RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO 2006

Transcrição

1 RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO 2006 CONTRATUALIZAÇÃO COM AS UNIDADES DE SAÚDE FAMILIAR 13 de Abril de 2007

2 Índice 1. CONTEXTO 2 2. EQUIPA 3 3. CONTRATUALIZAÇÃO EM AVALIAÇÃO DAS METAS CONTRATUALIZADAS USF Condeixa USF Tornada USF São Julião USF Grão Vasco USF Vitasaurium CONCLUSÃO 19 1

3 1. Contexto Na Reforma dos Cuidados de Saúde Primários em curso identificou-se que a contratualização com as novas Unidades de Saúde Familiar (USF) é um ponto fundamental, indutor de maior responsabilização e exigência, sempre no sentido de alcançar melhores resultados em saúde, com maior eficiência. Dai ter ficado definido que todas as USF deveriam contratualizar com a Agência de Contratualização da respectiva Administração Regional de Saúde (ARS), as suas metas em relação ao acesso, desempenho assistencial, qualidade percepcionada e desempenho económico. Estávamos, assim, perante duas novas realidades: as USF e a contratualização com as mesmas. Antecipadamente ambos os intervenientes sabiam que o risco está inerente à introdução de qualquer processo de mudança e, em devido tempo, identificaram-se as seguintes limitações: Não existe cultura organizacional de auto e hetero-avaliação; Não há um consenso generalizado relativamente aos vários conceitos inerentes ao sistema de informação; Não existe informação histórica sobre um conjunto de indicadores; Para alguns indicadores, com histórico, não é claro que possam ser comparados; Não há evidência que os sistemas de informação existentes possam corresponder totalmente à avaliação dos indicadores a contratualizar; As USF iniciam os seus projectos frequentemente com profissionais que têm de ser integrados no grupo e, algumas das vezes, com população que não conhecem (que até à data não tinham médico de família); As USF iniciam a sua actividade ao longo do ano, comprometendo a contratualização e avaliação de um conjunto de indicadores que perdem leitura para períodos de tempo curtos; As USF podem utilizar sistemas de informação que precisam de ser validados e integrados com as aplicações actualmente existentes; Não obstante, os vários intervenientes decidiram que a contratualização em 2006 era algo que deveria acontecer, tanto mais que serviria, por um lado, para testar o modelo consensualizado entre as Agências de Contratualização e a Missão para os Cuidados de Saúde Primários (MCSP) e, por outro, para começar a criar uma cultura de contratualização com as USF. Há uma aprendizagem individual e organizacional por parte das USF e seus integrantes que deve ser incorporada como factor de ponderação nesta fase de implementação do processo; e há também uma aprendizagem das novas Agências e dos seus membros. Daí que a análise de todo este processo deva assumir como pressuposto que tudo está em fase de arranque e nada ainda em de velocidade de cruzeiro. 2

4 2. Equipa Foi atribuída, pelos níveis centrais da Administração em saúde, a responsabilidade à Agência da Contratualização da ARS do Centro de, em termos nacionais, liderar a concepção do modelo de contratualização a utilizar com as USF. Tabela 1 Equipa de Cuidados de Saúde Primários Nome Pedro Beja Afonso (1) Maria Augusta Mota (2) Luis Oliveira Guerra (3) António Rodrigues (4) José Luis Biscaia (4) Formação Gestor Médica Sociólogo Médico Médico (1) Elemento afecto a tempo completo. Responsável pela concepção e implementação do processo de contratualização. Representa a Agência de Contratualização na Equipa Técnica Operacional (ETO). (2) Elemento afecto a tempo parcial. Representa a Agência de Contratualização na Equipa Técnica Operacional (ETO). (3) Elemento afecto a tempo parcial. Iniciou a colaboração com a Agência de Contratualização em Fevereiro de (4) Elementos que colaboram pontualmente com a Agência de Contratualização, no âmbito da concepção do modelo de contratualização. 3

