Tumor de células gigantes

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1 TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES Tumor de células gigantes Análise da invasão articular, fratura patológica, recidiva local e metástase para o pulmão * R. JESUS-GARCIA 1, MARCELO WAJCHENBERG 2, MARCELO APPARICIO FERNANDES JUSTINO 2, MARCOS KORUKIAN 3, HELIO IOSHITERU YSHIHARA 3, FERNANDO MIÉLE DA PONTE 3 RESUMO Os autores apresentam avaliação de 39 tumores de células gigantes quanto a patologia, recidiva local, invasão articular e metástases pulmonares, em pacientes atendidos no período de janeiro de 1985 a dezembro de 1995, com seguimento médio de 47 meses. As lesões foram estadiadas em graus através das radiografias, tomografias e ressonância magnética e segundo a agressividade delas. Baseados no estadiamento pré-operatório, os pacientes foram tratados através de curetagem ou ressecção da lesão com reconstrução do defeito criado por meio da utilização de auto-enxerto, homoenxerto, cimento acrílico ou endoprótese não convencional. A fratura patológica foi encontrada em 12 (30,7%) pacientes, a recidiva tumoral em 8 (20,5%) pacientes, a invasão articular em 2 (5,1%) pacientes e a metástase pulmonar em 1 (2,6%) paciente. A presença de fratura patológica não interferiu no tratamento e não houve relação entre sua presença e o aumento do número de recidivas locais. Em dois pacientes que apresentavam invasão articular, a cirurgia consistiu na ressecção da articulação comprometida e no paciente com metástase pulmonar, a imunoterapia foi o tratamento de escolha. Os autores discutem os índices de 30,7% de fra- * Trab. realiz. no Dep. de Ortop. da EPM-Unifesp (Serv. do Prof. Dr. José Laredo Filho), Setor de Ortop. Oncol. 1. Prof. Assoc., Livre-Doc. e Chefe do Setor de Ortop. Oncol. 2. Resid. do 4º Ano do Dep. de Ortop. e Traumatol. 3. Méd. Assist. do Setor de Ortop. Oncol. da Unifesp-EPM; Pós-Graduando do Dep. de Ortop. e Traumatol. Endereço para correspondência: Prof. Reynaldo Jesus-Garcia, Setor de Ortopedia Oncológica Unifesp-EPM, Rua Botucatu, São Paulo, SP. rjesusgarcia.dot@epm.br. turas patológicas, 20,5% de recidivas locais, 5,1% de invasão articular e 2,6% de metástase pulmonar e compararam os dados encontrados com a literatura. Unitermos Tumor de células gigantes; osteoclastoma; fratura patológica; recorrência local; invasão articular SUMMARY Giant cell tumor. Analysis of joint invasion, pathologic fracture, local recurrence, and metastasis to the lung The authors present an evaluation of the pathological fractures, articular invasion, local recurrence, and pulmonary metastasis of 39 patients with giant cell tumor between January 1985 and December The mean follow-up was 47 months. The patients were submitted to X-rays, CT scan and MRI studies and the staging system was based on the characteristics of the lesion. The patients were submitted to surgical treatment with curettage or bone resection and the reconstruction of the bone defect was carried out with autograft, allograft, bone cement, or endoprosthesis. Pathological fracture was found in 12 (5.1%) patients, local recurrence in 8 (20.5%), joint invasion in 2 (5.1%) patients, and the pulmonary metastasis in 1 (2.6%) patient. Presence of pathological fracture did not change treatment and the authors did not find relation between its presence and local recurrence. The joint invasion was treated with resection of entire joint and the pulmonary metastasis was treated only with immunotherapy. The authors discuss the rates of 30.7% of pathological fractures, 20.5% of local recurrences, 5.1% of joint invasion, and 2.6% of pulmonary metastasis, and compare their results to the literature. Key words Giant cell tumor; osteoclastoma; pathologic fracture; local recurrence; joint invasion Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro,

