Resumo O diagnóstico ultrassonográfico é empregado desde 1960 e não há relatos de

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1 Revisão sistematizada Importância da ultrassonografia de rotina na prática obstétrica segundo as evidências científicas Importance of routine ultrasonography in obstetrics according to scientific evidence Carlos Noronha Neto 1 Alex Sandro Rolland de Souza 2 Olímpio Barbosa Moraes Filho 3 Adriana Mota Bione Noronha 4 Palavras-chave Ultrassonografia Diagnóstico pré-natal Cuidado pré-natal Keywords Ultrasonography Prenatal diagnosis Prenatal care Resumo O diagnóstico ultrassonográfico é empregado desde 1960 e não há relatos de efeitos deletérios maternos ou fetais produzidos com os níveis de energia usados clinicamente. A ultrassonografia favorece a exploração do embrião e, posteriormente, do feto com o seu ambiente, acompanhando seu desenvolvimento físico e funcional com grande riqueza de detalhes, considerando-se o concepto um verdadeiro paciente. As doenças da gestação e do feto podem ser diagnosticadas precocemente e, em consequência, podemse acompanhar suas influências sobre o desenvolvimento morfológico fetal. Outro aspecto importante do exame ultrassonográfico refere-se ao estudo da placenta, do cordão umbilical e do líquido amniótico. A estimativa do peso pela ultrassonografia é importante para avaliar a evolução do crescimento no decorrer da gestação, assim como para reduzir a morbimortalidade associada aos desvios do crescimento intraútero por meio do seguimento e da adoção de protocolos específicos para vigilância da vitalidade fetal. Abstract Obstetric evaluation through ultrasound has been used since 1960 and there are no reports of deleterious effects on the mother or the fetus with the usual level of energy used in clinical practice. Ultrasonography allows the exploration of the embryo and, further on, of the fetus and its environment, observing its physical and physiological development with many details. In this occasion, the fetus is considered to be a real patient. The diseases of gestation and of the fetus may be early detected and, in consequence, it is possible to follow its influence on the fetal morphological development. Another important aspect of the ultrasonography exam is with regard to the study of the placenta, the umbilical cord and the amniotic fluid. The fetal weight estimative through ultrasonography is important to evaluate the fetus development of growth throughout the pregnancy and to reduce perinatal mortality associated with deviations of normal intrauterine growth, for it allows a more precise following and adoption of specific protocols for the follow-up of the fetus vitality. 1 Preceptor da Residência Médica em Medicina Fetal do Centro de Atenção à Mulher, Setor de Medicina Fetal do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP) Recife (PE), Brasil 2 Coordenador do Setor de Medicina Fetal e Supervisor da Residência Médica em Medicina Fetal do Centro de Atenção à Mulher, Setor de Medicina Fetal do IMIP Recife (PE), Brasil 3 Coordenador da Residência Médica em Tocoginecologia do Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros (Cisam), Maternidade Monteiro de Moraes da Universidade de Pernambuco (UPE) Recife (PE), Brasil 4 Enfermeira Obstetra do Centro de Atenção à Mulher do IMIP Recife (PE), Brasil

2 Noronha Neto C, Souza ASR, Moraes Filho OB, Noronha AMB Introdução O ultrassom é definido como um onda sonora com frequência maior que 16 KHz, acima do limite audível pelo ouvido humano. Suas aplicações técnicas tiveram início no período entre as duas guerras mundiais e do desenvolvimento de sonares utilizados na detecção de submarinos e de cardumes de peixes na pesca industrial 1 (B). Antes de 1978, o diagnóstico das anomalias fetais por meio da ultrassonografia era raro e, quando isso ocorria, tratava-se de malformações fetais que não ofereciam dúvidas ou problemas quanto à conduta obstétrica, pois geralmente eram letais, como a anencefalia 2 (D). A partir de então, houve relativa melhora na evolução tecnológica, sendo fornecidas, assim, melhores imagens. Esse período até os anos 1980 foi marcado pela improvisação, pois os obstetras