5 3. Contratualização em 2006 O modelo de contratualização, denominado como 1ª fase, foi aplicado a três USF, tal como se pode verificar na tabela seguinte: Tabela 2 USF com Contratualização para o 4º Trimestre Nome Carteira Básica de Serviços Carteira Adicional de Serviços Data de Inicio USF Condeixa X X 04 / 09 / 2006 USF São Julião X X 29 / 12 / 2006* USF Tornada X X 04 / 09 / 2006 USF Grão Vasco X 23 / 10 / 2006 USF Vitasaurium X 30 / 10 / 2006 * A data inicialmente prevista era 18 de Setembro. Quanto à USF São Julião, estava inicialmente previsto que esta iniciasse a sua actividade no decorrer do mês de Setembro, porém, problemas relacionados com a instalação do sistema informático (equipamentos e software) e da central telefónica comprometeram a abertura da unidade. No relatório focalizado no compromisso assistencial contratualizado, remetido pela USF São Julião, podemos ler que a instalação das redes e renovação de hardware decorreu durante o mês de Outubro em todo o Centro de Saúde, o que originou as naturais perturbações ao seu normal funcionamento ( ). O resultado foram quase 4 semanas sem SINUS, com as óbvias consequências (dis)funcionais diárias e de perca da informação. Quanto à instalação do sistema de informação escolhido pela USF, esta informa-nos que o mesmo foi instalado na segunda quinzena de Outubro e que entrou em funcionamento em 13 de Novembro de No entanto, no final de Janeiro de 2007, a USF ainda não tinha autorização do IGIF para a prescrição electrónica, apesar da empresa NetVita ter a aplicação certificada desde 17/11/06 e terem sido cumpridos todos os procedimentos definidos pelo IGIF, incluindo os que sucessivamente vão sendo definidos a posteriori. Como já se referiu, outro dos constrangimentos foi a instalação da central telefónica; neste âmbito a USF referiu que a aquisição da central telefónica foi decidida em reunião conjunta ( ), na 1ª semana de Setembro e de acordo com as definições e parametrizações programadas pelos serviços da SRSC. A mesma foi instalada em 19 de Dezembro de Perante tais constrangimentos, a USF S. Julião apenas abriu oficialmente a 29 de Dezembro de As USF Condeixa e Tornada iniciaram a sua actividade nas datas previstas. Pelo facto de as Unidades de Saúde Familiar Grão Vasco e Vitasaurium terem iniciado a sua actividade após 2 de Outubro de 2006, apenas foram contratualizadas as actividades previstas na Carteira Adicional de Serviços. 4

6 Na tabela seguinte podemos verificar as metas contratualizadas com cada uma das USF. Tabela 3 Metas Contratualizadas para a Carteira Básica de Serviços Nº Indicador Tornada Condeixa S. Julião Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos Percentagem de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre 70% 80% 70% 6,0 5,0 8,0 44,9 61,4 61,8 80% 90% 75% 96% 98% 96% 96% 96% 96% 75% 61% 65% 80% 90% 80% Custo estimado para medicamentos prescritos* Custo estimado para meios complementares de diagnósticos e terapêutica prescritos* As metas contratualizadas tiveram em linha de conta os parâmetros predefinidos, ou seja: A definição da meta dependeu da negociação efectuada entre a USF e a Agência de Contratualização e teve em consideração o comportamento dos indicadores do Centro de Saúde envolvente e da Sub-região de Saúde, perspectivando-se sempre melhores resultados em saúde; Para os indicadores sem informação histórica teve-se em consideração o consenso gerado entre as Agências, para definir o intervalo de contratualização para esses indicadores; As metas foram definidas em função do número de meses previstos de funcionamento da USF para o respectivo ano - foi apenas considerado o número de meses completos de actividade; O cálculo dos indicadores económicos teve por base a informação histórica do Centro de Saúde (considerou-se apenas os custos para o Serviço Nacional de Saúde), estabelecendo-se uma proporção da representatividade da USF no total dos inscritos do Centro de Saúde, com base na estimativa do número de utentes inscritos na USF, a 31 5

7 de Dezembro de Ao resultado apurado fez-se o ajustamento para o trimestre e aplicou-se uma variação negativa de 5%. Tendo em consideração o rácio utentes inscritos por enfermeiro, foi atribuído à USF Condeixa um regime de horário acrescido de enfermagem. Como já se referiu, este processo iniciou-se com um conjunto de limitações, sendo que a não validação atempada da informação disponibilizada no sistema de informação dos indicadores, desenvolvido pelo IGIF, implicou que esta Agência não pudesse cumprir o prazo previsto para a elaboração do relatório de avaliação da contratualização. 6

