MOMENTO IDEAL DO PARTO EM FETOS COM DESVIO DO CRESCIMENTO. Dra. Alexsandra Ramalho da Costa Arume

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1 MOMENTO IDEAL DO PARTO EM FETOS COM DESVIO DO CRESCIMENTO Dra. Alexsandra Ramalho da Costa Arume

2 FETOS COM DESVIO DO CRESCIMENTO: - Pequeno para idade gestacional: Pequeno constitucional Crescimento intrauterino restrito (CIUR) - Grande para idade gestacional Macrossomia

3 FETO PEQUENO PARA IDADE GESTACIONAL (PIG) Definição: Peso abaixo do p10 (ACOG)- PIG constitucional e CIUR. CIUR: Feto com potencial de crescimento modificado, restringindo o desenvolvimento intrauterino.

4 CONSIDERAÇÕES: - 70% dos fetos PIG CONSTITUCIONAIS - 40% dos fetos CIUR HIPÓXIA (Ott WJ.; 1988) (Botosis D. et al.;2006) - CIUR infecção congênita e cromossomopatia

5 MANEJO: - Doppler de artéria umbilical - Doppler do ducto venoso prematuridade extrema - CTB - PBF

6 MANEJO Doppler x CTB - prediz piores prognósticos - reduz uso de recursos antenatais - reduz indução do parto e cesareana de - emergência (Haley J. et al.;1997, Almstrom H. et al.;1992, Williams KP. et al.;2003)

7 MANEJO: PBF RCGO- fevereiro de 2013: não deve ser usado. Revisão Sistemática da Cochrane: - não reduz morte perinatal - aumenta risco de cesárea sem melhora no resultado perinatal (Lalor JG et al.; 2008)

8 MANEJO INICIAL: - USG obstétrica : 2 4 semanas - CTB semanal - Doppler semanal (Maulik D et al.; 2011, Galan HL ;2011, Thompson JL et al.; 2012) (RCGO 2 semanas se normal)

9 EXAMES NORMAIS - Parto com 38 até 40 semanas. Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries. Committee Opinion- ACOG. April Possivelmente PIG constitucionais parto com semanas. (Galan HL. et al.;2011)

10 DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO Aumento de resistência: - CTB 2x/semana - Doppler 2x/semana ( Thompson JL. et al.;2012, RCGO;2013)

11 DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO Aumento de resistência: - Parto com 37 semanas (RCGO;2013) Boers KE. et al.; Estudo randomizado: conduta expectante CIUR no termo - > risco de resultados adversos em relação a indução do parto Kahn et al.;2003 Coorte americana: reduz risco de natimortalidade

12 DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO Doppler de a. umbilical com diástole zero ou reversa: % de obliteração nas a.a. placentárias % de hipóxia intrauterina - aumento de 80x no risco de mortalidade perinatal (Pardi G et al.;1993, Kingdom JC et al.; 1997, Morrow RJ et al.; 1989, Nicolaides KH et al.;1988, Bilardo CM et al.; 1990)

13 DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO Doppler de a. umbilical com diástole zero ou reversa IDADE GESTACIONAL

14 DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO Doppler de a.umbilical com diástole zero ou reversa: > 34 semanas (ACOG; 2013, Maulik D. et al.; 2011) e 32 semanas (RCGO; 2013): PARTO

15 DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO Doppler de a.umbilical com diástole zero ou reversa: < semanas: - CTB diária - se diástole zero: doppler de a. umbilical diário e ducto venoso. - se diástole reversa: ducto venoso DV com onda A reversa parto em qualquer IG

16 DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO Doppler de a.umbilical com diástole zero ou reversa: Ganho de 2% sobrevida a cada dia intrautero, até 29 sem. (Bernstein IM et al.; 2000) Mortalidade perinatal: AU com diástole zero ou reversa: 11,9% DV com aumento de resistência: 38,8% DV com onda A reversa : 41,2% (Baschat AA.;2004)

17 DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO Via de parto: - diástole presente: indução do parto com monitorização - diástole zero ou reversa: cesárea ROCG;2013

18 FETO GRANDE PARA IDADE GESTACIONAL(GIG) Definição: GIG: acima do p90 Macrossomia: peso acima de um valor determinado (4000g, 4200g ou 4500g)

19 FETO GRANDE PARA IDADE GESTACIONAL(GIG) Complicações: Fetais: - 2-3x risco de morte intrautero (Spellacy WN et al.;1985, Huang DY et al.;2000, Mondestin MA et al.;2002, Rasmussen S et al.;2003) ->4500g- distocia de ombro, hipóxia fetal, parto prolongado e cesárea. (Boulet SL et al.;2003, Mocanu EV et al.;2000, Robinson H et al.;2003, Turner MJ et al.;1990)

