DOENÇAS INFECCIOSAS DE INTERESSE PERICIAL AUGUSTO YAMAGUTI

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1 AUGUSTO YAMAGUTI PERITO MÉDICO GEX SÃO PAULO SUL INFECTOLOGIA HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL DE SÃO PAULO HOSPITAL SANTA CRUZ

2 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS

3 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS 1. A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, nos EUA, a partir da identificação de um número elevado de pacientes adultos do sexo masculino, homossexuais e moradores de São Francisco ou Nova York, que apresentavam sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii e comprometimento do sistema imune, o que levou à conclusão de que se tratava de uma nova doença, ainda não classificada, de etiologia provavelmente infecciosa e transmissível. 2. Agente etiológico 1983 LAV/Luc Montaigner (FRA) HTLV-III/Robert Gallo (USA) 1986 HIV 1986 HIV-1 e HIV-2 retrovírus com genoma RNA, da família Lentiviridae,, pertencendo ao grupo dos retrovírus citopáticos e não-oncogênicos oncogênicos subtipos: HIV-1 e HIV-2

4 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Definição doença no estágio final da infecção crônica, causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) grave comprometimento do sistema imunológico (linfócitos CD4) infecções oportunistas e neoplasias

5 História natural infecção aguda: período de incubação 2 a 3 semanas início da detecção de anticorpos anti-hiv: 2 a 6 semanas após a infecção aguda DOENÇAS INFECCIOSAS DE INTERESSE PERICIAL SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS período de latência (assintomático): média de 5 a 10 anos doença constitucional (sintomática inicial ou precoce) infecções oportunistas e neoplasias

6 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Apresentação clínica: infecção aguda: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam doença febril aguda, tipo síndrome da mononucleose-like like (doença febril aguda, c/ linfocitose atípica) período de latência (assintomático) linfadenopatia persistente generalizada: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam linfonodomegalia em 2 ou mais sítios extra-inguinais doença constitucional: febre, sudorese noturna, emagrecimento, diarréia intermitente, astenia infecções oportunistas: virais, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoários, helmintos, ectoparasitas neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma primário de SNC, linfoma não- Hodgkin, carcinoma espinocelular anal, neoplasia cervical associada ao HPV coinfecções: HBV e/ou HCV doença renal p/ HIV: nefropatia c/ proteinúria, elevação da creatinina (glomerulosclerose focal) doença cardíaca p/ HIV: 8 a 12% dos pacientes apresentam miocardiopatia c/ disfunção de VE (ETT), e ~15 a 18% ao ano evoluem c/ ICC CFIII ou IV síndrome metabólica: ~30 a 50% dos pacientes apresentam redistribuição anormal da gordura corporal, alterações no metabolismo glicêmico, resistência à insulina, e dislipidemia

7 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Apresentação clínica: infecção aguda: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam doença febril aguda, tipo síndrome da mononucleose-like like (doença febril aguda, c/ linfocitose atípica) período de latência (assintomático) linfadenopatia persistente generalizada: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam linfonodomegalia em 2 ou mais sítios extra-inguinais doença constitucional: febre, sudorese noturna, emagrecimento, diarréia intermitente, astenia infecções oportunistas: virais, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoários, helmintos, ectoparasitas neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma primário de SNC, linfoma não- Hodgkin, carcinoma espinocelular anal, neoplasia cervical associada ao HPV coinfecções: HBV e/ou HCV doença renal p/ HIV: nefropatia c/ proteinúria, elevação da creatinina (glomerulosclerose focal) doença cardíaca p/ HIV: 8 a 12% dos pacientes apresentam miocardiopatia c/ disfunção de VE (ETT), e ~15 a 18% ao ano evoluem c/ ICC CFIII ou IV síndrome metabólica: ~30 a 50% dos pacientes apresentam redistribuição anormal da gordura corporal, alterações no metabolismo glicêmico, resistência à insulina, e dislipidemia

8 Principais Sinais e Sintomas Associados à Infecção Aguda pelo HIV (Síndrome Retroviral Aguda) Sinais e Sintomas Freqüência (%) Febre Fadiga Exantema maculopapular Cefaléia Linfadenopatia Faringite Mialgia e/ou artralgia Náusea, vômito e/ou diarréia Suores noturnos 50 Meningite asséptica Úlceras orais Úlceras genitais 5-15 Emagrecimento Hepatoesplenomegalia Trombocitopenia 45 Linfopenia 40 Elevação das AST/ALT 20

