Tratamento das metástases do tumor de mama na coluna vertebral *

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1 116 ARTIGO ORIGINAL Korukian M, Jesus-Garcia R, Ishihara H, Ponte FM, Viola DCM Tratamento das metástases do tumor de mama na coluna vertebral * Treatment of spinal metastases from breast cancer MARCOS KORUKIAN 1, REYNALDO JESUS-GARCIA 2, HÉLIO ISHIHARA 3, FERNANDO MIELE DA PONTE 3, DAN CARAI MAIA VIOLA 4 RESUMO * Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina (UNIFESP- EPM), São Paulo (SP), Brasil. 1. Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina; Médico Assistente do Setor de Ortopedia Oncológica da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil. 2. Chefe da Disciplina de Ortopedia e do Setor de Ortopedia Oncológica da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP São Paulo (SP), Brasil. 3. Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Escola Paulista de Medicina; Médico Assistente do Setor de Ortopedia Oncológica da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina. 4. Médico Assistente do Setor de Ortopedia Oncológica da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina. Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 783, 5 o andar São Paulo (SP), Brasil. Tel.: (11) korukian.dot@epm.br Recebido em 19/5/05. Aprovado para publicação em 31/1/06. Copyright RBO2006 Objetivo: Analisar 145 portadores de neoplasia de mama que apresentavam 437 lesões metastáticas em diferentes ossos do esqueleto. Métodos: As lesões foram divididas por segmentos: membro superior com 33 (7,55%) lesões, membro inferior com 149 (34,10%) e esqueleto axial com 255 (58,35%). Os pacientes foram encaminhados para o Departamento de Ortopedia devido à queixa de dor ou fratura (59,3%) ou à suspeita da presença de lesão óssea no estadiamento ou ao longo do seguimento dos casos (40,69%). Todos os pacientes receberam tratamento adjuvante com químio, hormônio ou radioterapia. No esqueleto axial, 228 pacientes (97,02%) foram submetidos a tratamento conservador e em sete (2,98%) foi necessário tratamento cirúrgico. Em 189 pacientes (74,12%) as lesões não se apresentaram como fraturas e em 66 (25,88%) houve fratura na coluna. Foram analisados o controle local das lesões e a função após o tratamento. No esqueleto axial, 186 (96,8%) pacientes apresentaram controle local e função satisfatória. No que se refere ao dano neurológico, os pacientes foram analisados de acordo com o segmento da coluna acometida. Resultados: Na coluna cervical 19 pacientes (95%) não apresentaram déficit neurológico; nos segmentos torácico e lombar esses valores foram, respectivamente, de 83 (95,40%) e 82 (96,47%). Conclusão: O tratamento ortopédico associado ao tratamento químio-hormônio-radioterápico mostrou-se eficiente e permitiu melhora da qualidade de vida dos pacientes estudados. Descritores Neoplasias mamárias; Metástase neoplásica; Estadiamento de neoplasias; Quimioterapia ABSTRACT Objective: To assess 145 patients having breast neoplasm who presented 437 metastatic lesions in different parts of the skeleton. Method: Lesions were divided by segments: upper limb with 33 lesions (7.55%); lower limb with 149 lesions (34.1%); and axial skeleton with 255 lesions (58.35%). Patients were referred to the Orthopaedics Department due to either pain complaint or fracture (59.3%), or due to a suspected bony lesion during disease staging or during follow-up (40.69%). All patients received adjuvant treatment with chemotherapy, hormone therapy, or radiation therapy. In the axial skeleton, 228 patients (97.02%) were submitted to conservative treatment; seven patients (2.98%) warranted surgical treatment for lesions. In 189 patients (74.12%), lesions did not present as fractures; 66 patients (25.88%) had spinal fractures. Local control and function after treatment were analyzed. In the axial skeleton, 186 patients (96.8%) presented local control and satisfactory function. Regarding neurological damage, patients were analyzed according to the compromised spinal segment. Result: In the cervical spine, 19 patients (95%) did not present any neurological deficit; in thoracic and lumbar segments, 83 patients (95.40%) and 82 patients (96.47%), respectively. Conclusion: The orthopaedic treatment associated to chemotherapy, hormone therapy, and radiation therapy has shown effectiveness, improving the quality of life in the studied patients. Keywords Breast neoplasms; Neoplasm metastasis; Neoplasm staging; Drug therapy