8 4. Avaliação das Metas Contratualizadas 4.1 USF Condeixa A USF Condeixa iniciou a sua actividade nos prazos previstos e tem como sistema de informação de apoio às práticas clínicas as aplicações SAM e SAPE. No relatório remetido a esta Agência a USF referiu que teve grandes dificuldades a avaliar os resultados alcançados. Na realidade, tal como é exposto no relatório, a contratualização dos indicadores baseava-se no pressuposto de uma avaliação final das metas atingidas, com dados objectivos adquiridos através de um sistema informático fiável. Competia à Unidade introduzir os dados no sistema adoptado pela USF (SAM), ficando a cargo do IGIF a sua recolha e tratamento. Os resultados ficariam acessíveis para análise da USF e da Agência de Contratualização. Naturalmente, e atendendo ao facto de os resultados servirem para avaliação do desempenho da USF, era condição sine qua non que eles estivessem não só disponíveis em tempo útil, como fossem correctos e fidedignos. Na realidade tal não se verificou, houve de facto atrasos com o desenvolvimento da aplicação de indicadores produzida pelo IGIF, o que inviabilizou, por um lado, o acompanhamento do desempenho por parte da USF e da Agência de Contratualização e, por outro, a própria avaliação final fidedigna pela USF, pois a validação final, para alguns dos indicadores contratualizados, para este trimestre, foi ultimada no mês de Março de Analisada a informação disponibilizada pelo sistema de informação de indicadores, após a sua validação, refere-se o seguinte: 1. A USF não registou os domicílios de enfermagem no SAPE. Na realidade a USF não utilizou convenientemente a aplicação de suporte às práticas de enfermagem (SAPE), o que implicou esta lacuna de informação. A falta de formação em CIPE foi o motivo alegado para esta situação. 2. Verificou-se uma diferença, para os indicadores da vacinação, entre os dados do sistema de informação dos indicadores e os mapas gerados pelo SINUS. 3. A USF não providenciou o registo no SINUS da actividade efectuada em Carteira Adicional de Serviços (Consulta de Desabituação Tabágica). Neste contexto, a Agência de Contratualização, tendo em consideração que o sistema de informação dos indicadores não permitiu o acompanhamento do processo, que a formação em CIPE não foi disponibilizada, decidiu recorrer a outras fontes de informação, de modo a minorar as debilidades identificadas, ou seja: 1. Recolheu o número de domicílios de enfermagem efectuados através do sistema de informação EMERIUS. Este sistema de informação tem sido utilizado apenas na Subregião de Saúde de Coimbra. 2. Utilizou como referência a informação disponibilizada directamente pelo SINUS, relativamente aos indicadores de vacinação (pois eram os resultados mais benéficos 7

9 à USF) e ao número de inscritos a 31 de Dezembro (para o cálculo das taxas de domicílios). 3. Aceitou a contagem manual efectuada pela USF, em relação ao número de consultas de desabituação tabágica. 4. Utilizou a informação referente à facturação de medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica disponibilizada pelos serviços da SRS de Coimbra. Esta opção, como já se referiu, resultou do facto de o sistema de informação de indicadores do IGIF não ter, à data de finalização deste relatório, validado estes indicadores. Como tal, ainda que o contratualizado tenham sido os medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica prescritos, considerou-se que a análise da facturação era a via mais adequada para não inviabilizar o processo de contratualização estabelecido com esta USF. Tendo em consideração as premissas anteriores, apresentam-se de seguida os resultados da USF Condeixa. Tabela 4 Resultados USF Condeixa Nº Indicador 4º Trimestre Contratualizado Pontuação Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos Percentagem de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre 86,1% 80% 2 4,5 5,0 2 31,5 61,4 0 81,8% 90% 2 96,3% 98% 2 94,4% 96% 2 76,5% 61% 2 66,7% 90% 0 - Nº de Consultas de Desabituação Tabágica* Custo estimado para medicamentos prescritos** Custo estimado para meios complementares de diagnósticos e terapêutica prescritos** * Indicador da Carteira Adicional de Serviços. ** Considera apenas os encargos para o SNS. 8

