Efeito do laser de baixa potência no tratamento de úlceras de pressão

Transcrição

1 1 Efeito do laser de baixa potência no tratamento de úlceras de pressão Valquíria Rodrigues da Silva Nascimento 1 Kira.rn@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia Dermato - Funcional Faculdade Ávila Resumo As úlceras de pressão são ulcerações dos tecidos moles originadas pela pressão que não é aliviada e pelas forças de atrito e pode ocasionar infecções se não tratadas. A fisioterapia já emprega o uso de laser como recurso com potências baixa principalmente na Europa há pelo menos trinta anos. Desse modo, a finalidade desse estudo é investigar o efeito do laser de baixa potência no tratamento de úlceras de pressão. Trata-se de uma revisão bibliográfica de caráter descritivo, cujo aporte teórico, constitui de livros, artigos de revistas, trabalho de conclusão de curso sobre o referido assunto. De acordo com o referido estudo, conclui-se que os lasers de baixa potência vêm sendo empregado pelo fisioterapeuta no processo de reparo tecidual, por causa das baixas densidades de energia usadas e comprimentos de onda capazes de penetrar nos tecidos. O laser age como um importante agente antiálgico, proporcionando ao organismo uma melhor resposta à inflamação, com consequente diminuição do edema e minimização da sintomatologia dolorosa, além de favorecer a reparação tecidual da região danificada mediante a bioestimulação celular, oferecendo dessa maneira uma assistência adequada para os pacientes com úlceras de pressão. Palavras-chave: Fisioterapia, Úlcera de pressão, Laser de baixa potência. 1. Introdução Atualmente, alguns estudos têm evidenciado o efeito do emprego de lasers de baixa potência na aceleração do processo da cicatrização de úlceras de pressão. O objetivo geral desse estudo é investigar o efeito do laser de baixa potência no tratamento de úlceras de pressão. Ainda foi traçado como objetivos específicos: definir úlcera de pressão; apresentar a classificação de úlcera de pressão; descrever as características do laser de baixa potência e seus efeitos. A radiação emitida pelos lasers de baixa potência vem sendo empregado no processo de reparo tecidual, por causa das baixas densidades de energia usadas e comprimentos de onda capazes de penetrar nos tecidos. O problema da pesquisa em questão é: Qual o efeito do laser de baixa potência no tratamento de úlceras de pressão? Segundo Genovese apud Lins et al., (2010), os lasers de baixa potência são os terapêuticos, apresentando propriedades analgésicas, anti-inflamatórias e de bioestimulação. Assim resultados biológicos que o laser de baixa potência gera nos tecidos incidem em energia luminosa, que se deposita sobre os mesmos e se converte em energia vital, causando os efeitos primários (diretos), secundários (indiretos) e terapêuticos gerais. Ainda segundo os autores, a terapia a laser, quando utilizada nos tecidos e nas células, a energia dos fótons absorvidos não é transformada em calor, contudo em efeitos fotoquímicos, fotofísicos ou fotobiológicos. Na dose adequada a luz laser interage com as células e tecidos e certas funções celulares podem ser excitadas, como a estimulação de linfócitos, a ativação de mastócitos, a proliferação de vários tipos de células, gerando dessa maneira os efeitos anti-inflamatórios. 1 Pós-graduada em Fisioterapia Dermato-Funcional. 2 Graduada em Fisioterapia, Especialista em Metodologia do Ensino Superior, mestrado em bioética e direito em saúde.

2 2 A úlcera de pressão é uma complicação séria, está sujeita a infecções que podem migrar para os ossos. Além do mais, ainda é um fator importante no aumento do custo de internação. O uso de laser em conduta ainda não é vivenciada na maioria dos centros hospitalares instalados em nosso país. Por isso, surgiu o interesse em pesquisar mais sobre o assunto e estimular mais estudos para que esse recurso seja mais utilizado. 2. Úlceras de Pressão As úlceras de pressão são ulcerações dos tecidos moles (pele ou tecido subcutâneo) causadas pela pressão que não é aliviada e pelas forças de atrito (O SULLIVAN e SCHMITZ, 2004). A úlcera por pressão é um termo empregado para descrever qualquer lesão gerada por pressão, que pode variar de uma área de eritema até uma ulceração de sede profunda que expõe o osso subjacente (THOMSON; SKINNER; PIERCY, 1994). De acordo com Blanes, et al.(2004), a úlcera por pressão estende o período de hospitalização, dificultando a recuperação do paciente e aumentando o risco para o desenvolvimento de outras complicações como infecção ou osteomielite. No entanto, por representarem um aumento no sofrimento físico e emocional desses pacientes, diminuindo a sua independência e funcionalidade na realização das atividades da vida diária, comprometendo qualquer processo reeducacional, que as úlceras por pressão merecem por parte da equipe multiprofissional toda a atenção, no sentido de prevenir o seu aparecimento ou favorecer o seu tratamento. 