passaram a se depararem com anomalias até então desconhecidas, principalmente no que se refere aos aspectos fisiopatológicos 2 (D). De 1980 a 1983, foram introduzidas novas técnicas para avaliar melhor o bem-estar do feto, porém só após 1983 é que se observou verdadeira correlação entre o diagnóstico ultrassonográfico e o prognóstico fetal 2 (D). Os recentes avanços tecnológicos na imagem ultrassonográfica, decorrentes do emprego de transdutores vaginais de alta frequência e do potencial de rastreamento genético no primeiro trimestre da gestação, serviram para aumentar o interesse na utilização da ultrassonografia na paciente obstétrica 3 (D). Atualmente, a ultrassonografia tem possibilitado a exploração do embrião e, posteriormente, do feto e de seu ambiente, o que permite transformá-lo em um verdadeiro paciente, com a possibilidade de acompanhar seu desenvolvimento físico e funcional com grande riqueza de detalhes através da Medicina Fetal 2 (D). Nos últimos anos, tem surgido, em todo mundo, o interesse por identificar anomalias cromossômicas fetais principalmente por meio de métodos não invasivos. Além disso, hoje, os grupos de Medicina Fetal não se contentam apenas em diagnosticar a anomalia, mas em oferecer uma terapêutica intraútero frente a um prognóstico previsível 2 (D). Várias doenças da gestação e do feto podem ser diagnosticadas precocemente e, em consequência, pode-se acompanhar as suas influências sobre o desenvolvimento morfológico fetal. Mais importante ainda é a capacidade de identificação dos marcadores ultrassonográficos das anomalias físicas e/ou cromossômicas dos fetos, assim como das alterações preditoras das intercorrências obstétricas 4 (D). A ultrassonografia possui elevado grau de aceitação pela paciente, fornece um grande número de informações e é considerada um exame decisivo na indicação de interrupção da gestação. Entretanto, esse exame vem sendo realizado de forma indiscriminada (sem indicações), causando dúvidas nas condutas obstétricas, apesar de seus reais benefícios 5 (D). A presente revisão foi realizada com o objetivo de descrever o exame obstétrico de rotina, incluindo suas indicações e ressaltando-se as gestações de baixo risco. Serão apresentadas, ainda, as atuais evidências e recomendações para o seu uso na prática clínica. Os principais bancos de dados disponíveis foram pesquisados (Medline/Pubmed, Lilacs/SciELO e Biblioteca Cochrane) para assegurar as evidências científicas disponíveis e publicadas nos últimos dez anos. Para análise dos níveis de evidências e dos graus de recomendação, foram utilizados os critérios do Oxford Center for Evidence-based Medicine (2001). Efeitos físicos do ultrassom Os aparelhos atuais de ultrassonografia utilizam imagens em tempo real e ordenadas em fases. Essa tecnologia permite imagens mais consistentes. Os transdutores mais usados em Obstetrícia são o linear e setorial de 3 a 5 MHz, para exames por via transabdominal, e o endovaginal de 5 a 10 MHz. Os transdutores de maior frequência são mais úteis na obtenção de imagens de alta resolução, e os de menor frequência são utilizados quando é necessária uma penetração maior do feixe sonoro 5 (D). O ultrassom é empregado para o diagnóstico desde 1960 e não há relatos de efeitos deletérios maternos ou fetais produzidos com os níveis de energia usados clinicamente 5 (D). Acredita-se que os principais efeitos biológicos da ultrassonografia sejam térmicos (elevação da temperatura) e cavitação (produção e colapso de bolhas de gás). Embora se tenha demonstrado que pode haver uma elevação da temperatura inferior a 1 C durante a avaliação diagnóstica, é improvável que isso tenha qualquer impacto clínico em seres humanos 3 (D). Da mesma forma, pode ocorrer cavitação (que exige a préexistência de núcleos cheios de gás estáveis) nas experiências in vitro, mas também é improvável que ocorra em humanos 3 (D). Por essa razão, não existem contraindicações absolutas em relação ao seu uso tomando-se por base os efeitos biológicos. A conduta equivocada tomada pelo obstetra com base no diagnóstico ultrassonográfico falso-positivo ou falso-negativo parece ser a principal complicação do ultrassom nas gestantes 5 (D). A Food and Drug Administration (FDA), através do International Electrotechnical Commission (IEC), regulamenta a utilização da 240 FEMINA Maio 2009 vol 37 nº 5

