas à parte dos músculos: Glúteo mínimo Glúteo médio Piriforme Essas dores referidas podem parecer ciáticas!!! O movimento da coxofemoral repercute sobre o movimento do ilíaco ADD + Rotação Externa da coxofemoral provoca um ilíaco anterior por intermédio dos ligamentos iliofemorais que são colocados em tensão ABD + Rotação Interna da coxofemoral provoca um ilíaco em rotação posterior por intermédio dos ligamentos isquiofemorais colocados em tensão.

101 101 Etiologia das Lesões da Coxofemoral A Compressão Coxofemoral É a mais frequente, está associada a todas as outras. É favorecida pela pressão atmosférica que coapta. A posição ortostática, o peso, os sistemas ligamentares e musculares, provocam a coaptação Os músculos mais importantes: O glúteo mínimo e médio Os pelvitrocanterianos Papel de prevenção das técnicas osteopáticas: Com a utilização das técnicas de tração (decoaptação) e da pompage ao longo do eixo da diáfise femoral e ao longo do eixo do fêmur Lesão de Rotação Externa ou Anterioridade da Cabeça Femoral Etiologia: Lesão de compressão da coxofemoral Rotação do ilíaco Disfunção de L 2 a S 2, ou seja, a inervação dos músculos que fixam a lesão que modifica o tônus dos músculos. Mecanismo da lesão R.E do quadril fixado por espasmos musculares, principalmente dos músculos pelvitrocanterianos, rotadores externos Psoas (perna curta + R.E) Pectíneo e porção profunda do Adutor Magno Sinais Clínicos Dor na parte posterior do trocanter maior Trocanter maior posterior (palpação em decúbito ventral e em pé) Membro inferior em rotação externa Dor a palpação dos músculos Dor na nádega, ciatalgias, tendinite dos adutores, pubalgia Problemas ginecológicos associados Pontos gatilhos, com dores referidas à palpação Teste de Mobilidade Restrição ou dor em R.I, em abdução, com o quadril a 90 o Compara-se a R.I. e a R.E em ambos os lados Lesões de Rotação Interna Etiologia Lesão em compressão da articulação coxofemoral

102 102 Rotação anterior do ilíaco Disfunção L 4 L 5 S 1, ou seja, a inervação dos músculos que fixam a lesão Uma lesão do quadril não é uma lesão articular, é uma lesão de tecidos moles. Um lesão do quadril é essencialmente uma lesão muscular Mecanismo da Lesão O quadril está em R.I, os músculos que fixam a lesão são o glúteo mínimo e o feixe anterior do glúteo médio. O principal fixador é o glúteo mínimo. Sinais Clínicos Dor na parte anterior do trocanter Quadril em rotação interna Pseudo-cruralgias, dores referidas musculares ao nível do glúteo mínimo, tendinite do glúteo médio, problema vesical associado (bexiga) Teste de Mobilidade Restrição da rotação externa

103 103 Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Teste diferencial entre disfunção sacroilíaca e coxofemoral Paciente em decúbtio dorsal, joelhos flexionados, segura e mantêm o joelho do lado são. Depois alonga gradualmente o MI oposto até o momento que os sintomas apareçam. Mantendo o MI nesta posição, realiza-se uma pressão vertical sobre EIAS Caso os sintomas despareçam ou diminuam significativamente é sinal de uma disfunção sacroilíaca Caso os sintomas persistam é sinal de uma disfunção coxofemora; Testes de Mobilidade 1 o Tempo Testes para os músculos Psoas, Adutores, Isquiostibiais, piriforme.

104 104

105 105 2 O Tempo Testes Específicos Teste de Mobilidade da Rotação Interna e Externa Paciente em decúbtio dorsal MIs extendidos Osteopata em finta lateral aos pés da mesa Para Rotação Interna: Empalma a borda medial do pé e leva para dentro Para Rotação externa: Empalma a borda lateral do pé e leva para fora Teste de Mobilidade da Rotação Interna e Externa Paciente em decúbito dorsal, quadril e joelho flexionado a 90 o Osteopata lateralmente ao lado a ser testado Mão cefálica: contata com o joelho Mão caudal: contato com o tornozelo Para Rotação Interna: Faz movimento de rotação interna Para Rotação externa: Faz-se rotação externa Técnicas da Articulação Coxofemoral 1 Stretching do Glúteo Máximo e Piriforme Paciente em decúbito ventral MI a ser tratado com flexão de 90 o do joelho Osteopata do lado oposto a ser tratado ao nível da pelve Mão caudal empalma o tornozelo e realiza mobilização, rotação interna/externa Mão cefálica passa transversalmente nas fibras do glúteo e piriforme 2 Técnica Toggle Recoil do Piriforme

106 106 Paciente em decúbito ventral Osteopata do mesmo lado da lesão Busca-se na borda posterior do trocantr maior do fêmur, uma zona mais dura e sensível Apoia-se a polpa do polegar reforçado pelo outro polegar Imprime-se 2 impulsões rápidas 3 Inibição dos Adutores Paciente em decúbito dorsal Osteopata em finta anterior ao nível do quadril, direção pés do paciente, do lado lesado O membro inferior a ser tratado em flexão de joelho e quadril, repousa o tornozelo sobre o outro membro que deve estar estendido sobre a mesa, ao nível da parte distal da coxa. Uma mão fixa a pelve, sobre E.I.A.S do lado oposto A outra mão, na parte interna do joelho aumenta a abdução, e mantêm até que os adutores se relaxem, e ganha-se em amplitude. 7 Thrust em tape do Trato Iliotibial

107 107 Paciente em decúbito lateral, do lado oposto a ser tratado Osteopata em finta anterior O membro inferior superior do paciente flexionado, apoia sobre uma almofada para relaxar o trato iliotibial Palpa-se a borda anterior do trato iliotibial, buscando-se uma zona que recusa-se a deslizar e que é dolorosa à palpação Com o indicador faz-se um tissu pull lateralmente sobre a zona subcutânea, e toma-se um contato pisiforme sem perder o tissu pull O antebraço é orientado no eixo do pisiforme A outra mão em posição de tapotagem (posicionamento ao nível do braço) realiza um thrust em tapa sobre a outra, para evitar um impulso redutor ao trato iliotibial Depois, palpa-se a borda posterior, coloca-se a mão no outro sentido e libera as aderências da mesma forma. 8 Stretching do T.F.L Paciente em decúbito lateral, do lado oposto ao lesado Osteopata em finta anterior Para as fibras posteriores: O MI inferior em discreta flexão O MI superior do paciente extendido, a perna para fora da borda da mesa, é colocada anteriormente A mão cefálica fixa a pelve, a mão caudal sobre a parte distal e lateral da coxa Realiza-se o stretching em adução

108 108 Para as fibras anteriores O membro inferior flexionado, o superior extendido, a perna para fora da mesa é colocada posteriormente O stretching é realizado empurrando a parte distal e lateral da coxa para baixo 6 Técnica de Músculo Energia para Lesão de Rotação Externa Paciente em decúbito dorsal Osteopata do lado lesado Busca-se a tensão muscular, flexionado o joelho do paciente e colocando seu quadril em rotação interna Pede-se ao paciente para empurrar no sentido da rotação externa e resiste-se Faz-se 3 ciclos de 3 contrações isométricas e no final de cada ciclo, ganhase em rotação interna Para rotação interna: Paciente em decúbito dorsal Osteopata do lado lesado Faz-se a mesma técnica, porém com rotação externa do quadril 7 Stretching em Decoaptação

