AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA VITALIDADE FETAL. Conrado Milani Coutinho

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1 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DA VITALIDADE FETAL Conrado Milani Coutinho

2 Avaliação da vitalidade fetal O objetivo-chave do teste pré-parto deve ser permitir ao médico manter as mãos afastadas do feto saudável em vez de retirá-lo baseado em empirismos, como os fatores de risco. Garite TJ & Freeman RK, 1979

3 Indicações para avaliação da vitalidade fetal anteparto Hipertensão Diabetes Doenças do colágeno Aloimunização Rh ou outras Tireoidopatias Oligoâmnio RCIU Pós-datismo Doença renal crônica Anemia materna ou fetal Cardiopatia materna cianosante Hemoglobinopatias Antecedente de óbito fetal movimentação fetal Tabagismo (> 10 cigarros / dia) Gestação de Alto Risco Huddleston. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002

4 História natural da insuficiência placentária Bem-estar fetal Comprometimento da nutrição RCIU Função respiratória (placenta) Hipoxia fetal Prejuízo da função respiratória Comprometimento respiratório severo Acidose Óbito

5 Prematuridade X Hipoxia

6 Avaliação da vitalidade fetal anteparto Anamnese Exame físico Percepção dos MF Evidência I-B I-A Medida da altura uterina Ausculta da FCF Mangesi L, Hofmeyr GJ. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2011

7 Avaliação da vitalidade fetal anteparto Métodos biofísicos Métodos laboratoriais Amnioscopia Cardiotocografia Ultrassonografia ph fetal Evidência III-B Avaliação do L.A. Perfil Biofísico Fetal Dopplervelocimetria

8 Avaliação do Líquido Amniótico Insuficiência Placentária Oligoidramnia RCIU Redução da diurese fetal Compressão do cordão umbilical Sofrimento fetal Schrimmer and Moore. Clinical Obstetrics and Gynecology, 2002

9 Avaliação do Líquido Amniótico A ultrassonografia padrão de 2º e 3º trimestres deve conter uma estimativa qualitativa ou semiquantitativa do volume do líquido amniótico Metodologia: Avaliação subjetiva Medida única do bolsão mais profundo Índice de Líquido Amniótico (ILA) Evidência B ACOG Practice Bulletin #101. Ultrasonography in pregnancy. Obstet Gynecol, 2009

10 Medida única do bolsão mais profundo Medida do maior bolsão vertical com, pelo menos, 1 cm de largura Volume de L.A. Bolsão mais profundo (cm) Oligoâmnio < 2 Normal 2 a 8 Polidrâmnio > 8 Chamberlain MB et al. Am J Obstet Gynecol, 1984

11 Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000

12 Índice de Líquido Amniótico (ILA) Soma das dimensões do maior bolsão vertical de cada quadrante que não contenha cordão ou partes fetais, com o transdutor perpendicular ao solo A B Phelan JP et al. J Reprod Med, 1987 Abaixo de 20 sem: apenas 2 bolsões inferiores Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000 D C

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14 Índice de Líquido Amniótico (ILA) Volume de L.A. a termo ILA (cm) Reduzido (severo): oligoâmnio 5 Reduzido (moderado) 5,1 a 8,0 Normal 8,1 a 18,0 Elevado (moderado) 18,1 a 24,0 Elevado (severo) > 24 Adaptado de Phelan JP et al. J Reprod Med. 1987

15 Magann EF et al. Am J Obstet Gynecol, 2000

16 ILA X Maior bolsão vertical Amostra: 5 RCT pacientes Resultados: Admissões em UTI ph fetal < 7,1 Mecônio APGAR < 7 no 5º minuto Evidência I-A oligoâmnio (RR 2,39. IC95% 1,73-3,28) induções T. parto (RR 1,92. IC95% 1,50-2,46) cesáreas por SFA (RR 1,46. IC95% 1,08-1,96) Nabhan Ashraf F, Abdelmoula Yaser A. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2011

