Resumo O líquido amniótico (LA) é um importante componente do ambiente

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1 revisão Aspectos atuais da oligodramnia avaliada pela ecografia e pelos resultados perinatais Current aspects of oligohydramnios assessed by ultrasound and perinatal outcomes Francisco Maximiliano Pancich Gallarreta 1 Wellington de Paula Martins 2 Edson Nunes de Morais 3 Luis Guilherme Nicolau 1 Daniela de Abreu Barra 1 Francisco Mauad Filho 4 Palavras-chave Líquido amniótico Ultrassom Diagnóstico pré-natal Oligoidrâmnio Keywords Amniotic fluid Ultrasonography Prenatal diagnosis Oligohydramnios Resumo O líquido amniótico (LA) é um importante componente do ambiente intrauterino, que apresenta inúmeras funções na manutenção da evolução da gestação, sendo amplamente estudado como componente da avaliação da vitalidade fetal. A avaliação ultrassonográfica do volume de LA tornou-se um componente da propedêutica gestacional, dotado de grande impacto sobre o controle obstétrico subsequente das pacientes que a realizam. Sinalizar a redução do volume de LA, frequentemente, implica em submeter a paciente à intervenções adicionais, a despeito da normalidade dos demais parâmetros de avaliação da vitalidade fetal. Entretanto, as técnicas mais utilizadas (índice de LA e medida de bolsão único) para avaliação da oligodramnia na predição de resultados perinatais apresentaram resultados fracos para predizê-los. A utilização da técnica proposta por Phelan leva a um aumento do número de diagnósticos de oligodramnia, quando comparada com a técnica do bolsão único sem, contudo, levar a melhora nos resultados perinatais. Neste estudo revisaremos a literatura atualizada a cerca dos resultados do diagnóstico da oligodramnia pelo índice de LA, na predição dos resultados perinatais, bem como a sua comparação com os métodos de medida do bolsão único. Abstract Amniotic fluid (AF) is an important component of the intrauterine environment responsible for many gestational maintaining functions, being widely studied as a marker of fetal vitality. Its ultrasonographic assessment became a component of gestational period follow-up, performing great impact on obstetrics decisions. Signing amniotic fluid volume reduction, frequently imply obstetrics interventions, despite of other fetal vitality normal parameters. However, the most used techniques (as AF index and single deepest vertical pocket measurement) showed poor results to predict perinatal outcomes. The use of Phelan technique (AF index) increases oligohydramnios diagnostic, compared to single deepest vertical pocket measurement without improving perinatal outcomes. In this study, current literature is reviewed surrounding AF index, the oligohydramnios diagnostic in predicting perinatal outcomes and its comparison with single deepest vertical pocket measurement. 1 Alunos de Pós-Graduação no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP) Ribeirão Preto (SP), Brasil 2 Médico assistente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Ribeirão Preto (SP), Brasil 3 Professor titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal da Santa Maria (UFSM) Santa Maria (RS), Brasil 4 Professor-associado do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Ribeirão Preto (SP), Brasil

2 Gallarreta FMP, Martins WP, Morais EN, Nicolau LG, Barra DA, Mauad Filho F Introdução O líquido amniótico (LA) é um importante componente do ambiente intrauterino que apresenta inúmeras funções na manutenção da evolução. Entre suas principais funções, destacamos a proteção fetal contra traumatismos externos, permitindo ao feto uma adequada movimentação corpórea, sendo importante para o desenvolvimento normal dos membros, ajudando na manutenção de uma temperatura relativamente constante dentro da cavidade amniótica e participando do equilíbrio hidroeletrolítico fetal. O espaço ao redor do feto, patente graças ao coxim de LA, é necessário para o bom desenvolvimento e maturação dos pulmões fetais, além de minimizar as repercussões dos movimentos fetais sobre a sensibilidade materna, evitando a sensação álgica. 1-2 A avaliação ultrassonográfica do volume de LA tornou-se um componente da propedêutica gestacional, especialmente dotado de grande impacto sobre o controle obstétrico subsequente das pacientes que a realizam. Sinalizar a redução do volume de LA, frequentemente implica em submeter a paciente à intervenções adicionais, a despeito da normalidade dos demais parâmetros de avaliação da vitalidade fetal, que podem variar desde a hiper-hidratação oral, imersão subtotal em água e até mesmo à indicação da interrupção da prenhez, com indução do trabalho de parto, comumente associada à maior risco para partos operatórios. 