2 R. JESUS-GARCIA, M. WAJCHENBERG, M.A.F. JUSTINO, M. KORUKIAN, H.I. YSHIHARA & F.M. PONTE INTRODUÇÃO O tumor de células gigantes (TGC) ósseo convencional é uma lesão benigna agressiva, assinalada histologicamente por um número variado de células multinucleadas e células fusiformes e ovóides dispersas em um estroma de forma característica (1,5-8,10-12,14,16). A classificação de Campanacci et al. (3) em três diferentes graduações, quanto ao comportamento biológico, aspecto radiográfico e grau da invasão, auxiliou na seleção do melhor tratamento (10). O objetivo da cirurgia é a completa ressecção do tumor, com preservação da arquitetura óssea e da função articular (6,10), com a correção do defeito criado utilizando-se técnicas como: auto-enxerto (2), homoenxerto, artrodese (6), endopróteses não convencionais e cimento acrílico (10). O objetivo desta publicação é o estudo das fraturas patológicas, da invasão articular e das metástases pulmonares do TGC. MATERIAL E MÉTODO Foram estudados 39 pacientes com diagnóstico de tumor de células gigantes atendidos no ambulatório de Ortopedia QUADRO 1 Pacientes portadores de TGC distribuídos segundo o nº de série, sexo, idade, localização, presença de fratura patológica, invasão articular, metástases, recidiva local, tempo de seguimento em meses, classificação radiológica (Campanacci et al.) e tratamento inicial Nº Sexo Idade Localização Frat. patol. Inv. art. Metástase Recidiva Seguimento Grau Tratamento 1 F 38 Rádio distal não não não não 73 III Ressecção + auto-enxerto 2 F 16 Tíbia distal não não não sim 94 II Ressecção + fixador externo 3 F 16 Tíbia proximal não não não não 21 I Curetagem + auto-enxerto 4 F 21 Tíbia proximal não não não não 36 II Curetagem + cimento 5 M 26 Fêmur distal sim não não sim 13 III Curetagem + cimento 6 M 61 Tíbia proximal sim não não não 103 III Curetagem + cimento 7 M 28 Úmero proximal não não não não 32 III Ressecção + endoprótese 8 F 10 Calcâneo não não não sim 95 III Curetagem + cimento 9 M 18 Tíbia proximal não não não não 43 I Curetagem + auto-enxerto 10 F 30 Rádio distal não sim não não 48 III Ressecção + auto-enxerto 11 F 40 Ilíaco não não não não 68 II Embolização + ressecção 12 M 38 Fêmur distal não não não não 40 II Curetagem + cimento 13 M 35 Fêmur distal sim não não não 108 II Curetagem + cimento 14 M 31 Tíbia distal sim não não não 60 III Curetagem + cimento 15 F 10 Fíbula distal não não não não 42 II Curetagem + auto-enxerto 16 M 33 Tíbia distal não não não não 55 II Ressecção + fixador externo 17 M 35 Fíbula proximal não sim não não 54 III Ressecção 18 M 23 Tíbia distal não não não não 66 II Curetagem + cimento 19 M 39 Fêmur distal não não não não 60 II Curetagem + cimento 20 F 19 Calcâneo não não não não 68 II Curetagem + cimento 21 F 32 Fêmur distal sim não não não 24 II Curetagem + cimento 22 F 51 Falange distal não não não não 35 II Curetagem + cimento 23 F 27 Tíbia proximal sim não não sim 86 III Curetagem + auto-enxerto 24 F 38 Ulna distal não não não não 22 II Curetagem + auto-enxerto 25 F 44 Rádio distal não não não não 35 II Ressecção + auto-enxerto 26 F 43 Fêmur distal sim não não sim 37 II Curetagem + cimento 27 F 22 Tíbia proximal sim não sim não 12 III Curetagem + cimento 28 F 20 Fêmur distal não não sim sim 94 III Curetagem + cimento 29 M 26 Fêmur distal não não não não 20 II Curetagem + cimento 30 F 30 Tíbia distal sim não não sim 12 III Curetagem + cimento 31 F 22 Tíbia proximal não não não sim 60 II Curetagem + auto-enxerto 32 M 30 Rádio distal não não não não 60 II Curetagem + cimento 33 M 48 Fíbula proximal não não não não 21 II Ressecção 34 F 39 Fíbula proximal não não não não 12 III Ressecção 35 F 11 Calcâneo não não não não 12 II Curetagem + cimento 36 F 19 Úmero proximal sim não não não 48 III Curetagem + auto-enxerto 37 F 31 Fêmur distal sim não não não 18 II Curetagem + cimento 38 M 28 Fêmur distal não não não não 24 II Curetagem + cimento 39 F 25 Fêmur distal sim não não não 30 II Curetagem + cimento 850 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro, 1997

