Dados atuais indicam que não há efeitos biológicos confirmados

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1 1 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA Francisco Pimentel Cavalcante Carlos Augusto Alencar Júnior Procedimento seguro, não-invasivo, inócuo, com grande aceitação pela paciente, que pode fornecer muitas informações a respeito da gestação. SEGURANÇA em grávidas e seus fetos. Dados atuais indicam que não há efeitos biológicos confirmados EQUIPAMENTO Os transdutores de maior freqüência são usados para obter imagens de alta resolução, porém com menor penetração, como é o caso do transdutor transvaginal (5 a 7,5 MHz). Quando é necessário maior penetração, como acontece com a ultra-sonografia abdominal, os transdutores têm menor freqüência (convexos, setoriais), por volta de 3MHz. INDICAÇÕES 1. Estimativa da idade gestacional (Essencial para realização de exames em épocas específicas de gestação e para a resolução eletiva da gravidez no termo) 2. Suspeita de gestação múltipla 3. Suspeita de prenhez ectópica 4. Suspeita de mola hidatiforme 5. Sangramento vaginal de etiologia desconhecida 6. Avaliação da anatomia e crescimento fetais 7. Estimativa do peso fetal 8. Definição da apresentação fetal 9. Suspeita de polidrâmnio ou oligoidrâmnio 10. Suspeita de morte fetal 11. História de anomalia fetal prévia na gestação atual

2 2 12. Seguimento de uma anomalia fetal identificada 13. Perfil biofísico fetal 14. Auxiliar na realização procedimentos invasivos 15. Avaliação do colo uterino 16. Suspeita de anormalidade uterina 17. Localização de dispositivo intra-uterino 18. Massa pélvica QUANDO REALIZAR O EXAME O ideal seria realização de três exames ultra-sonográficos, um em cada trimestre gestacional (11 a 14 semanas, 20 a 23 semanas e 31 a 36 semanas). Se for disponibilizado apenas um exame, este seria realizado entre 20 e 23 semanas, permitindo adequada avaliação da morfologia fetal, com boa precisão para determinação da idade gestacional. ULTRA-SONOGRAFIA NO 1 O TRIMESTRE IDENTIFICAÇÃO DO SAGO GESTACIONAL Primeiro achado ultra-sonográfico sugestivo de gravidez, surge entre 4 semanas e 1 dia e 4 semanas e 3 dias, com 2 a 3mm de diâmetro, usando-se transdutores vaginais. Deve ser visibilizado quando os níveis séricos de -HCG são superiores a mui/ml e corresponde, na realidade, à cavidade coriônica. Os ecos circundantes são relacionados às vilosidades coriônicas e tecido decidual adjacente. Tem aspecto regular, com implantação na região média/superior do útero. Seu crescimento se dá, em média, 1mm por dia. O embrião deve ser visibilizado quando o diâmetro médio do saco gestacional é de 16mm. IDENTIFICAÇÃO DA VESÍCULA VITELÍNICA Primeira estrutura anatômica identificada no saco gestacional, correspondendo à vesícula secundária, visível por volta de 5 semanas. Geralmente não ultrapassa 6 mm. Tem forma esférica, com periferia ecogênica bem definida e centro sonotransparente. Sua visibilização confirma a gravidez

3 3 intra-útero, em oposição a um pseudo-saco gestacional, presente na prenhez ectópica. IDENTIFICAÇÃO DO EMBRIÃO O disco embrionário é detectado quando atinge 2mm de comprimento, próximo à vesícula vitelina, entre 5 e 6 semanas de gestação, aumentando aproximadamente 1mm por dia. Em geral, ao identificar-se o embrião, visibiliza-se, concomitantemente, os batimentos cardíacos, que obrigatoriamente devem estar presentes quando o comprimento cabeçanádega (CCN) for igual ou superior a 5mm. Antes de 6 semanas a freqüência cardíaca é lenta, entre 100 e 115 batimentos por minuto, aumentando gradualmente, por volta de 8 semanas, para 140 a 160 bpm. IDENTIFICAÇÃO DO ÂMNIO O âmnio circulante pode ser detectado quando o embrião atinge 5 mm de comprimento, crescendo 1 mm por dia até por obliterar a cavidade coriônica. DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL A determinação precoce da IG é importante em todas as grávidas, especialmente naquelas que têm dúvida em relação à data da última mestruação ou que apresentaram oligomenorréia, sangramento anormal, concepção após parto, entre outros. Neste âmbito, no primeiro trimestre, a idade gestacional pode ser aferida com margem de erro bastante aceitável, em média de 3 a 5 dias. Para tanto, poderá ser usado o diâmetro médio do saco gestacional quando o embrião não é visível. Após sua presença, utiliza-se, preferencialmente, o comprimento cabeça-nádega. Entre a 6 a e a 12 a semanas, o CCN é considerado como o método mais preciso para o estabelecimento da data de uma gravidez. SONO EMBRIOLOGIA A observação sonográfica no período embrionário revela as dramáticas transformações das estruturas anatômicas. Com o advento da ultra-