9 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Apresentação clínica: infecção aguda: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam doença febril aguda, tipo síndrome da mononucleose-like like (doença febril aguda, c/ linfocitose atípica) período de latência (assintomático) linfadenopatia persistente generalizada: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam linfonodomegalia em 2 ou mais sítios extra-inguinais doença constitucional: febre, sudorese noturna, emagrecimento, diarréia intermitente, astenia infecções oportunistas: virais, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoários, helmintos, ectoparasitas neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma primário de SNC, linfoma não- Hodgkin, carcinoma espinocelular anal, neoplasia cervical associada ao HPV coinfecções: HBV e/ou HCV doença renal p/ HIV: nefropatia c/ proteinúria, elevação da creatinina (glomerulosclerose focal) doença cardíaca p/ HIV: 8 a 12% dos pacientes apresentam miocardiopatia c/ disfunção de VE (ETT), e ~15 a 18% ao ano evoluem c/ ICC CFIII ou IV síndrome metabólica: ~30 a 50% dos pacientes apresentam redistribuição anormal da gordura corporal, alterações no metabolismo glicêmico, resistência à insulina, e dislipidemia

10 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Apresentação clínica: infecção aguda: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam doença febril aguda, tipo síndrome da mononucleose-like like (doença febril aguda, c/ linfocitose atípica) período de latência (assintomático) linfadenopatia persistente generalizada: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam linfonodomegalia em 2 ou mais sítios extra-inguinais doença constitucional: febre, sudorese noturna, emagrecimento, diarréia intermitente, astenia infecções oportunistas: virais, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoários, helmintos, ectoparasitas neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma primário de SNC, linfoma não- Hodgkin, carcinoma espinocelular anal, neoplasia cervical associada ao HPV coinfecções: HBV e/ou HCV doença renal p/ HIV: nefropatia c/ proteinúria, elevação da creatinina (glomerulosclerose focal) doença cardíaca p/ HIV: 8 a 12% dos pacientes apresentam miocardiopatia c/ disfunção de VE (ETT), e ~15 a 18% ao ano evoluem c/ ICC CFIII ou IV síndrome metabólica: ~30 a 50% dos pacientes apresentam redistribuição anormal da gordura corporal, alterações no metabolismo glicêmico, resistência à insulina, e dislipidemia

11 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Apresentação clínica: infecção aguda: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam doença febril aguda, tipo síndrome da mononucleose-like like (doença febril aguda, c/ linfocitose atípica) período de latência (assintomático) linfadenopatia persistente generalizada: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam linfonodomegalia em 2 ou mais sítios extra-inguinais doença constitucional: febre, sudorese noturna, emagrecimento, diarréia intermitente, astenia infecções oportunistas: virais, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoários, helmintos, ectoparasitas neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma primário de SNC, linfoma não- Hodgkin, carcinoma espinocelular anal, neoplasia cervical associada ao HPV coinfecções: HBV e/ou HCV doença renal p/ HIV: nefropatia c/ proteinúria, elevação da creatinina (glomerulosclerose focal) doença cardíaca p/ HIV: 8 a 12% dos pacientes apresentam miocardiopatia c/ disfunção de VE (ETT), e ~15 a 18% ao ano evoluem c/ ICC CFIII ou IV síndrome metabólica: ~30 a 50% dos pacientes apresentam redistribuição anormal da gordura corporal, alterações no metabolismo glicêmico, resistência à insulina, e dislipidemia

12 Doenças oportunistas definidoras de AIDS: Candidíase esofágica Candidíase de traquéia, brônquios ou pulmão Carcinoma invasivo do colo do útero** Retinite por CMV Doença por CMV, exceto se acometimento isolado de linfonodos, baço e/ou fígado Coccidioidomicose extrapulmonar ou disseminada** Criptococose extrapulmonar Criptosporidiose intestinal crônica (>1mês) Encefalopatia pelo HIV** Herpes simples crônico (>1 mês) Herpes simples, bronquite, pneumonite ou esofagite Histoplasmose extrapulmonar ou disseminada** Isosporíase intestinal crônica (> 1 mês)** leucoencefalopatia multifocal progressiva Linfoma de Burkitt Linfoma imunoblástico Linfoma primário do cérebro Infecção por M. avium complex ou M. Kansasi extrapulmonar ou disseminado M. tuberculosis (requer sorologia anti-hiv positiva para definição do diagnóstico de AIDS) Pneumonia por Pneumocystis carinii Pneumonia bacteriana recorrente** Salmonelose septicêmica recorrente** Sarcoma de Kaposi Síndrome da emaciação do HIV** Toxoplasmose cerebral Adaptado de: CDC, 1992

