Intervenções Fisioterapêuticas na Doença de Parkinson: revisão de literatura

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1 1 Intervenções Fisioterapêuticas na Doença de Parkinson: revisão de literatura Resumo Ana Paula Guimarães Dias Corrêa 1 ana.fisioterapiamanaus@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional Faculdade Ávila A Doença de Parkinson (DP) é uma doença degenerativa e irreversível que atinge a população acima de 50 anos e tem como sintomas marcantes a bradicinesia (ou hipocinesia), tremor de repouso e instabilidade postural; além dos sintomas motores os pacientes com DP podem apresentar depressão, demência e disfunções autonômicas. A fisioterapia sempre apareceu como tratamento coadjuvante ao medicamentoso. Atualmente com o avanço das pesquisas, estudos, revisões e ensaios científicos a fisioterapia tende a deixar de ser coadjuvante e passa a ser integrante ao tratamento dos pacientes com DP. O presente estudo, a partir da revisão de literatura, concluiu que intervenções fisioterapêuticas vem demonstrando ser eficientes para que sinais e sintomas da DP sejam minimizados priorizando assim as habilidades funcionais dos pacientes com DP. Palavras-chave: Doença de Parkinson; fisioterapia; intervenção. 1. Introdução A Doença de Parkinson (DP) é uma das doenças degenerativas frequentes do sistema nervoso central, onde se caracteriza por acometimento de neurônios da zona compacta da substância negra com presença dos corpúsculos de Lewy, diminuição da produção de dopamina, resultando em desordens do movimento (SANTOS et al., 2010). Clinicamente, a DP caracteriza-se por tremor, rigidez, bradicinesia e alterações da postura, do equilíbrio e da marcha. Além disso, os pacientes com DP podem apresentar alterações músculo-esqueléticas como fraqueza e encurtamento muscular, alterações neurocomportamentais como demência, depressão e tendência ao isolamento e comprometimento cardiorrespiratório o que interfere diretamente na performance funcional e independência destes indivíduos (GOULART et al., 2004). A bradicinesia e a acinesia são caracterizadas por uma incapacidade de iniciar e realizar movimentos propositais, como por exemplo a marcha. Também estão associadas a uma tendência em assumir e manter posturas fixas. Acredita-se que a bradicinesia esteja relacionada a uma diminuição da ativação do córtex motor suplementar, córtex pré-motor e córtex motor. O nível de atividade nessas áreas pode ser diminuído de modo que uma quantidade maior de estímulos excitantes de outras áreas seja necessária antes que padrões de movimento sejam ativados (UMPHRED, 2004). A rigidez da DP é caracterizada como cano de chumbo ou roda dentada, sendo esta uma combinação da rigidez cano de chumbo com o tremor. Na rigidez ocorre uma resistência aumentada para o movimento por meio da amplitude total em ambas as direções sem o aparecimento do típico sinal do canivete, característico da espasticidade (UMPHRED, 2004). Em contraste com características hipocinéticas, o tremor aparece como um sintoma hipercinético. Tremores são movimentos de sacudir rítmicos e involuntários dos membros produzidos por contrações dos músculos antagonistas. O tremor de repouso na DP é comumente visto nas mãos com a característica de que o paciente está rolando uma pílula nas 1 Pós-graduando em Fisioterapia Neurofuncional 2 Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito em Saúde

2 2 pontas dos dedos (tremor de rolar pílula); este tremor tende a afetar as mãos e os pés (LUNDY-EKMAN, 2008). A instabilidade postural é recorrente na DP e leva a episódios de queda, muitas vezes frequentes e que podem trazer outras complicações para o indivíduo com DP. Está associada a progressão da doença e é secundária à extrema rigidez dos flexores e extensores posturais (LUNDY-EKMAN, 2008). Nos últimos anos as pesquisas também tem se voltado para as alterações de percepção, atenção e nas deficiências cognitivas. As deficiências da aprendizagem estão associadas a diminuição da excitação cortical do núcleo caudado. As deficiências estão relacionadas a função do lobo frontal e incluem a incapacidade de dividir a atenção, acessar rapidamente a memória em atividade e de perceber e discriminar o visuo-espacial. Há tendência de piora com a progressão da doença, levando os pacientes a ter dificuldades em dividir a atenção com um estímulo irrelevante, em aprender quando a atenção seletiva é necessária ou selecionar corretamente a resposta motora baseada nos estímulos sensoriais; isto pode afetar as estratégias de tratamento (UMPHRED, 2004). Com a progressão da doença os pacientes com DP vão apresentando déficits motores da marcha, postura e equilíbrio que vão contribuir para a perda da independência, quedas, inatividade com consequente isolamento social e maior risco de osteoporose e doenças cardiovasculares (RODRIGUES-DE-PAULA, 2011). A marcha do indivíduo com DP é caracterizada por passo encurtado, velocidade diminuída e cadência aumentada. Com a progressão da doença há uma tendência de que a velocidade seja aumentada progressivamente e que haja um encurtamento da largura do passo que gera a impressão que o indivíduo está tentando atingir o seu centro de gravidade: isso é a chamada festinação. Uma das hipóteses para a presença da festinação é a diminuição das reações de equilíbrio (UMPHRED, 2004). O tratamento para a DP vem avançando nos últimos