3 Importância da ultrassonografia de rotina na prática obstétrica segundo as evidências científicas ultrassonografia e fixa padrões internacionais para o uso seguro do ultrassom, assim como o American Institutue of Ultrasound in Medicine (AIUM) e a British Medical Ultrasound Society (BMUS), sociedades internacionais representantes dos médicos ultrassonografistas. Em 1992, o AIUM, junto com a National Electrical Manufacturers Association (NEMA), desenvolveu o Output Display Standard (ODS), com os padrões dos índices térmico e mecânico regulamentados pelo FDA. Outras instituições também regulamentaram a utilização do ultrassom, como a Federation of Societies of Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB) através do European Committee for Ultrasound Radiation Safety. Esses regulamentos combinam um limite global de I-SPTA de 720 mw/cm 2 para todo o equipamento, com um sistema de exibições de produção que permitem aos usuários empregar níveis efetivos e judiciosos de ultrassom apropriados para o exame. Os regulamentos permitem, ainda, um aumento de oito vezes na intensidade do ultrassom utilizado nos exames fetais. Dessa forma, o ultrassom não causa nenhum efeito deletério ao feto, desde que sejam respeitadas as normas internacionais de segurança 6-7 (A). Classificação e época de realização do exame ultrassonográfico Com o intuito de sistematizar a aplicação da ultrassonografia obstétrica em geral, tem-se proposto dispor os exames em diferentes níveis. O AIUM tem sugerido dois tipos de exame: o de nível I, de uso rotineiro, destinado a avaliações biométricas grosseiras, análise morfológica e funcional superficial, à determinação da apresentação e da posição fetal, à localização e caracterização da placenta e à avaliação do volume do líquido amniótico. Os exames considerados de nível II seriam reservados à pesquisa de anomalias fetais diagnosticadas em exames de nível I 7 (A), tais como o polihidrâmnio, oligohidrâmnio, movimentos fetais ativos anormais, anomalias do ritmo cardíaco fetal, história pregressa de fetos malformados, doenças maternas, indução de ovulação, risco de contaminação viral ou parasitária e uso de certos medicamentos potencialmente teratogênicos, sangramentos de primeiro trimestre, altura uterina anormal, entre outras 2 (D). Posteriormente, foi proposta nova classificação em quatro níveis: os níveis I e II, os mesmos do AIUM; o nível III, incluindo o perfil biofísico fetal; e o nível IV, que o autor denominou genético-fetal, pois compreende estudo biométrico fetal exaustivo aliado à análise morfológica e funcional de todos os segmentos do concepto, objetivando, mediante análises computadorizadas, um diagnóstico sindrômico ou, eventualmente, etiológico das anomalias estudadas 8 (D) (Quadro 1). Apesar de controvérsias remanescentes, recomenda-se que a primeira ultrassonografia para triagem de anomalias morfológicas seja realizada entre a 16ª e a 22ª semana de gestação, e as posteriores, entre a 26ª e a 28ª semana, posteriormente, entre a 32ª e a 34ª semana. Atualmente, inclui-se um exame entre a 10ª e a 14ª semana de gestação para medir a translucência nucal (espaço anecoico situado entre a pele e o tecido mole que circunda a coluna cervical) 9 (B). Quando essa sugestão não for possível de se cumprir, aconselha-se a realização de pelo menos um exame ultrassonográfico entre a 26ª e a 28ª semana, período considerado o melhor para avaliação estrutural fetal, incluindo o diagnóstico de displasias esqueléticas e malformações do trato gastrintestinal 3 (D). O Royal College of Obstetricians and Gynecologists recomenda dois exames ultrassonográficos para as gestantes de pré-natal de baixo risco: o primeiro entre 10 e 13 semanas, para determinar a idade gestacional e diagnosticar gravidez múltipla, e o segundo entre 18 e 20 semanas para realizar o estudo morfológico 10 (A). O exame ultrassonográfico Um dos tempos obrigatórios de todos os exames ultrassonográficos é o estudo da morfologia fetal, no qual se procura analisar a anatomia dos diversos segmentos do