3. Etiologia Uma úlcera de pressão é uma ferida ocasionada pela exposição da derme e das estruturas vasculares próxima a uma pressão que não é aliviada, geralmente entre os ossos e as estruturas de sustentação. Quando a pressão não é aliviada a tempo o dano produzido é de tal magnitude que os tecidos não conseguem se recuperar sozinho. Conforme vasos mais profundos são obstruídos, a consequente redução do fluxo sanguíneo leva à morte celular, necrose tecidual e aparecimento de uma ferida visível. A derme superficial pode tolerar uma isquemia durante 2 a 8 horas antes que ocorra um colapso. A musculatura profunda e os tecidos conjuntivos e adiposo toleram pressões por no máximo 2 horas. Dessa forma, os tecidos subjacentes podem ser significativamente danificados, enquanto a epiderme e a derme continuam intacta (O SULLIVAN e SCHMITZ, 2010). Sobre a etiologia da úlcera de pressão é conhecido que a pressão continuada sobre a pele induz a acontecimento isquêmicos associado à deficiência de nutrientes e, portanto necrose tecidual (COSTA et al., 2005). O autor acima, ainda descreve que as pressões entre 60 e 580 mmhg no período de 1 a 6 horas pode causar uma úlcera. Também a pressão, forças de cisalhamento e fricção podem atuar sinergicamente no desenvolvimento de uma ferida em pacientes que são desnutridos, incontinentes, acamados ou com distúrbios mentais. Estas úlceras de pressão podem se desenvolver em 24 horas ou levar até 5 dias para sua aparição. Dentre os dois fatores mais influentes no desenvolvimento de úlceras de pressão estão à função sensorial comprometida e a inabilidade de fazer mudanças apropriadas de decúbitos. Os demais fatores importantes são: (1) perda de controle vasomotor, que resulta em uma diminuição da resistência do tecido à pressão; (2) espasticidade, resultando em forças de atrito entre as superfícies; (3) maceração da pele devido à exposição à umidade (p.ex.urina); (4) trauma, como queimaduras por esparadrapos ou lençóis; (5) deficiências nutricionais (baixa

3 3 proteína no soro e anemia reduzirá a resistência dos tecidos à pressão); (6) condição geral da pele ruim; e (7) infecções secundárias. Outro fator elementar no desenvolvimento das úlceras de pressão é a intensidade e duração da pressão (O SULLIVAN e SCHMITZ, 2004). Já segundo Costa et al. (2005), úlceras de pressão são decorrente de isquemia tecidual ocasionada pela alteração do reflexo de dor em pacientes com lesão medular, pacientes debilitados, idosos ou cronicamente doentes. O impacto econômico do tratamento de úlceras de pressão é estarrecedor. Recentes estimativas de custo do tratamento (clínico e cirúrgico) de úlceras de pressão revelaram custo médio hospitalar de US$ 21,675. Além disso, quando um paciente com fratura de colo de fêmur desenvolve uma úlcera de pressão, os encargos hospitalares aumentam em média US$10,986 por paciente. No paciente cirúrgico, o grande impacto nos custos de internação parece ser a presença ou não de complicações pós-operatórias, as quais podem alterar significantemente o período de internação e conseqüentemente os custos de internação (COSTA et al p. 125). Para Lianza (2001), as úlceras podem ser encontradas em várias situações clínicas, onde existe um ou mais destes fatores: falta de sensibilidade; déficit de movimento e alteração na percepção. Dessa maneira, pacientes comatosos, anestesiados, por serem incapazes de perceber a dor ocasionada pela irritação das terminações nervosas secundárias à anóxia e a irritação por catabólitos acumulados pelo déficit circulatório, apresentam os fatores predisponentes ao aparecimento das úlceras de pressão. As úlceras de pressão se desenvolverão sobre qualquer proeminência óssea sujeita a pressão excessiva.entre os locais mais comumente envolvidos, encontra-se o sacro, os calcanhares, os trocanteres e os ísquios.outras áreas suscetíveis ao comprometimentos da integridade da pele são as escápulas, os cotovelos, as espinhas ilíacas anteriores, os joelhos e os maléolos (O SULLIVAN e SCHMITZ,2004). 4. Classificação da úlcera de pressão De acordo com Bruni et al. 2004, a profundidade e a extensão das feridas são classificadas dessa maneira: grau 1, eritema na pele intacta; grau 2, úlceração superficial com perda da camada epidérmica e derme, sem atingir o subcutâneo; grau 3, danos ao nível da epiderme, derme e subcutâneo com proximidade da fáscia muscular que, apesar da exposição, ainda não foi atingida; grau 4, extensiva destruição com necrose de tecido, lesão em estruturas musculares, tendões, ossos e até cápsula sinovial. Além do mais, é possível a presença de infecção local e exsudato e o paciente corre grave risco de evoluir para septicemia. Estima-se a gravidade de uma úlcera de pressão por meio da observação dos sinais clínicos e pode ocorrer a progressão de um dano tecidual mínino a uma lesão grave, na qual o primeiro sinal clínico é o aparecimento de um eritema passível de empalidecimento com elevação da temperatura da pele. Se apressão é diminuída, os tecidos podem se recuperar em 24 horas. Caso contrário, ocorre o aparecimento de um eritema que não empalidece. A progressão para abrasão superficial, bolhas ou cratera rasa indica o envolvimento da derme. Quando a perda de toda a espessura da pele se torna aparente a úlcera aparece com uma cratera profunda. O sangramento é mínimo e os tecidos são endurecidos e quentes. A formação de crosta marca a perda de toda a espessura da pele. Geralmente, há canalização ou escavação (O SULLIVAN e SCHMITZ, 2010). Inúmeras classificações são propostas para as úlceras de pressão (UP), abaixo é descrito a classificação da UP quanto ao grau de profundidade de acordo com a classificação publicada

4 4 pela European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e GNEAUPP (LOURO, FERREIRA, POVOA 2007): Grau I eritema não branqueável em pele intacta, a lesão precursora da pele. Em pacientes de pele escura, o calor, o edema, o endurecimento ou a dureza também podem ser indicadores; Grau II perda parcial da pele, que envolve a epiderme a derme ou ambas (abrasão/flictena); Grau III perda de espessura total da pele, podendo incluir lesões ou mesmo necrose do tecido subcutâneo, com extensão até a fáscia subjacente, mas não através dessa; Grau IV destruição extensa, necrose dos tecidos ou lesão muscular e/ou exposição óssea ou das estruturas de apoio (neste grau como no III, podem apresentar lesões com cavernas, túneis ou trajetos sinuosos). 