anos, porém não se consegue evitar ainda a progressão. A levodopa é o medicamento mais potente, porém ele também pode ser associado à agonistas dopaminérgicos, sendo o pramipexol, o ropinerol, a cabergolina, a lisuruda e arotigotina os mais empregados. Mesmo sendo o mais eficaz e o mais utilizado a levodopa proporciona efeitos colaterais precoces ou tardios a cerca de 80% dos pacientes com DP: as flutuações, o wearing-off, o fenômeno on-off, as discinesias e os distúrbios mentais. A busca por medicamentos neuroprotetores é grande porém não existe ainda uma substância que impeça a progressão da DP (SANTOS et al., 2010). Perante a perda da eficácia da medicação há o desenvolvimento de complicações motoras típicas (RODRIGUES-DE-PAULA, 2011). Uma alternativa ao uso de medicamentos são os procedimentos invasivos que incluem a estimulação encefálica profunda, o transporte neuronal e cirurgia destrutiva (LUNDY- EKMAN, 2008). Muito dos sintomas da doença de Parkinson parecem ser causados pela redução da ativação do córtex motor primário, córtex pré-motor, e área motor suplementar decorrentes da hiperatividade do globo pálido interno (GPI)/sustância negra pars reticulada (SNr), resultado da descarga excitatória excessiva do núcleo subtalâmico (NST). Baseados neste modelo fisiopatológico recente, muitos estudos tem demonstrado que lesão ou bloqueio da atividade do GPI ou do NST podem reverter estas anormalidades funcionais. A estimulação cerebral profunda crônica (ECPC) se vale da possibilidade de obter os mesmos efeitos funcionais das ablações reduzindo as complicações permanentes, principalmente quando forem bilaterais. (NASSER et al..,2002:86).

3 3 Nasser et al. (2002) realizaram um estudo com 8 pacientes portadores de DP, com mais de 5 anos de evolução da doença e que apresentavam boa resposta com o uso da levodopa e agonistas, apresentavam flutuações motoras significantes, períodos on-off frequentes, discinesias induzidas pela levodopa, hipertonia, oligocinesia marcada e tremor. Estes pacientes foram avaliados pelos pesquisadores com as escalas UPDRS, Schwab e England nos períodos on e off da medicação. Realizaram a ECPC e após a intervenção cirúrgica os pacientes apresentaram uma melhora significativa quanto ao tremor, a rigidez, a oligocinesia, a discinesia, a fala e a marcha, porém foi observada pouca melhora quanto a postura. Assim os autores concluíram que a ECPC pode reduzir o uso da medicação em 50%, fazendo assim com que os efeitos colaterais também sejam diminuídos. O mecanismo de ação da ECPC é pouco conhecido, mas acredita-se que seja pela inibição da atividade neuronal pela alta frequência. A fisioterapia é empregada como tratamento adjunto aos medicamentos, na maioria das vezes no período ON da medicação, ou a cirurgia utilizada na DP. Quando comparada à medicação a fisioterapia é subestimada (SANTOS, 2010). A intervenção fisioterapêutica tem demonstrado evidências crescentes de que quando realizada com foco, pode melhorar a qualidade de vida de pacientes com DP, porém não há consenso sobre qual tipo de programa ou intervenção seria útil (SANTOS et al., 2012). A intervenção fisioterapêutica pode incluir a fisioterapia convencional e ocupacional, terapia com estímulos visuais, auditivos e somato-sensitivos, estímulos estes que facilitariam os da frequência e intensidade dos congelamentos. Também podem ser realizados o treino em esteira com suporte de peso, treino de equilíbrio, treino de exercícios de alta intensidade e treino muscular. Todos esses tipos de intervenção visam a melhora da função do movimento, como levantar, andar, sentar, atividades motoras, bradicinesia e redução das quedas (SANTOS et al.,2010). 2. Metodologia O presente estudo visou realizar uma revisão das principais intervenções utilizadas pela fisioterapia na DP. Para isso foram consultados o Pubmed, Lilacs, Scielo, bem como acervo bibliográfico pessoal. Os textos foram organizados com o objetivo de recolher informações sobre a intervenção fisioterapêutica na DP que vem sendo relatada na literatura científica ao longo dos anos. 3. Resultados e Discussão Ao longo dos anos a fisioterapia vem adquirindo um papel fundamental na reabilitação de pacientes com DP, onde os objetivos vão de minimizar e retardar a evolução dos sintomas, melhorar a mobilidade, força muscular, equilíbrio, aptidão física, o que proporciona evolução de funcionalidade e melhora da qualidade de vida (MELLO, 2010). Com o surgimento de diferentes tipos de tratamento para a DP, tornou-se necessário o desenvolvimento de escalas para avaliar a doença, no que diz respeito à progressão, eficácia de tratamento e medicamentos (MELLO, 2010). A eficácia e a intervenção da fisioterapia podem ser mensuradas a partir do uso criterioso das escalas de avaliação. As principais escalas da avaliação para a DP são descritas a seguir. a) Escala de Hoehn e Yahr Modificada (H&Y) A escala de Estágios de Incapacidades de Hoehn e Yahr (HY Degree of Disability Scale) foi desenvolvida em Em sua forma original compreende 5 estágios de classificação para avaliar a severidade da DP e abrange essencialmente medidas globais de sinais e sintomas que permite classificar o indivíduo quanto ao nível de incapacidade. Os classificados em 1, 2, 3 apresentam incapacidade leve e moderada, enquanto os que estão nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade mais grave (FRANCO et al., 2010).

