Seminário Métodos em Epidemiologia: ESTUDOS DE COORTE

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1 Seminário Métodos em Epidemiologia: ESTUDOS DE COORTE Cesar Victora, UFPEL Rio, agosto de 25

2 Tópicos Tipologia e exemplos de coortes Coortes de Pelotas Metodologia Análise Por que fazer coortes no Brasil?

3 Estudos de coortes C ED N C EC ED ED EC ED C = casos prevalentes D = casos incidentes

4 Tipos de coortes Fixas ou dinâmicas Fatores de risco ou fatores prognósticos ( sadios ou doentes) Prospectivas, retrospectivas ou ambispectivas Classificadas quanto à idade de recrutamento População geral ou grupos especiais

5 Exemplos de coortes Coortes de nascimentos British Births Pelotas Ribeirão Preto Coortes da população geral Framingham Bambuí ARIC Coortes ocupacionais Desfechos primariamente ligados à ocupação Celulose IARC Siderurgia MG Desfechos gerais Médicos ingleses Enfermeiras norteamericanas Pró-Saúde

6 The British 146 Birth Cohort Study Concern over falling birth rates national maternity survey to investigate the cost of childbirth and the quality of associated health care 16,5 births that occurred in England, Wales and Scotland during one week of March, 146 Follow-up survey: health and development of a representative sub-sample (5,362) studied 21 times, most recently at age 53 years. In addition to its wide range of scientific publications, the study has contributed to health care, education and social policy in the United Kingdom during the past 5 years.

8 Coortes de Pelotas Delineamento (Kleinbaum et al) Restrição Nascimentos hospitalares em um ano calendário, na cidade de Pelotas Tipo de experiência da população Longitudinal (coorte fixa) Definição de status de doença (ou exposição) Estado de saúde (prevalência) Mudança de estado (incidência) Direcionalidade Futurístico Temporalidade Prospectivo Retrospectivo (exposições maternas)

9 As 3 coortes de Pelotas Coorte de 182 Coorte de 13 Coorte de 24

10 A coorte de 182 Estudo de base populacional 5.14 nascidos vivos Acompanhados até o presente Maior e mais longa coorte de nascimentos fora de países desenvolvidos

11 Questionário perinatal, 182

12 Ciclo Vital

13 184 Análise de dados

14 Aspectos comuns das 3 coortes Base populacional Recrutamento: todos os nascimentos hospitalares Visitas domiciliares em diferentes idades Multidisciplinares Morbi-mortalidade Nutrição Etnografia Desenvolvimento psicomotor Educação Trabalho etc

15 Cronograma das coortes ,3 e6 meses e3 meses Por amostragem

16 Cronograma das coortes VIGILÂNCIA DE MORTALIDADE VIGILÂNCIA DE MORTALIDADE VIGILÂNCIA DE INTERNAÇÕES DATASUS/AIH NASCIMENTOS - SINASC

17 Amostra sistemática de 13% 25% da amostra dos 4 anos Todos nascidos com BP + 2% (incluindo os visitados com 1 e 3 meses) Lesões Físicas n= 62 Saúde Bucal n= 35 Toda amostra dos nascidos vivos Mesma amostra dos 6 anos Estudo Perinatal n=524 1 mês n=64 3 meses n=644 6 meses n= ano n= anos n= anos anos anos n=4455 Etnográfico n=8 Saúde mental n=634 Asma n=532 Todos nascidos vivos na zona urbana da cidade Amostra estratificada por BPN e crescimento 4 anos Asma n=1273 C. Corporal n=172 Amostra sistemática de 5% dos 4 anos Mesma amostra do 1º ano de vida Saúde Mental n=634 Saúde Bucal n=35 Etnográfico n=8 C. Corporal n=644 Mesma amostra dos 4 anos Vistos c/ 1-3 meses

18 Estratégias de busca Coorte de 182 Censo da cidade Outras fontes Bases de dados (Cartão SUS, Vestibular, etc) Endereços anteriores Coorte de 13 Censo da cidade Censo escolar Endereços anteriores Coorte de 24 Endereços anteriores

19 Situação atual das coortes de Pelotas Coorte de 182 Em campo (visita 23 anos) (>75%) Coorte de 13 Visita de 25 concluída (88%) Visita de 27 financiada Coorte de 24 Em campo (visita 25) (4%) Visita de 26 financiada Visita de 28 provavelmente financiada

20 Alguns dilemas Usar ou desprezar dados secundários? Usar sub-amostras ou buscar toda a coorte? Como encontrar tempo para analisar dados? Como obter financiamento a longo prazo?

21 Possibilidades de análise Análises descritivas Desfecho transversal Nascimentos pré-termo Estado nutricional aos 4 anos Desfecho longitudinal = tempo até ocorrência de um evento Idade do desmame Desfecho longitudinal = mudança no valor de uma variável Ganho de peso no primeiro ano de vida

22 Prevalência de nascimentos prétermo (DUM) 2 15 % 1 6, ,6 7, Lancet, 25

23 Estado nutricional aos 4 anos Coortes de 182 e % CRIANÇAS P<.1 2 Déficit de estatura Sobrepeso

24 Idade do desmame,

25 Ganho de peso no primeiro ano, 182 e 13 Coorte Média (kg) D.P. (kg) Cad SP, 16

26 Possibilidades de análise Análises de associação Exposição e desfechos transversais Renda familiar e nascimentos pré-termo Exposição transversal e desfecho longitudinal Renda familiar e mortalidade neonatal Exposição longitudinal e desfecho transversal Ganho de peso na infância e composição corporal aos 18 anos Exposição e desfechos longitudinais Duração da amamentação e escolaridade atingida