13 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Apresentação clínica: infecção aguda: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam doença febril aguda, tipo síndrome da mononucleose-like like (doença febril aguda, c/ linfocitose atípica) período de latência (assintomático) linfadenopatia persistente generalizada: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam linfonodomegalia em 2 ou mais sítios extra-inguinais doença constitucional: febre, sudorese noturna, emagrecimento, diarréia intermitente, astenia infecções oportunistas: virais, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoários, helmintos, ectoparasitas neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma primário de SNC, linfoma não- Hodgkin, carcinoma espinocelular anal, neoplasia cervical associada ao HPV coinfecções: HBV e/ou HCV doença renal p/ HIV: nefropatia c/ proteinúria, elevação da creatinina (glomerulosclerose focal) doença cardíaca p/ HIV: 8 a 12% dos pacientes apresentam miocardiopatia c/ disfunção de VE (ETT), e ~15 a 18% ao ano evoluem c/ ICC CFIII ou IV síndrome metabólica: ~30 a 50% dos pacientes apresentam redistribuição anormal da gordura corporal, alterações no metabolismo glicêmico, resistência à insulina, e dislipidemia

14 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Apresentação clínica: infecção aguda: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam doença febril aguda, tipo síndrome da mononucleose-like like (doença febril aguda, c/ linfocitose atípica) período de latência (assintomático) linfadenopatia persistente generalizada: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam linfonodomegalia em 2 ou mais sítios extra-inguinais doença constitucional: febre, sudorese noturna, emagrecimento, diarréia intermitente, astenia infecções oportunistas: virais, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoários, helmintos, ectoparasitas neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma primário de SNC, linfoma não- Hodgkin, carcinoma espinocelular anal, neoplasia cervical associada ao HPV coinfecções: HBV e/ou HCV doença renal p/ HIV: nefropatia c/ proteinúria, elevação da creatinina (glomerulosclerose focal) doença cardíaca p/ HIV: 8 a 12% dos pacientes apresentam miocardiopatia c/ disfunção de VE (ETT), e ~15 a 18% ao ano evoluem c/ ICC CFIII ou IV síndrome metabólica: ~30 a 50% dos pacientes apresentam redistribuição anormal da gordura corporal, alterações no metabolismo glicêmico, resistência à insulina, e dislipidemia

15 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Apresentação clínica: infecção aguda: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam doença febril aguda, tipo síndrome da mononucleose-like like (doença febril aguda, c/ linfocitose atípica) período de latência (assintomático) linfadenopatia persistente generalizada: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam linfonodomegalia em 2 ou mais sítios extra-inguinais doença constitucional: febre, sudorese noturna, emagrecimento, diarréia intermitente, astenia infecções oportunistas: virais, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoários, helmintos, ectoparasitas neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma primário de SNC, linfoma não- Hodgkin, carcinoma espinocelular anal, neoplasia cervical associada ao HPV coinfecções: HBV e/ou HCV doença renal p/ HIV: nefropatia c/ proteinúria, elevação da creatinina (glomerulosclerose focal) doença cardíaca p/ HIV: 8 a 12% dos pacientes apresentam miocardiopatia c/ disfunção de VE (ETT), e ~15 a 18% ao ano evoluem c/ ICC CFIII ou IV síndrome metabólica: ~30 a 50% dos pacientes apresentam redistribuição anormal da gordura corporal, alterações no metabolismo glicêmico, resistência à insulina, e dislipidemia