1,3-4 Do exposto, depreende-se que o diagnóstico das alterações quantitativas do volume de LA, por meio da ultrassonografia, influencia diretamente a decisão obstétrica no tocante às condutas conservadora ou resolutiva quanto à gestação estudada, com implicações importantes frente aos resultados perinatais, conferindo a este estudo ênfase peculiar dentro da ultrassonografia obstétrica. Avaliação ecográfica do volume de LA A ecografia permitiu que a avaliação do LA fosse efetuada de modo qualitativo ou semiquantitativo, para o qual são descritas três técnicas: a medida do maior bolsão vertical, a medida bidimensional do maior bolsão e o índice de LA (ILA). Na avaliação subjetiva, chama-se a atenção à diminuição evidente do LA como fator limitante à obtenção da boa imagem ecográfica, a presença de pequena quantidade de LA entre as interfaces fetais e a parede uterina e ao chamado amontoado das pequenas partes fetais. 5 A medida do maior bolsão vertical é feita posicionando-se o transdutor em ângulo reto com o contorno uterino, e a mensuração bidimensional é o produto desse valor pela medida horizontal do mesmo bolsão. Entretanto, apesar da boa correlação entre os resultados anormais assim obtidos e o prognóstico fetal adverso, a definição de normalidade do LA sempre foi arbitrária. 6 Além disso, esses valores para definir normalidade foram aplicados de forma arbitraria, 7 embora sejam conhecidas as variações do volume de LA no decorrer da gestação. Na tentativa de superar as falhas da avaliação subjetiva e das medidas de um único bolsão, Phelan et al. descreveram o ILA, técnica semiquantitativa, na qual quatro bolsões de LA são delineados, dividindo-se o abdome materno em quatro quadrantes, por meio de duas linhas imaginárias perpendiculares que se cruzam ao nível da cicatriz umbilical, sendo uma delas posicionada sobre a linha nigra. O diâmetro vertical do maior bolsão de LA em cada quadrante em centímetros é medido e a soma dos valores dos quatro bolsões determina o valor do índice 8 (Figura 1). Os métodos diretos ou as técnicas de diluição de corantes empregados em estudos para validar as mensurações do volume de LA, estimadas pela ecografia, reiteram sua eficácia na caracterização do volume de LA normal, entretanto, reforçam a necessidade de padronização e cautela quanto aos diagnósticos dos extremos nas alterações quantitativas do LA As diversas modalidades de avaliação do LA levaram a estudos que tentam avaliar qual o melhor método para diagnosticar os extremos das alterações quantitativas do LA. A seguir serão abordados estudos que tentam demonstrar a sensibilidade da oligodramnia, definida por um ILA abaixo de 5, como preditor de resultados perinatais adversos e estudos que comparam os métodos com relação ao diagnóstico da oligodramnia e os resultados perinatais. Avaliação ecográfica do ILA e resultados perinatais Em 2005, demonstrou-se que em pacientes com oligodrâmnio, diagnosticadas pelo critério do ILA (ILA<5 ou ILA<8), em até 48 horas prévias ao nascimento, houve aumento das cardiotocografias com padrão não tranquilizador, apenas naquelas gestantes cujos fetos eram pré-termo. Não houve nenhuma correlação com qualquer complicação neonatal bem como com o tempo de permanência em Unidade de Terapia Intensiva de Recém-Nascidos, permitindo aos autores concluírem que a demonstração de oligodramnia pelo método do ILA seria um preditor fraco de resultados perinatais adversos. 12 De modo semelhante, Alchalabi et al., em 2006, avaliaram 180 pacientes a termo, admitidas para a indução do parto, apresentando colo desfavorável e membranas íntegras, as quais 444 FEMINA Agosto 2009 vol 37 nº 8

3 Aspectos atuais da oligodramnia avaliada pela ecografia e pelos resultados perinatais foram submetidas à verificação do ILA 24 horas prévias a indução. Estas pacientes foram divididas em dois grupos sendo: oligodrâmnio, quando o ILA 5 e normal se o ILA era >5. A presença de mecônio, e o número de cesarianas por sofrimento fetal foi significantemente maior no grupo que apresentava oligodrâmnio (p<0,004 e p<0,0001, respectivamente). Os autores não encontraram nenhuma diferença quanto ao Apgar e às admissões neonatais entre os dois grupos. 