17 Perfil Biofísico Fetal O teste assume que o rendimento biofísico do sistema orgânico reflete a sua integridade funcional e que a ausência de rendimento deste sistema deve ser considerada como evidência de disfunção do mesmo até que se prove o contrário

18 Variáveis Biofísicas do PBF Reatividade cardíaca fetal Movimentos respiratórios fetais Movimentos somáticos fetais Tônus fetal Líquido amniótico ± 28 a ± 20 a ± 7/ 8 a ± 7/ 8 a E M B R I O G Ê N E S E H I P O X I A

19 PBF: Avaliação Variável Normal Pontos Reatividade cardíaca Movimentos respiratórios Movimentos somáticos Tônus 2 AT associadas a MF 2 1 salva (> 30 seg) / 30 min 3 mov. tronco / membros 2 Episódio rápido de flexão / extensão; abertura / fechamento 2 2 Líquido amniótico Bolsão vertical de 2 cm 2

20 Nome Resultados / Score Falso negativo Cardiotocografia (CTG) Perfil Biofísico Fetal Perfil Biofísico Fetal Modificado Reativa: 2 acelerações em 20 minutos (pode estender até 40 minutos) Não reativa: <2 acelerações em 40 minutos Para cada componente presente é atribuído 2 pontos; score máximo é 10/10 Normal: 8/10 ou 8/8 excluindo CTG Duvidoso: 6/10 Anormal: 4/10 Normal: CTG reativa e ILA >5 cm Anormal: CTG não reativa e/ou ILA 5 cm 0,2-0,65% 0,07-0,08% 0,08% Falso positivo 55-90% 40-50% 60% Adaptado de Signore C, Spong C, Freeman RK. UpToDate, 2011

21 PBF: Recomendações Em gestações de alto risco e onde houver disponibilidade e expertise, o PBF é recomendado para a avaliação da vitalidade fetal Quando o resultado é anormal, o médico assistente deve ser informado imediatamente. A conduta subsequente será determinada pela situação clínica geral Evidência I-A Evidência III-B Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007

22 PBF 8/8

23 Doppler em Obstetrícia V = F r (C) (cos θ) 2F 0 Transdutor C = 1540 m/s Cores da Luz Emitida pelas Estrelas Duplas Über das farbige Licht der Doppelsterne, 1842 Johann Christian Andreas Doppler

24 Doppler em Obstetrícia S D S D Índice de resistência IR = S D D Índice de pulsatilidade IP = S D VM Índice de pulsatilidade para veias IPV = S a VM Adaptado de S S D Incisura

25 Doppler arterial materno Artérias uterinas

26 Artérias uterinas Método de rastreamento em gestações de alto risco Hipertensão RCIU 4-8 X Valor preditivo negativo 80 a 99%

27 Artérias uterinas Alteração IR > 0,57 IP > P95 Incisura protodiastólica bilateral

28 Artérias uterinas Recomendações Em gestações de alto risco e onde houver disponibilidade e expertise, o doppler das artérias uterinas é recomendado na USG de 17 a 22 semanas Quando o resultado é anormal, repete-se entre 24 e 26 semanas. Encaminhar para especialista capacitado se o resultado for confirmado Evidência II-A Evidência III-C Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007

29 Doppler arterial fetal Artéria Umbilical

30 Artéria Umbilical Informações sobre a perfusão da unidade feto-placentária Anormalidades surgem após comprometimento de 60 a 70% do território vascular placentário Thompson RS & Trudinger BJ. Ultrasound Med Biol, 1990

31 Artéria umbilical: IP e IR IP IR James et al., High Risk Pregnancy: Management Options, 2006

32 Artéria umbilical Índices possuem VP semelhantes Critérios de normalidade: IR ou IP < P95 Ausência de fluxo diastólico zero ou reverso Risco de morte fetal

33 Artéria Umbilical Incidência de sequelas neurológicas: com estudo doppler anormal Fluxo ausente ou reverso: 35% Redução de fluxo: 12% Fluxo normal: 0 % Valcamonico et al., 1994 RCIU e alterações no doppler da artéria umbilical: desenvolvimento intelectual função neuromotora Wienerroither et al., 2001