feto, como cabeça, face, pescoço, tórax, abdome, extremidades, coluna vertebral e estruturas anatômicas internas. Nessa avaliação, atenta-se não apenas para as estruturas alteradas, mas também para as normais, sempre considerando-se a idade gestacional 8 (D). Abordaremos o estudo da ultrassonografia obstétrica de rotina, não sendo detalhado o estudo morfológico fetal. Quadro 1 - Níveis técnicos de complexidade da ultrassonografia. Níveis Nomenclatura Médico Observações Nível I De rotina Realizada por técnicos, ultrassonografistas e radiologistas Nível II Obstétrica Realizadas por Obstetras e radiologistas Nível III Morfológica Realizadas por especialistas em ultrassonografia ou em Medicina Fetal Nível IV Genético-fetal Realizadas por especialistas em Medicina Fetal Fonte: Carvalho et al. (8) Estudo biométrico, morfológico simples e o perfil biofísico fetal Estudo biométrico, morfológico simples e o perfil biofísico fetal Estudo biométrico, morfológico detalhado e avaliação da vitalidade fetal Estudo biométrico, morfológico e funcional de todos os segmentos do concepto. Inclui o aconselhamento e a formulação de hipóteses diagnósticas FEMINA Maio 2009 vol 37 nº 5 241

4 Noronha Neto C, Souza ASR, Moraes Filho OB, Noronha AMB Com igual importância, os anexos fetais também devem ser examinados. Os parâmetros avaliados no exame ultrassonográfico da placenta são: a textura, o grau de maturidade, a localização e a espessura. Em relação à textura da placenta, existe uma associação entre o grau de calcificação e o de maturidade pulmonar fetal, já conhecida há cerca de duas décadas. O grau de maturidade pode ser obtido pela avaliação subjetiva do observador da intensidade, quantidade e extensão da calcificação da placenta, avaliados pelo exame ultrassonográfico e expresso como um escore que varia de 0 a 3. O grau 0 designa uma placenta homogênea, sem calcificação, o grau I apresenta pequenas calcificações intraplacentárias, o grau II apresenta calcificações na placa basal e, no grau III, observa-se a compartimentação da placenta pela presença de calcificação da placa basal a coriônica 11 (B). Nesse estudo inicial de Grannum et al. 11 (B), foram estudadas 129 placentas, de acordo com o sistema de classificação proposto, por meio da ultrassonografia. Observou-se que a relação lecitina esfingomielina maior que 2, que sugere maturidade pulmonar fetal, foi encontrada em 68% das placentas classificadas como grau I, 88% nas placentas grau II e 100% nas placentas grau III. Posteriormente, observou-se uma associação entre o grau placentário e a idade gestacional, identificando-se uma relação entre calcificações placentárias precoces (grau II antes da 32ª semana e grau III antes da 35ª semana de gestação) e o desenvolvimento de restrição de crescimento fetal 12 (A). Dessa forma, médicos obstetras utilizaram essa associação descrita por Grannum et al. 11 (B) para indicarem interrupções da gestação. Entretanto, sabe-se que variações da ecogenicidade placentária podem corresponder a processos normais, não sendo indicativo de comprometimento do bem-estar fetal, principalmente quando isolados 13 (B). Alguns estudos não sugeriram essa associação entre maturação placentária e morbidade perinatal e nem identificaram que as calcificações da placenta tenham algum significado patológico 14 (B). Estudo desenvolvido por Queiroz e Costa 15 (C) observou que o prognóstico perinatal não foi dependente do amadurecimento precoce da placenta, mas da presença de complicações clínicoobstétricas maternas. De forma contrária, outro estudo observou que o acompanhamento ultrassonográfico com a avaliação do grau placentário, do volume do líquido amniótico e da estimativa do peso fetal ajudou no diagnóstico de restrição de crescimento fetal e na predição do desenvolvimento de pré-eclâmpsia em população de baixo risco e na presença de grau III antes de 36 semanas de gravidez 16 (B). Até o momento, não há evidências suficientes de que o aparecimento isolado de placentas grau II e III antes da 32ª e 35ª semana de gestação, respectivamente, esteja associado ao aumento da morbidade perinatal. Entretanto, diante desse diagnóstico, indica-se o acompanhamento da vitalidade fetal e