3 TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES Oncológica da Unifesp-EPM, no período de janeiro de 1985 a dezembro de Os pacientes foram submetidos à biópsia percutânea ou aberta, com anestesia local, bloqueio ou anestesia geral, sendo classificados como tumores benignos agressivos, grau B-3 de Enneking et al. (7). RESULTADOS Dentre os 39 casos avaliados, houve predominância do sexo feminino com 24 (62%) pacientes (gráfico 1), estando a maioria na faixa de 20 a 40 anos de idade (gráfico 2). O seguimento dos pacientes variou de 12 a 108 meses (média de 47 meses). Todas as lesões foram classificadas segundo Campanacci et al. (3) em grau I, II ou III, de acordo com o grau de invasão óssea e acometimento da cortical. Procedeuse à avaliação do diagnóstico de fraturas patológicas e de invasões intra-articulares. Nos pacientes com recorrência local, a avaliação do tórax passou a ser semestral e complementada por tomografia computadorizada (TAC). masculino 38% feminino 62% Os critérios para margens cirúrgicas foram feitos de acordo com Enneking et al. (7) e classificados em intralesional, marginal, ampla e radical. A principal técnica cirúrgica utilizada para a remoção do tumor foi a curetagem da lesão, seguida do emprego de motores elétricos com brocas de diferentes formas e tamanhos para a complementação da curetagem manual. Outros pacientes foram submetidos à ressecção da lesão, que consistiu na remoção em bloco de toda a metáfise e epífise, com margem de segurança, mas resguardando a extremidade articular através da curetagem do osso subcondral com preservação da cartilagem articular. Outros foram submetidos à ressecção ampliada, que consistiu na remoção em bloco de toda a extremidade articular incluindo a articulação vizinha, intra ou extra-articular. Um paciente foi submetido à embolização prévia, método utilizado para oclusão dos vasos que nutriam o tumor. Todos os pacientes submetidos a curetagem foram tratados com eletrocauterização das paredes após a remoção do tumor. As principais técnicas empregadas para a correção do defeito criado foram: auto-enxerto, que consistiu na reconstrução de lesões pequenas, grau I de Campanacci; homoenxerto (com osso de banco congelado fresco); artrodese, que consistiu na fusão da articulação com o auxílio de auto-enxerto e síntese metálica; endoprótese não convencional, utilizada para a substituição de grandes segmentos ósseos e o preenchimento com cimento acrílico. Os pacientes foram agrupados e analisados de acordo com o sexo, idade em anos, localização do tumor, fratura patológica, invasão articular, presença de recidiva, metástase pulmonar, tempo de seguimento, grau segundo Campanacci et al. (3) e tipo de tratamento realizado (quadro 1). Gráfico 1 Incidência de pacientes portadores de TGC por sexo Gráfico 2 Distribuição do TGC por faixa etária Grau III 35% Grau I 5% TABELA 1 Incidência dos TGC segundo a localização no esqueleto Segmento ósseo Grau II 59% Gráfico 3 Distribuição dos TGC segundo a classificação de Campanacci et al. (3) Incidência Fêmur distal 11 Tíbia proximal 07 Tíbia distal 05 Rádio distal 04 Calcâneo 03 Fíbula proximal 03 Úmero proximal 02 Falange distal 01 Ulna distal 01 Ilíaco 01 Fíbula distal 01 Total 39 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro,