4 b) Escala unificada de avaliação da doença de Parkinson (UPDRS) A UPDRS (Unified Parkinson`s Disease Rating Scale) é amplamente utilizada para avaliação de sinais e sintomas e determinadas atividades dos pacientes por meio do autorrelato e da observação clínica. Consta de 42 itens divididos em 4 partes : atividade mental, comportamento e humor, atividades de vida diária (AVD`S), exploração motora e complicações da terapia medicamentosa. A pontuação varia de 0 a 4, onde o valor máximo indica maior comprometimento pela doença e o mínimo indica tendência à normalidade (MELLO, 2010). c) Questionário de doença de Parkinson (PDQ-39) Escala específica para DP, compreendendo 39 itens que podem ser respondidos com 5 opções diferentes de respostas: nunca, de vez enquando, às vezes, frequentemente e sempre ou impossível pra mim. É dividido em 8 categorias: mobilidade (10 itens), atividades de vida diária (6 itens), bem estar emocional (6 itens), estigma (4 itens), apoio social (3 itens), cognição (4 itens), comunicação (3 itens) e desconforto corporal (3 itens). A pontuação varia de 0 (nenhum problema) a 100 (máximo nível de problema), ou seja baixa pontuação indica a percepção do indivíduo de uma melhor qualidade de vida (MELLO, 2010). d) Escala de Sydney Utilizada pela primeira vez em 1984 para portadores da DP. Se subdivide em 11 categorias com um score total de 89. As categorias incluem itens como: expressão facial, seborreia, sialorréia, fala, levantar-se de uma cadeira, postura, estabilidade postural, marcha, tremor e tremor postural, destreza digital e rigidez. Quanto menor a pontuação, melhor a condição do paciente (MELLO, 2010). e) The Timed Up and Go Test TGUP (Teste de tempo para levantar e andar) O TGUP foi criado por Mathias et al para avaliar o equilíbrio em pessoas idosas. Além de sua utilização inicial o TGUP também vem sendo utilizado em pacientes com afecções neurológicas de diferentes origens, onde aí se inclui a DP. O teste consiste em quantificar a habilidade da passagem do paciente da posição sentado para a de pé, caminhar em linha reta, realizar a volta em 180 0, voltar a posição inicial e novamente sentar-se. Devem ser realizadas 5 tentativas, sendo que se faz um descanso de 2 minutos entre as tentativas. Realiza-se uma média dos tempos cronometrados (SANTOS et al., 2010). f) Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) A CIF classifica a funcionalidade e a incapacidade do indivíduo em seu aspecto físico, social e ambiental, por meio de um modelo que avalia esses aspectos em funções e estruturas do corpo, atividades e participação e fatores ambientais. Para a DP ainda não há um core set por isso são selecionados itens relacionados aos aspectos cinético-funcionais para a avaliação dos indivíduos (SANTOS et al., 2012). Gibberd et al. (1981) delinearam o primeiro ensaio de tratamento fisioterapêutico para pacientes com DP, onde 23 pacientes foram submetidos a facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) e aos conceitos Bobath e Peto, tendo como objetivo melhora do equilíbrio, da festinação, rigidez e da mobilidade geral. Ao fim do tratamento não observaram melhora com as técnicas utilizadas, porém não utilizaram escalas para avaliação, nem tão pouco estudo randomizado. Comella et al. (1993) realizaram um estudo com 16 pacientes com DP nos estágios 2 e 3 de H&Y, onde os mesmos forma submetidos ao tratamento onde eram realizados 69 exercícios repetitivos para melhora da mobilidade, equilíbrio, marcha e destreza manual. Observou-se que a rigidez e a bradicinesia foram as mais beneficiadas. O programa foi realizado por 4 semanas e após 6 meses os pacientes foram reavaliados, onde os autores observaram que os benefícios e ganhos não persistiram após o término do tratamento. 4

5 5 O treino de marcha por meio de pistas visuais ou marcadores externos sobre o solo foi relatado em 1967, e oferecia um efeito benéfico que se torna eficaz na regulação do comprimento do passo e melhora da cadência e da velocidade da marcha (DIAS et al., 2005). Dias et al. (2005) estudaram 16 pacientes randomizados em 2 grupos de 8 cada. O primeiro grupo recebeu treino de marcha com pistas visuais e fisioterapia convencional e o segundo só fisioterapia convencional. As pistas eram fitas adesivas colocadas no solo. Os autores avaliaram a cadência e a velocidade da marcha após o tratamento de 20 sessões e também 30 dias após o término, onde observaram melhora imediata da cadência que perdurou após 30 dias. O grupo que recebeu somente a fisioterapia convencional não apresentou melhora. Santos et al (2012) estudaram o uso da facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) em pacientes com DP. Para tal selecionaram 4 pacientes com DP, que foram avaliados pela CIF Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; UPDRS - Unified Parkinson`s Disease Rating Scale; SF-36 questionário de qualidade de vida; SAPO Software para avaliação postural, antes e após o tratamento que durou 2 meses, onde eram utilizadas diagonais eleitas com base no quadro clínico do paciente. Na reavaliação os pacientes revelaram ganhos, porém os autores sugerem novos estudos que envolvam um número maior de pacientes. O uso da FNP foi escolhido por este ter um