109 109 Paciente em decúbito lateral do lado oposto ao lesado Osteopata em finta anterior ao nível do quadril e atrás do paciente, coloca sua coxa com o joelho flexionado sobre a mesa, o mais perto possível da pelve do paciente A coxa do paciente apoiando na coxa do osteopata A mão cefálica fixa a pelve A mão caudal apoia sobre a parte distal e lateral da coxa do paciente O stretching é realizado abaixando o membro inferior do mesmo 8 Técnica Fisiológica Técnica de Shutz Para Lesão Anterior ou Rotação Externa Osteopata em finta lateral Empalma-se o tornozelo Faz-se rotação interna do quadril O osteopata deixa cair seu tronco para trás realizando uma decoaptação e articula o quadril em adução, sem perder a rotação interna Para Lesão Posterior ou Rotação Interna Mesma técnica, porém o MI é colocado em rotação externa e articula-se em abdução sem perder a rotação externa. 9 Técnica Articulatória Paciente em decúbito dorsal Osteopata em finta anterior do lado a ser tratado MI do paciente em tríplice flexão Faz-se amplas circunduções em sentido horário do quadril, para estirar ao máximo todas as fibras da cápsula Quando encontra-se uma tensão muscular, bloqueia-se a posição e realiza-se contrações isométricas 10 Técnica para Disfunção em Rotação Externa Paciente em decúbito ventral, joelho flexionado a 90 o Osteopata em finta anterior ao nível da pelve do lado oposta a disfunção

110 110 Com a mão caudal segura o tornozelo do paciente Contato através da heminência tenar e hipotenar com a parte posterior do trocanter maior, deslizando o contato de dentro para fora. O osteopata efetua com a mão caudal uma rotação interna do membro inferior e com a mão cefálixa exerce uma pressão progressiva sobre o trocanter maior na direção do plano da mesa. Após encontrar a barreira motora realiza um thrust na mesma direção 11 Thrust em decoaptação para rotação interna Paciente em decúbito dorsal Osteopata em finta anterior do lado da lesão Coloca-se o MI em flexão quadril 90 o, em flexão e rotação externa A mão cefálica toma contato mais próximo possível da articulação do quadril A mão caudal passa sob o joelho do paciente e reforça a outra mão Busca-se a barreira motora em rotação externa, flexão utilizando o tronco do osteopata e decoaptação Realiza-se o thrust em decoaptação Pode-se realizar o thrust: Segundo o eixo do colo do fêmur, ou transversal Segundo o eixo da diáfise do fêmur ou vertical 12- Thrust em decoaptação para rotação externa

111 111 Idem a técnica anterior, exceto que coloca-se a barreira motora em rotação interna Pode-se realizá-lo também segundo o eixo do colo ou da diáfise femoral 13 Thrust no Trocanter maior para disfunção de Rotação Externa Paciente com joelho e quadril em flexão de 90 o Osteopata em finta anterior direção cabeça do paciente Osteopata passa seu antebraço interno de dentro para fora sob a perna do paciente e encosta o dorso da mão na parte superior distal da coxa do mesmo. Faz-se uma rotação externa da coxofemoral A mão externa apoia posteriormente no trocanter maior Busca-se a barreira motora Realiza-se o thrust empurrando anteriormente o trocanter maior 14 Thrust no Trocanter Maior para disfunção de Rotação Interna

112 112 Osteopata em finta anterior, direção pés do paciente Paciente com joelho e quadril em flexão de 90 o O osteopata passa seu antebraço interno de dentro para fora sob a perna do paciente A mão externa apoia anteriormente no trocanter maior Busca-se a barreira motora em rotação externa Realiza-se o thrust empurrando posteriormente o trocanter maior 15 Thrust para disfunção em Abdução Paciente em decúbito lateral do lado a ser tratado, MIS alongados MI superior coloca-se posteriormente Osteopata atrás do paciente em finta anterior ao nível da sua pelve estabilizando-a Contato MF do indicadro da mão cefálica na região inguinal A mão e o antebraço caudal empalma a perna e o joelho do MI inferior do paciente e realiza adução até encontrar a barreira motora Afina seu contato inguinal e realiza um thrust aumentando a adução e a pressão ao nível da região inguinal 16 Thrust para Disfunção em Adução Paciente em decúbito lateral do lado são, MI inferior flexão do quadril e joelho MI superior em extensão Osteopata atrás do paciente ao nível da pelve em finta anterior, direção cabeça do paciente, estabilizando-o Mão cefálica toma contato com a face pósteo-superior do trocanter maior Mão e antebraço caudal empalma perna e joelho do paciente Osteopata faz uma abdução até a barreira motora Afina seu contato sobre o trocanter maior Realiza-se um thrust aumentando simultaneamente a abdução e a pressão sobre o trocanter maior na direção do joelho flexionado

113 O JOELHO 113

114 114 Anatomia e Biomecânica do Joelho É uma articulação anacrônica, que combina 2 fatores incompatíveis: estabilidade e mobilidade É a articulação intermediária do membro inferior, trabalha essencialmente em Compressão pela ação do peso. Articulação do tipo troclear, instável do ponto de vista ósseo. A estabilidade é assegurada, principalmente pelos ligamentos e músculos. O principal grau de liberdade do joelho é o de flexão-extensão. segundo grau de liberdade é o de rotação, só possível com o joelho flexionado. A articulação do joelho, inclui a articulação femoro-tibial e fêmoro patelar. Para o estudo da osteopatia é importante incluirmos no conjunto, a articulação tibio-fibular superior. O joelho recebe a maior parte das resultantes das linhas de gravidade, que passam em sua face interna. ADM do Joelho: Flexão passiva 160 o. Flexão ativa com o quadril extendido 120 o. Flexão ativa com flexão quadril 140 o. Rotação externa 40 o. Rotação interna 30 o. Superfícies articulares Os côndilos do fêmur se articulam com as glenas da tíbia. No centro do platô tibial, as glenas salientam-se formando os tubérculos intercondilares. Na frente e atrás dos tubérculos intercondilares, encontra-se a área intercondilar anterior e posterior. Na face anterior da tíbia, encontra-se uma zona saliente chamada tuberosidade da tíbia. Segundo Blandine Calais Germain, superfícies articulares do joelho

115 115 Movimentos dos Côndilos sobre as Glenas Nos movimentos de flexão-extensão, associam-se o rolamento e o deslizamento. Na flexão: Sob a ação dos flexores, os côndilos rolam. O ponto de contato passa para a frente do terço posterior na flexão. Então o ligamento cruzado anterior tenciona-se e bloqueia rapidamente o movimento. A tração continua e as superfícies condilares deslizam sobre os platôs, retidas pela tensão do ligamento cruzado anterior. Na extensão, o mecanismo é comparável: O quadríceps rola os côndilos. Devido a tensão do ligamento cruzado posterior e retidos por ele, os côndilos deslizam sobre os platôs tibiais. Nos dois casos, há primeiro rolamento, e depois deslizamento das superfícies. Segundo Blandine, Calais-Germain, movimento dos côndilos sobre as glenas. As Rotações Automáticas do Joelho São devido: 1 - A forma óssea dos côndilos e das glenas. O côndilo medial é mais curvo que o lateral. As glenas são transversalmente côncavas, porém, ântero-posteriormente, a glena lateral é ligeiramente convexa, e a glena media é côncava. A glena medial permite menos rolamento, e o côndilo medial por ser mais curvo rola menos. O côndilo lateral rola mais, e a glena lateral convexa permite maior rolamento. 2 - O ligamento colateral tibial é mais forte que o colateral fibular. A Articulação Tibiofibular Na flexão dorsal do tornozelo a Fíbula eleva-se. Na flexão plantar, a Fíbula abaixa Segundo Blandine, Calais Germain, articulação tibiofibular Meniscos São lamelas de cartilagem fibrosa em forma de cunha colocados sobre as glenas, que permitem maior congruência aos movimentos. Aumentam a concavidade das glenas e as superfícies de apoio, permitindo maior estabilidade, proporcionando melhor distribuição da sinóvia. O movimento dos músculos acompanham o côndilo femoral Na extensão os meniscos avançam e na flexão recuam.