16 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Apresentação clínica: infecção aguda: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam doença febril aguda, tipo síndrome da mononucleose-like like (doença febril aguda, c/ linfocitose atípica) período de latência (assintomático) linfadenopatia persistente generalizada: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam linfonodomegalia em 2 ou mais sítios extra-inguinais doença constitucional: febre, sudorese noturna, emagrecimento, diarréia intermitente, astenia infecções oportunistas: virais, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoários, helmintos, ectoparasitas neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma primário de SNC, linfoma não- Hodgkin, carcinoma espinocelular anal, neoplasia cervical associada ao HPV coinfecções: HBV e/ou HCV doença renal p/ HIV: nefropatia c/ proteinúria, elevação da creatinina (glomerulosclerose focal) doença cardíaca p/ HIV: 8 a 12% dos pacientes apresentam miocardiopatia c/ disfunção de VE (ETT), e ~15 a 18% ao ano evoluem c/ ICC CFIII ou IV síndrome metabólica: ~30 a 50% dos pacientes apresentam redistribuição anormal da gordura corporal, alterações no metabolismo glicêmico, resistência à insulina, e dislipidemia

17 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Apresentação clínica: infecção aguda: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam doença febril aguda, tipo síndrome da mononucleose-like like (doença febril aguda, c/ linfocitose atípica) período de latência (assintomático) linfadenopatia persistente generalizada: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam linfonodomegalia em 2 ou mais sítios extra-inguinais doença constitucional: febre, sudorese noturna, emagrecimento, diarréia intermitente, astenia infecções oportunistas: virais, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoários, helmintos, ectoparasitas neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma primário de SNC, linfoma não- Hodgkin, carcinoma espinocelular anal, neoplasia cervical associada ao HPV coinfecções: HBV e/ou HCV doença renal p/ HIV: nefropatia c/ proteinúria, elevação da creatinina (glomerulosclerose focal) doença cardíaca p/ HIV: 8 a 12% dos pacientes apresentam miocardiopatia c/ disfunção de VE (ETT), e ~15 a 18% ao ano evoluem c/ ICC CFIII ou IV síndrome metabólica: ~30 a 50% dos pacientes apresentam redistribuição anormal da gordura corporal, alterações no metabolismo glicêmico, resistência à insulina, e dislipidemia

18 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Apresentação clínica: infecção aguda: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam doença febril aguda, tipo síndrome da mononucleose-like like (doença febril aguda, c/ linfocitose atípica) período de latência (assintomático) linfadenopatia persistente generalizada: ~50 a 70% dos pacientes, apresentam linfonodomegalia em 2 ou mais sítios extra-inguinais doença constitucional: febre, sudorese noturna, emagrecimento, diarréia intermitente, astenia infecções oportunistas: virais, bacterianas, micobacterianas, fúngicas, protozoários, helmintos, ectoparasitas neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfoma primário de SNC, linfoma não- Hodgkin, carcinoma espinocelular anal, neoplasia cervical associada ao HPV coinfecções: HBV e/ou HCV doença renal p/ HIV: nefropatia c/ proteinúria, elevação da creatinina (glomerulosclerose focal) doença cardíaca p/ HIV: 8 a 12% dos pacientes apresentam miocardiopatia c/ disfunção de VE (ETT), e ~15 a 18% ao ano evoluem c/ ICC CFIII ou IV síndrome metabólica: ~30 a 50% dos pacientes apresentam redistribuição anormal da gordura corporal, alterações no metabolismo glicêmico, resistência à insulina, e dislipidemia

19 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Procedimentos periciais A função básica da perícia médica é a avaliação da incapacidade laborativa, agravos e intercorrências restritivas ao bem estar físico, psíquico e social decorrente da patologia de base, para fins de concessão de benefício. Avaliação da capacidade laborativa a concessão de benefícios por incapacidade é indicada em situações que exista uma ou mais doenças estabelecidas e/ou fatores restritivos delas decorrentes, levando à impossibilidade de exercer a atividade laborativa do segurado. estando assintomático e sem evidência clínica ou laboratorial de imunodeficiência grave, não tem direito a estes benefícios. Resolução INSS/DC n o 089/2002 Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa p/ fins de Benefícios Previdenciários em HIV/AIDS

20 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Procedimentos periciais A função básica da perícia médica é a avaliação da incapacidade laborativa, agravos e intercorrências restritivas ao bem estar físico, psíquico e social decorrente da patologia de base, para fins de concessão de benefício. Avaliação da capacidade laborativa a concessão de benefícios por incapacidade é indicada em situações que exista uma ou mais doenças estabelecidas e/ou fatores restritivos delas decorrentes, levando à impossibilidade de exercer a atividade laborativa do segurado. estando assintomático e sem evidência clínica ou laboratorial de imunodeficiência grave, não tem direito a estes benefícios. Resolução INSS/DC n o 089/2002 Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa p/ fins de Benefícios Previdenciários em HIV/AIDS