conceito que trabalha simultaneamente aspectos que outros estudos trabalharam de forma isolada. Para Morris (2006) os distúrbios da marcha também variam de acordo com o ambiente no qual a marcha ocorre. Embora indivíduos com DP possam andar de forma relativamente rápida e fácil em espaços abertos, ou em ambientes familiares, o andar lento com passos curtos pode reaparecer em espaços novos ou em espaços congestionados. Isto acontece porque o papel do núcleo caudado em processamento de múltiplos estímulos sensoriais e habilidade na aprendizagem motora é interrompido pela progressão da doença. Por isso, mudanças inesperadas na superfície na qual se caminha, subir rampas ou ladeiras, largura de corredores ou pouca iluminação, podem gerar a instabilidade postural em indivíduos com DP em estágios mais avançados. Pistas visuais sob a forma de tiras podem ser muito eficazes quando coladas ao chão, como por exemplo, no corredor que faz ligação do quarto ao banheiro, ou em áreas onde possivelmente aparece a festinação. Alguns indivíduos relatam que é útil colocar pequenos sinais na parede perto a uma porta onde incômodos episódios de congelamento ocorrem, fazendo com que se lembrem de adotar medidas de comprimento. Nos estágios iniciais da doença os indivíduos acham que subir e descer degraus atuam como pistas visuais para acionar o endireitamento e melhora da performance motora (MORRIS, 2006). Na DP, foi constatado que exercício estimula a síntese de dopamina nas restantes células dopaminérgicas e há redução de sintomas. Fox et al. sugerem que existem cinco princípioschave do exercício que melhoram a neuroplasticidade em relação a DP, sendo estes: (a) atividade intensa maximiza a plasticidade sináptica; (b) atividades complexas promovem maior adaptação estrutural; (c) as atividades que são recompensadores aumentam os níveis de dopamina e, portanto, promovem o aprendizado/reaprendizado; (d) neurônios são altamente responsivos ao exercício ("usá-lo ou perdê-lo"); (e) se o exercício é introduzido na fase inicial da doença, a progressão pode ser retardada. (GOODWIN et al.,2008). A capacidade física de indivíduos com DP tem sido pouco documentada na literatura. Alguns estudos sugeriram que a falta de condicionamento físico ocorre somente nos estágios moderado e severo da doença. Nos estudos de Canning et al. e de Protas et al., o condicionamento físico de parkinsonianos em fases iniciais da doença foi comparável ao de indivíduos normais. Entretanto deve-se ressaltar que os sujeitos envolvidos em tais estudos mantinham um certo nível de atividade física regular, o que pode ter influenciado os resultados encontrados. Sabe-se que o nível de condicionamento físico pode não estar relacionado somente às alterações motoras decorrentes da DP, mas também ao nível de imobilidade e sedentarismo presente

6 6 nestes pacientes. (GOULART et al..,2004:15) Durante a progressão da DP os pacientes apresentam déficits motores na marcha, postura e equilíbrio, e também apresentam um declínio acentuado nos níveis de atividade física (RODRIGUES-DE-PAULA et al., 2011). As pessoas com DP tem demonstrado uma redução nos níveis de atividade física mais rápido do que pessoas saudáveis e tem também níveis mais baixos de força e capacidade funcional (GOODWIN et al., 2008). A redução da força pode comprometer o equilíbrio e a habilidade para se executar as atividades de vida diária (AVD`S). Seguido à perda de força muscular os indivíduos com DP também apresentam perdas na função cardiorrespiratória ((RODRIGUES-DE-PAULA et al., 2011). A literatura tem demonstrado que programas de atividade física envolvendo fortalecimento muscular e condicionamento aeróbio resultam em melhoras no desempenho motor de indivíduos com sequelas neurológica, como em hemiplégicos.. Alguns estudos examinaram os efeitos isolados dessas intervenções na DP, entretanto o uso combinado de tais intervenções não foi investigado na DP. ( RODRIGUES-DE-PAULA et al.,2011:381). Rodrigues-de- Paula et al. (2011), realizaram um estudo com 17 indivíduos, portadores de DP, em estágio 1 a 3 na escala de Hoenh e Yahr modificada, onde foram submetidos a um programa de exercícios três vezes por semana, por 12 semanas, programa este que incluía alongamentos, exercícios de fortalecimento muscular, exercícios aeróbios. Após o período do referido programa os autores concluíram que o uso combinado de condicionamento aeróbio e fortalecimento muscular resultou em melhoras nas medidas de desempenho funcional e da capacidade física de indivíduos em fase leve a moderada de evolução da DP, porém consideram que a característica progressiva da doença leva a novos estudos aleatorizados e controlados para definitivamente estabelecer a eficácia e os efeitos a longo prazo desta combinação de intervenção....o fortalecimento muscular tem sido utilizado no tratamento dos distintos transtornos que envolvem o neurônio motor superior, como na Doença de Parkinson (DP). A partir de meados da década de 90, sugeriu-se que a fraqueza muscular, juntamente com o tremor, a rigidez, a bradicinesia e a instabilidade postural poderiam contribuir para o pior desempenho funcional dos indivíduos com DP. Desde então, os pesquisadores passaram a investigar a contribuição da