116 116 Na rotação avança do lado da rotação Segundo Kapandji, os meniscos. Constituição dos meniscos: 1. Porção parameniscal 2. Porção tendinosa 3. Porção cartilaginosa Obs: Antes de um problema de meniscos há um problema ligamentar Patela É um osso pequeno, enquadrado no tendão do quadríceps. Sua face anterior está sob a pele, facilmente localizável ao tocar. Em sua face posterior há uma superfície articular que corresponde a tróclea femoral. Os meniscos não se rompem por compressão e sim por tração e torção A principal função da patela é a de proteger o tendão do quadríceps. A articulação femoropatelar está exposta a fortes solicitações, principalmente do lado lateral. A Patela é estabilizada pela vertente lateral da tróclea mais saliente do que a medial, e pela ação do músculo vasto medial, que a faz retornar medialmente. Realiza-se os movimentos de deslizamento e bascula, desliza 2X mais que sua altura. * Na extensão sobe, na flexão recua e desliza ao longo do círculo (bascula medial); na rotação interna bascula lateralmente, na rotação externa bascula medialmente. Quanto mais flexão, maior é a pressão patelar. Ligamentos

117 117 Ligamentos cruzados Segundo Kapandji, ruptura dos ligamentos cruzados O ligamento cruzado anterior fixa-se embaixo na área intercôndilar anterior, e em cima, na face medial do côndilo femoral lateral. O ligamento cruzado anterior impede a gaveta anterior, ou deslizamento para frente da tíbia. O ligamento cruzado posterior impede a gaveta posterior, de deslizamento para trás da tíbia. Na rotação interna os ligamentos cruzados irão se cruzar para coaptar a articulação e na rotação externa se afastam para decoaptar, eles portanto, limitam a rotação interna e favorecem. Ligamento Colaterais Segundo Blandine, Calais Germain, os ligamentos colaterais. Ruptura dos ligamentos Ligamento Colateral Tibial ( medialmente ) Em cima, fixa-se no epicôndilo medial, embaixo na tíbia, atrás da pata do ganso. Estabiliza medialmente o joelho, e o impede de bocejar medialmente. Uma lateralidade lateral indica a lesão do ligamento colateral tibial, com bocejo medial, e movimento lateral da tíbia.

118 118 Ligamento Colateral Fibular (lateralmente) Fixa-se em cima no epicôndilo lateral e embaixo na cabeça da fíbula. Estabiliza lateralmente o joelho e o impede de abrir lateralmente. Uma lateralidade medial indica lesão do ligamento colateral fibular, com bocejo lateral, e movimento medial da tíbia. Os ligamentos colaterais irão limitar a rotação externa, e favorecer a rotação interna. Obs: Nos movimentos de rotação há sempre um ligamento cruzado colateral também relaxado. relaxado e um O ligamento cruzado posterior é perpendicular ao ligamento colateral tibial. O ligamento cruzado anterior é perpendicular ao ligamento colateral fibular. Patologias 1. Luxação da Patela É a saída da patela do sulco femoral patelar. Mecanismo: - Queda ou lesões externas, esforço lateral rotatório violento no MI que sustenta o peso. - Congênito (formação defeituosa da patela ou do sulco fêmoro patelar) - Defeito de alinhamento do joelho (valgo / varo) Luxação recorrente Sempre após lesão aguda. Fatores que predispõe a lesão: - Geno valgo - Alongamento do tendão patelar - Vasto medial débil - Torção externa da tíbia - Sulco femoro patelar raso - Inserção patelar tibial lateralizada - Côndilo femoral lateral raso - Deformidade de patela Sintomas: Falseio, perda de equilíbrio. Dor na região anterior do joelho Derrame articular Limitações ao movimento de extensão do joelho Obs: A luxação recorrente pode levar a condromalácia patelar. Tratamento: Mudança da linha de tração do quadríceps Diminuição da frouxidão do quadríceps

119 119 Condromalácia Patelar É uma condução dolorosa devido a anormalidade cartilaginosa da face posterior da patela, devido algumas vezes a traumatismos, porém sem causa exata. Ocorre degeneração gradual e progressiva da cartilagem por diminuição nutricional da mesma. É classificada de acordo com a lesão de grau I (enfraquecimento da cartilagem) até grau IV (erosão da cartilagem abaixo do osso subcondral) Fatores etiológicos: Crista no côndilo femoral, incongruência da articulação patelo femoral, excesso de peso, comprimento anormal do tendão patelar. Tratamento: Conservador, evitando-se movimentos de flexão do joelho Osgood Schlatter É uma ostocondrite do tubérculo tibial, freqüente em adolescentes e geralmente bilateral Sintomas: Dor na região do tubérculo tibial que aumenta com exercício ou pressão direta (flexão) Edema no tubérculo ou tendão patelar As pressões repetidas predispõe a uma pequena avulsão do centro de ossificação. Relacionada ao encurtamento do reto anterior da coxa devido a tração sobre o tendão patelar Relaciona a problemas de ilíaco posterior e a encurtamento do isquiotibial. Osteoartroses Os processo degenerativos e de outra natureza podem causar esgarçamento e destruição da cartilagem articular, com lesão subseqüentemente do osso subcondrial subjacente. O espessamento do espaço articular é o surgimento de esporões ósseos e faz com que o RX seja o processo de investigação mais útil a) 1. Osteofito rotuliano póstero superior 2. Osteófito rotuliano póstero inferior 3. Osteofitose supra trocleana 4. Osteofitose do tibial posterior 5. Osteofitose pré espinhal 6. Osteofitose tibial anterior 7. Osteofitose côndilo posterior

120 120 b) Artrose em um joelho varo. Os sinais de artrose se localizam no compartimento femoro tibial interno, devido as pressões excessivas do joelho varo. Nos casos de artrose devemos sempre perguntar se a causa se localiza à nível do joelho ou algum outro fator à distância: - Cruralgia - Problemas de quadril - Problemas a nível do pé No caso de artrose do joelho, qual o compartimento que sofre? Femoro patelar: compartimento interno? Compartimento externo? A) Artrose femoro patelar: - dor na face anterior do joelho - síndrome rotuliana: dor a palpação - dores mínimas ou nulas durante a marcha no plano e se manifestam ao subir ou descer escadas - Ao RX de frente a interlinea fêmoro tibial é normal. No clichê axial a 30 o existe um pinçamento da interlinha fêmoro patelar B) Artrose femoro tibial - Dores no joelho internas ou externas podendo ser posteriores ou globais - Se manifestam durante a marcha no plano - Dor mais intensa com uma das interlinhas interna ou externa - Os RX anteriores em carga mostram um pinçamento eletivo de um dos dois compartimentos. Obs: A artrose pode ser global tocando às vezes um desses compartimentos, interno ou externo e a femuro patelar. Tratamento: Reeducação funcional C) Três objetivos: 1. Trabalhar a mobilidade articular 2. Prevenção ou correção da tendência ao flexum pelas posturas adequadas 3. Trabalho do quadríceps principalmente do vasto medial (contrações isométricas contra resistência manual nos 30 primeiros graus de flexão Este trabalho que deve ser indolor, interrompe o círculo vicioso: amiotrofia do deslocamento externo da patela e tendência ao flexum. É completado por um trabalho isométrico dos estabilizadores laterais dos rotatores do joelho, dos isquitibiais. Elege-se o tratamento cirúrgico quando o tratamento médico é reeducativo bem conduzidos, não são suficientes. Tratamento da artrose femoro tibial: Se bem tolerada: acompanhamento médico simples (sobretudo nos idosos) Se mal tolerada e acompanhada de desvio axial (varo mais que valgo), as ostotonias de correção são bem escolhidas. Em caso de artrose intensa e se tem joelho estável: prótese.

