Emprego de enxerto livre osteoarticular autólogo de fíbula proximal no tratamento do tumor de células gigantes de rádio distal *

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1 Emprego de enxerto livre osteoarticular autólogo de fíbula proximal no tratamento do tumor de células gigantes de rádio distal * EDUARDO ANTÔNIO BERTACCHI UVO 1, CLARK MASAKAZU YAZAKI 2, JOÃO CARLOS MEDEIROS TEIXEIRA 3, JOSIAS VENTURIM 3, LUIZ AUGUSTO B. CAMPINHOS 4 RESUMO Os autores apresentam sua experiência no tratamento do tumor de células gigantes na extremidade distal do rádio com o emprego de enxerto livre osteoarticular autólogo de fíbula proximal. São analisados os resultados de seis pacientes operados de 1990 a 1996 com seguimento médio de 43,0 meses. A idade variou de 22 a 60 anos, com média de 34,2 anos. O resultado funcional obtido foi: excelente e bom em quatro (66,6%), regular em um e mau em um caso. O tipo de tratamento instituído é uma boa opção terapêutica nos tumores de células gigantes com destruição importante do terço distal do rádio, em que se pretenda preservar a mobilidade articular do punho. SUMMARY Using free proximal osteoarticular fibular autograft in the treatment of giant-cell tumor of the distal radius The authors present their experience in the treatment of giant-cell tumor in the distal radius using free proximal osteoarticular fibular autograft. They analyzed the results of 6 patients who were operated on between 1990 and 1996 with mean follow-up of 43.0 months. Age ranged from 22 to 60 * Trab. realiz. no Grupo de Tumores Músc.-esq. do Setor de Oncol. do Hosp. Santa Rita de Cássia, Vitória, ES. 1. Coordenador do Grupo. 2. Méd. Assist. do Grupo; Pós-graduando do Inst. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. das Clín. da Fac. de Med. da Univ. de São Paulo. 3. Médico Assistente do Grupo. 4. Acad. da Esc. de Med. da Santa Casa de Miseric. de Vitória e estag. do Grupo. Endereço para correspondência: Av. Hugo Musso, 1.754, apto. 401, Itapuã Vila Velha, ES. Tel. (027) years mean age was 34.2 years. The functional results obtained were: excellent and good 4 cases (66.6%), regular 1 case, and poor 1 case. The type of treatment instituted is a good therapeutic option for the treatment of giant-cell tumor when there is major destruction of the distal third of the radius and intention to preserve the articular mobility of the wrist joint. INTRODUÇÃO O tumor de células gigantes (TCG) compreende cerca de 4% de todos os tumores ósseos primários (2,11,16) e representa aproximadamente 10% dos casos que acometem o rádio distal, sendo a localização mais freqüente após o fêmur distal e tíbia proximal (2,7,9,14,17). A evolução do TCG é a mais difícil de prever entre todas as lesões ósseas tumorais. A literatura enfatiza a dificuldade em associar a graduação histológica com o tipo radiográfico do tumor e, assim, estabelecer uma linha de conduta baseada nos achados histológicos que sirvam de orientação para um procedimento mais adequado no tratamento (2-4,20-22). Vários métodos foram e têm sido empregados no tratamento do TCG no rádio distal. Atualmente, o tratamento de preferência tem sido a ressecção marginal ou ampla com preenchimento da cavidade com metilmetacrilato (2,18,23), curetagem seguida de eletrocauterização mais enxerto ósseo (1) ou reconstrução local utilizando-se enxerto livre ou vascularizado autólogo de tíbia, fíbula ou crista ilíaca ou homoenxerto (5,10,13,15,16,19,24). O presente estudo tem por objetivo analisar os resultados clínicos, histopatológicos e radiográficos obtidos com a ressecção marginal ou ampla do terço distal do rádio acometidos por TCG e reconstrução esquelética com enxerto osteoarticular livre autólogo de fíbula proximal. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro,

2 E.A.B. UVO, C.M. YAZAKI, J.C.M. TEIXEIRA, J. VENTURIM & L.A.B. CAMPINHOS Fig. 1 Ilustração da reconstrução esquelética com enxerto osteoarticular livre autólogo de fíbula proximal e osteossíntese com placa e parafuso (modificado de Campbell, C.J. & Akbarnia, B.A., 1975). Fig. 2 Pac. C.M.M. (caso nº 5): radiografia com incidências ântero-posterior e perfil mostrando tumor de células gigantes em rádio distal. MATERIAL E MÉTODOS Foram estudados todos os pacientes portadores de tumor de células gigantes no rádio distal (figuras 2 e 3) e submetidos a ressecção marginal ou ampla e reconstrução esquelética com enxerto livre osteoarticular de fíbula proximal no Grupo de Tumores Músculo-esqueléticos do Setor de Oncologia do Hospital Santa Rita de Cássia no período compreendido entre 1990 e 1996, totalizando