13 Em pacientes consideradas de alto risco, por meio de estudo retrospectivo cujos fetos eram provenientes de gestação única, diagnosticados como portadores de restrição do crescimento intrauterino (RCIU) e em recém-nascidos identificados como pequenos para a idade gestacional (PIG), tentou-se determinar a acurácia preditiva do ILA 5,0 e ILA >5,0 para resultados perinatais adversos. A RCIU foi suspeitada em 22% das gestações e nestas, a prevalência de oligohidrâmnio foi de 6%, enquanto que nos recém-natos que tiveram diagnóstico de PIG (28% dos casos) a taxa de oligohidrâmnio esteve presente em 6% deles. Entre os fetos com RCIU, o likelihood ratio para predizer cesariana por cardiotocografia não tranquilizadora foi 2,0 (0,8 a 5,0), para recém-natos PIG foi de 1,9 (1,2 a 3,1) e a necessidade de UTI-RN foi de 1,4 (0,6 a 2,3). Mais de 90% dos pacientes com RCIU ou PIG tiveram ILA>5, demonstrando que a associação de oligodrâmnio com RCIU foi um preditor de complicações periparto fraco nesta amostra. 14 Comparação da avaliação do LA por meio do ILA e da medida de bolsão único Em estudo realizado em nosso meio, que envolveu 875 pacientes, com gestações não complicadas, publicado em 2000, adotou-se um ponto de corte abaixo do percentil 2,5 do ILA (curva de Perroti) como padrão-ouro, para o diagnóstico de oligodramnia e analisaram-se por meio do cálculo da sensibilidade e especificidade os pontos de corte de 10, 20 e 30 mm. Os autores demonstraram que a mensuração do bolsão único quando comparada com o ILA somente foi satisfatória para o diagnóstico do oligodrâmnio quando o ponto de corte foi de 3,0 mm, com a sensibilidade de 75% e a especificidade de 95,6%. 15 Com o propósito de determinar se a avaliação do volume do LA intraparto poderia identificar gestações com risco para resultados adversos, estudou-se por ecografia o ILA (499 pacientes) e a presença de um bolsão maior que 2 x 1 cm (501 pacientes). A oligodramnia foi identificada em 25% das pacientes cujo LA foi avaliado por seu índice, e 8% daquelas em que o LA foi avaliado pela técnica do bolsão de 2 x1 cm (p<0,001). Ambas as técnicas falharam em identificar pacientes que seriam Figura 1 - LA normal mensurado semiquantitativamente pelo método do ILA submetidas à amnioinfusão para sofrimento fetal (p=0,864), desacelerações tardias que influenciariam no parto (p=0,210), sofrimento fetal no parto (p=0,220), cesarianas por sofrimento fetal (p=0,133) e admissão em Unidade de Terapia Intensiva para Recém-Nascidos (p=0,686). 16 Em 2007, um estudo que objetivou comparar três critérios de avaliação do LA: ILA 5% para a idade gestacional, nomogramas de Moore, Cayle e de Magann et al., na predição de resultados perinatais adversos (cesariana por cardiotocografia com padrão não tranquilizador, Apgar <3 no quinto minuto, ph de artéria umbilical <7,0 e peso ao nascimento abaixo do percentil 5 para a idade gestacional), demonstrou que na amostra avaliada, os três critérios estudados não foram satisfatórios para a avaliação do LA e não seriam considerados úteis na identificação destas complicações periparto. 17 Entretanto, quando foi comparada a relação do ILA e da medida de um bolsão único de 2 x 1 cm na predição de resultados adversos na gestação de pacientes de alto risco, nos quais as complicações pré-natais foram similares nos dois grupos, pode-se evidenciar que foi identificada, significativamente, maior frequência de oligodramnia ao se utilizar o ILA (17%) quando comparada com a medida de um bolsão único de 2 x 1 cm (10%) (p=0,002). Entretanto, não houve diferença significante quando o número de cesáreas por cardiotocografia não tranquilizadora, ph de artéria umbilical <7,1 e internações em unidade de terapia intensiva para recém-natos foram comparados. 18 Em revisão sistemática desenvolvida por Magann et al., em 2007, pode-se identificar que tanto o ILA quanto as técnicas de medidas de um bolsão único são pobres para identificar anormalidades do volume do LA e que nenhuma técnica foi superior a outra. O ILA identifica um maior número de gestações com FEMINA Agosto 2009 vol 37 nº 8 445

4 Gallarreta FMP, Martins WP, Morais EN, Nicolau LG, Barra DA, Mauad Filho F oligodramnia sem, contudo, demonstrar diferença significante quanto a resultados perinatais adversos. O maior número de oligodramnias identificadas pelo ILA quando comparado com técnicas de bolsão único conduziu a maiores intervenções sem levar ao implemento dos resultados perinatais. 2 Tentando comparar o uso do ILA com a medida vertical de bolsão único como ferramenta para diagnosticar a oligodramnia e prevenir resultados adversos na gestação, em gestação única, Nabhan e Abdelmoula, em uma metanálise que envolveu quatro trials, com mulheres, concluem que a medida vertical de bolsão único é a melhor escolha visto que a medida do ILA aumenta o índice de diagnóstico de oligodrâmnio e o nível de indução do trabalho de parto, sem melhorar os resultados perinatais. 