fraqueza muscular bem como o impacto de exercícios de fortalecimento em atividades como a marcha de tais indivíduos, com resultados que demonstraram pequeno tamanho de efeito após intervenção. (LIMA e RODRIGUES-DE-PAULA, 2012:173). Lima e Rodrigues-de-Paula (2012), descrevem que a potência muscular deve ser considerada além do fortalecimento musculara para pacientes com DP. A justificativa é que, na definição, potência é o produto da força pela velocidade, o que se traduz em capacidade de produzir força rapidamente. Relatam que em estudos que investigam a potência em pacientes com DP a diminuição da mesma pode estar relacionada diretamente a bradicinesia. Há 10 anos aproximadamente uma publicação de Berardelli et al., Pathophysiology of bradykinesia in Parkinson s disease, diz que a bradicinesia não seria resultante apenas da incapacidade de recrutamento de força, mas sim da inabilidade de recrutá-la rapidadmente de acordo com a demanda da atividade. Isso pode servir de ponto de partida para diferentes abordagens que atendam a demanda dos pacientes, bem como para novos estudos que traduzam esta realidade. Goodwin et al. (2008) realizaram uma revisão sistemática e metanálise sobre a eficácia das intervenções de exercício para pessoas com doença de Parkinson. Os autores analisaram 495

7 artigos datando de 1974 a 2006, e incluíram no estudo as seguintes alterações: qualidade de vida, funcionamento físico, força muscular, equilíbrio, marcha, quedas, depressão, eventos adversos. Para a intervenção incluíram exercícios variados acompanhados pela presença do fisioterapeuta. Os autores concluíram que o exercício é benéfico para pessoas com DP em matéria de funcionamento físico, qualidade de vida, força, velocidade e equilíbrio e marcha, porém a maioria dos estudos forneceu uma descrição inadequada dos seus métodos para permitir uma avaliação completa da sua qualidade metodológica; tinham um pequeno número de participante para analisar a eficácia das técnicas de fisioterapia (que podem incluir exercício) em pessoas com PD,o que sugere que a qualidade metodológica pode ser um problema em estudos deste tipo. Santos et al.(2010) realtam em seu estudo Fisioterapia na Doença de Parkinson: uma breve revisão, o estudo de Fisher et al.(2008), onde um grupo de 30 pacientes foi subdividido em 3 grupos, sendo que o primeiro realizou exercícios de grande intensidade, o segundo exercícios leves e o terceiro grupo não sofreu intervenção. As escalas UPDRS e H&Y foram utilizadas antes e após 8 semanas, bem como o exame de potencial evocado motor, antes e após o ensaio, para avaliaro período silencioso. Todos os grupos apresentaram pequena melhora na UPDRS. O primeiro apresentou melhora significativa na marcha e no teste de sentar e levantar e somente este obteve aumento do período silencioso, o que sugeriu que exercícios mais intensos podem normalizar a excitabilidade corticomotora. Cavanaugh et al.(2012) realizaram estudo sobre a frequência do tratamento ambulatorial, marcha e severidade da DP. Para tal selecionaram 33 indivíduos nos estágios 1 a 3 de Hoehn e Yahr, onde os mesmos utilizavam um contador de passos que utilizavam em suas atividades tendo os pesquisadores 2 parâmetos: exploração natural da atividade diária a longo prazo e comparação da capacidade de resposta ao tratamento ambulatorial para as disfunções da marcha e severidade da doença. O uso do contador era feito 7 dias por semana durante 1 ano. Os autores concluíram que a medida que a DP progride os pacientes apresentam diminuição de respostas satisfatórias ao tratamento ambulatorial, bem como a permanência nos ambulatórios o que pode servir de parâmetro para outras intervenções em pacientes com DP. No que diz respeito a intervenção fisioterapêutica, a mesma tem o propósito de melhorar e manter a facilidade e segurança nas atividades de vida diária e prevenir complicações secundárias, mas um expressivo número de pacientes não podem se beneficiar das mesmas pois podem encontrar a falta deste atendimento em suas comunidades ou até mesmo desconhecimento de quem os acompanha, fato este que não acontece em outros países, onde uma parcela expressiva desta população sofre intervenções e tem uma melhora em sua qualidade de vida. Ellis et al. (2005) realizaram um ensaio clínico randomizado controlado tendo a qualidade de vida como medida de primária. O ensaio foi realizado em Boston e Amsterdã, onde participaram doo estudo 68 indivíduos 37 indivíduos em Boston, Estados Unidos e 31 em Amsterdã, Holand- com DP em estágios 2 e 3 de H&Y, em uso de medicação específica.os grupos foram divididos da seguinte forma: grupo A recebeu a fisioterapia e terapêutica medicamentosas nas primeiras seis semanas, seguido após somente por terapêutica medicamentosa para as outras 6 semanas; o grupo B recebeu apenas terapêutica medicamentosa durante as primeiras 6 semanas e fisioterapia e terapêutica medicamentosa nas outrs 6 semanas. A hipótese inicial do trabalho era de que as pessoas no início de estágios intermediários de DP participando de um programa de grupo com fisioterapia, por 1,5 horas, dois dias por semana durante 6 semanas, incluindo a medicação, iria se beneficiar em termos de qualidade de vida, estado funcional, e deficiências neurológicas em comparação a um controle que seria feito apenas com o uso da medicação. Além disso, foi levantada a hipótese que os indivíduos iriam mostrar um ganho maior durante a intervenção da fisioterapia do que 7