21 SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS Avaliação da capacidade laborativa conceito de paciente sintomático doença de natureza crônica tratamento complexo / efeitos colaterais questões de ordem psicossocial quanto ao diagnóstico e prognóstico da doença parâmetros laboratoriais CD4< 200 células/ml infecções oportunistas CD4: células/ml > taxa de progressão p/ AIDS informações médicas a serem consideradas dados objetivos do exame médico pericial caracterização de nexo técnico (acidente de trabalho) isenção de carência (portador assintomático não isenta carência) isenção de carência (caracterizado AIDS) Resolução INSS/DC n o 089/2002 Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa p/ fins de Benefícios Previdenciários em HIV/AIDS

22 Conclusão pericial DOENÇAS INFECCIOSAS DE INTERESSE PERICIAL SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS SITUAÇÃO CLÍNICA INFECÇÃO AGUDA INFECÇÃO CRÔNICA ASSINTOMÁTICA INFECÇÃO CRÔNICA SINTOMÁTICA CONCLUSÃO INCAPAZ DCI de 30 a 60 dias, com provável DCB no limite CAPAZ Indeferimento INCAPAZ DCI de 90 a 120 dias INCAPAZ Limite Indefinido COMENTÁRIOS Presença de sinais e sintomas clínicos transitórios característicos da fase aguda da infecção pelo HIV. Surgem poucos dias ou semanas após o contato infectante e apresentam duração média de 2 a 3 semanas. Evidência laboratorial de infecção pregressa pelo HIV, sem sinais ou sintomas relacionados com a doença. O conceito de infecção crônica sintomática deve contemplar não somente as alterações específicas relacionadas ao quadro de imunodeficiência induzida pelo HIV e os processos oportunistas a ela relacionados, mas também as alterações incapacitantes, relacionadas com o diagnóstico e o tratamento da entidade nosológica HIV/AIDS e suas complicações (ex.: efeitos colaterais graves dos medicamentos, depressão e outros distúrbios psicoemocionais relacionados ao diagnóstico e tratamento da doença etc.). A presença de lesões incapacitantes de natureza permanente, ocasionadas por complicações ou seqüelas das complicações oportunistas ou pelo tratamento são critérios para concessão de limite indefinido. Resolução INSS/DC n o 089/2002 Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa p/ fins de Benefícios Previdenciários em HIV/AIDS

23 Conclusão pericial DOENÇAS INFECCIOSAS DE INTERESSE PERICIAL SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS SITUAÇÃO CLÍNICA INFECÇÃO AGUDA INFECÇÃO CRÔNICA ASSINTOMÁTICA INFECÇÃO CRÔNICA SINTOMÁTICA CONCLUSÃO INCAPAZ DCI de 30 a 60 dias, com provável DCB no limite CAPAZ Indeferimento INCAPAZ DCI de 90 a 120 dias INCAPAZ Limite Indefinido COMENTÁRIOS Presença de sinais e sintomas clínicos transitórios característicos da fase aguda da infecção pelo HIV. Surgem poucos dias ou semanas após o contato infectante e apresentam duração média de 2 a 3 semanas. Evidência laboratorial de infecção pregressa pelo HIV, sem sinais ou sintomas relacionados com a doença. O conceito de infecção crônica sintomática deve contemplar não somente as alterações específicas relacionadas ao quadro de imunodeficiência induzida pelo HIV e os processos oportunistas a ela relacionados, mas também as alterações incapacitantes, relacionadas com o diagnóstico e o tratamento da entidade nosológica HIV/AIDS e suas complicações (ex.: efeitos colaterais graves dos medicamentos, depressão e outros distúrbios psicoemocionais relacionados ao diagnóstico e tratamento da doença etc.). A presença de lesões incapacitantes de natureza permanente, ocasionadas por complicações ou seqüelas das complicações oportunistas ou pelo tratamento são critérios para concessão de limite indefinido. Resolução INSS/DC n o 089/2002 Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa p/ fins de Benefícios Previdenciários em HIV/AIDS