4 R. JESUS-GARCIA, M. WAJCHENBERG, M.A.F. JUSTINO, M. KORUKIAN, H.I. YSHIHARA & F.M. PONTE Fig. 2 Radiografia em frente e perfil de um TGC de extremidade distal do fêmur com fratura patológica (paciente nº 21) Fig. 1 Radiografia de um TGC de extremidade proximal do úmero com fratura patológica (paciente nº 36) Tíbia Distal 17% Úmero Proximal 8% Tíbia Proximal 25% Fêmur Proximal 50% Gráfico 4 Distribuição dos TGC que apresentaram fraturas patológicas quanto à localização no esqueleto As fraturas patológicas ocorreram em 12 (31%) pacientes com diagnóstico radiológico (figs. 1 e 2) e foram encontradas predominantemente ao redor do joelho, com 6 (50%) casos no fêmur distal, 3 (25%) na tíbia proximal, 2 (17%) na tíbia distal e 1 (8% ) caso no úmero proximal (gráfico 4). A invasão intra-articular foi encontrada em 2 (5,1%) pacientes, atingindo as articulações tibiofibular proximal e radiocárpica. O paciente nº 17, com invasão da articulação tibiofibular proximal, confirmada pela radiografia (fig. 3) e pela tomografia (fig. 4), foi submetido à ressecção da meta- Figs. 3A e 3B Radiografia de um TGC de extremidade proximal de fíbula com invasão da articulação tibiofibular proximal e da extremidade proximal da tíbia (paciente nº 17) de proximal da fíbula em bloco com o côndilo lateral da tíbia (fig. 5). Em outro paciente (nº 10), houve invasão radiocárpica (fig. 6) e optou-se pela ressecção do rádio distal com a primeira fileira do carpo, realizando-se enxerto autólogo da fíbula proximal contralateral esquerda, fixada com síntese metálica e artrodese do punho. O paciente nº 28 apresentou metástase pulmonar comprovada por biópsia durante broncoscopia (fig. 7). Não revelava sintomas e a radiografia foi realizada no seguimento, 40 meses após a cirurgia inicial, devido a queixas pulmonares de dispnéia. Primariamente, o paciente havia sido submetido a autoenxerto de uma lesão no fêmur distal (fig. 8). Houve recidiva da lesão após 27 meses; nessa oportunidade, evidenciouse a presença de massa em partes moles, de limites imprecisos e livre do plano ósseo (fig. 9). O tratamento realizado foi 852 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro, 1997

5 TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES Fig. 4 Tomografia computadorizada de invasão articular tibiofibular proximal (paciente nº 17) Fig. 6 Radiografia de um TGC da extremidade distal do rádio com invasão da articulação radiocárpica (paciente nº 10) Fig. 5 Radiografia de pós-operatório após a ressecção da extremidade proximal de fíbula da articulação tibiofibular proximal e parte da extremidade proximal da tíbia (paciente nº 17) a ressecção da lesão e preenchimento com cimento acrílico (fig. 10). A metástase pulmonar foi tratada com imunoterapia. A toracotomia foi contra-indicada devido à presença de múltiplas lesões em ambos os pulmões. Foram realizados 44 procedimentos cirúrgicos (tabela 2) em 39 pacientes, para remoção do tumor e reconstrução do TABELA 2 Procedimentos cirúrgicos realizados Intralesional 33 Marginal 7 Ampla 3 Radical 0 Embolização 1 Fig. 7 Radiografia na qual se evidenciam metástases pulmonares (paciente nº 28) defeito criado, com acompanhamento que variou de 12 a 108 meses, com média de 47 meses. Os procedimentos cirúrgicos foram acompanhados de técnicas para correção do defeito criado através de auto-enxerto em 7 (18%) pacientes, homoenxerto em 2 (5%) pacientes ou preenchimento com cimento acrílico em 22 (56%) pacientes. Nos casos em que o comprometimento ósseo era mais intenso, foi necessário procedimento cirúrgico mais agressivo com ressecção óssea ampla, que foi realizado em 3 (9%) pacientes. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro,