8 durante o período de uso exclusivo da medicação, e que esses ganhos seria mantido durante 3 meses pós-intervenção. Os autores concluiram que o tratamento resultou em melhora da percepção na qualidade de vida relacionada à mobilidade, e que a falta de melhorias na medida qualidade de vida mais global pode ser secundária a falta de tratamento especificamente abordando áreas além da mobilidade física. Os achados mais contudentes se deram em relação à velocidade da marcha e AVD`s, o que também já foi relato em outros estudos, onde indivíduos com DP são submetidos a um programa de reabilitação (ELLIS et al.,2005). O deficit de equilíbrio é um dos sintomas mais comuns em indivíduos com DP, pois há uma degeneração exacerbada da via nigro-estriatopalidal. Há também a degeneração dos núcleos da base levando a um padrão inibitório, o que gera dificuldade para o indivíduo com DP modular estratégias de equilíbrio (CHRISTOFOLETTI et al.,2010). Em seu ensaio clínico controlado, Christofoletti et al (2010), teve como objetivo verificar os efeitos de um tratamento fisioterapêutico específico sobre o equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com DP, por meio da aplicação de um protocolo de atividades que promove estimulação das funções motoras e cognitivas. Foram incluídos no estudo 26 indivíduos com DP, em estágio 2 a 4 na escala de H&Y e estágio moderado no subescore motor na UPDRS. Para a avaliação do equilíbrio utilizaram a escala de Berg e o TGUP. O tratamento durou 6 meses, com 3 sessões semanais de 60 minutos, e incluiu as seguintes atividades para o grupo experimental: exercícios que estimulassem o equilíbrio, a força, a coordenação motora, a cognição e a flexibilidade, utilizando matérias diversos, como bola suíça, tábuas de equilíbrio. Os autores concluíram que pela natureza da intervenção, que estimulou a capacidade de aprendizagem do indivíduo, houve uma melhora da capacidade motora que levou a melhora do equilíbrio. Filippin et al. (2010) realizaram estudo com nove sujeitos com DP, estágio 2 a 3 da escala de Hoehn e Yahr, sem demência, com capacidade de andar independentemente. Os autores realizaram um programa de treino dividido em três fases (A 1 -B-A 2 ), de seis semanas cada, da seguinte forma: treino de marcha em esteira com aumento de carga corporal (A 1 ), condição controle (B) e treino de marcha em esteira novamente (A 2 ). A função motora e a qualidade de vida foram avaliadas pela UPDRS e pelo PDQ-39, respectivamente, sempre na fase on do ciclo medicamentoso. O treino em esteira com aumento de carga corporal melhorou o escore motor UPDRS, porém não houve correlação com melhora da qualidade de vida. O escore total do PDQ-39 melhorou ao longo do período de treino, principalmente nos subitens mobilidade, atividades de vida diária e cognição. Os autores concluíram que os tratamentos para DP devem procurar melhorar as condições físicas dos indivíduos e também melhorar outros fatores relacionados à qualidade de vida. Mesmo antes do diagnóstico da DP ter sido confirmado por um neurologista, a maioria das pessoas com a doença tem a sensação ode que estão andando mais devagar do que o normal e com passos curtos. Os distúrbios locomotores são os primeiros sintomas a ocorrer e portanto quando se trata de pacientes idosos, isto tende a ser esquecido. Estes distúrbios estão relacionados a perda progressiva de neurônios produtores de dopamina da substância negra gerando disfunções nos gânglios da base. Estes sintomas são mais evidenciados quando cerca de 80% dos neurônios já estão comprometidos (MORRIS, 2006). Morris (2006) realizou um estudo onde a partir do modelo da CIF, relatou estratégias da fisioterapia nas seguintes situações: com diagnóstico recente de DP, pacientes em uso inicial de levodopa, pacientes com 5-8 anos em uso de levodopa e na progressão avançada da doença. Morris (2006) ao segmentar as intervenções resalva que em pacientes com diagnóstico recente as principais estratégias devem incluir o aprendizado para se mover rapidamente e facilmente utilizando movimentos de grande amplitude, e que este aprendizado será útil durante a 8

9 9 progressão da doença. Nos pacientes em uso inicial da levodopa as estratégias cursam de acordo com o período on-off da medicação, tendo aí a fisioterapia um papel importante junto aos neurologistas, para que a dosagem seja ajustada de acordo com a resposta motora do paciente. Neste estágio a fisioterapia atua também no aprendizado do paciente às estratégias de atenção, pois é uma fase comum, por exemplo, de aparecimento de congelamento durante a marcha. Nos pacientes com 5-8 anos em uso de levodopa o objetivo é o de ensinar os pacientes em como aumentar a velocidade do movimento e da amplitude, otimizar o alinhamento postural e manter a estabilidade postural nos horários em que a medicação possivelmente falhe, o que é comum no uso prolongado da levodopa. Nos pacientes com progressão avançada da doença a presença de sintomas como hipocinesia, discinesia, tremor, bem