121 121 A - Dor referida distal mais T.P B - Dor referida próxima mais T.P Radiologia Frente Perfil 1. diáfise femoral 8.canal do tendão do músculo poplíteo 2.côndilo interno 9.cabeça da fíbula 3.côndilo externo 10.tendão do quadríceps 4.rótula 11.gordura subquadríciptal 5.interlinha femurotibial 12.côndilos superpostos 6.espinhosas tibiais 13.troclea (parte anterior do V femoral) 7.plataformas tibiais - De frente a interlinea femorotibial é paralela tanto de frente quanto por trás. - De perfil a rótula se situa em frente a trócela. A distância entre a extremidade inferior da rótula e tuberosidade tibial é invariável, mas, de acordo com a flexão do joelho há variação da posição da rótula em relação a troclea - A interlinea femoro patelar: mede em torno de 6 mm e deve ser simétrica nos RX a 30 o, 60 o e 90 o de flexão do joelho. a) Posição do paciente para realização da incidência femoro patelar de 45 o de flexão do joelho. O RX se faz a 30 o, 45 o, 60 o, 90 o de flexão do joelho b) Incidência femoro patelares bilaterais 1. Rotular 2. Troclea 3. Interlinha femoro patelar interna 4. Interlinha femoro patelar externa - A incisura intercondiliana se estuda, projetando o joelho flexionado ao redor de 45 o sobre o plano frontal.

122 122 Lesões Meniscais ( Artrografia) Imagem normal. Se realizam placas com imagens tangenciais em rotação sucessiva de diferentes ângulos para radiografia as diferentes partes dos meniscos. 1. Corno anterior do menisco interno 2. Porção média do menisco interno 3. Corno posterior menisco interno 4. Corno anterior do menisco externo 5. Corno posterior do menisco externo Goniometria Grande placo em posição de pé: 1. Eixo mecânico do fêmur, que une o centro da cabeça femoral com as espinhas tibiais 2. Eixo mecânico da tíbia une as espinhas com o ponto médio da articulação tibiotársica a) No centro está representado um menisco inferior normal, com genu valgo fisiológico de 1 o a 3 º b) Genu valgo: o eixo mecânico da tíbia está desviado para fora c) Genu varo: o eixo da tíbia se desvia para o centro (membros inferiores em parênteses)

123 123 As Lesões Osteopáticas 1 Lesões de posterioridade da cabeça da fíbula Etiologia e Mecanismo: Traumático: força de abdução e valgo do tornozelo, hipertonia do tensor da fáscia lata, bíceps femoral Se deve aos movimentos do tornozelo; a fíbula sobe e se posterioriza Toda lesão da fíbula repercute ao nível do joelho (ligamento colateral fibular) Esta lesão está fixada por espasmo do bíceps femoral Sintomas: Cãibras na panturrilha, dor à extensão do joelho, principalmente na região latero/externa, no LCF Sensação de instabilidade do joelho Diagnóstico a) Palpação: cabeça da fíbula posterior. Sensibilidade posterior da cabeça da fíbula. b) Teste de mobilidade: restrição posterior / anterior c) Teste muscular: fibular longo fraco 2 Lesão de anterioridade da cabeça da fíbula Etiologia e Mecanismo: Força em adução e varo do tornozelo que leva a fíbula para baixo e para frente e para fora. É fixada por espasmo do fibular longo Sintomas: Dor na região lateral do joelho (LCF) Diagnóstico: a) Palpação: fíbula mais anterior, sensibilidade na região anterior da fíbula b) Teste de mobilidade: restrição de mobilidade anterior / posterior Deve-se avaliar as articulações tibiofibulares superior e inferior já que são indissociáveis. A cabeça da fíbula está situada 2 a 3 cm abaixo da interlinha articular. A lesão tibiofibular geralmente é a 1 a a ser tratada já que a fíbula é um osso chave que atua como polia de transmissão de força ascendente e descendente. 3 Lesões de lateralidade a) Lesão de Lateralidade Externa da Tíbia Lesão fêmoro tibial em abdução Etiologia e Mecanismo: Choque direto aplicado na parte lateral do fêmur com a tíbia fixa, tende a aumentar o valgo fisiológico Sintomas: Dor na região medial do joelho (valgo mais pronunciado), ao nível do LCT Dor a flexão / extensão do joelho Dor na patela, hiperpressão na parte lateral da patela Diagnóstico:

124 124 a) Palpação: dor no LCT (tensão) devido ao bocejo medial b) Mobilidade: faz-se movimento de abdução (em relação a tíbia), se está livre, há restrição em add) c) Teste muscular: sartório fraco, espasmo do TFL b) Lesão de Lateralidade Interna Lesão fêmoro tibial em adução: Etiologia e Mecanismo: A força é aplicada sobre a parte interna do joelho de dentro para fora, estando o pé e o quadril fixos, tende a endireitar o valgo fisiológico, aumento do varo Está freqüentemente associada a uma lesão posterior da cabeça da fíbula Sintomas: Dor na parte lateral do joelho (tensão no LCF) Dor na patela (tração do tendão patelar) Dor à flexão / extensão do joelho Diagnóstico: a) Palpação: bocejo lateral (fêmur está mais interno) b) Teste de mobilidade: livre em add e restrito em abdução (em relação a tíbia) c) Teste muscular: TFL fraco 4 Lesão de rotação interna da tíbia Etiologia e Mecanismo: Trauma em torção do tronco ou da tíbia com pé fixo ao solo. Está fixada por espasmo do poplíteo e músculos de para de ganso (rotatores internos) A lesão de rotação interna está associada a uma lesão de valgo (sofrimentos de LCT: tensão) Sintomas: Dor na região medial do joelho Pé gira para dentro em relação a patela Dor na parte lateral da patela ( pressão) Restrição do movimento e dor à extensão do joelho Diagnóstico: a) Palpação: rotação interna da tíbia: platô tibial externo saliente, tuberosidade anterior da tíbia desvia para o lado medial b) Teste de mobilidade: restrição em rotação externa c) Teste muscular: fraqueza do poplíteo (devido ao espasmo) e fraqueza dos isquiostibiais devido a hipotonia. 5 lesão de rotação externa da tíbia Etiologia e Mecanismo: Devido a hipotonia do poplíteo. É fixado por um espasmo do bíceps e do TFL. Está associado a add. Lesão de lateralidade interna e lesão posterior da cabeça da fíbula Sintomas: Dor na parte lateral (tensão do LCT)

125 125 Dor na parte medial da patela pressão Pé gira para fora Fêmur normal, tibial e pé em rotação externa Dor na parte medial da patela Dor + restrição de movimento à flexão do joelho Diagnóstico a) Palpação: platô tibial medial mais saliente, tuberosidade anterior da tíbia desviada lateralmente b) Teste de mobilidade: restrição em rotação interna c) Teste muscular: fraqueza do poplíteo e isquiostibiais 6 Lesão da gaveta anterior da tíbia Lesão do Ligamento Cruzado Anterior Etiologia e Mecanismo: Flexão mais rotação interna forçada do joelho (rotação do tronco com a tíbia fixa) Sintomas: Dor à extensão do joelho, atitude antálgica em flexão do joelho Diagnóstico a) Palpação: platô tibial mais anterior em relação ao lado são. Pé em rotação externa b) Teste de mobilidade: gaveta anterior, restrição à extensão do joelho c) Teste muscular: quadríceps fraco 7 Lesão de gaveta posterior da tíbia Lesão do Ligamento Cruzado Posterior Mecanismo: Golpe direto sobre o joelho, lesão do ligamento cruzado posterior mais hipotonia do quadríceps Sintomas: Dor à flexão do joelho, dor ao agachar devido a hiperpressão patelar, dor na fossa poplítea, tensão nas asas patelares Diagnóstico: a) Palpação: dor no platô tibial posterior com relação ao lado são b) Teste muscular: quadríceps fraco c) Teste de mobilidade: gaveta posterior, restrição de deslizamento anterior, diminuição da flexão do joelho.