10 Os resultados finais indicam-nos que: Houve intersubstituição, sem se deixar de garantir que na grande maioria das vezes o utente tenha sido consultado pelo seu próprio médico de família. O indicador que avalia dos domicílios médicos foi atingido. Regista-se o esforço da equipa neste campo, pois o valor histórico do Centro de Saúde foi, em 2005, de 1,4 domicílios por 1000 inscritos (ajustado ao trimestre). Foram realizados no período em causa 40 domicílios médicos, para uma população de utentes inscritos. O sector de enfermagem necessita de iniciar os registos no SAPE. Admite-se que o atraso na formação dos enfermeiros em CIPE seja um factor determinante para o sucedido. A Taxa de domicílios de enfermagem por 1000 inscritos não foi atingida. A USF realizou no período em causa 282 domicílios (124 em Outubro, 90 em Novembro e 68 em Dezembro). Tendo em consideração inscritos, a taxa realizada foi de 31,5 domicílios de enfermagem por inscritos, ou seja, cerca de metade dos domicílios contratualizados. Ainda no âmbito dos domicílios de enfermagem, os dados apresentados indicam-nos que a USF não conseguiu manter o desempenho do Centro de Saúde de Condeixa (em 2005 o rácio foi de 55,8 domicílios por 1000 inscritos por trimestre). É certo que houve uma ausência prolongada de uma enfermeira, desde de 9 Outubro de 2006, porém, esta foi substituída por um enfermeiro do Centro de Saúde. O indicador associado aos diabéticos foi atingido. Recomenda-se, no entanto, uma avaliação do número de diabéticos vigiados pela USF, pois a relação de diabéticos vigiados versus população inscrita é de apenas 1,5%. Na área da vacinação, ambos os indicadores foram totalmente atingidos. Regista-se o facto da USF ter melhorado consideravelmente, face aos valores históricos do Centro de Saúde em 2005, a percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos, passando esta de 88% para 94%. Regista-se com agrado o valor alcançado na precocidade da primeira consulta na vida. Além de o facto da meta ter sido alcançada, verificou-se uma variação significativa face ao valor do Centro de Saúde em 2005 (55,6%). O indicador percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre teve um resultado aquém do esperado, porém uma leitura dos dados disponíveis no sistema de informação permite verificar que este indicador apenas está a considerar 3 grávidas vigiadas, sendo que 2 tiveram a sua primeira consulta no primeiro trimestre. O reduzido número de grávidas seguidas indicia que os registos não estão a ser devidamente feitos no SAM, logo, sugere-se que a USF proceda a uma avaliação interna neste âmbito, com o fim de normalizar os procedimentos. 9

11 O indicador de desempenho associado à carteira adicional de serviços, número de consultas de desabituação tabágica, não foi atingido, sendo referido pela USF que a adesão dos utentes ficou aquém das expectativas. Deste modo, recomenda-se uma reavaliação da adequação da carga horária afecta a esta actividade. Quanto aos indicadores económicos, estes foram efectivamente atingidos. Aliás, verifica-se uma diminuição de 15,3% nos medicamentos prescritos e de 8,9% nos meios complementares de diagnóstico e terapêutica prescritos face aos valores contratualizados. Não obstante, convirá referir que não podemos tirar ilações imediatas sobre a diminuição dos custos, pois, pelo facto de termos contratualizado apenas três meses, existem custos pertencentes aos utentes da USF, que foram prescritos antes do inicio da mesma pelo Centro de Saúde, que não estão a ser considerados (nomeadamente os que se referem às receitas triplas). Por sua vez, no caso da prescrição de receitas triplas, neste período, apenas estamos a analisar os medicamentos efectivamente comprados. Temos que ter em consideração que os valores contratualizados já tiveram uma correcção de -5%, face aos valores históricos (custo por inscrito) do Centro de Saúde. Note-se, no entanto, que o número de utentes inscritos atingido pela USF foi inferior ao estimado (-5,6%). Aplicada a métrica de avaliação definida, temos os seguintes resultados. Tabela 5 Avaliação USF Condeixa Classe Pontuação a Obter Pontuação Máxima Possível Pontuação Obtida Acesso Desempenho Assistencial Desempenho Económico Deste modo concluímos que: A USF falhou a concretização no Acesso e no Desempenho Assistencial. No Acesso apenas poderia quase atingir um indicador (concretização entre 80%- 90%) e, na realidade, não atingiu um indicador. No Desempenho Assistencial, o facto de não atingir dois indicadores inviabilizou a concretização nesta classe, pois apenas poderia quase atingir um indicador (concretização entre 80%-90%). Na realidade, no caso do indicador referente à Saúde Materna o que está em causa é a qualidade da informação, porém, um dos requisitos da contratualização era a correcta informatização da informação contratualizada. A classe do Desempenho Económico foi completamente concretizada. Tendo em consideração o exposto anteriormente, somos de parecer que a USF Condeixa não atingiu os requisitos mínimos para a atribuição do Incentivo Institucional. 10