2 Tratamento das metástases do tumor de mama na coluna vertebral 117 INTRODUÇÃO O câncer de mama ocupa lugar de destaque na literatura por apresentar incidência crescente e alta taxa de mortalidade entre as mulheres. Nos Estados Unidos da América, em 1996, foram diagnosticados novos casos de câncer, considerados a principal causa de morte entre as mulheres (1). No Brasil, o Ministério da Saúde estimou em cerca de o número de casos novos e em o de óbitos em 2003 (2). O tumor apresenta metástases precocemente, muitas vezes, antes mesmo do diagnóstico da lesão primária. O esqueleto é uma das principais sedes de metástases no tumor de mama. As metástases podem apresentar-se como lesões únicas ou múltiplas. As cifras médias referidas, geralmente, para metástases ósseas de carcinoma situam-se ao redor de 25 a 30% (3). O carcinoma de mama manifesta-se como metástase óssea, em qualquer de seus estádios evolutivos, às vezes, muito antes de se diagnosticar o tumor primitivo, apesar da facilidade do exame clínico da mama. No que se refere às metástases ósseas, embora o prognóstico seja reconhecidamente pobre, a proteção adequada dos ossos com lesão e a estabilização das fraturas têm demonstrado, na maioria das circunstâncias, alívio da dor, diminuição do tempo de internação hospitalar, diminuição da morbidade e mortalidade, melhor manipulação do paciente pela equipe de enfermagem, facilidade no deslocamento dele para os locais de tratamento adjuvante como, por exemplo, a rádio e quimioterapia, e melhora da qualidade de vida. Há na coluna vertebral um sistema venoso descrito por Batson, constituído por uma rede de veias sem sistema valvular, ao redor da dura-máter espinhal e das vértebras. Através desse sistema os êmbolos neoplásicos podem chegar diretamente aos ossos, sem passar pela barreira hepática e pulmonar (4-5). O sintoma dor ou fratura patológica chama a atenção do médico que acompanha um paciente portador de neoplasia de mama. A dor pode estar presente por alguns meses, antes que mudanças radiográficas sejam visíveis; a dor é o sintoma mais freqüente que acomete aproximadamente dois terços dos pacientes. A localização da lesão óssea influencia o padrão da dor; lesões na coluna tipicamente causam lombalgia, mas o comprometimento de elementos neurais pode causar sinais radiculares e sintomas como dor, diminuição da força motora, espasmo muscular, parestesia ou diminuição de sensibilidade. O envolvimento de ossos longos por metástases apresenta dor focal, que piora com a atividade ou quando o paciente apóia o membro comprometido. Pode haver também alteração de sensibilidade à palpação dos tecidos moles, o que pode ser uma indicação de metástases no osso adjacente. As duas modalidades de imagem mais utilizadas para avaliar as doenças metastáticas do esqueleto são as radiografias convencionais e a cintilografia óssea. Outros exames de imagem, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, são úteis para obter informações em localizações específicas. Nas radiografias convencionais, as metástases do tumor de mama para o esqueleto podem ser descritas como lesões radiotransparentes, radiodensas ou mistas. As lesões radiodensas são também encontradas nos adenocarcinomas de próstata, embora possam ocorrer em carcinomas brônquicos, carcinomas de nasofaringe e estômago, câncer de bexiga, meduloblastoma e neuroblastoma. As lesões mistas radiotransparentes ou radiodensas podem ocorrer em tumores de mama e também nos tumores de pulmão, testículo e ovário. A destruição óssea identificada pela lesão radiotransparente do tumor de mama é predominante em relação à lesão osteoblástica. Qualquer osso e qualquer segmento ósseo pode estar envolvido. A lesão pode variar como lesão única ou múltipla. As vértebras, os ossos pélvicos, crânio, costelas e extremidades proximais de fêmures e úmeros são os locais mais acometidos por metástases do tumor de mama. A cintilografia óssea é um exame sensível, porém inespecífico, na detecção das lesões ósseas do tumor de mama. Em geral, detecta-se lesão na cintilografia três meses antes de ser evidente na radiografia convencional. Em razão disso, seu uso é mais freqüentemente indicado no rastreamento das metástases ósseas e não em sua comprovação. A tomografia computadorizada é utilizada para avaliação de pacientes com suspeita de lesões metastáticas em regiões como cinturas escapular e pélvica e na coluna vertebral. Deve ser utilizada no delineamento das regiões ósseas com aumento de concentração na cintilografia, mas sem comprovação de lesão na radiografia convencional. A biópsia pode ser necessária no estadiamento de uma lesão do esqueleto, sugestiva de metástase de tumor de mama. O tratamento ortopédico das lesões ósseas deve ser instituído de acordo com a localização, o grau de comprometimento ósseo e a presença ou não de fratura e, principalmente, a existência ou não de déficit neurológico.