126 126 Fisiologia da Síndrome de Hiperpressão Patela Espasmo dos músculos fibrosos estáticos (IT e reto anterior) Flexão do joelho e aumentos das pressões patelares Inibição de Sheringhton Inibição dos vastos mediais e laterais (fibras dinâmicas) Vasto medial débil, rotação + hiperpressão lateral Vasto lateral débil, rotação + hiperpressão medial 1- Hiperpressão lateral da patela ( vasto medial fraco) - aumento da contração lateral da patela - aumento da contração do quadríceps (compressão da patela) - estiramento das fibras do vasto medial - desvio lateral da patela: hiperpressão lateral. Síndrome do vasto medial Déficit do vasto medial: mal controle patelar Aumento das forças de contração das cartilagens Amiotrofia do vasto medial Inatividade Dor Condromalácia Corpos estranhos articulares 2- Hiperpressão medial da patela ( vasto lateral fraco) Teste (+): desvio medial da patela ao contrair o quadríceps. Dor na parte medial 3- Patela Alta Globalmente Espasmo da aponeurose femoral Patela baixa quadríceps hipotônico e ísquios tibiais hipertônicos

127 127 Entorses do Joelho 1- Mecanismos: São lesões que se produzem a ± 60 o de flexão do joelho. Haverá instabilidade do joelho no mecanismo de rotação do tronco. Distingue-se 2 tipos de mecanismo do entorse: a) choque direto: sobre a parte anterior do joelho b) choque interno: b.1) flexão + rotação externa + abdução da tíbia: estiramento do L C T, tensão do L C A devido ao aumento da rotação externa. Lesões osteopáticas associadas: - disfunção em abdução da articulação fêmoro-tibial - disfunção em gaveta anterior do joelho - lesão de rotação externa da tíbia b.2) flexão + rotação interna + add joelho: estiramento do L C F, tensão L C A Lesões osteopáticas associados: - lesão em add. da articulação fêmoro-tibial - gaveta anterior da tíbia - rotação interna da tíbia Lesões Meniscais 1- Lesão menisco medial ( mais freqüente) Torção em flexão associada a add. + rotação externa. Haverá bloqueio em flexão: subluxação do menisco medial com lesão do corno posterior (80 o ) ou corno anterior Lesões associadas a lesão do menisco medial: - Lesão de add. - Lesão de rotação externa da tíbia 2 Lesão menisco lateral: Torção em flexão associada a abdução + rotação interna Obs: Na rotação interna: meniscos mediais avançam Na rotação externa: meniscos laterais avançam Na lesão do menisco medial: Pouca flexão Lesão do Corno Anterior Muita flexão Lesão do Corno Posterior Sintoma: Corno Anterior dor em flexão com impossibilidade de extensão dor na parte antero medial do joelho Corno Posterior dor póstero-medial dor na fossa poplítea A referência é de acordo com o movimento do fêmur Repercussão de uma lesão posterior da fíbula sobre o menisco lateral:

128 128 - Compressão posterior do menisco - Espasmo do poplíteo Repercussão de uma gaveta anterior sobre os meniscos: - Pinçamentos posterior dos meniscos no caso de gaveta posterior: pinçamento anterior dos meniscos em caso de gaveta anterior No caso de rotação externa da tíbia: pinçamentos do compartimento anterior do menisco lateral (espasmo do semi-tendinoso) No caso de rotação interna da tíbia: pinçamentos do corno posterior do menisco medial (espasmo poplíteo) Obs: Quando há dor meniscal, ela é linear ao longo da interlinha articular, quando há problema nos ligamentos colaterais a dor é local. 1. Sobrecarga transversal da musculatura adutora, pata de ganso 2. Eixo mecânico desviado lateralmente Tensão excessiva do L C T: Carga excessiva no menisco e cartilagens lateralmente Côndilos se tocam, maléolos separados Posição da perna e do joelho ( com relação ao valgo e varo) 1- Sobrecarga na musculatura abdutora 2. Eixo mecânico desviado medialmente Tensão excessiva do ligamento colateral fibular Carga excessiva no menisco e cartilagens medialmente Os dois membros se aproximam à altura dos joelhos. Não pode haver extensão completa nem rotação final. Segundo Cabrol Desequilíbrio do valgo e varo do joelho

129 129 Protocolo de Tratamento Osteopático do Joelho 1- Pé: quick scaninng ( procurar lesão): fazer o tratamento { Lateralidade 2 Joelho: Rotação Gaveta Meniscos Patela 3- Ilíacos 4- Psoas 5- Lombar 6- Dobradiça T 12 / L 1 7- Occipital: (astrágalo anterior / occipital anterior) Depois trabalha-se postura Diagnóstico do Joelho 1- Palpação: observar degrau ( como no cotovelo e desvio lateral (varo/valgo) 2- Observar se a rotação é só a nível do joelho ou se é de todo o MI (rotação de quadril: lesão quadril) Obs: caso haja rotação externa do MI de um lado e rotação interna do MI de outro lado: lesão sacroilíaca 3- Verificar a altura do fêmur em relação a tíbia: Se há diferença na altura do joelho trata-se primeiro psoas, quadrado lombar ou dobradiça T 12 L 1 4- Traça-se uma linha da região central da patela até o pé. Esta linha deve seguir a crista da tíbia até a linha média do pé ( astragalo) Teste em lateralidade para lesão de lateralidade interna e externa da tíbia Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa com joelho extendido, perna para fora da mesa e entre as coxas do osteopata Empalma-se a tíbia e o fêmur ao nível dos joelhos do paciente cruzando-se os dedos mínimo e anular abaixo do mesmo. Faz-se tração e testa-se a lateralidade do fêmur em relação à tíbia, da tíbia em relação ao fêmur. Troca-se a colocação das mãos, e testa-se novamente a lateralidade Teste para Gaveta Anterior e Posterior Paciente em decúbito dorsal, joelho flexionado, pé apoiado sobre a mesa Osteopata assentado, fixando o pé do paciente com se MI. Empalma a tíbia do paciente, os dedos no cavo poplíteo e as eminências tenares no platô tibial interno e externo,

130 130 Para testar uma gaveta anterior, puxa para frente a tíbia com ambas as mãos Para testar uma gaveta posterior, empurra a tíbia para trás com ambas as mãos Diagnóstico das Entorses do Joelho Quando o paciente sofre uma entorse, permanece com o joelho em flexão, a extensão provoca dor. Em função da extensão possível do joelho Inicia-se com movimentos de valgo e varo do joelho para testar a sua estabilidade lateral. Utiliza-se o mesmo posicionamento do paciente e osteopata que para o teste de lateralidade do joelho. Se o ligamento colateral fibular foi rompido, haverá uma frouxidão, quando empurra-se de dentro para fora, ou seja, faz-se um esforço em varo para abrir a face lateral. Se o ligamento colateral tibial foi rompido, haverá uma frouxidão, quando empurra-se, de fora para dentro, ou seja, faz-se um esforço em valgo para abrir a face medial. Teste de Gaveta Anterior e Cruzado Anterior Gira-se a tíbia externamente alinhando-se com o ligamento Mesmo posicionamento que o teste de gaita Cruzado Posterior Gira-se a tíbia em rotação interna alinhando-se com o ligamento O restante do teste já foi citado. Testa-se um lado em relação a outro Teste para o Cruzado Anterior Paciente em decúbito dorsal Osteopata em finta anterior do lado a ser testado, direção cabeça do paciente Segura-se o joelho externamente, os dedos na fossa poplítea e o polegar no platô tibial medial, a outra mão sustenta o tornozelo, faz-se uma flexão de 30 o do joelho, coloca adução e rotação interna e faz-se uma extensão Se o cruzado anterior foi rompido, sente-se que o platô tibial medial avança, ou seja, que a tíbia gira para frente. Os Testes de Mobilidade para Lesões da Fíbula Teste para lesão anterior e posterior da cabeça da Fíbula