12 4.2 USF Tornada A USF Tornada iniciou a sua actividade nos prazos previstos e optou pela solução Medicine One, como sistema de informação de apoio às práticas clínicas. No relatório remetido a esta Agência a USF referiu que, nos primeiros três meses de actividade, se deparou com alguns problemas. Esta USF caracteriza-se pelo facto de ter aumentado consideravelmente o seu número de inscritos. Este facto, segundo a USF, criou alguns constrangimentos no estabelecimento de rotinas diárias, comprometendo o planeamento atempado das tarefas (nomeadamente a utentes diabéticos e na saúde materna). Por sua vez, uma das médicas da unidade esteve ausente durante todo o trimestre, influenciando de sobremaneira o indicador percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família, dado que todos os seus utentes foram atendidos em regime de substituição. Outro dos constrangimentos identificados pela USF foi a necessidade de terem que assumir as deslocações à Extensão de Salir. O projecto inicialmente pretendia dar resposta a estes utentes, porém, não na extensão, mas sim na USF. É referido, também, que o atraso na colocação de material (2 mesas ginecológicas) levou à consequente partilha de gabinetes, nos períodos de saúde materna e planeamento familiar. Adicionalmente, refere-se que o pessoal de enfermagem ainda não teve formação de CIPE. Como já se referiu, esta USF utiliza o sistema informático Medicine One. Este facto foi motor de um conjunto de constrangimentos, nomeadamente: 1. Transferência das listas de utentes do SINUS para o Medicine One (implicou uma duplicação do trabalho). 2. Dificuldade no pedido de exames complementares pela aplicação informática, em especial os imagiológicos, derivado à tabela utilizada não estar completa, nem a funcionar convenientemente - com consequente pedido manual dos mesmos. 3. Várias actualizações do Simposium Terapêutico, com redimensionamento de embalagens, e consequente anulação de receitas já emitidas, para possível facturação à farmácia. Estes factos comprometem fortemente a leitura dos indicadores. Adicionalmente, a aplicação de indicadores desenvolvida pelo IGIF, neste momento, ainda só disponibiliza os resultados das USF que têm o SAM e o SAPE. 11

13 Neste contexto, a Agência de Contratualização, tendo em consideração que o sistema de informação dos indicadores não permitiu o acompanhamento e a avaliação do processo, que a formação em CIPE não foi disponibilizada, os problemas existentes com a transferência das listas de utentes entre aplicações e as dificuldades de registo, decidiu recorrer a outras fontes de informação, de modo a minorar as debilidades identificadas, ou seja: 1. Solicitou as impressões disponibilizadas pela aplicação informática Medicine One. Os indicadores cuja verificação foi feita deste modo foram os seguintes: a. Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família; b. Percentagem de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses. 2. Utilizou como referência a informação disponibilizada directamente pelo SINUS, relativamente aos indicadores de vacinação (pois eram os resultados mais benéficos à USF) e ao número de inscritos (para o cálculo das taxas de domicílios). 3. Utilizou a informação constante no relatório remetido pela USF, tendo por base contagens manuais: a. Número de visitas domiciliárias médicas; b. Número de visitas domiciliárias de enfermagem; c. Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias; d. Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre; e. Número de consultas ao sábado das 9h-13h. 4. Utilizou a informação referente à facturação de medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica disponibilizada pelos serviços da SRS de Leiria. Como se referiu anteriormente, apesar de se ter contratualizado os medicamentos e meios complementares de diagnóstico e terapêutica prescritos, em virtude do sistema de informação de indicadores do IGIF não ter, à data de finalização deste relatório, validado estes indicadores, achou-se por bem que a análise da facturação era a via mais adequada, de modo a não inviabilizar o processo de contratualização estabelecido com esta USF. 12