24 Conclusão pericial DOENÇAS INFECCIOSAS DE INTERESSE PERICIAL SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA AIDS SITUAÇÃO CLÍNICA INFECÇÃO AGUDA INFECÇÃO CRÔNICA ASSINTOMÁTICA INFECÇÃO CRÔNICA SINTOMÁTICA CONCLUSÃO INCAPAZ DCI de 30 a 60 dias, com provável DCB no limite CAPAZ Indeferimento INCAPAZ DCI de 90 a 120 dias INCAPAZ Limite Indefinido COMENTÁRIOS Presença de sinais e sintomas clínicos transitórios característicos da fase aguda da infecção pelo HIV. Surgem poucos dias ou semanas após o contato infectante e apresentam duração média de 2 a 3 semanas. Evidência laboratorial de infecção pregressa pelo HIV, sem sinais ou sintomas relacionados com a doença. O conceito de infecção crônica sintomática deve contemplar não somente as alterações específicas relacionadas ao quadro de imunodeficiência induzida pelo HIV e os processos oportunistas a ela relacionados, mas também as alterações incapacitantes, relacionadas com o diagnóstico e o tratamento da entidade nosológica HIV/AIDS e suas complicações (ex.: efeitos colaterais graves dos medicamentos, depressão e outros distúrbios psicoemocionais relacionados ao diagnóstico e tratamento da doença etc.). A presença de lesões incapacitantes de natureza permanente, ocasionadas por complicações ou seqüelas das complicações oportunistas ou pelo tratamento são critérios para concessão de limite indefinido. Resolução INSS/DC n o 089/2002 Norma Técnica de Avaliação da Incapacidade Laborativa p/ fins de Benefícios Previdenciários em HIV/AIDS

25 HEPATITES CRÔNICAS

26 HEPATITES CRÔNICAS 1. As hepatites crônicas representam uma série de desordens do figado, de causas e gravidade variadas, nas quais a inflamação e a necrose hepática persistem por pelo menos 6 meses 2. As formas leves são, não-progressivas ou lentamente progressivas 3. As formas mais severas podem estar associadas com fibrose e reorganização estrutural, que quando avançadas levam à cirrose 4. São reconhecidas várias causas de hepatites crônicas 5. São classificadas de acordo com o grau de atividade necro-inflamatória e de fibrose (indice de atividade histológica e escore METAVIR) 6. Doenças metabólicas/hereditárias (Doença de Wilson), e dano hepático alcoólico, também exibem características clinicas e laboratoriais similares

27 HEPATITES CRÔNICAS Causas de hepatites crônicas Causa da Hepatite Teste (s) Diagnósticos Autoanticorpos Tratamento Hepatite B Crônica HBsAg, anti-hbc IgG, HBeAg, HBV DNA Incomum IFN-α,, PEG IFN-α, lamivudina, adefovir, entecavir Hepatite C Crônica Anti-HCV, HCV RNA Anti-LKM1 PEG IFN- α + ribavirina Hepatite D Crônica Anti-HDV, HDV RNA, HBsAg, anti-hbc IgG Anti-LKM3 IFN- α, PEG IFN- α Hepatite Autoimune ANA c (homogêneo), anti-lkm1( LKM1(±), Hiperglobulinemia ANA, anti- LKM1, anti-sla Prednisona, azatioprina Associada à droga Criptogênica Incomum Suspensão das drogas Tudo negativo Nenhum Prednisona (?), azatioprina (?)

28 HEPATITES CRÔNICAS Causas de hepatites crônicas Causa da Hepatite Teste (s) Diagnósticos Autoanticorpos Tratamento Hepatite B Crônica HBsAg, anti-hbc IgG, HBeAg, HBV DNA Incomum IFN-α,, PEG IFN-α, lamivudina, adefovir, entecavir Hepatite C Crônica Anti-HCV, HCV RNA Anti-LKM1 PEG IFN- α + ribavirina Hepatite D Crônica Anti-HDV, HDV RNA, HBsAg, anti-hbc IgG Anti-LKM3 IFN- α, PEG IFN- α Hepatite Autoimune ANA c (homogêneo), anti-lkm1( LKM1(±), Hiperglobulinemia ANA, anti- LKM1, anti-sla Prednisona, azatioprina Associada à droga Criptogênica Incomum Suspensão das drogas Tudo negativo Nenhum Prednisona (?), azatioprina (?)