3 118 Korukian M, Jesus-Garcia R, Ishihara H, Ponte FM, Viola DCM O objetivo do presente trabalho é analisar a história natural das metástases na coluna, comprometimento neurológico e a proposição de protocolos de tratamento baseados nos resultados do tratamento realizado em nosso Serviço. MÉTODO Foram estudados 187 pacientes portadores de neoplasia maligna de mama com lesões ósseas, confirmadas por exame anatomopatológico, no período de janeiro de 1987 a dezembro de Foram obtidos dados completos de 145 pacientes, os quais foram objeto deste trabalho. O tempo médio de seguimento foi de 51 meses (1-138 meses). Com relação ao sexo, todos (100%) pacientes eram femininos, sendo 139 (95,86%) brancos e seis (4,14%) não brancos. A idade por ocasião do diagnóstico variou de 31 a 94 anos, com média de 55,35 anos. Os pacientes foram submetidos a exames clínicos, seguidos de exames por imagem radiografias simples (realizadas em duas ou mais incidências, na tentativa de evidenciar e detectar lesões ósseas ou fraturas patológicas), tomografia axial computadorizada, cintilografia óssea e, nos casos mais recentes, ressonância nuclear magnética. No que se refere à presença ou não de fraturas em pacientes encaminhados para o ambulatório, foram separados dois grupos distintos: pacientes sem fraturas e pacientes com fraturas. As técnicas cirúrgicas variaram na dependência da localização da fratura, da extensão do osso destruído e das condições clínicas do paciente. Os procedimentos cirúrgicos, quando indicados, foram realizados de maneira programada, uma vez constatada a metástase, ou na urgência, quando o paciente apresentava fratura ou lesão neurológica. Para melhor análise do tratamento, as metástases foram divididas segundo a região de acometimento na coluna. As lesões na coluna cervical sem déficit neurológico foram tratadas com colar cervical de apoio mentoniano. Nos casos em que houve comprometimento neurológico, os pacientes foram submetidos à descompressão da medula, por meio de laminectomia, por via posterior e estabilização por instrumentação das vértebras. Na coluna dorsal de T1 a T10, nos pacientes portadores de lesões metastáticas sem déficit neurológico, não se utilizou nenhum tipo de tratamento ortopédico. Nos pacientes com lesões nas vértebras T11 e T12 sem déficit neurológico, o tratamento consistiu na utilização de órteses externas tipo colete toracolombar. As lesões com comprometimento neurológico foram tratadas cirurgicamente por meio de laminectomia descompressiva e estabilização por via posterior. Na coluna lombar, os pacientes que se apresentaram sem lesão medular foram tratadas com colete tipo Putti, toracolombar. Aqueles que se apresentaram com lesão neurológica foram submetidos à laminectomia descompressiva com estabilização posterior. Para avaliação do risco de fratura, foi utilizada a classificação de Harrington et al, que consistia em: classe I: envolvimento neurológico não significante; classe II: envolvimento do osso sem colapso ou instabilidade; classe III: lesão neurológica maior (sensitiva e motora) sem envolvimento significativo do osso; classe IV: colapso vertebral com dor em razão de causas mecânicas ou instabilidade, mas sem comprometimento neurológico significante; classe V: colapso vertebral ou instabilidade combinada com lesão neurológica (6-10). Os pacientes que se apresentaram com lesões classificadas como classes I, II e III foram tratados conservadoramente mediante administração de hormônio ou quimioterapia. Os pacientes classificados como classes IV e V eram tratados cirurgicamente com descompressão posterior seguida da estabilização, também por via posterior, por meio de instrumentação das vértebras. RESULTADOS Com relação ao osso acometido, foram encontradas 437 lesões, das quais 211 eram lesões na coluna vertebral, apresentadas na tabela 1. TABELA 1 Lesões em relação ao segmento da coluna acometido Osso acometido Freqüência absoluta Sacro e cóccix (9,00%) Coluna cervical (9,48%) Coluna torácica 087 0(41,24%) Coluna lombar 085 0(40,28%) Total 211 (100,00%) Os dados dos pacientes, no que se refere à fratura em relação ao segmento da coluna acometido, estão mencionados na tabela 2. No que se refere às lesões do esqueleto axial, com ou sem fratura de vértebras, foi analisado o comprometimento da coluna em função da presença ou ausência de déficit neurológico: 20 pacientes apresentavam lesões na coluna cervical, sendo 19 sem e um com déficit neurológico (tabela 3).

