Avaliação da Vitalidade Fetal: Frederico Vitório Lopes Barroso

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1 Avaliação da Vitalidade Fetal: Frederico Vitório Lopes Barroso

2 Vitalidade Fetal Queda significativa mortalidade neonatal Cuidados neonatais (UTI) Melhor saúde materna Qualidade assistência obstétrica Não acompanhada redução mortalidade fetal Nos últimos 40 anos não houve declínio 50% mortes entre 20 semanas gravidez e um ano de idade DESAFIO

3 Vitalidade Fetal DIFICULDADES Morte fetal é pobremente entendida Diferentes patologias podem afetar o feto Os métodos podem não ser adequados Maioria dos óbitos em gestações de baixo risco, especialmente no período anteparto Fatores não identificados nestas gestações TODA GESTAÇÃO É DE RISCO!!

4 Sofrimento Fetal Deficiência na oxigenação fetal, independente do fator etiológico.

5 Vitalidade Fetal A pesquisa da vitalidade fetal orienta a escolha do momento ideal para a interrupção das gestações, nas quais os riscos de permanência da vida fetal supera o do ambiente extra-uterino. De forma inversa, podem-se evitar medidas intempestivas com os malefícios da prematuridade, quando se identificam boas condições intra-uterinas

6 Insuficiência Placentária Sofrimento Fetal CIUR

7 Doenças Maternas Vitalidade Fetal Antecedentes Obstétricos Hipertensão Cardiopatia Endocrinopatia Nefropatia Colagenose Pneumopatia Bem estar fetal (oxigenação) Natimorto CIUR Idiopático DPP Intercorrências Fetais Isoimunização Rh Hidropsia não-imune Arritmias Infecções Intercorrências na Gestação Atual CIUR, Pós-datismo Oligoâmnio, Polidrâmnio STFF,Plac. Prévia

8 Definição Centralização Hemodinâmica Redistribuição hemodinâmica do fluxo sangüíneo fetal, resultando em perfusão preferencial de órgãos nobres, tais como: cérebro, coração e glândulas adrenais, em detrimento da perfusão de pulmão, rins, baço e esqueleto Wladimiroff JW, Tonge HM, Stewart PA. Doppler ultrasound assessment of cerebral blood flow in the human fetus. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:471-5.

9 Seqüência de Alterações Hemodinâmicas Doppler Umbilical Anormal IP Vasoconstrição na Aorta Torácica Descendente IP Vasodilatação na ACM IP Diminuição do Fluxo na Contração Atrial do DV IPV Montenegro CAB, Rezende Filho J, Silva LGP. Centralização fetal. Femina 1994; 22:

10 Insuficiência Placentária Proteção do SNC, Coração, Suprarenais Isquemia Renal, Muscular, Pulmonar Oligoâmnio

11 Como Avaliar o Bem Estar Fetal

12 Métodos de Avaliação do Bem Estar Fetal Clínicos Ausculta BCF Aferição da AFU Bioquímicos Monitorização MCF Amnioscopia-Amniocentese Dosagem de hormônios e enzimas Gasometria do sangue fetal Punção do couro cabeludo Cordocentese Dosagem de Lactato Biofísicos Doplerfluxometria Perfil Biofísico Fetal

13 Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais Nível de normalidade: 120 a160 bpm (Katz, 1865) Sofrimento fetal: <120 bpm ou > 160 bpm (Winckel,1889) Detecção de Acelerações Transitórias

14 Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Aferição da Altura Uterina

15 Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Aferição da Altura Uterina Detecção de CIUR < 30% fetos detectados (nível III IV) AU: Sensibilidade de 27% Especificidade de 88% (Persson et al., 1986) Aferições seriadas: melhor S e E (nível II III) (Pearce & Campbell, 1987) Não houve melhora em qualquer resultado perinatal (nível I) (Neilson, 2006 Cochrane Review)

16 Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Monitorização dos Movimentos Corpóreos Fetais Monitorização diária, manhã, tarde e noite, por min Sinal de alerta: període 12 h ou mais sem movimentos

17 Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Monitorização dos Movimentos Corpóreos Fetais Redução ou ausência de MFassociados com aumento morbimortalidade perinatal (nível III) leader et al., 1981 Marsal, 1983 Moore & Piacquadio, 1989 Valentin et al., 1986, 1987 Redução ou ausência de MF não associados com aumento sofrimento fetal-resultados perinatais desfavoráveis (nível III) Gutierrez et al., 1994 Harrington et al., 1998