como os distúrbios da marcha são muito presentes o que gera muita incapacidade física. Nesta fase então são analisados uso de dispositivos para locomoção afim de evitar as quedas. A autora concluiu que as metas que são estabelecidas devem ser constantemente modificadas a partir da fase em que o indivíduo se encontra, e que a terapia é regularmente ajustada para minimizar a deficiência e para aumentar a capacidade de realizar atividades funcionais. Parte do programa de treinamento deve envolver a estruturação do ambiente bem como controlar as formas em que as tarefas são executadas para melhorar o desempenho. O objetivo final é otimizar a qualidade de vida e participação nos papéis sociais relacionados com a vida familiar, lazer, trabalho, educação e serviço comunitário em estágios apropriados do ciclo de vida (MORRIS, 2006). Doença de Parkinson Deficiências: Estruturais e funcionais Limitação da atividade Restrição da participação Ambiente: Ambiente físico Tarefa Nível de supervisão Fatores pessoais: Medicação Tempo da doença Idade Situação sócio-econômica Adaptado com permissão da Organização Mundial de Saúde a partir de: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Genebra, Suíça: Organização Mundial da Saúde; (MORRIS, 2006) Figura 1: Modelo de deficiências, limitação de atividade e restrição de participação na doença de Parkinson. A fisioterapia pode ajudar e beneficiar pacientes com DP, porém a eficácia é limitada, em parte, porque pode não abordar diretamente os déficits subjacentes específicos da DP. 4. Conclusão Os fisioterapeutas devem avaliar os indivíduos com DP de forma individual, levando em consideração o uso ou não de medicação, as mudanças nos níveis de desempenho, os objetivos individuais e as suas necessidades perante suas dificuldades. As metas devem ser estabelecidas e modificadas constantetemente, em conjunto com o indivíduo, visando

10 10 minimizar a deficiência e aumentar a capacidade de realizar atividades funcionais (MORRIS, 2006). Com o uso correto das ferramentas de avaliação pode-se chegar a um tratamento adequado para os indivíduos com DP. Com o decorrer do tempo, os exercícios estão focados para os sintomas principais da doença, principalmente marcha, equilíbrio, congelamento e atividades de vida diária (SANTOS, 2010). Os estudos apresentados além de buscar melhora física dos pacientes com DP procuram também introduzir a melhora da qualidade de vida para os mesmos. A melhora da mobilidade e da capacidade física, e aumento da socialização, justificam o uso de programas que incluam atividade física como estratégia de reabilitação (RODRIGUES-DE-PAULA, 2011). É observado também que com a evolução da DP os pacientes apresentam maiores desequilíbrios e disfunções. Estas alterações interferem nas habilidades para realização de AVD S e por isso uma intervenção fisioterapêutica específica possa ser capaz de melhorar o desempenho funcional dos pacientes (GOULART et al., 2004). Atualmente os serviços de saúde em nosso país deverão compreender a necessidade do acompanhamento fisioterapêutico na DP, o que deve se estender gratuitamente a esta população de forma igualitária (SANTOS et al., 2010). Como descrito na literatura, os procedimentos invasivos, como por exemplo a estimulação cerebral profunda (ECPC), tem auxiliado o tratamento da DP, principalmente nos casos onde o indivíduo está muito afetado com os sintomas e a medicação já não exerce efeito adequado. Porém a realização deste ou de outros procedimentos invasivos ainda não é realidade constante para a grande maioria de indivíduos com DP em nosso país. Pode-se concluir também que a intervenção fisioterapêutica vem apresentando crescente evolução, apesar da comprovação científica ainda ser pouca, e que está tendendo a deixar de ser coadjuvante aos tratamentos medicamentoso e cirúrgico, conforme delineado em estudos aqui apresentados. Fisioterapeutas devem colaborar com a ciência, realizando pesquisas, para melhorar a compreensão de como o movimento, estratégias e exercícios podem promover a reabilitação junto com novos desenvolvimentos tecnológicos e intervenções farmacêuticas (MORRIS, 2006). Dentre os estudos aqui apresentados houve concordância de que a grande maioria das pesquisas que envolvem fisioterapia e DP, são realizadas com sujeitos nas fases intermediárias da doença (H&Y 2 e 3), o que deixa a dúvida da intervenção fisioterapêutica em outros estágios da doença. Contudo os resultados das intervenções aqui apresentadas tem relevância significativa, já que todas apresentaram resultados satisfatórios para os pacientes que foram submetidos a elas, e que as mesmas também são relevantes para a prática clínica de fisioterapeutas que atuam com indivíduos com DP. Referências CAVANAUGH JT; ELLIS TD; EARHART, GM; FORD, MP; FOREMAN, KB; DIBBLE, LE. Capturing ambulatory activity decline in Parkinson`s disease. J Neurol Phys. Ther, v 36, p 51-57, Disponível em: J Neurol Phys Ther Jun;36(2):51-7. doi: /NPT.0b013e318254ba7a. CHRISTOFOLETTI, G; FREITAS, ROSANA TANNUS; CÂNDIDO, EVANDRO ROCHA; CARDOSO, CLARIANY SOARES. Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com doença de Parkinson. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.17, n.3, p , jul/set, 2010.