131 131 Teste Fisiológico A cabeça da Fíbula sobe e recua durante a flexão dorsal do tornozelo A cabeça da Fíbula desce e avança, durante a flexão plantar do tornozelo. Paciente em decúbito dorsal, MI extendido Coloca-se o indicador na ponta da cabeça da Fíbula. Pede-se ao paciente para fazer uma flexão plantar Se a cabeça da Fíbula não desce na flexão plantar, é que existe uma lesão posterior. Se a cabeça da Fíbula não sobe na flexão dorsal, é que existe uma lesão anterior. Palpação Estática Palpando-se a cabeça da Fíbula bilateralmente e posteriormente, estará mais posterior na lesão posterior e mais afundada na lesão anterior. Dor à palpação da cabeça da Fíbula, em caso de lesão posterior Teste para lesão Anterior e Posterior da Cabeça da Fíbula Paciente em decúbito dorsal. Joelhos flexionados a 80 o, pé apoiado na mesa O osteopata assenta-se oblíqua e externamente ao joelho do paciente Com uma mão fixa medialmente a tíbia. Com a outra mão, segura a Fíbula em bico de pato, e mobiliza ânteroposteriormente e póstero-anteriormente. Se a cabeça aceita recuar e não aceita avançar, é que existe uma lesão posterior

132 132 Se a cabeça aceita avançar e não aceita recuar, é que existe uma lesão anterior. Diagnóstico da Patela Os Testes Patelares Teste de Compressão da Patela Paciente em decúbito dorsal Segura-se entre o indicador e o polegar da mão cefálica, a parte superior da patela. Segura-se da mesma forma com a mão caudal, a ponta da patela. Bloqueia-se a patela contra o fêmur e realiza-se um deslocamento da mesma para cima e para baixo, ao longo da tróclea do fêmur. Quando existe problemas de artrose ou osteocondrite, observa-se o sinal de plaina e bastante dor ao teste. A cartilagem articular encontra-se degenerada. Pede-se então RX com incidências complementares para diagnosticar a patologia específica. Teste Modificado de Compressão da Patela Teste de Compressão Modificado Para diagnosticar uma síndrome de compressão Patelar Medial ou Lateral Paciente em decúbito dorsal Mesma colocação de mãos que o teste anterior Abaixa-se a patela, e pressiona-se contra a borda medial ou lateral da tróclea, e pede-se uma contração muscular Caso o paciente não consiga corrigir a patela, é que existe uma hipotonia muscular do lado oposto a pressão. Exame de mobilidade da patela

133 133 Segundo Travell Exame de mobilidade da patela a) Rótula em posição de repouso b) Deslocamento para cima c) Deslocamento para baixo d) Deslocamento medial e) Deslocamento lateral f) Rotação medial (em referência a borda superior da rótula) g) Rotação lateral. Se o teste desperta dor, é que existe uma Síndrome de Hiperpressão Lateral ou medial Então, empurra-se a patela para baixo e medialmente pressionando-a e pede-se a contração do vasto lateral. O paciente não consegue corrigir a posição da patela, mas não apresenta dor. ( ao 1 o teste verificou-se o sinal de plaina), então ele apresenta hipotonia do vasto lateral, e um terreno próprio para desenvolver-se uma hiperpressão patelar. Empurrando-se a patela para baixo e lateralmente, pede-se a contração do vasto medial. O paciente não consegue corrigir a posição da patela e apresenta dor. Então ele apresenta hipotonia do vasto medial e uma síndrome de compressão patelar lateral. Se o paciente apresenta hipotonia do vasto medial e lateral, o seu quadríceps está fraco. Teste do Quadríceps Paciente em decúbito dorsal, perna para fora da mesa, joelho extendido Empurra-se a perna para baixo e o paciente resiste Para testar o vasto medial, coloca a perna em rotação interna. Para testar o vasto lateral coloca-se a perna em rotação externa Teste de mobilidade da patela Paciente em decúbito dorsal com flexão de joelho e quadril a 90 o Osteopata ao lado do paciente Mão caudal: calcâneo Mão cefálica: fixa a patela colocando o dedo médio em seu centro Faz-se movimento de rotação interna e rotação externa da tíbia com a mão caudal (compara-se bilateralmente). Observa-se o movimento da patela.

134 134 Diagnóstico das Lesões de Rotação da Tíbia Palpação Na rotação interna da tíbia, o platô tibial lateral está mais saliente que o medial. Na rotação externa encontra-se o contrário. Teste de Mobilidade Paciente em decúbito dorsal, MI em tríplice flexão. Osteopata do lado a ser testado ao nível do joelho. Segura-se a parte distal do fêmur com a mão cefálica, o dedo médio apoiado sobre a crista da tíbia. Empalma-se o calcanhar e o tornozelo com a mão caudal. Fixa-se o joelho, e faz-se rotação interna e externa com a mão caudal, apreciando a amplitude e a qualidade da elasticidade. Compara-se a mobilidade de um lado em relação ao outro. Obs: Como para a mobilidade da patela, porém, neste caso iremos observar os platôs tibiais Outro Teste Empalma a patela colocando o indicador em direção do pé do paciente, e observando se o eixo da tíbia está alinhado com o eixo da patela. Se não existe lesão, a ponta da patela está alinhada com o pé, Se existe lesão da tíbia em relação ao fêmur, a ponta da patela não está alinhada com o pé. Se o pé está externo em relação a ponta da patela, é possível que exista uma lesão em rotação externa da tíbia. Se o pé está interno em relação a ponta da patela, é possível que exista uma lesão em rotação interna da tíbia. O problema das lesões de rotação, é que ela torce, enrola, os ligamentos cruzados, e diminui o espaço entre o fêmur e a tíbia, colocando em sofrimento os meniscos, mas sem bloquear os joelhos. Teste de Músculo Poplíteo Teste do Músculo Poplíteo como Rotador Interno Paciente em decúbito dorsal Osteopata de pé do lado lesado, segurando o tornozelo com a mão caudal e o joelho do paciente com a mão cefálica. Encosta-se a perna do paciente sobre seu tórax. Faz-se flexão de 30 o do joelho, faz-se rotação externa da tíbia. Pede-se ao paciente para empurrar no sentido de rotação interna e resiste-se. Teste do Músculo Poplíteo como Stater da Flexão Paciente em decúbito ventral, com joelho em flexão de 30 o. Faz-se rotação externa da tíbia, empurra-se na direção da extensão, e o paciente resiste.

135 135 Teste para Lesão do Menisco Teste Apley Paciente em decúbito ventral, joelho em flexão de 90 o Osteopata apoia sobre o pé, comprimindo o joelho em rotação interna e externa. Caso apresente dor em rotação interna, supõe-se lesão no menisco medial Em rotação externa, supõe-se lesão do menisco lateral Teste de Grindig Na mesma posição anterior realiza-se uma tração axial, caso apareça dor, deve-se aos ligamentos colaterais. Teste de Mobilidade dos Compartimentos do Joelho Teste das Gavetas a) Anterior e Rotação externa - gaveta anterior

136 136 b) Posterior e Rotação interna gaveta posterior Thrust para Valgos Fêmur interno em relação a tíbia