6 R. JESUS-GARCIA, M. WAJCHENBERG, M.A.F. JUSTINO, M. KORUKIAN, H.I. YSHIHARA & F.M. PONTE Fig. 8 Radiografia de um TGC primário de extremidade distal do fêmur que evoluiu com recidiva local e metástase pulmonar (paciente nº 28) Fig. 10 Radiografia do tratamento com curetagem e cimentação após a recidiva (paciente nº 28) Evidenciou-se no paciente nº 19, cuidado inicialmente com curetagem e cimentação da lesão (ântero-medial) na epífise distal do fêmur, fratura diafisária de fêmur, 16 meses após o tratamento inicial. Efetuaram-se redução aberta e osteossíntese. Passaram-se 18 meses sem sinais de recidiva ao exame tomográfico. Realizou-se então a ressecção do fêmur proximal, com abordagem da articulação e substituição por um fêmur de banco. Não se visibilizaram sinais de recidiva no intra-operatório. Os ligamentos colaterais, cruzados e cápsula posterior foram fixados ao fêmur transplantado. O enxerto de banco de osso foi fixado com placa e parafusos conforme os princípios de osteossíntese, sem sinais de recidiva após 60 meses. Dos pacientes que apresentaram recidiva, 4 tiveram fratura patológica, sendo dois no fêmur proximal (nº 5 e nº 26), um na tíbia proximal (nº 23) e um na tíbia distal (nº 30). DISCUSSÃO Fig. 9 Radiografia da recidiva local e do comprometimento extracortical (paciente nº 28) O tumor de células gigantes (TGC) foi encontrado em nossa série de 39 pacientes principalmente entre a terceira e a quarta décadas de vida, prevalecendo no sexo feminino, de acordo com a literatura mundial (1,3,6,13,18,19). Apenas em três pacientes encontramos a fise aberta e em todos o acometimento foi do calcâneo. Este fato é achado comum em outras pesquisas em que os autores também relatam a baixa incidência de pacientes acometidos por tumores de células gigantes com fises abertas em ossos longos (6,8,12). Em nosso material observamos 12 pacientes com fratura patológica, ocorrendo principalmente no fêmur distal (50% dos casos), o que é semelhante aos relatos da literatura. Apenas um paciente (nº 36) apresentou fratura patológica em osso que não sustenta o peso corporal. Quando estudamos a associação de fratura patológica e recidiva do tumor, notamos controvérsias na literatura. Se- 854 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro, 1997

7 TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES gundo MacDonald et al. (14), a fratura patológica não aumenta a probabilidade de recorrência do tumor, porém os autores não encontraram significância estatística nessa relação. Contraditoriamente, O Donnell et al. (15) relataram em seu trabalho que três (50%) entre seis pacientes que apresentaram fraturas patológicas evoluíram com recidiva da lesão tumoral. Concluíram haver relação entre fraturas patológicas e recidiva. Renard et al. (16) chegaram à mesma conclusão, porém relataram que a recidiva também estava relacionada com a idade, sexo, tamanho do tumor e proximidade da articulação. Em nossa casuística, notamos que 4 (30%) entre os 12 pacientes com fratura patológica evoluíram com recidiva local do tumor. Apesar do pequeno número de pacientes estudados, achamos que a fratura patológica pode ter importância na relação com as recidivas locais do TGC. Talvez a fratura dificulte a abordagem cirúrgica e o procedimento de curetagem não seja tão efetivo nesses casos. Por outro lado, no estudo dos pacientes que apresentaram recidiva local, que foram 8 em nossa casuística, notamos que 4 (50%) deles apresentavam fratura patológica. Isso leva-nos a supor que a fratura patológica pode aumentar o risco de recidiva local, o que deve ser valorizado no seguimento do paciente. Dreinhöfer et al. (5), analisando o método de reconstrução em relação às recidivas, referiram haver baixo risco de recidiva local após curetagem e cimentação nos pacientes com fratura patológica. No entanto, acreditamos que a recidiva local está relacionada não ao método de reconstrução, mas sim à técnica de curetagem e/ou ressecção utilizada. É devido a isso que, em alguns pacientes, procedemos à ressecção ampla ao invés da curetagem intralesional do tumor. Da mesma forma, o envolvimento de tecidos moles encontrado nos pacientes com grau III obriga-nos