11 11 DIAS, Natalia Pesce; FRAGA, Danielle Almeida; CACHO, Enio Walker Azevedo; OBERG, Telma Dagmar. Treino de marcha com pistas visuais no paciente com doença do Parkinson. Fisiot. Em Mov., Curutiba, v.18, n.4, p Out/Dez, COMELLA, CL; STEBBINS, GT; BROWN-TOMS, N; GOETZ, CG. Physical therapy and Parkinson`s disease: a controlled clinical trial. Neurology, 44 (3Pt 1), p , Mar, ELLIS, T; DE GOEDE, CJ; FELDMAN, RG; WOLTERS, EC; KWAKKEL, G; WAGENAAR, RC. Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson s disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil;86: , FRANCO, Aline Lemos; FABRI, Fabrícia Amanda; SIQUEIRA, Graciete Paulista de; ALVES Priscilla Caldira; SILVA, Andressa Pitanga Serafim. Doença de Parkinson: sintomatologia e tratamento fisioterapêutico. UNIVALE. Disponível em : Acesso em 31 Mar GIBBERS, F.B. et al. Controlled trial of physiotherapy and occupational therapy for Parkinson`s disease. British Medical Journal, v. 282, Apr GOODWIN, Victoria A; RICHARDS, Suzanne A; TAYLOR, Rod S; TAYLOR, Adrian H; CAMPBELL, John L. The effectiveness of exercise interventionsfor people with Parkinson`s disease: a systematic rewiew and meta-analysis. Movement Disorders, vol. 23, n.5, p , GOULART, Fátima; SANTOS, Clarissa Cardoso dos; TEIXEIRA-SALMELLA, Luci Fuscaldi; CARDOSO, Francisco. Análise do desempenho funcional em pacientes portadores de Doença de Parkinson. Acta fisiátrica, 11(1), p , LIMA, Lidiane O. ; RODRIGUES-DE-PAULA, Fátima. Treinamneto de potencia muscular: uma nova perspectiva na abordagem fisioterápica da Doença de Parkinson. Rev Bras Fisioter, São Carlos, v. 16, n. 2, p , mar./abr., LUNDY-EKMAN, Laurie..Neurociência Fundamentos para a reabilitação.rio de Janeiro: Elsevier, MELLO, Marcella Patrícia Bezerra, BOTELHO, Ana Carla Gomes. Correlação das escalas de avaliação utilizadas na doença de Parkinson com aplicabilidade na fisiotrapia. Fisiot. Em Mov., Curitiba, v. 23, n. 1, p Jan/Mar, MORRIS, Meg E. Locomotor Training in People With Parkinson Disease. Phys Ther., 86: , Disponível em: Acesso em 12 abr doi: /ptj NASSER, José Augusto et al. Estimulação cerebral profunda no núcleo subtalâmico para doença de Parkinson. Arq. Neuro-Psiquiatr. [online]. vol.60, n.1, pp ISSN X, RODRIGUES-DE-PAULA, Fátima; LIMA, Lidiane Oliveira; TEIXEIRA-SALMELLA, Luci Fuscaldi; CARDOSO, Francisco. Exercício aeróbio e fortalecimento muscular melhoram o desempenho funcional na doença de Parkinson. Fisiot. Mov., Curitiba, v.24, n. 3, p , Jul/Set, SANTOS, Taciana Batista dos; PERACINI, Talita: FRANCO, Paula Magro; NOGUEIRA, Renatta Licursi; SOUZA, Luciane AparecidaPascucci Sande de. Facilitação neuromuscular proprioceptiva na doença de Parkinson : relato de eficácia terapêutica. Fisiot. Mov. Curitiba, v. 25, n. 2, p , Abr/Jun, 2012.

12 12 SANTOS, Viviane V. dos; LEITE, Marco Antônio A; SILVEIRA, Renata; ANTONIOLLI, Reny; NASCIMENTO, Osvaldo JM; FREITAS, Marcos RG. Fisioterapia na Doença de Parkinson: uma breve revisão. Rev. Bras. Neurologia, 46(2), p.17-25, 2010.