137 137 Técnica Articulatória Global do Joelho Tíbia interna em relação ao fêmur

138 138 Técnicas do Joelho 1 - Para Lateralidade Interna da Tíbia Objetivo: Abrir externamente (corrigir varo) Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa, com joelho extendido, perna para fora da mesa. Osteopata do lado lesado, olhando para a cabeça do paciente, coloca a perna do paciente entre as suas coxas. Empalma a parte distal do fêmur com sua mão externa, e proximal da tíbia com sua mão interna. Entrelaça os dedos mínimo e anular sob o joelho do paciente. Faz-se tração, rotação externa ( para abrir o compartimento interno e utiliza-se simultaneamente uma dupla força, uma que empurra o fêmur internamente e a outra que empurra externamente a tíbia.(em semi-flexão do joelho) abrir interno e fechar externo No caso de artrose posso usar esta técnica somente articulando 2 - Para Lateralidade Externa da Tíbia ou Lesão de abdução Objetivo: Abrir internamente ( corrigir valgo) Mesma posição do paciente e osteopata que a técnica anterior Empalma a parte distal do fêmur com sua mão interna, e a proximal da tíbia com sua mão externa. Entrelaça os dedos mínimo e anular sob o joelho do paciente. Faz-se a tração, rotação interna (para abrir o compartimento externo), e utiliza-se simultaneamente uma dupla força, uma que empurra o fêmur externamente e a outra que empurra a tíbia internamente abrir externo e fechar interno 3 - Técnica de Articulação do Joelho em Lateralidade Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa, perna para fora da mesma. Osteopata em finta anterior, coloca o côndilo medial sobre a mesa e fixa com seu MI posterior a face lateral do fêmur do paciente. A mão interna toma contato com o côndilo medial, com o antebraço perpendicular à articulação do joelho. A mão externa segura o tornozelo do paciente Se existe uma restrição em rotação interna, então fixa-se a tíbia em rotação interna tendo o fêmur como ponto fixo. Busca-se o ângulo de flexão do joelho no qual pode-se realizar circunduções da tíbia. Articula-se em diferentes graus de flexão, até que se obtenha em todos os ângulos o jogo articular. Quando localiza-se precisamente o ângulo de restrição, pode-se diminuir a amplitude do movimento e aumentar a velocidade. 4 - Variante para Lateralidade Externa da Tíbia

139 139 Paciente em decúbito dorsal na borda da mesa. Osteopata em finta anterior do lado lesado, orientado na direção da cabeça do paciente. Coloca a perna do paciente entre o braço interno e tronco, repousando sobre o seu antebraço, que está contra o tórax. (para estabilizar o MI do paciente e colocar tração). A mão externa repousa sobre a face lateral proximal da tíbia, os dedos abaixo do joelho, antebraço no eixo da articulação. A mão interna, segura o antebraço externo, reforçando o contato com a tíbia. Coloca-se tração, rotação interna do MI. O thrust realiza-se com uma impulsão na direção interna, e com uma rotação do tronco do osteopata para aumentar a tração. 5 Variante para Lateralidade Interna da Tíbia Mesma posição para o paciente e osteopata que a técnica anterior. Aqui coloca-se a perna do paciente entre o braço externo e o tronco do osteopata. A mão interna repousa sobre a face medial proximal da tíbia. O restante da técnica faz-se da mesma forma que a lateralidade externa. 6 - Thrust para Lesão de Gaveta Anterior Paciente em decúbito dorsal, MIs extendidos. Osteopata em finta anterior do lado lesado, direção cabeça do paciente. Coloca uma pequena almofada abaixo da parte distal da coxa do paciente. Empalma com ambas as mãos o platô tibial medial e lateral. Empurra-se na direção da mesa para reduzir o slack e quando percebe-se uma resistência, faz-se o thrust. A técnica é melhor realizada numa mesa com drop. 7 - Thrust para Lesão de Gaveta Posterior

140 140 Paciente em decúbito dorsal, joelho flexionado, pé apoiado na mesa. Osteopata assentado, fixando o pé do paciente com sua coxa. Dedos cruzados no cavo poplíteo, polegares no platô tibial medial e lateral. Reduz-se o slack e realiza-se o thrust puxando a tíbia para frente. 9 - Thrust em Extensão Tração para Gaveta Anterior Paciente em decúbito dorsal, MIs extendidos. Osteopata em finta anterior do lado lesado, direção pés do paciente. Coloca-se o MI em ligeira rotação interna, segura-se o calcanhar com a mão caudal, e faz-se discreta flexão do joelho do paciente. A mão cefálica faz um contato pisiforme sobre a tuberosidade anterior da tíbia. Antebraço no eixo da tíbia. A técnica consiste em realizar uma extensão e tração da tíbia. No momento em que extende-se o joelho, realiza-se um thrust em tração, com a mão cefálica na direção dos pés do paciente.

141 Thrust em Flexão para Gaveta Posterior Paciente em decúbito dorsal, joelho flexionado do lado lesado. Osteopata em finta anterior, do lado a ser tratado, direção cabeça do paciente. Ambas as mãos empalmam a tíbia proximalmente, os dedos cruzam-se sob a fossa poplítea, e os polegares na face anterior da tíbia. Flexiona-se o joelho do paciente e com o cotovelo interno, faz-se contato com a parte distal da tíbia. A técnica consiste em aumentar a flexão e simultaneamente puxar a tíbia para frente 10 - Thrust para Lesão Posterior da Cabeça da Fíbula em Decúbito Dorsal Paciente em decúbito dorsal, na borda da mesa. Osteopata em finta anterior do lado lesado, direção cabeça do paciente. Faz-se flexão de quadril e joelho do paciente, segurando-se o tornozelo com a mão interna e o joelho com a externa. Para diminuir a sensibilidade da cabeça da Fíbula, passa-se a mão externa através da fossa poplítea até o lado oposto e puxa-se o músculo gastrocnêmio até a cabeça da Fíbula. Faz-se assim, um contato indexial com a cabeça da Fíbula, interpondo uma massa considerável de tecidos moles e tornando indolor o contato. Coloca-se os parâmetros em flexão do joelho e rotação externa da tíbia. Esta rotação faz girar posteriormente a cabeça da Fíbula, e aumenta o contato indexial. Faz-se adução da tíbia para obter abertura articular. Faz-se abdução rotação do quadril Coloca-se o abdome sobre a tíbia do paciente. Reduz-se o slack aumentando os parâmetros e faz-se um body drop Thrust para Lesão Posterior da Cabeça da Fíbula em Decúbito Lateral

142 142 Paciente em decúbito lateral do lado oposto ao lesado. Posiciona-se o MI são posteriormente ao lesado. Faz-se flexão de aproximadamente 45 o do quadril e de 90 o do joelho. Osteopata em finta anterior Localiza-se a face posterior da cabeça da Fíbula e faz-se um contato pisiforme com a mão cefálica. O antebraço no eixo articular, ou seja, no eixo da coxa do paciente. Faz-se contato pisiforme com a mão caudal na face anterior do maléolo lateral, empurra-se a cabeça da Fíbula para frente e o maléolo lateral para trás simultaneamente. Empurra-se com a mão caudal o maléolo lateral contra a mesa Nessa posição pode-se articular a cabeça da Fíbula, e também realizar um thrust, com o pisiforme da mão cefálica Thrust para Lesão Anterior da Cabeça da Fíbula Paciente em decúbito dorsal, a fossa poplítea e o côndilo medial do fêmur apoiados sobre a mesa, a perna pendente. Osteopata em finta lateral do lado lesado, com a perna do paciente entre suas coxas. Faz-se rotação interna do quadril, para avançar a cabeça da Fíbula e verticalizar o plano articular. A mão interna toma contato com a tíbia e fixa-se a rotação interna. Localiza-se a face anterior da cabeça da Fíbula, e faz-se um contato pisiforme com a mão externa

143 143 reduz-se o slack empurrando na direção do solo, e faz-se um thrust em impulsão, body drop e tração. Pode-se colocar uma pequena almofada sob o joelho, para proteger o côndilo, cujo apoio é doloroso. O mais eficiente é utilizar uma mesa com drop Técnica de Músculo Energia para Lesão Posterior da Fíbula Utilizando a contração do fibular longo. Paciente em decúbito dorsal Osteopata assentado na borda da mesa, perna do paciente do lado lesado sobre a coxa do osteopata. Palpa-se a cabeça da Fíbula. Faz-se flexão plantar adução + supinação do tornozelo, tensionando o ligamento colateral lateral principalmente o feixe anterior, e fazendo descer a cabeça da Fíbula. Fibular longo abdução + pronação Fixa-se a posição e pede-se o paciente para empurrar na direção de flexão dorsal e da eversão, o osteopata resiste. Faz-se 5 a 6 contrações isométricas seguidas, sobretudo no sentido da eversão, aumentando a flexão plantar do tornozelo 13 - Técnica de Músculo Energia para Lesão Anterior da Fíbula Mecanismo positivo ósseo e solear Paciente em decúbito dorsal. Osteopata assentado na borda da mesa, com a perna do paciente apoiada sobre sua coxa.