5. Avaliação das úlceras de pressão A avaliação é importante no processo de tratamento das lesões da pele, pois o diagnóstico adequado do tipo e estágio da lesão vai permitir a correta tomada de decisão sobre as medidas a serem implementadas e os recursos que serão utilizados. Os aspectos da avaliação deve incluir: (1) história e exame subjetivo do cliente; (2) dados objetivos do cliente; condições gerais; exames laboratoriais; doenças associadas; (3) avaliação do risco com base nas condições gerais do cliente e do local da lesão; (4) avaliação e classificação adequada da lesão: localização, tempo de evolução, medida do tamanho, diâmetro, profundidade, vitalidade do leito e dos tecidos circunvizinhos, presença de secreção e necrose, coloração do leito da ferida, sensibilidade cutânea, comprometimentos; (5) diagnóstico adequado do tipo de ferida, suas necessidades e conseqüente planejamento de ações (MANDELBAUM, 2003). No momento ainda não há evidência de um instrumento de avaliação de ferida definido como 'padrão ouro' e que signifique resultado de cicatrização eficiente. Para a monitorização pode ser realizada fotografias seriadas e instrumentos para orientar a avaliação das lesões e quantificar a cicatrização. Agora a melhora da úlcera de pressão pode ser julgada por uma redução do tamanho, do odor, da drenagem, do tecido necrótico e pelo melhor aspecto do tecido de granulação e da pele circunjacente (LOPES, 2009). Durante o exame, jutamente com as características gerais de uma ferida, as úlceras de pressão são classificadas por meio de sistemas de gradação ou estadiamento que descrevem o grau de dano tecidual observado. É necessário também utilizar um exame que sirva de ferramenta para medir o risco de um indivíduo desenvolver um úlcera de pressão antes que já esteja instalada. Tais medidas também podem ser utilizadas para prevenir recidivas, depois da cicatrização da ferida (O SULLIVAN, O SULLIVAN, 2010). No estudo realizado por Louro, Ferreira, Povoa (2007) a avaliação da evolução da cicatrização das UP foi realizada por meio da escala de cicatrização publicada pelo Grupo Nacional para o Estudo e Assessoria em úlceras de Pressão Espanha (GNEAUPP). Esse instrumento é formado por três dimensões: tipo de tecido, quantidade de exsudado e área da úlcera. No registro anotavam-se todas as características da lesão: grau da úlcera, localização, escore, tratamento aplicado e data prevista do próximo tratamento. 6. Tratamento da úlcera de pressão

5 5 Aproximadamente 95% das úlceras de pressão (UP) são evitáveis, pelo que se torna indispensável empregar todos os meios disponíveis para realizar uma eficaz prevenção e tratamento das UP já instalada (LOURO, FERREIRA, POVOA 2007). Costa et al., (2005), afirma que o tratamento local das úlceras de pressão pode ser dividido em conservador e cirúrgico de acordo com a classificação: Úlceras de pressão (graus I e II) podem ter cicatrização espontânea sem intervenção cirúrgica, desde que a ferida seja limpa e que seja impedida a pressão na área. Esta limpeza das úlceras de pressão com água e sabão ou algum outro meio surfactante é o modo simples e efetivo de se limpar lesões superficiais, desde que seja feita com frequência e de preferência seja conservada seca. Pode-se proteger a pele ao redor da úlcera com adesivos espessos com o objetivo de prevenir a maceração da pele. Já a qualidade da pele regenerada por tratamento conservador é fina, sem glândulas sebáceas ou sudoríparas. O epitélio é geralmente seco e fino com suprimento sanguíneo pobre e deve ser lubrificado frequentemente com vaselina e hidratantes. Úlceras Graus III e IV, de maneira geral necessitam de tratamento cirúrgico. As medidas conservadoras, consistindo de desbridamento local, diminuição da pressão local e trocas diárias de curativo têm pouca eficácia, uma vez que a úlcera crônica se desenvolve. 7. Intervenção da fisioterapia Um fisioterapeuta trata os distúrbios intertegumentares que envolvem a epiderme, a derme, a hipoderme ou regiões abaixo dela. Para que ocorra a cicatrização, a intevenção para distúrbio do tegumento deve facilitar a homeostase local e regional dos sistemas vascular e linfático. Além de dispensar cuidados apropriados para a ferida, é imperativo que a causa subjacente de pressão seja tratada. As feridas não serão cicatrizadas nem permanecerão fechadas a menos que a redução da pressão e a prevenção de futuros rompimentos sejam priorizadas no plano de intervenções. A pressão é supervisionada com aparelhos de alívio de pressão, por mapeamento de pressão, por esquemas para determinação das cargas de pressão, por esquemas de posicionamento/mudanças de lado e educação do paciente, seus familiares e prestadores de assistência (KITCHEN, 2003). A prevenção envolve uma abordagem coordenada e é uma responsabilidade dividida por cada membro da equipe de reabilitação. Inicialmente, o paciente será virado a cada duas horas pela equipe de enfermagem, 24 horas por dia. A condição da pele deve ser monitorada continuamente. Se ocorrer de uma área fica avermelhada, a posição do paciente precisará ser alterada imediatamente para aliviar a pressão (O SULLIVAN e SCHMITZ, 2004). Lianza (2001) acrescenta que após mudar o paciente de decúbito, preferencialmente, deve-se colocá-lo sobre um leito que distribua melhor a pressão sobre as proeminências ósseas, como por exemplo, o colchão de água, de ar, ou sobre blocos de espuma que não comprimam estas regiões. Para Bruni et al. (2004), a inspeção cuidadosa da pele deve ser feita em todas as mudanças de decúbito, mantendo sempre leito e períneo livres de sujidades. No banho o paciente deve utilizar sabonete neutro e sua pele deve ser enxaguada e seca delicadamente, não friccionando a toalha contra a pele. Áreas sensíveis à pressão devem ser mantidas bem lubrificadas e hidratadas pelo uso diário de creme umectante. Ainda mais, as regiões em contato com o corpo, como lençóis e colchões, devem ser macias, e estar bem posicionadas, impedindo assim ondulações que possam traumatizar a pele do paciente.