19 Estimativa do volume do LA com acionamento do Doppler colorido Tentando identificar se o uso do Doppler colorido afeta a estimativa do volume do LA, 67 gestantes, cuja média da idade gestacional era de 37 semanas, foram submetidas à avaliação subjetiva e quantitativa do LA (ILA e bolsão único), com e sem o acionamento do Doppler colorido (Figura 2). Estas avaliações foram comparadas com estimativas efetuadas com a técnica da diluição de corante. O volume do LA foi considerado baixo pela técnica do corante em 18, e alto em sete pacientes. Usando o ILA com o acionamento do Doppler houve estimativas significantemente menores do volume do LA (9,3±4,9), quando comparadas com aquelas sem o Doppler colorido (11,6±5; p<0,001), bem como para a técnica do bolsão único com o acionamento do Doppler (3,7±1,5) e sem o acionamento do Doppler (4,5±1,5; p<0,003). Usando o ILA com o Doppler Figura 2 - Demonstração de oligodramnia pela técnica do bolsão único com o acionamento do Doppler colorido colorido, identificou-se 3% das gestações que tinham LA reduzido enquanto a técnica sem o Doppler acionado identificou 21% (p=0,002). O corrente uso do Doppler colorido na medida da avaliação do ILA conduziu a um maior diagnóstico de oligodramnia. 20 (Figura 1) Comparação da medida do LA efetuada por ultrassonografia e por ressonância magnética Em 80 gestantes a termo, as quais seriam submetidas à cesariana, foi comparada a avaliação do LA efetuada por meio do ILA e do maior bolsão vertical, efetuada por ecografia e o cálculo do volume efetuado por ressonância magnética, tentando-se estabelecer o valor prognóstico dos dois métodos para oligodramnia. As correlações para o volume do LA estabelecido por ressonância magnética, ILA e maior bolsão do LA foram de 0,81, 0,77 e 0,71, respectivamente. O volume do LA estimado por ressonância magnética teve maior correlação quando comparado com o maior bolsão vertical do LA, sendo os três métodos estatisticamente semelhantes com relação à identificação da oligodramnia. 21 Oligodrâmnio isolado: avaliação da conduta A presença de oligodrâmnio sem fatores de risco maternos ou fetais recebe a designação de oligodrâmnio isolado e tem sido uma das cinco maiores indicações para vigilância e indução do trabalho de parto. 22 Em um estudo que envolveu 92 pacientes, das quais 24% foram classificadas como tendo oligodrâmnio isolado, foi evidenciada maior tendência a intervenção naquelas pacientes que tiveram parto induzido e maior frequência de cesariana de emergência (13,5%) quando comparadas com o grupo de baixo risco (6,0%), entretanto, não houve nenhum incremento na mortalidade perinatal quando comparada com gestações com manejo expectante. 22 Avaliando-se a indução do parto em pacientes de baixo risco com oligodrâmnio isolado, estudou-se retrospectivamente 412 gestações únicas, com fetos com apresentação cefálica e sem nenhum outro fator de risco. Dois grupos foram comparados, 206 pacientes cujo parto foi induzido por oligodramnia isolada e 206 pacientes com LA normal que tiveram partos normais. O número total de cesarianas, o número de cesarianas por cardiotocografia com padrão não tranquilizador, e o número de induções de partos vaginais e de partos vaginais operatórios foi maior no grupo com oligodrâmnio. Não houve nenhuma diferença nos resultados neonatais e na morbimortalidade perinatal ao se comparar os dois grupos. Isso significa um aumento nos riscos 446 FEMINA Agosto 2009 vol 37 nº 8

5 Aspectos atuais da oligodramnia avaliada pela ecografia e pelos resultados perinatais maternos e nos custos, sem representar nenhuma diferença nos resultados neoonatais. 23 Segundo o exposto, ambas as técnicas mais utilizadas (ILA e medida de bolsão único) para avaliação da oligodramnia na predição de resultados perinatais apresentam resultados fracos para predizê-los, entretanto a utilização da técnica proposta por Phelan leva a um aumento do número de diagnósticos de oligodramnia, quando comparada com a técnica do bolsão único sem, contudo, levar a melhora nos resultados perinatais. O acionamento do modo Doppler também leva a aumento no diagnóstico de oligodramnia. A comparação da ecografia com a ressonância magnética no diagnóstico da oligodramnia obteve resultados estatisticamente semelhantes na comparação dos dois métodos, entretanto pela maior facilidade de acesso e baixo custo, a ecografia deve ser utilizada como método de rastreamento desta. Leituras suplementares 1. 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