4 Tratamento das metástases do tumor de mama na coluna vertebral 119 TABELA 2 Lesões divididas em relação ao segmento da coluna no que se refere à presença ou não de fratura Osso Sem fratura Com fratura Total Coluna cervical 010 0(4,74%) 10 0(4,74%) (9,48%) Coluna torácica 064 (30,33%) 23 (10,90%) 087 0(41,23%) Coluna lombar 052 (24,64%) 33 (15,64%) 085 0(40,28%) Sacro e cóccix 019 0(9,00%) 00 0(0%), (4,35%) Total 145 (68,72%) 66 (29,86%) 211 (100,00%) TABELA 3 Dados dos pacientes portadores de metástases na coluna divididas por segmento no que se refere à presença ou não de déficit neurológico Segmento da coluna Com déficit Sem déficit neurológico neurológico Coluna cervical 1 (5,00%) 19 0(95,00%) Coluna torácica 4 (4,60%) 83 0(95,40%) Coluna lombar 3 (3,53%) 82 0(96,47%) Sacro e cóccix 0 19 (100,00%) apresentado melhora na avaliação de Frankel no pós-operatório e um (25,0%) manteve o quadro neurológico inalterado. Dentre os 85 pacientes que apresentavam lesões na coluna lombar, 82 não demonstravam déficit sensitivo-motor e foram tratados com colete tipo Putti toracolombar, centrado no local da lesão óssea, e radioterapia. Todos os pacientes evoluíram com controle local da lesão óssea (radiograficamente), sem aparecimento de déficit sensitivo-motor e melhora do quadro doloroso. Os três pacientes que se apresentaram com déficit sensitivo-motor foram submetidos a tratamento cirúrgico, que consistiu na descompressão por via posterior e estabilização da coluna com haste (retângulo) de Hartshill, seguido de radioterapia: dois pacientes (66,66%) evoluíram bem, com regressão dos sintomas neurológicos, tendo apresentado mudança para melhor na avaliação de Frankel e um (33,34%) manteve o quadro neurológico inalterado. No sacro e cóccix, 19 pacientes apresentaram lesão óssea sem fraturas e foram submetidos a tratamento radioterápico. Um (5,26%) paciente apresentou déficit sensitivo-motor em conseqüência de tumor de grandes proporções. Não foi indicado nenhum tratamento e o paciente evoluiu para óbito, um mês após o diagnóstico. Os 19 pacientes que não apresentaram déficit neurológico foram tratados de forma conservadora, com órtese cervical tipo colar de plástico com apoio mentoniano e radioterapia. Os pacientes apresentaram evolução satisfatória no que se refere ao controle local da dor e conservaram a função neurológica. O paciente que apresentou déficit neurológico foi submetido a tratamento cirúrgico, que consistiu na descompressão da medula por via anterior e estabilização posterior da coluna com haste (retângulo) de Hartshill, seguido de radioterapia. O paciente evoluiu bem, com regressão dos sintomas neurológicos, tendo apresentado mudança na avaliação Frankel para melhor. Dentre os 87 pacientes com metástases na coluna torácica, 83 não apresentavam déficit sensitivo-motor. Os pacientes que não demonstraram déficit e apresentavam lesão no nível de T1 a T10 foram tratados com radioterapia, não fazendo uso de colete. O colete só foi indicado para os pacientes com fratura nas vértebras T11 e T12. Quatro pacientes apresentavam déficit neurológico e foram submetidos ao tratamento cirúrgico, que consistiu na descompressão por via posterior e estabilização da coluna com haste (retângulo) de Hartshill, seguido de tratamento radioterápico: três (75,0%) evoluíram com regressão dos sintomas neurológicos e controle local da dor, tendo DISCUSSÃO As metástases ósseas são as formas de neoplasias mais comuns que acometem o esqueleto. Seu pico de incidência em mulheres é acima dos 50 anos (11). Em nossa casuística, encontramos pacientes desde os 30 até os 90 anos de idade. O esqueleto axial e outros locais ricos em medula vermelha são mais predispostos a desenvolver metástases do que o esqueleto apendicular. Quando se analisa o acometimento específico da coluna, evidencia-se que o corpo da vértebra é o local de maior comprometimento, seguido pelo pedículo vertebral acometendo, posteriormente, outros segmentos vertebrais (12). Um dos grandes