29 Nomenclatura e características dos vírus das Hepatites Vírus Genoma Classificação Características HAV RNA, linear Hepatovirus Eliminação fecal precoce HBV DNA, circular Hepadnavirus Virus veiculado pelo sangue; estado de portador e cronificação HCV RNA, linear Hepacivirus Vírus veiculado pelo sangue, inicialmente, conhecido como hepatite não-a, não-b; estado de portador e cronificação HDV RNA, circular viróides e vírus satélite de planta Vírus RNA defectivo, necessita da função auxiliar do HBV (hepadnaviruses) HEV RNA, linear Hepevirus Vírus de transmissão entérica; rara nos USA; ocorre na Asia, nos países do Mediterrâneo, e América Central

30 Hepatite B Hepatite C Período de incubação 70 dias (30 a 180 dias) 50 dias (15 a 150 dias) Duração da doença 3 a 6/8semanas poucas semanas aguda nos casos sintomáticos Cronificação 10% (transmissào 75 a 85% horizontal) Evolução p/ cirrose 5 a 10% 10 a 20% Evolução p/ hepatocarcinoma Manifestações extra-hepática Tratamento 5% 1 a 5% sim sim sim sim

31 Hepatite B Hepatite C Período de incubação 70 dias (30 a 180 dias) 50 dias (15 a 150 dias) Duração da doença 3 a 6/8semanas poucas semanas aguda nos casos sintomáticos Cronificação 10% (transmissào 75 a 85% horizontal) Evolução p/ cirrose 5 a 10% 10 a 20% Evolução p/ hepatocarcinoma Manifestações extra-hepática Tratamento 5% 1 a 5% sim sim sim sim

32 HEPATITES CRÔNICAS Manifestações extra-hepática Hepatite B doença do soro-like glomerulonefrite membranosa ou membranoproliferativa eritema nodoso poliarterite nodosa fenomeno de Raynaud polineuropatia (PAN) síndr. Guillam Barre (raro) pericardite (raro) pancreatite (raro) Hepatite C crioglobulinemia mista essencial gamopatia monoclonal glomerulonefrite membranoproliferativa porfiria cutânea tarda síndrome de Sjogren trombocitopenia

33 HEPATITES CRÔNICAS Tratamento PEG-IFN lamivudina adefovir entecavir Hepatite B Hepatite C PEG-IFN + ribavirina

34 HEPATITES CRÔNICAS Efeitos adversos Alfa-interferon sintomas flu-like like náusea emagrecimento citopenias: - leucopemia - plaquetopenia disfunção tireoideana: - hipotireoidismo - hipertireoidismo hipetrigliceredemia depressão (ideação suicida) alopecia exantema alterações neuro-oftálmicas oftálmicas dispnéia rejeição de transplantes Ribavirina anemia (hemólise) hiperuricemia distúrbios psiquiátricos teratogenicidade

35 HEPATITES CRÔNICAS Procedimentos periciais A função básica da perícia médica é a avaliação da incapacidade laborativa, agravos e intercorrências restritivas ao bem estar físico, psíquico e social decorrente da patologia de base, para fins de concessão de benefício.

36 HEPATITES CRÔNICAS Avaliação da capacidade laborativa conceito de paciente sintomático doença de natureza crônica tratamento complexo / efeitos colaterais questões de ordem psicossocial quanto ao diagnóstico e prognóstico da doença parâmetros laboratoriais aminotransferases hepáticas (AST/ALT) hematológico informações médicas a serem consideradas dados objetivos do exame médico pericial caracterização de nexo técnico (acidente de trabalho) isenção de carência

37 HEPATITES CRÔNICAS Avaliação da capacidade laborativa conceito de paciente sintomático doença de natureza crônica tratamento complexo / efeitos colaterais questões de ordem psicossocial quanto ao diagnóstico e prognóstico da doença parâmetros laboratoriais aminotransferases hepáticas (AST/ALT) hematológico informações médicas a serem consideradas dados objetivos do exame médico pericial caracterização de nexo técnico (acidente de trabalho) isenção de carência

38 HEPATITES CRÔNICAS Definição de Hepatopatias Graves: a) as hepatopatias de evolução aguda, subaguda ou crônica que, de modo irreversível, acarretam insuficiência hepática, determinando incapacidade para o trabalho e/ou risco de vida; b) as hepatopatias agudas que evoluírem para o óbito MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