a realizar uma ressecção ampla ao invés da curetagem. No entanto, sabemos que a ressecção cirúrgica completa do TGC é difícil, com relatos na literatura de crescimento residual do tumor em 17 a 50% dos pacientes (4,10). Quando analisamos a associação de fratura patológica com invasão articular não encontramos nenhuma relação. Nenhum dos 12 pacientes (30,7%) com fratura patológica apresentou invasão articular em sua evolução. Campanacci et al. (3) verificaram nódulos tumorais na membrana sinovial em 1 (3,4%) entre 29 pacientes com fratura patológica. Esse fato reforça a impressão de que a fratura patológica não contribua com a invasão das articulações pelas células neoplásicas. São poucos os pacientes que apresentaram invasão articular pelo TGC referidos na literatura mundial. Campanacci et al. (3) comprovaram que 5% das lesões tumorais invadiam a articulação em sua pesquisa, com alta incidência na articulação tibiofibular proximal, atingida em 6 (40%) entre 15 pacientes. Em nossa casuística, 2 (5,1%) entre 29 pacientes apresentaram invasão articular, acometendo a articulação tibiofibular proximal e a radiocárpica. Concordamos com O Donnell et al. (15) quando enfatizam que a cartilagem articular é avascular e impede que o tumor atinja a superfície articular. Esse fato é reforçado quando estudamos o caso do paciente nº 17, no qual o tumor atingiu a articulação tibiofibular proximal, pois se trata de articulação que não é sinovial, pobre em cartilagem articular que, em nossa opinião, funciona como uma das melhores barreiras naturais ao crescimento do tumor. Eckardt & Grogan (6) ressaltaram que foi freqüente a presença de células gigantes no tecido perilesional dos pacientes que apresentaram recidiva local, concluindo que o fator vascular é fundamental na disseminação do tumor. A observação de TGC com metástase pulmonar é rara, aparecendo em 1 a 3% dos pacientes. A lesão metastática do TGC típico é benigna e, segundo Renard et al. (16), a explicação para os focos metastáticos pode residir no fato de que as células tumorais podem ser encontradas nos vasos periféricos do sítio ósseo afetado. Barea et al. (1) relataram que muitas metástases benignas do TGC e invasões articulares são acompanhadas de trombose tumoral próxima à pseudocápsula; a manipulação do tumor (curetagem) pode facilitar a invasão vascular e, conseqüentemente, a metástase pulmonar. Entre nossos pacientes encontramos 1 (2,6%) com metástase pulmonar que inicialmente apresentou lesão solitária no fêmur distal, manipulada duas vezes através de curetagem. Houve recidiva local com invasão de partes moles. Acreditamos que os pacientes com recidivas devem ser acompanhados com maior freqüência, devido ao maior risco de invasão vascular e metástase pulmonar, sendo importante a ressecção completa do tumor, com cuidados no intra-operatório. Segundo Campanacci et al. (3) e Fazioli et al. (8), as opções de tratamento para a metástase pulmonar são de ressecção das lesões (toracotomia com lobectomia), radioterapia e a observação da lesão, aguardando regressão espontânea. A quimioterapia não tem eficácia comprovada. A radioterapia não deve atingir a faixa de a 6.000cGy, pelo risco de malignização da lesão. O tratamento indicado para a paciente nº 28 foi a imunoterapia, pois apresentava lesões irressecáveis (acometimento bilateral). Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro,