14 Tendo em consideração as premissas anteriores, apresentam-se de seguida os resultados da USF Tornada. Tabela 6 Resultados USF Tornada Nº Indicador 4º Trimestre Contratualizado Pontuação Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1000 inscritos** Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1000 inscritos** Percentagem de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 6 anos Percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias Percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre 46,6% 70% 2* 5,5 6,0 2 57,2 44,9 2 79,7% 80% 2 100% 96% 2 100% 96% 2 94% 75% 2 72% 80% 2 - Nº de Consultas ao Sábado das 9h-13h *** Custo estimado para medicamentos prescritos**** Custo estimado para meios complementares de diagnósticos e terapêutica prescritos**** * Ajustamento efectuado pela Agência de Contratualização face aos motivos alegados pela USF. ** Na medida que a USF iniciou a sua actividade com utentes e a 31 de Dezembro tinha 6.187, optou-se por utilizar como denominador destes indicadores o número médio de utentes. *** Indicador da Carteira Adicional de Serviços. **** Considera apenas os encargos para o SNS. Os resultados finais indicam-nos que: O indicador que mede o nível de intersubstituição não foi alcançado, certamente pelo facto de uma médica ter estado ausente durante todo o trimestre. No entanto, o resultado atingido indica-nos que a restante equipa implementou a prática da intersubstituição. Neste sentido, tendo em consideração que foram atingidos dois terços da meta, num cenário de ausência de uma médica, este indicador deverá ser tido como atingido. Regista-se o esforço, em termos de domicílios, efectuado pela USF. Note-se que, em relação aos valores históricos do Centro de Saúde das Caldas da Rainha, foi 13

15 contratualizado um acréscimo de 10%, para os domicílios médicos, e de 15% para os domicílios de enfermagem. Neste âmbito, a USF referiu que o cálculo dos domicílios médicos e de enfermagem foi feito manualmente por incapacidade da aplicação informática. Este facto preocupa-nos e solicitamos à USF e à ARS que actuem junto do fornecedor, de modo a contornar esta limitação. Por sua vez, a USF refere que a contagem dos domicílios médicos foi feita através das folhas de deslocação, o que leva a um número errado, pois no caso de dois domicílios na mesma casa só é contabilizado um, e no caso de não haver lugar a pagamento de deslocação o domicilio não é contabilizado. O indicador associado aos diabéticos foi atingido, porém, não tivemos acesso ao número total de diabéticos vigiados pela USF. Nesta área, recomenda-se uma auditoria interna, de modo a avaliar o número de diabéticos vigiados pela unidade. Na área da vacinação regista-se com agrado os valores apresentados. Realça-se o facto de a vacinação ter passado a ser um novo serviço prestado na Tornada, na medida que a mesma estava centralizada na sede do Centro de Saúde das Caldas da Rainha. Considera-se que o valor alcançado na precocidade da primeira consulta na vida é bastante positivo. Além de o facto da meta ter sido alcançada, verificou-se uma variação muito significativa face ao valor do Centro de Saúde em 2005 (72%). A USF refere que o indicador percentagem de primeiras consultas na vida efectuadas até aos 28 dias foi calculado de forma manual, por provável erro do cálculo no programa informático. O indicador percentagem de primeiras consultas de gravidez no primeiro trimestre teve um resultado aquém do esperado, estando, no entanto, dentro do intervalo de aceitabilidade, para ser considerado como atingido. Na realidade o valor atingido foi consideravelmente mais baixo do que o valor alcançado pelo Centro de Saúde em 2005 (90%). Dadas as características da USF, em particular a incorporação de um grande número de utentes sem médico de família, que até esse momento não tinham esse serviço, contratualizámos um valor que já por si ficava aquém do valor do Centro de Saúde. Admite-se que os constrangimentos expostos anteriormente tenham contribuído para este resultado. No que se refere aos indicadores económicos, pela informação remetida pela SRS de Leiria, verifica-se que a USF cumpriu ambos os indicadores. A variação face aos valores contratualizados foi de -7,6% nos medicamentos e de -10,8% nos meios complementares de diagnóstico e terapêutica. À semelhança do exposto para o caso da USF Condeixa, convirá referir que não podemos tirar ilações imediatas sobre a diminuição dos custos, pois, pelo facto de termos contratualizado apenas três meses, existem custos pertencentes aos utentes da USF, que foram prescritos pelo Centro de Saúde antes do início da mesma, que não estão a ser considerados (nomeadamente os que se referem às receitas triplas). Por sua vez, no caso da prescrição de receitas triplas, neste período, apenas estamos a analisar os medicamentos efectivamente comprados. Temos que ter em consideração que os valores contratualizados já tiveram uma 14

16 correcção de -5%, face aos valores históricos (custo por inscrito) do Centro de Saúde. Note-se, no entanto, que o número de utentes inscritos atingido pela USF foi bastante superior aos utentes inscritos, estimados para 31 de Dezembro (+37,5%). Aplicada a métrica de avaliação definida e os pressupostos referidos anteriormente, temos os seguintes resultados. Tabela 7 Avaliação USF Tornada Classe Pontuação a Obter Pontuação Máxima Possível Pontuação Obtida Acesso Desempenho Assistencial Desempenho Económico Deste modo concluímos que: A USF cumpriu os objectivos estipulados nas três classes de indicadores. Neste sentido somos de parecer que deverá ser atribuído um Incentivo Institucional à USF Tornada, correspondente a um trimestre de actividade, no valor de