avanços no tratamento das metástases ósseas ocorreu na área do diagnóstico precoce, seguido pelas novas técnicas de tratamento cirúrgico e pelo aparecimento de novas drogas quimioterápicas e hormonioterapia. O uso criterioso das radiografias, da cintilografia óssea, da tomografia axial computadorizada e da ressonância nuclear magnética permitiu melhor precisão e maior precocidade na detecção e localização das lesões ósseas, o que auxilia no planejamento pré-operatório e no tratamento. Hortobagyi et al e O Mara afirmam ser a radiografia mais específica e a cintilografia mais sensível no diagnóstico das le-

5 120 Korukian M, Jesus-Garcia R, Ishihara H, Ponte FM, Viola DCM sões metastáticas do esqueleto (13-14). Clain encontrou alta incidência de radiografias negativas nas primeiras investigações, tendo proposto, naquela época, a repetição do mesmo exame até que as metástases pudessem ser visibilizadas (3). Acreditamos que no caso de uma radiografia negativa em paciente com alta possibilidade de metástase óssea, em lugar de repetir as radiografias, após um período de tempo, pode-se realizar a complementação do estadiamento com tomografia ou ressonância nuclear magnética. Deve-se, ainda, nos casos de dúvida não esclarecida pelos exames de imagem, indicar biópsia, até confirmar o diagnóstico de certeza, compatível com o quadro clínico apresentado pelo paciente. A manifestação radiográfica inicial de resposta positiva ao tratamento químio ou radioterápico em pacientes com lesão osteolítica é a formação de uma fraca margem esclerótica na periferia da lesão (3). Na seqüência do tratamento e com a evolução, passamos a observar acentuação da esclerose óssea da periferia para o centro e conversão do aspecto radiolúcido (osteolítico) para predominantemente osteoesclerótico. Em algumas situações, a resposta bem-sucedida da terapia é manifestada com zonas de esclerose em ossos inicialmente considerados normais nas radiografias (3). Por outro lado, os sinais de progressão da doença são o aumento do tamanho da área osteolítica ou o desenvolvimento de novas áreas radiotransparentes na vigência do tratamento. Quando estamos frente às lesões mistas osteolíticas-osteoscleróticas, a resposta à químio ou à radioterapia costuma ser a conversão gradual da lesão para um aspecto esclerótico homogêneo. Com a evolução, os estágios subseqüentes de cicatrização são idênticos àqueles das lesões puramente osteolíticas (13). A ressonância nuclear magnética é o método utilizado para avaliação das metástases na coluna vertebral, com vantagens em relação à tomografia e à mielografia. Entre as principais vantagens do método, destacam-se a avaliação da extensão do tumor na região paravertebral, a identificação dos locais com metástases ósseas e perfeita visibilização das áreas com compressão medular. Estudos recentes, em pacientes portadores de tumores primários e secundários, têm demonstrado que a ressonância magnética pode ser mais sensível, precisa e precoce no diagnóstico e na extensão da doença, do que o mapeamento ósseo. Quando a metástase óssea é acompanha de dor, podemos estar frente a uma fratura do segmento ósseo acometido, algumas vezes em nível microscópico e não detectável pelas radiografias convencionais. Outras vezes, a fratura é completa, com ou sem desvio, e exige tratamento ortopédico imediato. O tratamento ortopédico tem como objetivo restabelecer no paciente acometido de lesões ósseas ou fraturas patológicas as condições necessárias a vida sem restrições de seu aparelho locomotor (14). Deve ser individualizado e baseado na localização, na agressividade do tumor e em sua resposta ao tratamento clínico, ou seja, à quimioterapia e à radioterapia (3). A escolha de um tratamento conservador, principalmente nos pacientes com fraturas em áreas de lesão, pode confinar o paciente ao leito, de maneira não confortável, muitas vezes, pelo período restante de sua vida. Por essa razão, o tratamento cirúrgico é indicado com a finalidade de estabilizar