4 4 sonografia transvaginal e dos aparelhos com alta definição de imagem, tornouse possível evidenciar malformações ainda no 1 o trimestre. Entretanto, para diagnosticá-las, torna-se necessário amplo conhecimento do desenvolvimento embrionário normal. Para avaliação da anatomia e mensuração da translucência nucal (TN), todas as grávidas devem realizar uma avaliação transvaginal por volta da 10 a a 14 a semanas, dando-se preferência à 12 a semana. A TN, um excelente marcador para cromossomopatias, como a síndrome de Down, e outras anomalias, principalmente cardíacas, deve ser adequadamente mensurada para que seja confiável. O valor é considerado normal quando igual ou inferior a 2,5mm (caso não se disponha, no próprio laudo ultra-sonográfico, do valor normal para a idade gestacional em que o exame está sendo feito). O feto precisa ocupar 75% da tela, deve estar situado longitudinalmente, a mensuração é feita com caliper em cruz e abrange somente o espaço anecóico nucal. O aparelho deve estar calibrado para milímetros e seus décimos. É ideal visibilizar-se, simultaneamente, a membrana amniótica. DETERMINAÇÃO DO NÚMERO DE FETOS/CORIONICIDADE Para o diagnóstico de gestação gemelar é necessário incluir, em uma mesma imagem, uma porção de cada concepto. É preciso cautela para diagnóstico no 1 o trimestre, devido ao fenômeno da absorção. Quando evidenciada, deve-se avaliar a corionicidade e amniocidade, já que este é o período ideal para esta definição, estimando-se, assim, o prognóstico da gravidez. ÚTERO E ANEXOS A pesquisa de anormalidades uterinas e anexiais, de forma, tamanho ou textura, deve ser efetuada, prioritariamente, no início da gestação. Com o avançar da idade gestacional a análise torna-se cada vez mais difícil, especialmente pela pouca utilidade, para esse fim, do exame transvaginal à medida que ocorre o crescimento uterino. AVALIAÇÃO NO 2 O E 3 O TRIMESTRES

5 5 DEFINIÇÃO DA SITUAÇÃO/APRESENTAÇÃO FETAL Quando da suspeita clínica de apresentações anômalas, a ultrasonografia assume papel importante no seu diagnóstico, evitando, nestes casos, o aumento da morbimortalidade perinatal, freqüente nos partos em tais situações. É possível, também, realizar-se manobras, com o auxílio do ultrasom, para corrigir a apresentação fetal (versão extra-uterina) NÚMERO DE FETOS E VIDA FETAL Embora possa apresentar dificuldade no início da gravidez, a avaliação do número de fetos é fácil e precisa, principalmente no segundo trimestre. A definição da corionicidade e amniocidade, entretanto, pode ser mais difícil. Deve-se sempre confirmar se o(s) feto(s) está(ão) vivo(s). A ausência de movimentos fetais não pode ser interpretada como morte fetal, que necessita ser baseada na ausência de movimentos cardíacos durante, no mínimo, 2 a 3 minutos. DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL De maneira geral, a variação biológica tende a aumentar com o decorrer da gestação, influenciando na determinação da idade gestacional. Por isso, todos os métodos conhecidos para aferir a IG são menos precisos à medida que a gravidez avança, especialmente no 3 o trimestre. Os principais parâmetros utilizados são o diâmetro biparietal, circunferências cefalica e abdominal e mensuração de ossos longos, principalmente fêmur e úmero. Deve-se sempre calcular a média destas medidas, salvo discrepâncias acentuadas entre elas. A idade aferida deve sempre ser comparada com a de ultrasonografias mais precoces, que têm maior precisão, principalmente se realizadas no 1 o trimestre, quando a margem de erro não atinge uma semana de variabilidade. Outras estruturas do esqueleto fetal podem ser úteis na definição da idade gestacional, especialmente os centros de ossificação dos ossos longos: distal do fêmur, que surge por volta da 31 a /32 a semanas, proximal da tíbia, com 35/36 semanas, e o proximal do úmero, por volta de 37/38 semanas.