27 Nascimentos pré-termo (DUM) conforme renda familiar % % pré- t erm o < = 1 1,1-3 3,1-6 6,1-1 > 1 Renda fam iliar em salários m ínim os

28 Coeficiente de mortalidade neonatal conforme renda familiar. Óbit os por < = 1 1,1-3 3,1-6 6,1-1 > 1 Renda fam iliar em salários m ínim os

29 % gordura corporal aos 18 anos conforme ganho de peso na infância % gordura (média) P<.1 Lento Intermediário Rápido Ganho de peso -2 meses

30 Escolaridade aos 18 anos conforme a amamentação, ESCOLARIDADE (ANOS) < >=12 AMAMENTAÇÃO (MESES) P<.1 Ajustado para cor, renda familiar, índice de bens, classe social, escolaridade dos pais, peso ao nascer e fumo materno. Acta Paediatrica, 25

31 Mudança de renda, % 8% 6% 4% 2% Renda em 21 Rico Intermediário Pobre % Pobre Intermediário Rico Renda familiar ao nascer

32 Média de altura aos 1 anos conforme mudança de renda Nunca pobre Não pobre-> pobre Pobre -> não pobre Sempre pobre Altura média (cm) Homens Mulheres

33 Já engravidou até os 1 anos conforme mudança de renda Nunca pobre 1.6 Não pobre -> pobre 25.7 Pobre -> não pobre 16.4 Sempre pobre % Adolescentes

35 Por que fazer coortes no Brasil? Em relação a outros países, nossas exposições ou desfechos podem ser Diferentes Mais (ou menos) comuns Resultados de coortes estrangeiras não são necessariamente aplicáveis ao Brasil Dados locais têm maior influência política

36 Freqüência da exposição Chiado no peito aos 18 anos Desnutrição e asma Presente Ausente Déficit de peso/idade aos 4 anos AJPH, 23

37 Freqüência da exposição Mortalidade infantil por renda familiar 1 MORT. INFANTIL < 1 1,1-3 3,1-6 6,1-1 > 1 RENDA FAMILIAR (SM) AJPH, 23

38 Definição da exposição Desmame precoce Grupo não exposto: amamentados Exclusivamente Parcialmente Grupo exposto: desmamados Tipo de dieta?

40 Por que fazer coortes no Brasil? Resultados de coortes estrangeiras não são necessariamente aplicáveis Exposição pode ser diferente Relação exposição/desfecho pode variar em diferentes grupos Modificação de efeito Efeitos paradoxais sobre distintos desfechos Fatores de confusão podem agir em sentidos diferentes

41 Exposições diferentes Atividade física total e no lazer, 21 8 % ativos AF lazer AF total A B C D E Nível socioeconômico ANEP

42 Modificação de efeito Amamentação e mortalidade infantil Ausência de associação em populações ricas Forte efeito em populações pobres

43 Efeitos paradoxais sobre diferentes desfechos CRESCIMENTO INFANTIL E SOBREPESO NA ADOLESCÊNCIA 25 % ADOLESCENTES 2 15 P<.1 Lento Médio Rápido GANHO DE PESO -2 MESES Análises ajustadas para fatores sócio-econômicos IJE, 21

44 Efeitos paradoxais sobre diferentes desfechos % HOSPITALIZADAS CRESCIMENTO INFANTIL E HOSPITALIZAÇÕES SUBSEQUENTES P<.1 Lento Médio Rápido GANHO DE PESO -2 MESES Análises ajustadas para fatores sócio-econômicos IJE, 21

45 Efeitos paradoxais sobre diferentes desfechos CRESCIMENTO INFANTIL E MORTALIDADE (2-5 meses) MORTES/ Lento Médio Rápido GANHO DE PESO -2 MESES Resultados brutos, baseados em 1 óbitos P=.45 IJE, 21

46 Direção da confusão residual Países ricos + Amamentação Nível socioeconômico + + Desempenho intelectual Países pobres - Amamentação Nível socioeconômico - + Desempenho intelectual

47 Escolaridade aos 18 anos conforme a amamentação, ESCOLARIDADE (ANOS) < >=12 AMAMENTAÇÃO (MESES) P<.1 Ajustado para cor, renda familiar, índice de bens, classe social, escolaridade dos pais, peso ao nascer e fumo materno. Acta Paediatrica, 25

48 Papel dos fatores de confusão Confusão residual é inevitável Variáveis socioeconômicas são fortes fatores de confusão Associações entre exposição, desfecho e fatores de confusão podem ser diferentes em populações ricas e pobres

50 Para coortes futuras... Representatividade ou diversidade? Cadeias causais simples ou complexas? Fumo e câncer de pulmão Pobreza e doenças crônicass Modificação de efeito

51 Universidade Federal de Pelotas Programa de Pós-graduação em Epidemiologia Mestrado em Epidemiologia 25 Estudos do Ciclo Vital

52

53

54 Percentual de crianças amamentadas aos 3 meses %

55 Ganho de peso no 1 o ano e composição corporal aos 18 anos Ganho de peso mediana > mediana Massa magra (kg/m 2 ) Massa gorda (kg/m 2 )

56 Seminário Métodos em Epidemiologia: ESTUDOS DE COORTE Cesar Victora, UFPEL Rio, agosto de 25

57 Brazil cohort = 581 artigos > 1 participantes =

58 Criterios de busca Estudos brasileiros Medline Coorte Pelo menos 1 participantes Coortes ocupacionais = incluidas Coortes de doentes, eg. AIDS não incluidas