o osso e iniciar a reabilitação do paciente. Na coluna cervical, dividimos as lesões ósseas ocasionadas por metástases ósseas do tumor de mama em lesões com e sem déficit sensitivo-motor. Chan et al demonstraram que, mesmo após mínimo trauma cervical, em um paciente idoso pode haver evolução para fratura patológica com déficit neurológico devido ao grau de acometimento ósseo e à osteopenia que, freqüentemente, está associada (15). Na eventualidade de já existirem sinais e sintomas de compressão medular ou radicular nesse segmento, associados ou não à fratura, o tratamento cirúrgico precoce está indicado. Em nosso estudo, um paciente apresentou metástase óssea na coluna cervical associada a déficit sensitivo-motor. Sugerimos os critérios de Jonsson et al e os de Sjöström et al, que preconizam a via de acesso anterior e utilização de instrumentação também anterior para estabilização (16-17). O paciente evolui com controle local e melhora do quadro neurológico. Na coluna dorsal fixa, que corresponde às lesões que acometem os segmentos de T1 até T10, os pacientes que se apresentaram com lesões ósseas sem déficit sensitivo-motor foram em maior número. As lesões evoluíram para fraturas completas ou incompletas, com ou sem acunhamento vertebral, mas sem evolução para lesão neurológica. Todos os pacientes foram tratados com a utilização de medicamentos analgésicos, químio e radioterapia adjuvantes. Esse segmento da coluna vertebral apresenta pouca mobilidade, sendo a caixa torácica um estabilizador secundário. Inicialmente, o corpo vertebral é envolvido somente em sua porção anterior, mas com a progressão da lesão pode haver o comprometimento da porção posterior do corpo vertebral e do pedículo. Pode haver ruptura da cortical e envolvimento dos tecidos moles adjacentes, com compressão das raízes nervosas e fratura patológica do corpo vertebral, ocasionando o desenvolvimento de instabilidade e conseqüente compressão medular. Dos 83 pacientes com lesões na coluna torácica, 80 (96,36%) apresentaram

6 Tratamento das metástases do tumor de mama na coluna vertebral 121 controle local e evolução satisfatória, enquanto que, em três, não houve controle local nem função satisfatória. Nos três (3,45%) pacientes com comprometimento de coluna torácica e déficit neurológico realizamos, de acordo com Sjöström et al (17), o tratamento da descompressão da medula vertebral através de laminectomia por via de acesso posterior, associada à instrumentação metálica. Como os tumores, na maioria dos casos, afetam o corpo vertebral, a coluna anterior e média normalmente são envolvidas e a remoção dos elementos posteriores pode desestabilizar a coluna, afetando o complexo ligamentar posterior. Nessa situação, quando há esse tipo de comprometimento das vértebras, a laminectomia isolada é inconveniente e são indicados a via anterior com enxerto, prótese metálica ou cimento para a estabilização anterior do segmento vertebral acometido (17-18). Em nossa casuística, em nenhum dos pacientes houve necessidade dessa abordagem. Na coluna vertebral dorsal baixa e na coluna lombar, as vértebras apresentam grande mobilidade e, quando comprometidas por lesões ósseas metastáticas do tumor de mama, freqüentemente, evoluem para fratura. As lesões lombares foram tratadas com imobilização externa quando não havia déficit neurológico. Por outro lado, nos pacientes com lesão neurológica, indicamos o tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico elegível foi a laminectomia descompressiva com instrumentação posterior, utilizando os retângulos de Hartshill. Não houve necessidade em nenhum paciente de promover a estabilização anterior (19). Todos os pacientes portadores de lesões na coluna lombar, sem déficit neurológico, referiram melhora da sintomatologia. O comprometimento neurológico na coluna lombar aconteceu em cinco pacientes. Entre eles, três (60%) evoluíram com controle local e regressão dos sintomas, mas dois (40%) apresentaram piora do quadro neurológico e