não a interrupção da gestação, principalmente quando houver associação a outras complicações como o oligo-hidrâmnio ou a pré-eclâmpsia 15 (C). A localização placentária corresponde à posição da placenta na cavidade uterina. Pode ser classificada como: prévia, se qualquer parte da placenta está implantada sobre o segmento inferior do útero; anterior, quando inserida na parede anterior uterina; posterior, quando inserida na parede posterior do útero; lateral, localizada na região lateral direita ou esquerda do útero; e fúndica, quando localizada no fundo uterino 12 (A). A ultrassonografia é um bom método para avaliar a posição da placenta. Nesse contexto, a placenta prévia merece destaque, pois ocorre em 0,5% das gestações e encontra-se associada a complicações maternas e fetais. Frequentemente, as placentas no início da gestação encontram-se localizadas na porção inferior do útero. Entretanto, somente 10% das placentas baixas no segundo trimestre permanecem prévia no termo 17 (B). O diagnóstico de placenta prévia é significativamente mais preciso quando realizado pela ultrassonografia transvaginal do que pela transabdominal. Recomenda-se ao médico ultrassonografista que, além da descrição da localização da placenta, seja informada a distância entre a borda da placenta e o orifício cervical interno. Assim, caso a borda da placenta atinja o orifício cervical interno, a distância é de zero milímetro 18 (B). Quando a placenta alcança ou sobrepõe o colo do útero entre a 18ª e a 24ª semana, a ultrassonografia transvaginal deve ser repetida no terceiro trimestre da gestação e, caso a placenta sobreponha e ultrapasse o colo uterino em mais de 15 mm, há uma probabilidade aumentada de placenta prévia no termo. Se a borda placentária se encontra entre 20 mm distante do orifício cervical interno e 20 mm depois do colo uterino após a 26ª semana de gravidez, a ultrassonografia deve ser repetida a intervalos regulares, dependendo da idade gestacional, pois há uma mudança contínua do local da placenta 18 (B). Após a 35ª semana de gravidez, a distância entre a borda placentária e o orifício cervical interno apresenta um valor no planejamento da via de parto. A sobreposição da placenta 20 mm após o orifício cervical interno, no terceiro trimestre, é altamente sugestiva da necessidade de parto cesariano. Dessa forma, quando uma borda placentária se distancia em mais de 20 mm do orifício cervical interno, a via de parto normal apresenta altas taxas de sucesso, enquanto distâncias entre zero e 20 mm associam-se a taxas de cesarianas mais elevadas, embora a via de parto vaginal seja possível, dependendo das circunstâncias clínicas das pacientes. Em geral, com qualquer 242 FEMINA Maio 2009 vol 37 nº 5

5 Importância da ultrassonografia de rotina na prática obstétrica segundo as evidências científicas grau de sobreposição da placenta sobre o colo do útero (maior que zero milímetro) após a 35ª semana de gravidez, a cesariana é a via de parto preferível 18 (B). A espessura placentária é obtida por meio da medida da placa basal até a placa corial, no ponto da inserção do cordão umbilical 12 (A). Semelhante a estudos internacionais, no Brasil, encontrouse um aumento estatisticamente significativo da espessura da placenta, com a evolução da idade gestacional, de 1 mm em média por semana. Essa evolução persistiu até aproximadamente a 35ª semana, a partir da qual o aumento foi menor, de 0,3 mm por semana até as 42 semanas 12 (A). Há também um aumento da espessura placentária na presença de infecções congênitas e hidropsia fetal, e com a idade gestacional 15 (C). Quanto ao cordão umbilical, a ultrassonografia avalia o comprimento, a localização da inserção, a área de secção transversa, o número de vasos e presença de anomalias 8 (D). O comprimento do cordão umbilical varia entre 60 a 65 cm e sua inserção é normalmente no centro da superfície fetal da placenta, podendo apresentar variações, como a inserção velamentosa. A vasa prévia apresenta uma taxa de mortalidade perinatal alta quando não diagnosticada no pré-natal. Esse diagnóstico é difícil de ser realizado, mas a ultrassonografia associada aos aspectos clínicos pode levar à suspeita do diagnóstico, assim