6 6 À medida que o programa de reabilitação progride, o paciente gradualmente assume a responsabilidade pelos cuidados com a pele. O preparo para que assuma a responsabilidade incluirá a educação do paciente sobre os riscos potenciais das úlceras de pressão e a instrução sobre as técnicas de inspeção da pele e o uso de equipamento e procedimentos para alívios de pressão (O SULLIVAN e SCHMITZ, 2004). 8. Laser O Laser é uma sigla que significa Luz Amplificada por Emissão Estimulada de Radiação ou Lingt Amplification by the Stimulated Emission of Radiation. Os lasers são ondas eletromagnéticas amplificadas que podem produzir feixes como lápis de ondas eletromagnéticas com propriedades especiais eletroterapia explicada. Ressalta-se que o laser é um aparelho que pode ser classificado em duas categorias: lasers de alta potência ou cirúrgicos, com fins térmicos oferecendo propriedades de corte, vaporização e hemostasia, e lasers de baixa potência ou terapêuticos, apresentando propriedades analgésicas, anti-inflamatórias e de bioestimulação. Também se incluem nesta última categoria o laser de hélio-neon (He-Ne), cujo comprimento de onda é 632,8nm, ou seja, na faixa de luz visível (luz vermelha); o laser de arsenato de gálioalumínio (Ga-As-Al) ou laser de diodo, cujo comprimento de onda se situa fora do espectro de luz visível (luz infravermelha), sendo, aproximadamente, nm, e o laser combinado de hélio-neon diodo (LINS et al. 2010). Pode-se afirmar segundo Baxter (1998) que a laserterapia de baixa intensidade é uma denominação comum para a aplicação terapêutica de laser e diodos superluminosos monocromáticos, de intensidade relativamente baixa (menor que 500 mw) para o tratamento de afecções e lesões. Kitchen (2003) defini a laserterapia de baixa potência como a aplicação terapêutica de laseres e diodos superluminosos monocromáticos com potência relativamente baixa (< 500 mw) e dosagem inferior a 35J/cm3, consideradas muito baixas para determinar aquecimento detectável nos tecidos irradiados, o que esclarecer ser essa modalidade de tratamento atérmica. Segundo Baxter (1991); Kitchen (2003) apud Weis (2004), a atividade inicial de terapia com laser iníciou na Europa Oriental, fundamentado no trabalho de Endre Mester, seu trabalho em animais e pacientes, durante o final da década de 60, serviu de base para que a década seguinte (1970) assistisse à promoção da radiação laser de HeNe, que passou a ser um tratamento empregado em diversas condições nos países da antiga União Soviética e Oriente. Enquanto, no ocidente, um dos primeiros trabalhos com laser foi realizado em 1973, pelo Dr. Friedrich Plog.,do Canadá que, segundo Baxter (1997), estudou o uso do mesmo na acupuntura. Mester et al. em 1976, apud Busnardo, Biondo-Simões (2010), relatou que o laser hélio e neônio (HeNe) de baixa intensidade poderiam ajudar na cicatrização de lesões causadas mecanicamente. Desde então, foi mostrado que este laser possui diversos efeitos em tecidos vivos, conhecidos como bioestimulação por laser. A fotobiomodulação laser tem sido cada vez mais utilizada com a finalidade de melhorar a qualidade da cicatrização. Baxter (2003) descreve as características da radiação laser: Monocromaticidade: a luz produzida por um laser de cor única,ou seja possui apenas um comprimento de onda;

7 7 Colimação: na luz laser, os raio de luz ou fótons produzidos pelo aparelhos laser são para todos os propósitos práticos paralelos, quase sem divergência da radiação emitida com a distância. Coerência: A luz emitida pelos aparelhos laser também apresenta a mesma fase, demodo que junto com as duas propriedades únicas já apresentada, as depressões e picos das ondas de luz emitidas se combinam perfeitamente no tempo(coerência temporal) e no espaço (coerência espacial). Nos laseres terapêuticos os comprimentos de onda utilizados estão na faixa do visível e do infravermelho do espectro eletromagnético.a luz visível,vermelha, é representada pelo Hélio- Neônio (HeNe),como um tipo de laser altamente, como um laser com comprimento de onda de 632,8 nm e regime de trabalho contínuo.ainda no que se refere à radiação visível,esses últimos autores relatam a disponibilidade no mercado nacional atual do laser Alumínio- Gálio-Índio-Fósforo(AlGainP),com comprimento de onda de 630 e 685 nm na forma de onda contínua. Já os laseres infravermelhos são formados pelo Arseneto de Gálio (AsGa), com comprimento de onda de 904 nm na forma de onda pulsada, e o Arseneto de Gáilio-Alumínio (AsGaAl), com comprimento de onda de 780 e 870 nm forma de onda contínua (WEIS, 2004). 