seis casos. O protocolo referiu informações pertinentes aos dados de anamnese, exames clínicos e de imagem obtidos através de consulta aos prontuários e que se enquadraram nos critérios estabelecidos para a inclusão neste estudo. Todos os pacientes foram submetidos a biópsia percutânea prévia com agulha de Jamshide. O exame anatomopatológico seguiu a classificação de Jaffe et al. (12) em graus I, II e III, de acordo com o nível de atipia celular em seu estroma. O estudo radiográfico baseou-se na classificação de Campanacci et al. (3), que visa analisar a agressividade local do TCG. Divide-se em três graus: grau 1 o tumor tem borda bem delimitada e com cortical preservada; grau 2 o tumor tem margens relativamente bem definidas e cortical moderadamente expandida; grau 3 as bordas do tumor não são delimitadas, caracterizando crescimento rápido, com ruptura da cortical e invasão das partes moles. Foram selecionados para o tratamento os casos com os tipos radiográficos 2 e Fig. 3 Pac. D.A.V. (caso nº 6): radiografia com incidência ânteroposterior mostrando tumor de células gigantes em rádio distal. 3 que mostravam destruição de duas ou mais corticais ósseas e comprometimento da cartilagem articular adjacente. O critério de avaliação dos resultados foi baseado no estadiamento funcional de Enneking (8), adotado pela Musculoskeletal Tumor Society, considerados em excelente, bom, regular e mau, de acordo com as variáveis: movimento articular, dor, estabilidade, força e aceitação pelo paciente. O resultado é considerado excelente quando o paciente não apresenta 864 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro, 1997

3 Fig. 4 Pac. C.M.M. (caso nº 5): radiografia no pós-operatório imediato de reconstrução de rádio distal com enxerto livre osteoarticular de fíbula proximal. dor, tem função normal, podendo retornar às atividades com mínimas limitações e ótima aceitação. O resultado é bom quando há redução da amplitude de movimento articular ou dor esporádica, porém permitindo retornar à maior parte das atividades com boa aceitação pelo paciente. Considera-se resultado regular quando há maior grau de limitação do movimento articular, há necessidade de alguma órtese e não há condições de retornar às atividades pré-operatórias. O resultado é mau quando há rigidez, instabilidade articular, dores freqüentes, má aceitação pelo paciente, recorrência do tumor, amputação, fratura ou infecção. TÉCNICA CIRÚRGICA A cirurgia inicia-se com a retirada do enxerto livre osteoarticular de fíbula proximal ipsilateral ao punho acometido. Após insuflado o garrote pneumático na raiz da coxa, realiza-se incisão póstero-lateral longitudinal sobre o terço proximal da fíbula. O nervo ciático poplíteo externo é identificado, dissecado e protegido. Através de dissecção romba no plano entre a cabeça lateral do gastrocnêmio e o solear, a cápsula posterior do joelho é exposta. Desinsere-se a origem fibular do músculo solear, do fibular longo, dos extensores longos dos dedos e a membrana interóssea no sentido distal à cabeça da fíbula em extensão previamente medida no exame radiográfico para o preenchimento da falha óssea do rádio envolvido. O músculo bíceps femoral e o ligamento colateral lateral (LCL) do joelho são seccionados próximo à base de sua inserção, preservando-se cerca de 2 a 3mm de coto distal para que sirvam de ancoragem aos ligamentos radiocarpais; eles serão suturados posteriormente. Procedese à desarticulação da articulação tibiofibular proximal seccionando-se a origem dos ligamentos anterior e posterior da cabeça fibular e parte do ligamento arqueado e cápsula articular. Faz-se então a osteotomia da fíbula proximal no comprimento preestabelecido com uma serra de Gigli. Perfurase um pequeno túnel ósseo abaixo do platô tibial, justarticular à articulação tibiofibular proximal, introduz-se o coto distal do LCL e sutura-se o mesmo ao periósteo da tíbia. Realiza-se o fechamento da cavidade por planos após hemostasia adequada. A abordagem cirúrgica do rádio distal inicia-se, após insuflado garrote pneumático na raiz do braço, com incisão póstero-lateral longitudinal. A abordagem deve proporcionar a exérese de todo o trajeto da biópsia. Expõe-se amplamente a região e protege-se o campo cirúrgico com compressas fixadas em suas bordas para evitar a contaminação das partes moles. A dissecção proximal da musculatura do antebraço deve ser delicada e subperiosteal. Realiza-se a osteotomia do rádio com serra de Gigli e continua-se a dissecção no sentido distal, respeitando a margem oncológica através de tecido sadio. O músculo pronador quadrado