perda do controle local do tumor. Em todas essas circunstâncias, lançamos mão do tratamento adjuvante com a radioterapia local pós-operatória, além da quimioterapia ou hormonoterapia para controle sistêmico da paciente. Cabe ao ortopedista, em conjunto com o oncologista e o radioterapeuta, o diagnóstico precoce e o adequado tratamento desse evento, muito comum na história natural do câncer de mama. Sabemos que a metástase óssea raramente é a responsável pela morte do paciente, mas pudemos evidenciar, claramente, que é considerada como uma das maiores causas de sofrimento. CONCLUSÕES 1) O risco de pacientes portadoras de lesões ósseas metastáticas de mama evoluírem para fratura varia em maior ou menor freqüência de acordo com o segmento ósseo acometido. 2) O risco de pacientes que apresentaram lesões na coluna vertebral evoluírem para comprometimento neurológico é pequeno e depende do segmento acometido. 3) A alta percentagem de resultados satisfatórios no que se refere ao controle oncológico local e aos resultados funcionais (padrão neurológico) no esqueleto axial leva-nos a concluir que o protocolo de tratamento adotado no material estudado foi eficiente. REFERÊNCIAS 1. Gebrim LH, Lima GR, Oliveira VC, Martins NV (eds.). Ginecologia Oncologica. Sao Paulo: Atheneu; p Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do câncer. Estimativas da incidência e mortalidade por câncer no Brasil: Rio de Janeiro: INCA; p Clain A. Secondary malignant disease of bone. Br J Cancer. 1965;19: Batson OV. The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastasis. Ann Surg. 1940;112: Batson OV. The role of the vertebral veins in metastatic processes. Ann Intern Med. 1942;16: Harrington KD. The use of methylmethacrylate for vertebral-body replacement and anterior stabilization of pathological fracture-dislocations of the spine due to metastatic malignant disease. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(1): Harrington KD. The management of acetabular insufficiency secondary to metastatic malignant disease. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(4): Harrington KD. Anterior decompression and stabilization of the spine as a treatment for vertebral collapse and spinal cord compression from metastatic malignancy. Clin Orthop Relat Res. 1988;(233): Harrington KD, Johnston JO, Turner RH, Green DL. The use of methylmethacrylate as an adjunct in the internal fixation of malignant neoplastic fractures. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(8): Harrington KD, Sim FH, Enis JE, Johnston JO, Diok HM, Gristina AG. Methylmethacrylate as an adjunct in internal fixation of pathological fractures. Experience with three hundred and seventy-five cases. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58(8): Miller F, Whitehill R. Carcinoma of the breast metastatic to the skeleton. Clin Orthop Relat Res. 1984;(184): Craig FS. Metastatic and primary lesions of bone. Clin Orthop Relat Res. 1970; 73: Hortobagyi GN, Libshitz HI, Seabold JE. Osseous metastases of breast cancer. Clinical, biochemical, radiographic, and scintigraphic evaluation of response to therapy. Cancer. 1984;53(3): O Mara RE. Bone scanning in osseous metastatic disease. JAMA. 1974; 229(14): Chan L, Snyder HS, Verdile VP. Cervical fracture as the initial presentation of multiple myeloma. Ann Emerg Med. 1994;24(6): Jonsson B, Sjostrom L, Jonsson H Jr, Karlstrom G. Surgery for multiple myeloma of the spine. A retrospective analysis of 12 patients. Acta Orthop Scand. 1992;63(2): Sjostrom L, Olerud S, Karlstrom G, Hamberg M, Jonsson H. Anterior stabilization of pathologic dens fractures. Acta Orthop Scand. 1990;61(5): Kostuik JP. Anterior spinal cord decompression for lesions of the thoracic and lumbar spine, techniques, new methods of internal fixation results. Spine. 1983;8(5): Behr JT, Dobozi WR, Badrinath K. The treatment of pathologic and impending pathologic fractures of the proximal femur in the elderly. Clin Orthop Relat Res. 1985;(198):173-8.