17 4.3 USF São Julião Como já foi referido, por contingências várias alheias à vontade dos seus elementos, a USF São Julião apenas iniciou a sua actividade oficialmente a 29 de Dezembro de Não obstante, registamos com agrado o facto de esta USF nos ter remetido o seu relatório de avaliação do contratualizado, apesar das grandes lacunas de informação existentes, assumindo que embora oficialmente ainda não estivesse constituída como uma USF, na prática, esta equipa já se considerava como tal. Lamentavelmente, consideramos que a USF São Julião não reúne as condições para ser avaliada no âmbito do processo de contratualização. 4.4 USF Grão Vasco Esta USF iniciou a sua actividade a 23 de Outubro de Como tal, foi apenas contratualizada a actividade desenvolvida no âmbito da Carteira Adicional de Serviços, mais concretamente: Alargamento de horário nos dias úteis das 20h-22h; Alargamento de horário aos sábados das 10h-18h; Consulta do Pé Diabético Consulta de Alcoologia Esta USF utiliza como sistema de informação a aplicação Vita Care. Os dados apresentados têm como fonte o relatório elaborado pela USF. Tabela 8 Avaliação USF Grão Vasco Nº Indicador De 23/10 a 31/12 Contratualizado - Nº de Consultas Dias Úteis (20h-22h) Nº de Consultas Sábados (10h-18h) Nº de Consultas de Pé Diabético Nº de Consultas de Alcoologia Os resultados finais indicam-nos que: Em relação aos dias de semana, no horário das 20h às 22 h, a meta contratualizada foi de 276 consultas a realizar em 46 dias. A USF refere no seu relatório que durante este espaço de tempo ocorreram 2 dias de greve dos funcionários públicos, não tendo havido administrativos (não houve registo de consultas) e um dia de tolerância. Para 43 dias de 16

18 consulta a meta ajustada seria de 258 consultas, pelo que podemos considerar que o valor atingido correspondeu aos princípios contratualizados. Realça-se o facto de cerca de 53% das consultas, nos dias úteis das 20h às 22h, terem um agendamento prévio. Aliás, a USF refere que o facto de terem tido 21 faltas às consultas contribuiu para não terem atingido a meta. Quanto à meta prevista para o alargamento de horário ao sábado, a USF não atingiu a meta proposta. O indicador foi parcialmente atingido. No entanto, no relatório remetido à Agência de Contratualização, a USF refere que, das consultas programadas, faltaram 18 utentes. Caso esse facto não tivesse acontecido, o número total de consultas programadas e de iniciativa do utente teria sido de 203. A USF refere que o facto de a meta, do alargamento de horário ao sábado, não ter sido atingida está também associada aos seguintes motivos: Houve 3 sábados em que não existiram consultas programadas, mais concretamente: o o 1º Sábado dado a entrada em funcionamento em 23/10/2006, não houve condições para programar utentes para o dia 28/10/ º Sábado o atendimento foi efectuado por um médico que entrou para a USF sem ficheiro de utentes, estando ainda em curso a afectação de utentes (naquela data teria cerca de 100 utentes), não havendo condições para programar consultas. o 5º Sábado foi efectuado por um médico cujo ficheiro tem cerca de 600 utentes, não havendo muitas condições para programar consultas. O número de telefone da USF só foi atribuído em 28 de Novembro de As primeiras 400 cartas, de um universo de 3.000, com informação sobre o funcionamento e com o número de telefone, só foram enviadas em 12 de Dezembro de Esta falta de informação junto dos utentes repercutiu se na vinda dos mesmos à unidade, pois não tinham conhecimento dos serviços disponibilizados pela USF. No que se refere às consultas de pé-diabético e às de alcoologia a USF atingiu a meta contratualizada. Foi com agrado que, ao analisarmos o relatório remetido por esta USF, verificámos o esforço feito pela mesma para compreender as razões que estiveram na causa da não concretização de algumas metas. 17