é seccionado na sua origem e a seguir é feita a secção proximal dos ligamentos radiocarpais, ressecando assim o rádio acometido. Em somente um caso houve a necessidade de complementação com ressecção da primeira fileira carpal, que se mostrava envolvida pelo tumor. Realiza-se então a lavagem da cavidade cirúrgica com solução fisiológica e a fixação do enxerto fibular ao rádio. É necessário que o comprimento da fíbula proporcione sustentação adequada do carpo sem que haja compressão excessiva ao nível desta neo-articulação. A superfície articular da cabeça fibular posiciona-se sob o escafóide, não devendo ocorrer subluxação dorsal ou volar do carpo. Suturam-se os ligamentos radiocarpais aos ligamentos da fíbula proximal preservados durante sua retirada. A osteossíntese entre o enxerto de fíbula e o rádio é feita com placa de compressão dinâmica (figura 1) e fixação complementar entre a fíbula e a ulna com um fio de Kirschner transfixado transversalmente (figura 4). Realiza-se o fechamento da incisão cirúrgica por planos e hemostasia criteriosa após desinsuflado o garrote pneumático. Em todos os pacientes foram utilizados drenos de sucção. O fio de Kirschner é retirado entre a quarta e sexta semana pós-operatória. Todos os pacientes foram imobilizados com aparelho gessado axilopalmar por um período de seis a oito semanas, seguido de aparelho gessado ou imobilizador antebraquiopalmar por até seis meses. Em todos os casos foram feitas ra- Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro,

4 E.A.B. UVO, C.M. YAZAKI, J.C.M. TEIXEIRA, J. VENTURIM & L.A.B. CAMPINHOS Fig. 5 Pac. D.A.V. (caso nº 6): aspecto radiográfico pós-operatório aos 18 meses mostrando a integração do enxerto ósseo. diografias de controle pós-operatório periódicas (figuras 5 e 6). RESULTADOS A distribuição das variáveis selecionadas que permitem caracterizar a presente série encontra-se na tabela 1. Todos os pacientes eram virgens de tratamento anterior e a admissão em nosso serviço foi por queixa de dor e presença de massa tumoral no punho, não sendo registrado nenhum caso de fratura patológica. A idade dos pacientes variou de 22 a 60 anos, com média de 34,2 anos; com relação ao sexo, cinco eram mulheres e um, homem. Fig. 6 Pac. C.M.M. (caso nº 5): aspecto radiográfico pós-operatório aos 24 meses ilustrando a integração óssea e subluxação fibulocarpal dorsal. O estadiamento histológico evidenciou cinco casos que se enquadraram como grau II e um caso como grau III. Este último caso evoluiu sem intercorrências e não foi submetido a outros tratamentos adjuvantes. Os pacientes foram cuidadosamente acompanhados desde a cirurgia até a presente data e o tempo de seguimento variou de 8 a 77 meses, com média de 43,0 meses. Em cinco casos o suficiente aporte biomecânico foi conseguido com uma única cirurgia. O caso nº 1 necessitou de uma segunda, por soltura do material de implante e pseudartrose no foco de osteossíntese, evoluindo com quadro álgico e mão torta radial. Essa paciente foi submetida a encurtamento da ulna ipsilateral com enxertia no foco da pseudartrose com enxerto intercalar diafisário de ulna e nova osteossíntese com placa e parafuso, o que proporcionou a correção da deformidade e alívio de suas dores. Está no quarto mês pós-operatório e até o momento não houve integração do se- TABELA 1 Distribuição de freqüência das variáveis em estudo Nº do Paciente Idade Sexo Profissão Lado Estadiamento Estadiamento Tempo de Resultado caso (anos) acometido histológico radiológico seguimento funcional (grau) (meses) 1 J.L. 24 F Doméstica D II 3 77 Mau 2 B.A.S. 60 M Lavrador E II 3 44 Regular 3 L.S.F. 22 F Do lar E II 3 23 Bom 4 R.P.C.B. 26 F Doméstica D III 3 8 Bom 5 C.M.M. 43 F Doméstica D II 2 75 Bom 6 D.A.V. 30 F Cabeleireira E II 3 31 Excelente Média 34,2 Média 43,0 D direito; E esquerdo; F feminino; M masculino. 866 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro, 1997