34 Artéria umbilical em gestações de alto risco Revisão sistemática de literatura Amostra 18 RCT: pacientes Resultados: Mortes perinatais (RR 0,71. IC95 0,52-0,98) induções T. parto (RR 0,89. IC95 0,80-0,99) cesáreas (RR 0,90. IC95 0,84-0,97) Evidência I-A Partos instrumentados (RR 0,95. IC95 0,80-1,14) Apgar < 7 no 5º minuto (RR 0,92. IC95 0,69-1,24) Alfirevic Z et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2011

35 Artéria umbilical Recomendações Não deve ser usada para rastreamento em gestações de risco habitual Deve estar disponível para auxílio diagnóstico e no seguimento de gestantes com suspeita de insuficiência placentária/rciu Evidência I-A Anormalidade configura indicação de resolução da gestação ou propedêutica avançada de vitalidade fetal Evidência II-1B Fetal health Surveillance. Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline. SOGC Clinical Practice Guideline, 2007

36 Artéria cerebral média

37 Centralização Hemodinâmica Fetal Sinal precoce de hipoxia SNC Coração Adrenais Pulmões Intestinos mm, ossos A capacidade de selecionar órgãos alvos reflete a integridade funcional do sistema fetal

38 Artéria cerebral média Centralização fetal Redução da impedância velocidade diastólica Valores anormais IR < 0,70 IP < P5

39 Artéria cerebral média IR IP Tarzamni MK et al. Arch Iranian Med, 2009

40 Artéria cerebral média Anemia fetal Método: Velocidade do pico sistólico da artéria cerebral média (VPS ACM) prévio a cordocenteses diagnósticas e terapêuticas

41 Artéria cerebral média Anemia fetal Estudo: 41 fetos não anêmicos 35 com anemia leve 4 com anemia moderada 31 com anemia severa (12 hidrópicos) Sensibilidade para anemia moderada e severa: 100% Taxa de falsos positivos: 12% Evita 70% dos procedimentos invasivos Mari et al., The New England Journal of Medicine, 2000

42 Artéria cerebral média Anemia fetal Mari et al., The New England Journal of Medicine, 2000

43 Ducto venoso Ducto arterioso Fígado Forame oval Ducto venoso Placenta

44 Ducto venoso

45 Ducto venoso Complementa avaliação de vitalidade e decisão sobre interrupção de gestações prétermo S D a Avaliação normal: IPV < 1,0

46 Ducto venoso IPV 1,0, onda a zero ou reversa: Preditor de hipoxia e associação com acidose fetal

47 Veia umbilical

48 Racionalização da propedêutica Artéria umbilical anormal Doppler Centralização Descentralização Veias precordiais anormais Pulsação VU Redistribuição do débito cardíaco Coração PBF Redução da função cardíaca Insuficiência AV Aumento da circulação coronariana Redução do líquido amniótico Redução da atividade fetal Perda da variabilidade Desacelerações tardias Óbito fetal po2 ph ph Falência de múltiplos órgãos James et al., High Risk Pregnancy: Management Options, 2006

49 Racionalização da propedêutica CTG não reativa AUmb com diástole zero ou reversa ACM anormal % com o achado Ducto venoso anormal Movimentos respiratórios ausentes Oligohidrâmnio -7 dias -4 dias -1 dia Parto Dias antes do parto Movimentos somáticos ausentes Tônus reduzido Signore C et al., Obstet Gynecol, 2009

50 Vitalidade: Relação Custo X Benefício Método Sensibilidade Especificidade Custo Invasão Profissionais capacitados Movimentação Fetal Sem custo Não Geral Amnioscopia / Amniocentese Baixo Não / Sim Geral Cardiotocografia Baixo Não Muito difundido PBF / ILA Médio Não Ultrassonografista (USG) Doppler ACM e Art. Umbilical Médio (USG-doppler) Não Ultrassonografista (experiência) ph fetal Alto Sim Pouco (USG e lab) cordocentese

51 OBRIGADO PELA ATENÇÃO!

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