9. Efeitos do laser A radiação emitida pelos lasers de baixa potência vem sendo empregado no processo de reparo tecidual, por causa das baixas densidades de energia usadas e comprimentos de onda capazes de penetrar nos tecidos. O seu uso vem demonstrando efeitos analgésicos, antiinflamatórios e cicatrizantes. Ainda é enfatizado que o laser terapêutico não tem efeito diretamente curativo, entretanto age como um importante agente antiálgico, proporcionando ao organismo uma melhor resposta à inflamação, com consequente diminuição do edema e minimização da sintomatologia dolorosa, além de favorecer a reparação tecidual da região danificada mediante a bioestimulação celular (LINS et al, 2010). A laserterapia encontra diversas aplicações na prática clínica que podem ser resumidas em termos práticos nos seguintes itens(1) estimulação da regeneração da ferida em vários tipos de feridas abertas, (2) tratamento de várias condições artríticas, (3) tratamento de lesões de tecidos moles e (4) alívio da dor (BAXTER, 2003). Os distintos tipos de Lasers favorecem sua utilização em diferentes situações sendo que a fisioterapia já emprega esse recurso com potências extremamente baixa principalmente na Europa há pelo menos trinta anos (AGNES, 2009). Entre os efeitos bioestimulantes mediados pelo laser de baixa potência no processo de reparo tecidual, destacam-se: a indução da atividade mitótica das células epiteliais e dos fibroblastos; o incentivo à produção de colágeno por estas últimas células; a inibição secretória de alguns mediadores químicos; a modificação da densidade capilar e o estímulo à microcirculação local (LINS et al, 2010.p.85). Como relata Ortiz et al. (2001), a laserterapia de baixa intensidade é utilizada com frequência nas condições de processos cicatriciais, buscando conseguir cicatrização mais rápida das feridas. Pois, reduz edema, diminui o processo inflamatório, aumenta a fagocitose, a síntese de colágeno e a epitelização de células. No final da década de 60 foram realizados os primeiros tratamentos de úlceras crônicas, com laser de baixa intensidade em humanos no qual foram utilizadas fontes HeNe e doses de até 4 J/cm2, conseguindo-se êxito nesses resultados em relação a velocidades mais rápidas de cicatrização e de redução da dor. A partir daí, a laserterapia foi avaliada no tratamento de

8 8 diversos tipos de feridas e lesões ulceradas, com emprego especialmente nos casos mais crônicos gerando resultados positivos (BAXTER, 1998). Um aspecto importante e que deve ser considerado sobre a utilização do Laser é que para o fisioterapeuta compreender e aplicar perfeitamente um determinado Laser deve conhecer bem seu fundamento teórico e dominar certos conceitos básicos como a interação laser-tecido (teoria da termólise seletiva, conceito de relaxamento térmico e o significado dos distintos cromóforos, como a oxihemoglobina e a melanina), assim como diferentes conceitos relacionados com as propriedades da luz Laser (luz monocromática, coerência espacial, energia e direcionalidade), modos de emissão (contínuo o pulsado) e as consequências derivadas da modificação de parâmetros como o comprimento de onda empregada, a fluência ou densidade de energia, o tamanho do feixe de luz e a duração do pulso. A modificação e correta combinação destes parâmetros permitirá realizar um tratamento eficaz, minimizando por sua vez a incidência de efeitos secundários indesejáveis e se obtendo o máximo benefício terapêutico (AGNES, 2009). Os efeitos terapêuticos do laser sobre os diferentes tipos biológicos são amplos e, entre eles, destacam-se os efeitos trófico regenerativos, anti-inflamatórios e analgésicos, tendo sido demonstrado que a regeneração tissular torna-se mais eficaz quando tratada com laser de baixa intensidade. Há relatos de que a irradiação a laser estimula a secreção do fator de crescimento de fibroblastos (FGF) e da replicação dessas células. A irradiação com laser HeNe aceleraria o processo,cicatricial, com rede de fibras colágenas melhor elaborada e maior deposição de colágeno, acompanhada de reepitelização e neovascularização mais precoces (BUSNARDO, BIONDO-SIMOES, 2010). O laser é contraindicado nas seguintes regiões e situações: olhos, pelo risco de lesões à retina; pacientes com câncer ativo ou suspeitado, ainda é possível que ele acelere a carcinogênese nesses pacientes; irradiação sobre útero gravídico, em regiões com hemorragia, podendo exacerbá-la pelo aumento da circulação e metabolismo local. Durante o tratamento com laser é orientado o uso de óculos de proteção, que necessitam ser adequados para o comprimento de onda empregado, para o operador e o paciente. Recomenda-se também cuidado para assegurar que o feixe nunca seja direcionado para o olho desprotegido; o paciente deve ser alertado especialemente sobre o risco ocular associado com o dispositivo e deve ser pedido a ele para não olhar diretamente para o local de tratamento durante a aplicação (BAXTER, 2003). No estudo realizado por Stefanello e Hamerski (2006) sobre o tratamento de úlcera de pressão através do laser AsGa de 904 nm, o resultado da irradiação laser com o comprimento de onda de 904,6 J/cm2, 45mW, duas vezes por semana durante sete semanas, no processo de cicatrização da úlcera de pressão no calcâneo durante três meses, promoveu a cicatrização completa da mesma. 10. Método de aplicação do Laser Para tratamento de ferida abertas e úlceras a irradiação laser é aplicada em duas etapas: o primeiro empregando a técnica de contato convencional em torno das margens da ferida, a segunda tratando o leito da ferida com a técnica de não contato (BAXTER, 2003): Tratamento das margens da ferida: uma caneta com um diodo é a unidade ideal para aplicar otratamento em torno da circunferência da ferida a aproximadamente 1-2 cm de suas margens. Os pontos de aplicação não devem estar distantes mais de 2-3cm e a unidade de tratamento deve ser aplicada com uma pressão firme sobre a pele intacta dentro da tolerância do paciente.para tais tratamentos das margens da ferida, as dosagens não devem ser de mais de 1 J por ponto, ou aproximadamente 10 J/cm 2.