5 Fig. 7 Pac. D.A.V. (caso nº 6): arco de movimento de flexão do punho. Fig. 8 Pac. D.A.V. (caso nº 6): arco de movimento de extensão do punho. Fig. 9 Pac. D.A.V. (caso nº 6): arco de movimento de pronação do punho. gundo enxerto; a paciente faz uso de um imobilizador de punho e consegue realizar atividade física leve sem queixas. As principais complicações não relacionadas à integração do enxerto ósseo foram a subluxação fibulocarpal dorsal no caso nº 5, diástase fibuloulnar de 9mm no caso nº 6 e degeneração articular fibulocarpal no caso nº 2. O resultado funcional foi excelente e bom em quatro (66,6%) casos (figuras 7, 8, 9 e 10); regular em um caso e ruim em um caso. O membro dominante foi acometido em três pacientes. Em cinco pacientes observou-se a integração do enxerto ósseo no foco da osteossíntese, que ocorreu entre 6 e 12 meses do pós-operatório, com média de 8 meses. Em nosso estudo, o comprimento do enxerto utilizado foi de 5,7cm a 9,0cm, com média de 6,7cm. Não foram registradas complicações na área doadora do enxerto autólogo e nem sinais de instabilidade articular dos joelhos. Fig. 10 Pac. D.A.V. (caso nº 6): arco de movimento de supinação do punho. Todos os pacientes estavam livres de doença até a última consulta. DISCUSSÃO Os nossos dados e os da literatura levam-nos a crer que o estadiamento radiográfico da lesão é mais importante para a previsão da evolução de cada caso do que sua graduação histológica, indicando tratamentos progressivamente mais agressivos com ou sem adjuvante para evitar a recidiva. Contudo, a escolha da melhor forma de tratamento ainda é motivo de discussão. Muitos métodos de tratamento têm sido propostos para o tumor de células gigantes do rádio distal, mas nos casos nos quais há destruição de duas ou mais corticais ósseas e comprometimento da cartilagem articular adjacente, em que é necessária ressecção em bloco, as soluções biológicas autólogas com enxerto osteoarticular proximal de fíbula e enxer- Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 11 Novembro,

6 E.A.B. UVO, C.M. YAZAKI, J.C.M. TEIXEIRA, J. VENTURIM & L.A.B. CAMPINHOS to corticoesponjoso de tíbia proximal e de ilíaco sugerem ser as ideais (5,13-17,19,24). Todos apresentam um potencial de complicações inerentes ao emprego de um grande fragmento de osso maciço avascular para reconstrução óssea em região do antebraço também com pobre vascularização. Complicações como retarde de consolidação, pseudartrose, reabsorção do enxerto e deformidades têm sido registradas freqüentemente. No entanto, não devem demover dos cirurgiões o estímulo de usufruir desses procedimentos quando há indicação para tal, pois os resultados funcionais são notoriamente satisfatórios. Em nosso trabalho, o uso de enxerto livre osteoarticular autólogo de fíbula proximal em rádio distal permitiu ao cirurgião abordagem agressiva na ressecção da lesão e, ao mesmo tempo, reconstrução do rádio com déficit mínimo da mobilidade articular do punho, proporcionando retorno às atividades cotidianas de forma gradativa após aproximadamente três meses do pós-operatório, com o uso de uma órtese. O tempo de integração do enxerto no foco da anastomose óssea ocorreu, em nossa casuística, em média aos oito meses do pós-operatório. Durante a fixação da fíbula distal ao carpo é importante a reconstrução ligamentar e observar se a fixação proporcionou sustentação adequada aos ossos do carpo e se não há sinais de subluxação volar ou dorsal. Presumiu-se também que a estabilidade articular fosse estabelecida pela fibrose que se formaria no local pelo tempo de imobilização prolongado com um aparelho gessado axilopalmar e antebraquiopalmar. Espera-se que a relativa incongruência articular fibulocarpal provavelmente leve a alterações degenerativas a médio e longo prazo. Entretanto, nos casos 3 e 6 seguidos por 23 e 31 meses, respectivamente, o punho permanecia indolor, funcionalmente estável e com boa mobilidade articular na última avaliação. Embora o resultado funcional a curto e médio prazo possa ser considerado bom, a longo prazo ele deve ser ainda determinado. As complicações observadas no estudo ocorreram somente nos indivíduos que exerciam atividades braçais exaustivas e vigorosas. Através da experiência adquirida com esses casos recomendamos que essa técnica seja indicada em pacientes que exerçam atividades manuais leves; do contrário, acreditamos que a complementação cirúrgica com artrodese fibulocarpal seja a melhor opção. A utilização de homoenxertos de banco tem mostrado inconvenientes; em geral, lenta revascularização e consolidação, precoce deterioração articular, incorporação incompleta do enxerto e potencial reação imunológica ao enxerto. Por essas razões, sempre que possível, deve ser preferido o emprego de soluções biológicas com enxerto autólogo, vascularizado ou não. Achamos que o tipo de tratamento por nós instituido é uma boa opção terapêutica nos tumores de células gigantes do terço distal do rádio em que haja destruição de duas ou mais corticais e se pretenda preservar a mobilidade articular. REFERÊNCIAS 1. Baptista, P.P.R.: Tratamento do tumor de células gigantes por curetagem, cauterização pela eletrotermia, regularização com broca e enxerto ósseo autólogo. 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