6 6 AVALIAÇÃO DO PESO/CRESCIMENTO FETAL O crescimento fetal pode ser adequadamente avaliado através da realização de ultra-sons seriados, com intervalo mínimo de duas semanas, verificando-se se a evolução das mensurações efetuadas foi normal para o período. Em todas os exames deve-se estimar o peso fetal, calculado através de equações realizadas pelo próprio aparelho, utilizando-se a circunferência abdominal e o diâmetro biparietal e/ou fêmur. Quando o peso fetal estimado situar-se abaixo do percentil 10 ou acima do 90 teremos a suspeita, respectivamente, de crescimento fetal restrito ou acelerado. VOLUME DO LIQUIDO AMNIÓTICO Durante os últimos anos houve enorme interesse no líquido amniótico, essencial ao desenvolvimento e bem estar fetal. Deve-se lembrar que seu volume é grande, em relação ao feto, nos estágios iniciais da gestação, não devendo ser interpretado como polidrâmnio. Inversamente, em pacientes a termo, são visibilizados apenas pequenos bolsões de líquido, não significando existir, necessariamente, oligoidrâmnia. Sua avaliação pode ser realizada de forma subjetiva, que é dependente da experiência do examinador. As medidas semi-quantitativas são mais precisas, não relacionadas à idade gestacional e permitem a comparação dos resultados obtidos entre examinadores diversos. As aferições mais utilizadas são a medida vertical do maior bolsão de líquido amniótico e o índice de líquido amniótico (ILA), considerando-se normal, naquele, o resultado entre 2 e 8 cm. Para o ILA o valor normal situa-se entre 8 e 18cm, sendo a oligoidrâmnia observada quando o resultado é menor que 5cm e a polidrâmnia se maior que 25 cm. LOCALIZAÇÃO E GRAU DE MATURIDADE PLACENTÁRIA Devem ser avaliadas a ecotextura, definindo-se o grau de maturidade, e a espessura placentária. Após sua identificação, deve ser relatada sua posição, especialmente em relação ao colo, com o cuidado de não

7 7 diagnosticar erroneamente a inserção baixa da placenta, principalmente no 2 o trimestre, devido ao fenômeno da migração placentária. AVALIAÇÃO DA ANATOMIA FETAL A melhor época para análise da anatomia fetal situa-se entre a 20 a e 24 a semanas gestacionais. O estudo deve incluir, mas não necessariamente ser limitado, às seguintes estruturas: Crânio: Estrutura óssea, hemisférios e ventrículos cerebrais, cerebelo, cisterna magna. Pescoço: Prega nucal Tórax: Pulmão, integridade do diafragma, coração, com freqüência cardíaca, posição e corte das quatro câmaras. Abdome: Estômago, rins, bexiga, local de inserção do cordão umbilical e integridade da parede abdominal. Membros: Ossos longos e extremidades Coluna: Morfologia Evidenciando-se qualquer anormalidade em ultra-sons rotineiros, a paciente deverá submeter-se à ultra-sonografia genético-fetal, realizada, preferencialmente, por um especialista em medicina fetal. A avaliação mais minuciosa da anatomia cardíaca, através da ecocardiografia fetal, pode ser realizada entre 18 e 30 semanas de gestação, idealmente por volta de 24/26 semanas. AVALIAÇÃO DO COLO UTERINO Muito importante em pacientes com história sugestiva de insuficiência ístmo-cervical e partos prematuros prévios. Deve-se avaliar o orifício interno do colo uterino e seu diâmetro longitudinal. Os dados na literatura médica ainda são controversos, principalmente a respeito da aferição do comprimento do colo, sendo a medida mais utilizada o diâmetro longitudinal, com limite inferior de normalidade de 30mm.

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