9 9 Tratamento do leito da ferida: a área pode ser "mapeada" com uma grade hipotética de quadrados com tamanhos iguais (tipicamente 1-2 cm 2 ), cada um podendo ser considerado uma área individual de tecido alvo. O tratamento do leito da ferida invariavelmente será encerrado utilizando a técnica de não contato. Como a ferida não possui a camada protetora usual de derme, as dosagens aplicadas serão muito mais baixas do que na aplicação sobre a pele intacta e as exposições radiantes normalmente são algo na faixa de 1-10 J/cm 2, sendo 4 J/cm 2 a dose recomendada. Para a aplicação do laser de baixa potência na cicatrização de lesões, para acelerar a reparação tecidual, o fisioterapeuta pode utilizar um filme de PVC (policloreto de vinila) na ponteira do equipamento. Isso é frequentemente utilizado na prática clínica para impedir a contaminação da lesão pelo equipamento, sobretudo em mucosas e áreas cruentas (CASAROTTO, 2006). O policloreto de vinila (PVC) é um bom isolante térmico, impermeável a gases e líquidos, sua leveza facilita o manuseio e aplicação, sendo resistente à ação de fungos, de bactérias, e a maioria dos agentes químicos. Devido a suas propriedades é utilizado na área médica, facilitando o trabalho dos profissionais da área de saúde e contribuindo com a qualidade de vida dos pacientes (NOGUEIRA, 2008). 11. Metodologia Para obter informações relacionadas ao efeito do laser de baixa potência no tratamento de úlceras de pressão, foi realizado um levantamento bibliográfico e, uma leitura e análise do material para estruturar a revisão da literatura. Sendo o material coletado de artigos e revistas científicas, livros e sites da Internet, como Scielo e Lilacs. 12. Discussão A avaliação adequada é capaz de determinar o prognóstico das úlceras e estimar a melhor conduta terapêutica. Assim, uma descrição completa inclui a quantidade de úlceras, a localização, o estágio, o tamanho (comprimento, largura, profundidade), descrição da formação de túneis ou minas, de tecido necrótico, odor ou exsudato e a condição da pele circundante (LOPES, 2009). Após a avaliação é notória a utilização da laserterapia no meio dos fisioterapeutas no tratamento de diversos tipos de úlceras de pressão. A terapêutica para diversas ulcerações crônicas foi a primeira aplicação para o laser de baixa intensidade a ser tentada em humanos no final da década de 1960 e início da década de 1970, empregando uma fonte de He-Ne e dosagens de até 4 J/cm; fundamentado nesse sucesso em termos de ampliação da velocidade de regeneração de feridas e diminuição da dor relatado por esses primeiros estudos, a modalidade rapidamente obteve popularidade em sua aplicação. Em seguida a laserterapia apresentou resultados positivos principalmente em lesões ulceradas crônicas e intratáveis (BAXTER, 2003). As úlceras de pressão são condições frequentes em pacientes com restrição de mobilidade. Outros fatores que favorecem ulceração ou para o seu risco, são cisalhamento, fricção, sensação, umidade, nutrição, idade e condição médica subjacente.com o tratamento correto da ferida, o controle da pressão e a atenção aos fatores de riscos, a ferida deve avançar as fases do processo de cicatrização, mostrando sinais de melhora em questão de semanas. As úlceras de pressão são situações agravantes que podem levar o paciente a diversas complicações, além de gerar alto custo na assistência hospitalar e domiciliar. De uma forma geral, a prevalência de úlceras de pressão no ambiente hospitalar é muito alta, variando de 2,7% ao máximo de 29,5%.Enquanto, pacientes tetraplégicos e idosos com

10 10 fraturas de colo de fêmur (66 %) alcançam as mais altas taxas de complicações, seguidos por pacientes criticamente doentes (33%) (COSTA et al.,2005). Watson (2003) profere que uma proporção pequena de feridas se apresenta com problemas de regeneração e a maioria se regenera espontaneamente sem grandes intervenções terapêuticas. No entanto, alguns tipos de feridas apresentam uma recuperação notoriamente lenta, por exemplo, as úlceras de pressão que podem resultar em problemas médicos, sociais e econômicos importantes para os pacientes, seus familiares e os profissionais médicos envolvidos. No estudo sobre uso de laser de baixa intensidade, AsALGa, 830 nm em pacientes portadores de úlceras de pressão, realizado por Siqueira (2004), concluiu-se que o laser de baixa potência AsAlGa (830 nm), com dose de 4 J/cm2, agiu com sucesso no processo de cicatrização das úlceras de pressão, em relação ao grupo controle. Ainda que o método de aplicação possa mudar dependendo da condição apresentada, sempre que