144 144 Faz-se eversão do pé, o que aumenta o contato do astrágalo com a ponta do maléolo lateral. Força-se a flexão dorsal, o que provoca a elevação e recuo da cabeça da Fíbula. Flexiona-se o joelho do paciente para obter a ação isolada do solear, pede-se que empurre na direção da flexão plantar, e resiste-se. Faz-se de 5 a 6 contrações isométricas aumentando-se a amplitude de flexão dorsal do tornozelo. 14 -Técnica de Shultz Thrust em Flexão Tração em Decúbito Ventral Para Rotação interna e Externa da Tibial Paciente em decúbito ventral, joelhos flexionados a 90 o, pé apoiado sobre o ombro do osteopata. Osteopata em finta ajoelhado aos pés da cama do lado a ser trabalhado, a perna posterior toca o solo. As mãos são colocadas sob a fossa poplítea e as eminências tenares são colocadas sob os platôs medial e lateral, o que permite realizar uma rotação interna ou externa girando a cintura escapular. Para Lesão de rotação externa, coloca-se a tíbia em rotação interna. Para lesão de rotação interna, coloca-se a tíbia em rotação externa Eleva um pouco a perna que está ao solo Reduz-se o slack, puxando na direção anterior e faz-se o thrust na direção da gaveta anterior, uma TUG Técnica 2 ou 3 vezes seguidas. Esta técnica alonga o músculo que fixa a lesão e o inibe. Pode-se utilizar a técnica mantendo a tíbia em posição neutra, para correção da lesão de gaveta posterior. Pode-se utilizar também para lesão posterior da Fíbula, colocando o pisiforme posteriormente à cabeça da Fíbula, e fazendo uma rotação externa da tíbia Técnica dethrust em Rotação em Decúbito Ventral Para Lesão de Rotação Interna da Tíbia

145 145 Paciente em decúbito ventral, joelhos flexionados a 90 o. Osteopata em finta anterior do lado lesado, direção cabeça do paciente. Faz-se flexão dorsal máxima do tornozelo e coloca-se a planta do pé, sob a axila caudal do osteopata. A mão cefálica empalma a fossa poplítea do paciente, dedos na fossa poplítea, polegar no platô tibial externo A mão caudal segura o antebraço cefálico reforçando o contato da fossa poplítea. Reduz-se o slack, realizando uma rotação externa da tíbia, girando o tronco na direção dos pés do paciente. Nessa posição pode-se realizar um thrust girando um pouco mais a cintura escapular, ou pode realizar uma técnica de músculo energia, pedindo-se ao paciente uma rotação interna da tíbia, e resistindo-se. Para Lesão de Rotação Externa da Tíbia Mesma posição do paciente que a técnica anterior. Mesma posição do osteopata, troca posição das mãos Faz-se rotação interna da tíbia, girando a cintura escapular na direção da cabeça do paciente.

146 146 Pede-se rotação externa ao paciente e resiste-se Técnica de Descompressão da Patela e da Inibição do Quadríceps Paciente em decúbito dorsal. Osteopata em finta anterior do lado lesado, direção pés do paciente. Faz-se discreta flexão do joelho, não flexiona-se muito para não colocar em tensão o reto femoral e bloquear a patela, nem extende-se o joelho, porque colocaria em tensão os ligamentos colaterais bloqueando o joelho. As duas mãos vão realizar um thrust. Com a mão externa toma-se contato com a fossa poplítea. A mão interna segura a parte superior da pele entre o polegar e indicador. Faz-se discreta flexão do joelho. Reduz-se o slack empurrando a patela para baixo. Faz-se o thrust com as duas mãos, na direção dos pés, repetindo 3 vezes. Este Thrust não tem outro objetivo que realizar um stretching do reto femoral. Os receptores de Golgi do quadríceps estão localizados, sobretudo na zona da patela, então estirando-se fortemente a patela para baixo, faz-se uma inibição reflexa do retofemoral Técnica de Estiramento das Asas Patelares Paciente em decúbito dorsal. Osteopata em finta lateral. Testa-se a mobilidade lateral da patela.

147 147 Encontrando-se uma restrição do movimento lateral da patela: Osteopata posiciona-se do lado oposto ao lesado. Coloca-se o polegar sobre a borda lateral medial da patela, reforça-se o polegar com contado pisiforme da outra mão. Reduz-se o slack, girando-se o quadril em rotação externa, o que provoca o deslizamento lateral da patela. Faz-se 3 impulsos curtos na direção externa, alongando as asas patelares. Retesta-se a mobilidade lateral da patela. Encontrando-se uma restrição de mobilidade medial da patela: O osteopata posiciona-se do lado lesado. Mesma posição das mãos que a anterior. Reduz-se o slack em rotação interna do quadril Faz-se 3 impulsos curtos na direção interna. Retesta-se a mobilidade medial da patela Técnica Articulatória Para Menisco Medial Paciente em decúbito dorsal. Osteopata do lado lesado. Flexiona-se o quadril e joelho do paciente a 90 o. O osteopata segura o joelho do paciente com a mão cefálica ao nível da interlinha lateral, o indicador tocando a interlinha medial. Com a mão caudal empalma-se o tornozelo internamente. Faz-se abdução e rotação externa da tíbia, adução quadril. Articula-se o joelho em rotação, extensão, sem perder a abdução, no sentido da extensão Quando chega-se a extensão faz-se tração, fixa-se o joelho e faz-se rotação interna 20 - Técnica de Auto-Postura para o Menisco Lateral Menisco Lateral Esquerdo Paciente de pé, em finta, perna anterior E. Flexiona-se os joelhos, desloca-se o peso do corpo para o joelho E, abrindo a interlinha lateral.

148 148 Coloca-se as mãos superpostas sobre a interlinha medial. Faz-se circunduções no sentido da abertura da interlinha lateral Técnica de Strair Conter Strain para o Menisco Medial Paciente em decúbito ventral, joelho flexionado a 90 o. Osteopata do lado lesado. Fixa-se o fêmur ao nível da fossa poplítea com a mão cefálica. Mão caudal segura o tornozelo. Busca-se o ponto doloroso ao nível do menisco. Busca-se o ponto inter-medial entre a flexão extensão. Faz-se abdução da tíbia, abrindo-a até que a dor desapareça. Mantêm-se a pressão no ponto doloroso durante 90 o segundos. Pode-se realizar uma técnica de músculo energia a partir desta posição, utilizando contracões isometricas no sentido da adução Caso tenha dor em flexão, flexionar até o início da dor. Caso tenha dor em extensão, extender até o início da dor. 22 Técnica de Loggan

149 149 Articulatória para Menisco Interno e externo Perna do paciente entre as coxas do osteopata Tração através do corpo deslocado para trás Menisco Interno: Fixa-se em adução o fêmur (valgo) e provoca-se rotação externa da tíbia (abdução) sem perder a adução Articula-se em rotação externa extendendo o joelho Menisco lateral: Fiza-se em abducão do fêmur e provoca-se rotação interna da tíbia (adução) e articula-se no sentido da rotação interna Pode-se realizar articulação no sentido da flexão