como a inserção velamentosa do cordão, associada à mortalidade perinatal e a outras anomalias da placenta e do cordão umbilical. Observou-se que a inserção do cordão umbilical no segmento inferior do útero é de alto risco para o desenvolvimento de vasa prévia 19 (B). A mensuração da área transversal do cordão umbilical aumenta de acordo com a idade gestacional até a 33ª semana e está diretamente relacionada a parâmetros do crescimento fetal 20 (B). No estudo ultrassonográfico do cordão umbilical, deve-se avaliar também a presença de anomalias do cordão umbilical, como aneurisma, hemangiomas e cistos. O líquido amniótico é um componente importante do ambiente intrauterino. Sua produção e sua absorção estão sujeitas a uma série de mecanismos interdependentes entre o feto, a placenta, as membranas e o organismo materno. Qualquer alteração no seu volume requer cuidadosa avaliação, tanto do feto como da mãe 21 (B). Até o final do século passado, era vedada a invasão da câmara âmnica e, como consequência disso, pouco se conhecia a respeito do líquido amniótico e suas relações com o feto. Atualmente, a ultrassonografia é a tecnologia utilizada para a avaliação do volume líquido amniótico. Os métodos ultrassonográficos mais utilizados são a análise subjetiva, o índice de líquido amniótico (ILA) e a medida do maior bolsão. O estudo do volume do líquido amniótico de maneira subjetiva permite ao examinador deduzir, principalmente na região cervical e membros fetais, se o volume é normal para a idade gestacional estimada. Apesar da boa correlação entre o resultado anormal e o prognóstico fetal adverso, a confiabilidade e a reprodutibilidade das técnicas subjetivas são absolutamente dependentes da experiência do ultrassonografista 21 (B). A mensuração do líquido amniótico de forma semiquantitativa através do ILA, por reduzir as falhas subjetivas do diagnóstico de alterações no volume do líquido amniótico, é preferível. A técnica consiste na medida dos quatro maiores bolsões de líquido após divisão do abdome materno em quatro quadrantes, por meio de duas linhas imaginárias perpendiculares que se cruzam no nível da cicatriz umbilical, sendo uma delas posicionada sobre a linha negra. A somatória dos quatro valores determinava o valor do índice. Esse método bem padronizado demonstrou ter boa reprodutibilidade, com aprendizado fácil e variação interobservador não significativa 21 (B). As alterações no volume do líquido amniótico são classificadas em oligo-hidrâmnio (diminuição na quantidade de líquido amniótico) e poli-hidrâmnio (aumento na quantidade de líquido amniótico). O oligo-hidrâmnio é caracterizado por um volume inferior a 300 ou 400 ml. Sua incidência estimada por métodos ultrassonográficos oscila entre 0,5 e 5,5%, de acordo com a população estudada e os critérios utilizados para a sua definição. Já o poli-hidrâmnio é caracterizado por um volume superior a ml. Não obstante, o poli-hidrâmnio pode não ser clinicamente significativo até que o volume alcance ou ml. A prevalência do poli-hidrâmnio relatada nos estudos ultrassonográficos varia entre 0,4 e 1,5% 21 (B). O diagnóstico ultrassonográfico de alterações do volume amniótico é realizado quando o ILA encontra-se abaixo do percentil 5 para o oligo-hidrâmnio e acima do percentil 95 para o poli-hidrâmnio, de acordo com a idade gestacional 22 (B) (Tabela 1). Além do estudo dos anexos fetais, a estimativa do peso fetal através da ultrassonografia é importante para se verificar o bem-estar do concepto e avaliar a evolução do seu crescimento no decorrer da gestação, assim como para se reduzir a morbimortalidade associada aos desvios do crescimento intraútero por meio do seguimento e adoção de protocolos específicos para vigilância da vitalidade fetal 23 (B). A relação entre o peso fetal e a idade gestacional pode fornecer subsídios para o diagnóstico de condições maternas e fetais que estejam prejudicando o desenvolvimento do potencial intrínseco de crescimento do feto, além de constituir importante variável de risco para mortalidade e morbidade neonatal, sendo clássica a associação entre prematuridade, baixo peso e óbito neonatal, FEMINA Maio 2009 vol 37 nº 5 243