possível a caneta ou sonda aplicadora deve ser utilizada com uma pressão sobre a área de tecido a ser tratada. Buscando maximizar a irradiância ou densidade de potência na superfície do tecido e assim o fluxo de luz dentro são fatores importantes para assegurar a efetividade do tratamento com laser. Na região onde a caneta de aplicação é usada sem contato, o fluxo de luz dentro do tecido é diminuído, levando a uma irradiância incidente reduzida. Apesar disso, há situações em que o tratamento laser não pode ser aplicado usando a técnica de contato, principalmente nos casos em que tal aplicação seja dolorosa demais ou em que seja necessária uma técnica asséptica (por exemplo, em casos de feridas abertas) (BAXTER, 2003). Como já foi discutida na pesquisa, a fototerapia por luzes coerentes (lasers) é considerado um bioestimulador para o reparo tecidual, aumentando a circulação local, a proliferação celular e a síntese de colágeno. Em resumo os lasers de baixa potência demonstram: efeitos antiedematosos e analgésicos, estimulando a liberação de endorfinas, inibindo sinais nociceptores e controlando os mediadores da dor, efeitos antiinflamatórios, diminuindo o edema tecidual e a hiperemia vascular, e efeitos cicatrizantes, acelerando a cicatrização dos tecidos lesados, estimulando a remodelação e o reparo ósseo, reparando a função neural após injúrias e modulando as células do sistema imune para beneficiar o processo de reparo (LINS et al, 2010). A úlcera de pressão (UP) é uma região com lesão localizada da pele e dos tecidos subjacentes, ocasionada por pressão, tensão tangencial, fricção e/ ou uma combinação destes fatores. E são um importante problema com que os profissionais da saúde comumente se encontra.custam e afetam milhões de pacientes, nos lares, nos centros de saúde, nas instituições hospitalares e, em particular, nas unidades de terapia intensiva (UTI). Conforme os dados epidemiológicos publicados, a taxa de incidência e prevalência destas lesões é maior nas UTI.Vale salientar que a Organização Mundial de Saúde (OMS) utiliza a incidência e a prevalência das UP como um dos indicadores para determinar a qualidade dos cuidados prestados (LOURO, FERREIRA, POVOA, 2007). Nos relatos de Kemp et al., (1994) apud Rangel et al., (1999), a prevenção e o tratamento da úlcera de pressão estabelecem mais do que a redistribuição mecânica do peso corporal sendo indispensável à identificação precoce dos fatores de risco, o tratamento das patologias de base quando presentes, a restauração e conservação de uma nutrição apropriada e a educação de pacientes e cuidadores formais e informais para o auto cuidado. Vale reforçar que todos os profissionais da área médica, responsáveis pelo acompanhamento do paciente devem estar familiarizados com os principais fatores de risco para o aparecimento de úlceras de pressão. Assim, a observação das medidas de prevenção para acabar com forças

11 11 de pressão contínua, cisalhamento ou fricção é de fundamental importância para impedir a formação de úlceras (COSTA et al.,2005). Agora em situações de deficiência cicatricial, como ocorrer quando existem úlceras de pressão, a irradiação com laser de baixa intensidade poderia ser uma alternativa de recuperação (BUSNARDO, BIONDO-SIMOES, 2010). Afirma Weis (2004) que funcionando como uma fonte de luz com características únicas (monocromaticidade, coerência, colimação e polarização), o laser de baixa potência é um admirável instrumento de uso terapêutico, científico e tecnológico. 12. Conclusão As úlceras de pressão (UP) são consideradas um importante problema de saúde, principalmente nas unidades de terapia intensiva (UTI). Causam morbidade e mortalidade, atingindo a qualidade de vida dos pacientes e das pessoas que os cuidam. O laser de baixa potência tem sido uma modalidade adequada para a cicatrização de úlceras de pressão, pois controla os sinais e sintomas do processo inflamatório e aumenta a proliferação de fibroblastos. Os efeitos terapêuticos do laser sobre os diferentes tipos biológicos são amplos.segundo os estudos apresentados na referida pesquisa, a irradiação laser HeNe acelera o processo, cicatricial, observa-se também a reepitelização e neovascularização mais precoces. Enquanto que o laser AsGa de 904 nm,com o comprimento de onda de 904,6 J/cm2,45mW,aplicados duas vezes por semana durante sete semanas, no processo de cicatrização da úlcera de pressão no calcâneo durante três meses, promoveu a cicatrização completa da mesma. Conforme discutido nessa revisão, o laser de baixa potência é um dos recursos que pode ser utilizado pelo fisioterapeuta no tratamento de úlcera de pressão. A literatura pesquisada tem confirmado a efeito do uso do laser de baixa potência no tratamento de úlceras de pressão, no que diz respeito à aceleração do processo de cicatrização. Certamente, há necessidades de outros estudos para embasar os efeitos do laser de baixa potência em úlcera de pressão e para o estabelecimento de medidas de prevenção. Referências AGNES, Jones Eduardo. Eu sei eletroterapia. Santa Maria: Pallotti, BAXTER, G. D. Laserterapia de baixa intensidade. In: KITCHEN, Sheila; BAZIN, Sarah. Eletroterapia de Clayton. 