18 Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Monitorização dos Movimentos Corpóreos Fetais Redução dos movimentos está associada com incremento de mortes fetais (nível I) Os trabalhos não mostram melhora no resultado fetal com a técnica (nível I) Técnica prediz, mas não previne, morte fetal Falsa segurança ou interpretação inadequada da CTG (Grant et al., 1989) Gribbin & James, 2004

19 Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Amnioscopia e Amniocentese

20 Métodos Bioquímicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Dosagem de hormônios e enzimas Hormônios: - Estriol - Hormônio lactogênio placentário (hpl) Enzimas: - Fosfatase alcalina termo-estável - Diaminoxiadase - Ocitocisane

21 Métodos Bioquímicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Gasometria do sangue fetal - Punção do couro cabeludo - Cordocentese

22 Métodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Consiste num registro da FCF e CU Principais indicações Morte fetal prévia Pós-datismo Hipertensão Diabetes gestacional Início entre 28a e 32a semanas Pode ser: repouso, estimulada ou sobrecarga

23 Métodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar Fetal ü Freqüência cardíaca fetal (FCF) ü Movimentação Corpórea Fetal (MCF) ü Contratilidade Uterina Materna (CUM)

24 Banda Cardiográfica Banda Intermediária Banda Actotocográfica

25 Métodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Época ideal para realização ü Após 26/28 semanas gestação ü Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre um exame e outro dependerá do resultado e da patologia de base materna e/ou fetal)

26 Métodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Sistematização üalimentação üfumo ümedicação ütransdutor CUM / FCF üposição materna ümarcador de eventos

27 Métodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Regulação da FCF ü Inervação Cardíaca Autônoma Simpáticos Parassimpáticos ü Reflexo Barorreceptor Receptores pressóricos localizados da parede da artéria carótida interna e arco aórtico ü Reflexo Quimiorreceptor quimiorreceptores aórticos responsáveis pela primeira linha de defesa frente a um quadro de hipoxemia

28 Métodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar Fetal Classificação ü Anteparto CTG Basal CTG Estimulada CGT com Sobrecarga ü Intraparto

29 Anteparto Parâmetros da FCF ü Linha de base Normal = 120 a 160bpm Bradicardia < 120bpm Taquicardia > 160bpm

30 Anteparto 1 o Passo Avaliar FCF basal (entre 110 e 160 bpm)

31 Anteparto 2 o Passo Avaliar Variabilidade da linha de base Variabilidade Padrão Considerar 10 a 15 bpm Normal Feto hígido 5 a 10 bpm Diminuída Depressão do SNC sono, drogas, hipóxia ou < 5 bpm Silente prematuridade > 25 bpm Aumentada Compressões funiculares, hipoxemia aguda (raro)

32 Anteparto Variabilidade Normal (10 a 15 bpm)

33 Anteparto Variabilidade Diminuída

34 Anteparto

35 Anteparto fetal (padrão comprimido)

36 Anteparto Variabilidade Aumentada (Padrão Saltatório)

37 Anteparto PARÂMETROS DA FCF ü Aceleração transitória: transitórios da FCF Normal Amplitude mínima de 15bpm Duração mínima de 15 segundos ü Desacelerações: temporária da FCF Normal: ausência

38 Anteparto 3 o Passo Avaliar presença de Acelerações Transitórias Melhor caracterizador do bem estar fetal AT = aumento de 15bpm por 15 segundos, após movimento fetal 1 a desaparecer na hipóxia fetal que se instala gradualmente

39 Anteparto Gestação normal de 37 semanas

40 Anteparto AT Variabilidade Gestação normal de 37 semanas

41 Anteparto Padrão Sinusoidal 5-15bpm, ritmo fixo e monótono, Dr. Frederico comum Vitório na Lopes anemia Barroso fetal grave

42 Anteparto Fatores que reduzem a variabilidade ü Depressão dos mecanismos autonômicos (interação entre atividade simpática e parassimpática) ü Hipóxia e acidose fetal ü Drogas (narcóticos, tranqüilizantes, etc) ü Conceptos prematuros (imaturidade dos mecanismos controladores cardíacos tono simpático mais atuante) ü Sono fetal

43 Anteparto Fatores que aumentam a variabilidade ü Hipóxia Aguda (estimulação de quimio e barorreptores) ü Intensa atividade motora ü Anemia fetal (quimiorreceptores po2)