6 Noronha Neto C, Souza ASR, Moraes Filho OB, Noronha AMB Tabela 1 - Valores do índice de líquido amniótico de acordo com a idade gestacional Idade gestacional (semanas) Número de medidas Percentis n P5 P50 P95 12 (12-12,6) 10 3,7 4,7 5,9 14 (13-14,6) 39 3,2 5,1 7,9 16 (15-16,6) 41 4,5 6,2 15,9 18 (17-18,6) 38 4,7 7,1 16,9 20 (19-20,6) 32 4,8 8,0 17,9 22 (21-22,6) 42 6,1 12,4 20,1 24 (23-24,6) 28 4,9 12,6 20,9 26 (25-26,6) 27 9,3 13,0 19,8 28 (27-28,6) 36 8,9 14,0 21,6 30 (29-30,6) 26 8,6 13,6 20,9 32 (31-32,6) 44 7,6 13,0 24,1 34 (33-34,6) 42 7,8 12,8 20,0 36 (35-36,6) 31 6,3 13,1 19,7 38 (37-38,6) 18 7,4 12,8 18,3 40 (39-40,6) 14 7,6 11,6 20,9 42 (41-42,6) 3 3,4 5,1 6,5 Total 471 Fonte: Velho Moráes e Ethur (22) particularmente em decorrência da síndrome de desconforto respiratório 23 (B). O emprego da ultrassonografia proporcionou um importante avanço na clínica obstétrica. Para se ter uma boa avaliação do crescimento fetal, é importante o conhecimento da idade gestacional, o que pode ser determinado por vários parâmetros: no primeiro trimestre, pelo comprimento cabeça-nádega (CCN), com estimativa de erro de, no máximo, cinco dias; no segundo e terceiro trimestres, por meio do diâmetro biparietal (DBP), da circunferência cefálica (CC), da circunferência abdominal (CA) e do comprimento do fêmur (CF). A utilização desses múltiplos parâmetros é fundamental porque oferecem menor margem de erro, além de estimarem o peso fetal 23 (B). Evidências científicas do diagnóstico ultrassonográfico A biblioteca Cochrane disponibiliza duas revisões sistemáticas sobre a realização da ultrassonografia obstétrica de rotina. A primeira revisão é sobre as vantagens da ultrassonografia precoce antes da 24ª semana de gravidez. Foram incluídos nove ensaios clínicos considerados de boa qualidade que compararam a utilização da ultrassonografia precoce de rotina à realização da ultrassonografia em casos selecionados. O exame ultrassonográfico de rotina foi associado à detecção precoce de gestações múltiplas (OR=0,08; IC95%=0,04-0,16) e redução na taxa de indução de parto por gestações consideradas pós-termo (OR=0,61; IC95%=0,52-0,72). Não houve diferença quanto à mortalidade perinatal (OR=0,86; IC95%=0,67-1,12). Os revisores concluíram que a ultrassonografia de rotina na gestação precoce define melhor a idade gestacional e diagnostica precocemente as gravidezes múltiplas, além de descobrir mais precocemente as malformações fetais, o que pode ocasionar a interrupção precoce da gestação, quando possível. Entretanto, os benefícios para outros resultados permanecem incertos 24 (A). A segunda revisão é sobre as vantagens da ultrassonografia de rotina após a 24ª semana de gravidez em gestações de baixo risco. Foram incluídos sete ensaios clínicos considerados satisfatórios envolvendo mulheres. Não houve diferenças significativas quanto às variáveis obstétricas, neonatais e a mortalidade perinatal. Dessa forma, os revisores concluíram que, com base nas evidências existentes, a ultrassonografia de rotina nas gestantes de baixo risco não confere benefícios à mãe ou ao recém-nascido. Há escassez de dados sobre os potenciais efeitos psicológicos sobre a mãe e os efeitos a curto e longo prazo na criança 25 (A). Considerações finais Os progressos na tecnologia da ultrassonografia têm contribuído consideravelmente para o diagnóstico de alterações na gravidez, particularmente no que diz respeito à detecção de fetos com anomalias estruturais, tornando-se paulatinamente parte da rotina dos cuidados pré-natais 4 (D). Diante do exposto, a ultrassonografia precoce de rotina é sabidamente importante para a determinação da idade gestacional e caracterização do número de fetos. No entanto, não há evidências suficientes para indicar a realização de rotina de ultrassonografia precoce para rastreamento de anomalias cromossômicas. A revisão sistemática disponibilizada pela biblioteca Cochrane sugere que não há benefícios da ultrassonografia de rotina em gestações de baixo risco após a 24ª semana de gravidez. Entretanto, vale salientar suas indicações em todas as gestações de alto risco e em casos selecionados para o rastreamento de anomalias congênitas e cromossômicas. 244 FEMINA Maio 2009 vol 37 nº 5