19 4.5 USF Vitasaurium Esta USF iniciou a sua actividade a 30 de Outubro de 2006 e, como tal, foi apenas contratualizada a actividade desenvolvida no âmbito da Carteira Adicional de Serviços, mais concretamente: Nº de exames de espirometria Saúde Escolar Esta USF utiliza como sistema de informação SAM, no entanto os dados apresentados têm como fonte o relatório elaborado pela USF. Tabela 9 Avaliação USF Vitasaurium Nº Indicador De 30/10 a 31/12 Contratualizado - Nº de Exames de Espirometria Visitas a Escolas Documentadas (Saúde Escolar) 7 7 Os resultados finais indicam-nos que: Quanto ao indicador relacionado com as espirometrias verificamos que o mesmo foi atingido. No relatório remetido pela USF podemos ler que foram efectuadas 21 espirometrias, 10 das quais em homens e 11 em mulheres. Os motivos que levaram à realização do exame foram: tosse, dificuldade respiratória, cansaço fácil e tabagismo. Destes exames, 19 estavam dentro dos limites normais. Os dois utentes cujos exames se encontravam fora da normalidade foram encaminhados para a consulta de Pneumologia do Centro Hospital de Coimbra. No âmbito da Saúde Escolar foram remetidos 7 relatórios, a esta Agência, com a descrição das actividades efectuadas nas escolas. 18

20 5. Conclusão Podemos afirmar que, apesar de todos os constrangimentos que acompanharam este primeiro exercício de contratualização com as USF, o saldo é bastante positivo. Assume-se que este é um processo que se tem de ir construindo em conjunto, que implica uma nova cultura das organizações e que, só pelo facto das equipas terem discutido um conjunto de metas e feito os seus compromissos, é por si só algo de positivo. Por outro lado, o próprio modelo de contratualização utilizado deverá ser testado, ajustado e modificado com base nas avaliações decorrentes da sua implementação no terreno. É certo que o processo de avaliação teve de utilizar outras fontes de informação, além do sistema de informação de indicadores desenvolvido pelo IGIF. No entanto, os percalços fazem parte dos processos de mudança e, por sua vez, os intervenientes deverão ter a capacidade para, de uma forma construtiva e pedagógica, não anular os processos, mas contribuir para a sua sustentabilidade. Foi isso que a Agência de Contratualização pretendeu fazer. Recorreu a outras fontes de informação, aceitou os valores fornecidos pelas USF (recolhidos através de contagens manuais) e avaliou com base nos moldes previamente definidos. Estes processos constroem-se conjuntamente, com confiança mútua e, claro, com rigor. Os sistemas de informação foram o principal constrangimento identificado, seja pela dificuldade ou desconhecimento para efectuar devidamente o registo dos actos, seja pelo facto de as USF estarem a utilizar novos sistemas de informação desenvolvidos pelo sector privado, que, no entretanto, não puderam ou não conseguiram oferecer ao seu utilizador todo o seu potencial. Como se viu, na maioria dos indicadores que podem ser comparados, as USF apresentaram valores superiores aos históricos do Centro de Saúde a que pertencem. É certo que três meses é um curto espaço de tempo, mas os sinais são positivos. No entanto, talvez mais importante que este facto foi o processo de auto-avaliação que as USF desenvolveram, no âmbito deste processo de contratualização. É esta a mudança cultural que se pretende. Este foi certamente o primeiro passo de muitos que se esperam. Das três USF com que se contratualizou a Carteira Básica de Serviços, verificámos que: uma não cumpriu os requisitos para a atribuição do incentivo institucional, outra satisfez os pressupostos para a atribuição do incentivo institucional, e, por último, o facto de o início de uma USF não se ter concretizado, por razões diversas, nos tempos previstos, inviabilizou, a sua avaliação no âmbito deste processo. 19

21 Tabela 10 Avaliação Final Nome USF Condeixa Incentivo Institucional Não Motivo Não cumprimento da taxa de visitas domiciliárias de enfermagem. Não cumprimento da meta associada ao programa de saúde materna (precocidade da primeira consulta de saúde materna). Não cumprimento da meta associada à actividade desenvolvida no âmbito da Carteira Adicional de Serviços (Consulta de Desabituação Tabágica) USF São Julião - Sem condições de avaliação no âmbito do processo de contratualização, pelo facto de ter iniciado oficialmente, ao contrário do previsto, apenas no dia 29 de Dezembro de USF Tornada Sim Cumpriu os pressupostos exigidos nas três classes de indicadores, alvo de contratualização. 20