10 ed. São Paulo: Manole, BAXTER, David. Laserterapia de baixa intensidade. In: KITCHEN, Sheila. Eletroterapia. Eletroterapia prática baseada em evidências. 2. Ed.Barureri: SP: Manole, BLANES, Leila et al. Avaliação clínica e epidemiológica das úlceras por pressão em pacientes internados no Hospital São Paulo. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo, v. 50, n. 2, abr Disponível em < php?script=sci_arttext&pid=s &lng=pt&nrm=iso>. Acessos em 01 fev BUSNARDO, Viviane L.; BIONDO-SIMOES, Maria L. P.. Os efeitos do laser hélio-neônio de baixa intensidade na cicatrização de lesões cutâneas induzidas em ratos. Rev. bras. fisioter, São Carlos, v. 14, n. 1, Feb Available from

12 12 < Access on 09 Feb BRUNI Denise Stela et al. Aspectos fisiopatológicos e assistenciais de enfermagem na reabilitação da pessoa com lesão medular. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 38, n. 1, Mar Available from < access on 01 Feb CASAROTTO, Raquel Aparecida et al. Transmissão do laser de baixa potência através de filmes plásticos de PVC. Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo, São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, v. 13, n. 3, p , Set./Dez COSTA, Márcio Paulino et al. Epidemiologia e tratamento das úlceras de pressão: experiência de 77 casos. Acta ortop. bras., São Paulo, v. 13, n. 3, Available from < Access on 06 Feb /S DEMO, Pedro. Metodologia Científica em Ciências Sociais. São Paulo: Cortez, LIANZA, Sergio. Medicina de reabilitação. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, KEMP, M.G. Protecting the skin from moisture. Journal of Gerontological Nursing, v. 20, n. 9, p. 8-14, LINS, Ruthinéia Diógenes Alves Uchôa et al. Efeitos bioestimulantes do laser de baixa potência no processo de reparo. An. Bras. Dermatol, Rio de Janeiro, v. 85, n. 6, Dec Available from < Access on 07 Feb LOURO, Marisol; FERREIRA, Margareth; POVOA Pedro. Avaliação de protocolo de prevenção e tratamento de úlceras de pressão. Rev. bras. ter. Intensiva, São Paulo, v. 19, n. 3, set Disponível em < php?script=sci_arttext&pid=s x &lng=pt&nrm=iso>. Acessos em 05 fev LOPES, Aline Gomes et al. Aferição não invasiva de úlcera por pressão simulada em modelo plano. Rev. Bras. Enferm. Brasília, v. 62, n. 2, Apr Available from < Access on 06 Feb /S MANDELBAUM, Samuel Henrique; DI SANTIS, Érico Pampado; MANDELBAUM, Maria Helena Sant ana. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte II. An. Bras. Dermatol, Rio de Janeiro, v. 78, n. 5, Oct Available from < Access on 09 Feb /S NOGUEIRA, Veruska Cronemberger. Análise da cicatrização de feridas por segunda intenção com o uso do utlra-som terapêutico associado ao curativo filme semipermeável.

13 13 Dissertação de mestrado apresetada ao Programa de Pós-graduação em Bioengenharia da Universidade do Vale do Paraíba. São José dos Campos,São Paulo,2008. ORTIZ, M. C. S. CARRINHO, P. M.; SANTOS, A. A. S.; GONÇALVES, R. C.; Parizotto, N. A. Laser de baixa Intensidade: efeitos sobre os tecidos biológicos parte 2. Revista Fisioterapia Brasil, v. 2, n. 6, nov/dez O SULLIVAN, Susan B; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 2. Ed. São Paulo: Manole, O SULLIVAN, Susan B.; O SULLIVAN, Thomas J.Schmitz, Fisioterapia: avaliação e tratamento. Barueri, SP: Manole, SIQUEIRA, Fernando Cézar Henrique Nascimento. Monografia do Curso de Fisioterapia Unioeste. Uso de laser de baixa intensidade, AsALGa, 830 nm, em pacientes portadores de úlceras de pressão. CASCAVEL, Disponível em:< PDF> acesso em 15 jan STEFANELLO, Thiago Daross, HAMERSKI, Cristina Romero. Tratamento de úlcera de pressão através do laser asga de 904 nm um relato de caso. Arquivos de Ciências da Saúde da Unipar, Umuarama, v. 10, n. 2, p , mai/ago THOMSON, Ann; SKINNER, Alison; PIERCY, Joan. Fisioterapia de Tidy. 12. Ed. São Paulo; Livraria Santos, WATSON, Tim. Estimulação elétrica para regeneração de feridas:uma revisão do conhecimento atual.in: KITCHEN,Sheila. Eletroterapia. Eletroterapia prática baseada em evidências. 2. Ed.Barureri: SP: Manole, 2003.