7 Importância da ultrassonografia de rotina na prática obstétrica segundo as evidências científicas Leituras suplementares 1. Nonato MA, Trindade CR. Ultra-sonografia no primeiro trimestre da gestação. Femina 2003;31(10): Isfer EV, Sanchez RC, Silva MM. Conduta pré-natal frente às malformações fetais. In: Isfer EV, Sanchez RC, Saito M. Medicina fetal: diagnóstico pré-natal e conduta. Rio de Janeiro: Revinter; p Callen PW. Ultra-sonografia em Obstetrícia e Ginecologia. 4ª ed. Rio de janeiro: Guanabara Koogan; França LC, Murta CGV, Moron AF, Montenegro CAB. Reflexão sobre a ultrasonografia na obstetrícia: como melhorar a qualidade. Femina 2004;32(4): Moron AF, Santana RM, Carvalho FHC, Rocha NSC. Ultra-sonografia em obstetrícia. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar Unifesp-EPM. 1ª ed. São Paulo: Malone; FDA. Revised 510(k) Diagnostic Ultrasound Guidance for Rockville, MD. Food and Drug Administration. Center for Devices and Radiological Health; AIUM /NEMA. Standard for real-time display of thermal and mechanical acoustic output indices on diagnostic ultrasound equipment. Rockville: American Institute of Ultrasound in Medicine; Carvalho FHC, Abrahão AR, Santana RM, Moron AF. Diagnóstico pré-natal das anomalias congênitas. Guias de Medicina Laboratorial e Hospitalar Unifesp-EPM. 1ª ed. São Paulo: Manole; Nicolaides KH, Azar G, Byrne D, Mansur C, Marks K. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy. Br Med J. 1992;304(6831): Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for Womens s and Children s Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline, October; Grannum PA, Berkowitz RL, Hobbins JC. The ultrasonic changes in the maturing placenta and their relation to fetal pulmonic maturity. Am J Obstet Gynecol. 1979;133(8): Regnault TR, Galan HL, Parker TA, Anthony RV. Placental development in normal and compromised pregnancies: a review. Placenta. 2002;23(Suppl A): S Kuhlmann RS, Warsof S. Ultrasound of the placenta. Clin Obstet Gynecol. 1996;39(3): Vosmar MB, Jongsma HW, van Dongen PW. The value of ultrasonic placental grading: no correlation with intrauterine growth retardation or with maternal smoking. J Perinat Med. 1989;17(2): La Torre R, Nigro G, Mazzocco M, Best AM, Adler SP. Placental enlargement in women with primary maternal cytomegalovirus infection is associated with fetal and neonatal disease. Clin Infect Dis. 2006;43(8): McKenna D, Tharmaratnam S, Mahsud S, Dornan J. Ultrasonic evidence of placental calcification at 36 weeks gestation: maternal and fetal outocomes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(1): Rizos N, Miskin M, Benzie RJ, Ford JA. Natural history of placenta praevia ascertained by diagnostic ultrasound. Am J Obstet Gynecol. 1979;133(3): Oppenheimer L; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Diagnosis and management of placenta previa. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29(3): Hasegawa J, Matsuoka R, Ichizuka K, Fujikawa H, Sekizama A, Okai T. Umbilical cord insertion to the lower uterine segment is a risk factor for vasa previa. Fetal Diagn Ther. 2007;22(5): Togni FA, Araujo Júnior E, Moron AF, Vasques FAP, Torloni MR, Nardozza LMM et al. Reference intervals for the cross sectional area of the umbilical cord during gestation. J Perinat Med. 2007;35(2): Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at weeks gestation. J Reprod Med. 1987;32(7): Velho MTC, Morais EM, Ethur ABM. Determinação ultra-sonográfica do índice do líquido amniótico em grávidas normais, da 12 a à 42 a semana de gravidez. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23(4): Cecatti JG, Machado MRM, Krupa FG, Figueiredo PG, Pires HMB. Validação da curva normal de peso fetal estimado pela ultra-sonografia para o diagnóstico do peso neonatal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2003;25(1): Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford; Update Software. 25. Bricker L, Neilson JP. Routine ultrasound in late pregnancy (after 24 weeks gestation) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, Oxford; Update Software. FEMINA Maio 2009 vol 37 nº 5 245

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