44 Intraparto Objetivo é detectar sofrimento fetal durante o trabalho de parto Modelo fisiológico: traçado semelhante a CTG anteparto Desacelerações 1. Não Periódicas DIP 0 (Espicas) - Rápidas e pouco amplas, relacionadas aos movimentos fetais. Não deve haver contrações. Prolongadas Associadas a hipotensão materna 2. Periódicas DIP I DIP II DIP III (Umbilical)

45 Intraparto

46 Intraparto DIP 0 (Espicas) - Rápidas e pouco amplas, relacionadas aos movimentos fetais. Não deve haver contrações Ausência de Contrações

47 Intraparto Dip 0 ou espicas: quedas rápidas e pouco amplas da FCF, relacionada com o mov. fetal.

48 Intraparto Desacelerações Prolongadas: quedas rápidas ou lentas, de amplitude variável com lento retorno a linha de base. Duração de 2 a 10 min, geralmente associado a hipotensão materna.

49 Intraparto Desaceleração Prolongada Comum no decúbito dorsal materno por hipotensão, melhora com decúbito lateral Decúbito Dorsal Decúbito Lateral

50 Intraparto DIPs I (precoce ou fisiológica): Ocorre durante o pico das contrações ou menos de 20 segundos após, pela compressão do pólo cefálico. Decalagem curta.

51 Intraparto Dip I ou desaceleração precoce: quedas da FCF que coincidem com o pico da contração uterina ou menos de 20 seg após (decalagem curta) fisiológica durante o trabalho de parto.

52 Intraparto

53 Intraparto Desacelerações Precoces Dip I:Fisiopatologia Contração uterina Compressão do pólo cefálico Hipertensão intra-craniana Redução do fluxo sangüíneo cerebral Hipóxia local Reposta vagal Desaceleração

54 Intraparto DIPs II (tardia): Ocorre após 20 ou mais segundos do início da contração. Decalagem longa.

55 Intraparto Dip II ou tardia: queda lenta da FCF que ocorre após 20 seg. do início da contração uterina (decalagem longa) baixa reserva de oxigênio

56 Intraparto DIP II

57 Intraparto DIP II

58 Intraparto Fisiopatologia: DIP II Contração uterina Cessa a circulação útero-placentária Utilização O 2 espaço interviloso PO2 normal Não há hipóxia Ausência desaceleração PO2 anormal Hipóxia Desaceleração

59 Intraparto DIPs III (umbilicais): Ocorre por compressão funicular

60 Intraparto Dip Umbilical ou desaceleração variáveis: queda abrupta da FCF por compressão funicular que ocorre durante as contrações uterinas ou durante a mov fetal

61 Intraparto Dip Umbilical

62 Intraparto Fisiopatologia: DIP III Contração Uterina ou Movimento Fetal Oclusão do cordão umbilical Hipóxia temporária Hipertensão arterial fetal Desaceleração

63 DIP I DIP II DIP III

64 Intraparto Não existem evidências suficientes para avaliar o uso da cardiotocografia anteparto Todos os trabalhos incluídos realizados na década de 80, época de sua introdução Os resultados podem não se adequar às práticas atuais Pattison & McCowan, 2006 Cochrane Review

65 Lembrar que: Existe 80% de falsa positividade para diagnóstico de Sofrimento Fetal Uso da cardiotocografia intraparto, quando comparada à ausculta intermitente, aumenta índice de cesáreas e partos à forceps, porém não altera morbi-mortalidade perinatal

66 CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO SIGNIFICADO DO RESULTADO PATOLÓGICO DA CARDIOTOCOGRAFIA Normal: Especificidade de quase 100% Repetir conforme o caso Alterado: üsubnormal ou suspeito 20% - sofrimento fetal ** 80% - falso (+)

67 SEQÜÊNCIA DE COMPROMETIMENTO FETAL Diminuição das acelerações Diminuição da variabilidade Ausência acelerações Presença de desacelerações tardias Ausência de movimentos corporais Taquicardia Bradicardia Bradiarrtimia

68 üpadrão subnormal - Análise problemática - 80% conceptos hígidos - Falsos anormais: Sedativos (levomepromazina - NEOZINE ) Crescimento Intra-uterino Restrito Estimulo conceptual ineficaz - Solução: repetição exame mesmo dia Propedêutica discriminatória (PBF / dopplerfluxometria) - Exames subnormais repetitivos: resolução da gestação

69 Dúvidas??

70 Bons Partos!

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