8 R. JESUS-GARCIA, M. WAJCHENBERG, M.A.F. JUSTINO, M. KORUKIAN, H.I. YSHIHARA & F.M. PONTE A paciente manteve seu quadro inalterado, sem progressão da doença pulmonar no acompanhamento e atualmente está livre da doença, embora possam notar-se as lesões residuais no pulmão. Isso sugere-nos que a metástase pulmonar do TGC tem características benignas, podendo apresentar regressão espontânea. Podemos concluir com esta avaliação de 39 pacientes que as fraturas patológicas relacionadas ao TGC merecem abordagem cuidadosa, pois, apesar de não estar comprovada sua relação com o aumento de recidiva, células tumorais entram em contato com os tecidos peritumorais. As fraturas patológicas ocorrem principalmente em locais de sustentação de carga (fêmur e tíbia). Raramente o TGC invade a articulação e isso provavelmente devido ao fato de a cartilagem ser avascular, podendo haver outros fatores protetores que impeçam a invasão articular. As metástases pulmonares geralmente apresentam características pouco agressivas, sendo relacionadas com múltiplas manipulações e recidivas locais do tumor. A ressecção das lesões pulmonares é o tratamento de escolha quando as metástases são ressecáveis. Nos pacientes inoperáveis resta a opção da imunoterapia e aguardar a regressão espontânea da lesão. O prognóstico do tumor está diretamente ligado à qualidade da cirurgia e não ao método de reconstrução ou preenchimento; as recorrências devem ser tratadas de forma mais cuidadosa, com cirurgias mais agressivas. REFERÊNCIAS 1. Barea, F.L., Peralto, J.L.R., Girón, J.G. et al: Benign metastasizing giantcell tumor of the hand Report of a case and review of the literature. Clin Orthop 274: , Baptista, P.P.R.: Tratamento do tumor de células gigantes por curetagem, cauterização pela eletrotermia, regularização com broca e enxerto ósseo autólogo. Rev Bras Ortop 30: , Campanacci, M., Baldini, N., Boriani, S. et al: Giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg [Am] 69: , Cooper, K.L., Beabout, J.W. & Dahlin, D.C.: Giant-cell tumor: ossification in soft-tissue implants. Radiology 602: , Dreinhöfer, K.E., Rydholm, A., Bauer, H.C.F. et al: Giant-cell tumors with fracture at diagnosis. J Bone Joint Surg [Br] 77: , Eckardt, J.J. & Grogan, T.J.: Giant cell tumor of bone. Clin Orthop 204: 45-58, Enneking, W.F., Spanier, S.S. & Goodman, M.A.: A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop 153: 106, Fazioli, F., Battaglini, G., Marescotti, G. et al: Localizzazione metastatica polmonare da tumore a cellule giganti. Chir Organi Mov LXXX: 91-95, Griend, R.A.V. & Funderburk, C.A.: The treatment of giant cell tumors of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg [Am] 75: , Jesus-Garcia, R.: Tumores ósseos: uma abordagem ortopédica ao estudo dos tumores ósseos, Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina, São Paulo, p Lichtenhahn, P., Fernandez, D.L. & Aeberhard, P.: Riesenzelltumor eine ungewöhnliche Ursache einer pathologischen Schenkelhalsfraktur. Helv Chir Acta 60: , McCarthy, E.F.: Giant-cell tumor of bone: an historical perspective. Clin Orthop 153: 14-25, Mattar Jr., R., Azze, R.J., Camargo, O.P. et al: Abordagem cirúrgica do tumor de células gigantes da extremidade distal do radio. Rev Hosp Clín Fac Med S Paulo 49: 95-99, McDonald, D.J., Sim, F.H., Mcleod, R.A. et al: Giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg [Am] 68: , O Donnell, R.J., Springfield, D.S., Motwani, H.K. et al: Recurrence of giant-cell tumors of the long bones after curettage and packing with cement. J Bone Joint Surg [Am] 76: , Renard, A.J.S., Veth, R.P.H., Pruszczynsky, M. et al: Giant cell tumor of bone Oncologic and functional results. J Surg Oncol 57: , Rooney, R.J., Asirvatham, R., Lifeso, R.M. et al: Giant cell tumour of bone A surgical approach to grade III tumors. Orthopaedics 17: 87-92, Scully, S.P., Mott, M.P., Temple, H.T. et al: Late recurrence of giant-cell tumor of bone. J Bone Joint Surg [Am] 76: , Takanami, I., Imamura, T., Morota, N. et al: Recurrent pulmonary metastases from benign giant cell tumors of the bone: report of two cases and analysis of nuclear DNA content by flow cytometry. Jpn J Surg 24: , Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro, 1997