20 FETO GRANDE PARA IDADE GESTACIONAL(GIG) Complicações: Fetais: -2-3x risco de lesão do plexo braquial -hipoglicemia -hiperbilirrubinemia (Mocanu EV et al.;2000, Gillean JR et al.;2005, Gregory KD et al.;1998, Kolderup LB et al.;1997)

21 FETO GRANDE PARA IDADE GESTACIONAL(GIG) Complicações: Maternas: - laceração perineal - atonia uterina - hemorragia uterina - cesárea de emergência (Lipscomb KR et al.;1995, Gudmundsson S et al.;2005, Lim JR et al.; 2002 Stotland NE et al.;2004)

22 MACROSSOMIA Cesárea Eletiva????

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24 MACROSSOMIA Não diabéticas: obesas, multíparas, idade gestacional >40 sem (Vetr M; 2005) Diabéticas Intolerância a glicose fator de risco para distocia de ombro e lesão de plexo braquial (Lao TT & Wong KY; 2002)

25 MACROSSOMIA Considerações: - distocia de ombro: quase 50% em RN com menos de 4000g (Baskett TF & Alven AC; 1995) - 20% das distocias de ombro evitadas com cesárea eletiva (Resnick R; 1980) - USG : sensibilidade de 61% e valor preditivo positivo 69% - peso > 4000g (Colman et al;2006)

26 MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS Indução do parto em fetos com > 4000g? - reduzir o crescimento fetal e prevenir complicações. - 2 estudos randomizados (Tey A et al.; 1995, Gonen O et al.;1997): indução não reduziu taxa de cesárea e nem morbidade neonatal n insuficiente

27 MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS Indução do parto em fetos com > 4000g? Sanchez-Ramos L et al.;2002 Revisão Sistemática n: 3751 mulheres 9 estudos observacionais e 2 randomizados - Manejo expectante reduz taxa de cesárea sem comprometer resultado perinatal - Distocia de ombro: não há diferença entre os dois grupos

28 MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS Cesárea eletiva? Menticoglou SM et al.; RN > 4500g - Nenhuma morte neonatal ou lesão permanente por parto vaginal. - Parto cesáreo aumentou risco de admissão em UTI neonatal.

29 MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS Lipscomb KR et al.; RN > 4500g Cesárea eletiva? - Asfixia, mortalidade perinatal ou lesão permanente não estão associados ao parto vaginal. - Vaginal x cesárea: não há diferença nas taxas de hemorragia pós-parto.

30 MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS Nassar AH et al.; RN> 4500g Cesárea eletiva? - Parto vaginal x cesárea: não há diferença nas taxas de lesão fetal. - Hipoglicemia e taquipnéia transitória: > incidência nos RN de partos cesáreos.

31 MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS Lim JH et al.; RN >4000g Cesárea eletiva? - Achados similares ao de Nassar AH et al. - Parto vaginal: incidência de 4,9% de distocia de ombro.

32 MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS Rouse DJ et al.;1996 Cesárea eletiva? - Cesárea para prevenir lesão de plexo braquial: NNT: morte materna /3,2 lesões permanentes de plexo braquial evitadas.

33 MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS Cesárea eletiva? Não

34 MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS Cesárea eletiva? Casos especiais: >5000g?

35 MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS Sim (ACOG e RCGO) > risco de hemorragia materna pós-parto > risco asfixia neonatal > risco de distocia de ombro > risco de trauma obstétrico 3x > risco de morte neonatal (Meshari AA et al.;1990, Berks MD et al.;1990, Grassi AE & Guiliano MA et al.;2000, Boulet SB et al.; 2003)

36 MACROSSOMIA FETAL EM DIABÉTICAS - Macrossomia em diabéticas: 3x maior risco de distocia de ombro (Langer et al.;1991) - Cesárea para prevenir lesão de plexo braquial: NNT: 443 (Rouse DJ et al.;1996)

37 MACROSSOMIA FETAL EM DIABÉTICAS Interrupção da gestação: > 4000g (Hod M et al.;1998) Cesárea eletiva: >4500g (Wagner RK et al.;1999, Chauhan et al.;2005, Garabedian C & Deruelle P;2010) ACOG;2002

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39 MOMENTO IDEAL DO PARTO EM FETOS COM DESVIO DO CRESCIMENTO - DIRETO AO PONTO: - CIUR - - Com doppler normal: 38 até 40 sem - - Com aumento de resistência na a. umbilical: 37 sem - - Com a.umbilical com diástole zero ou reversa: - # se > sem: parto no diagnóstico - # se < sem: individualizar - (pesar risco da prematuridade e risco de hipóxia pela alteração do doppler)

40 MOMENTO IDEAL DO PARTO EM FETOS COM DESVIO DO CRESCIMENTO DIRETO AO PONTO: MACROSSOMIA - Em ausência de diabetes: - - expectante - - cesárea eletiva, se > 5000g - Em pacientes diabéticas: - - parto, se >4000g - - cesárea eletiva, se > 4500g

41 OBRIGADA!