39 HEPATITES CRÔNICAS PARÂMETROS Grau de Encefalopatia Ascite Bilirrubina (mg/dl) Albumina (g/dl) Atividade de Protrombina (%) VARIAÇÃO PONTOS Ausente 1 I e II 2 III e IV 3 Ausente 1 Discreta 2 Tensa 3 < a 3 2 > 3 3 >3, a 3,5 2 < 2,8 3 > a 50 2 < 30 3 MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

40 HEPATITES CRÔNICAS Normas de procedimento (Classificação de Child-Pugh) As hepatopatias do grupo A (5 A 6 PONTOS) não serão enquadradas como Hepatopatia Grave. As hepatopatias do grupo B (7 A 9 PONTOS) serão enquadradas como Hepatopatia Grave quando determinarem a incapacidade laborativa do examinado. As hepatopatias do grupo C (10 OU MAIS PONTOS) serão enquadradas como Hepatopatia Grave e consideradas determinantes de aposentadoria por invalidez. Não serão enquadrados como Hepatopatia Grave os portadores assintomáticos dos vírus HVB (vírus da hepatite B) e HVC (vírus da hepatite C). MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

41 HEPATITES CRÔNICAS Normas de procedimento (Classificação de Child-Pugh) As hepatopatias do grupo A (5 A 6 PONTOS) não serão enquadradas como Hepatopatia Grave. As hepatopatias do grupo B (7 A 9 PONTOS) serão enquadradas como Hepatopatia Grave quando determinarem a incapacidade laborativa do examinado. As hepatopatias do grupo C (10 OU MAIS PONTOS) serão enquadradas como Hepatopatia Grave e consideradas determinantes de aposentadoria por invalidez. Não serão enquadrados como Hepatopatia Grave os portadores assintomáticos dos vírus HVB (vírus da hepatite B) e HVC (vírus da hepatite C). MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

42 HEPATITES CRÔNICAS Normas de procedimento (Classificação de Child-Pugh) As hepatopatias do grupo A (5 A 6 PONTOS) não serão enquadradas como Hepatopatia Grave. As hepatopatias do grupo B (7 A 9 PONTOS) serão enquadradas como Hepatopatia Grave quando determinarem a incapacidade laborativa do examinado. As hepatopatias do grupo C (10 OU MAIS PONTOS) serão enquadradas como Hepatopatia Grave e consideradas determinantes de aposentadoria por invalidez. Não serão enquadrados como Hepatopatia Grave os portadores assintomáticos dos vírus HVB (vírus da hepatite B) e HVC (vírus da hepatite C). MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

43 HEPATITES CRÔNICAS Normas de procedimento (Classificação de Child-Pugh) As hepatopatias do grupo A (5 A 6 PONTOS) não serão enquadradas como Hepatopatia Grave. As hepatopatias do grupo B (7 A 9 PONTOS) serão enquadradas como Hepatopatia Grave quando determinarem a incapacidade laborativa do examinado. As hepatopatias do grupo C (10 OU MAIS PONTOS) serão enquadradas como Hepatopatia Grave e consideradas determinantes de aposentadoria por invalidez. Não serão enquadrados como Hepatopatia Grave os portadores assintomáticos dos vírus HVB (vírus da hepatite B) e HVC (vírus da hepatite C). MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

44 TUBERCULOSE

45 TUBERCULOSE Conceituação A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa contagiosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, de evolução aguda ou crônica, de notificação compulsória. Pode acometer qualquer órgão, tendo, no entanto predileção pelo pulmão Classificação a) ativas b) inativas c) de atividade indeterminada (potencial evolutivo incerto) d) curadas MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

46 Classificação TUBERCULOSE Classe 0 Classe I Classe II Classe III Pacientes sem exposição à tuberculose e sem infecção tuberculosa Pacientes com história de exposição à tuberculose, porém sem evidência de infecção tuberculosa (teste cutâneo tuberculínico negativo) Pacientes com infecção tuberculosa caracterizada pela positividade da prova cutânea tuberculínica, porém sem tuberculose Pacientes com tuberculose doença. Apresentam quadros clínico, bacteriológico, radiológico e imunológico que evidenciam e definem as lesões tuberculosas MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

47 Classificação TUBERCULOSE Classe 0 Classe I Classe II Classe III Pacientes sem exposição à tuberculose e sem infecção tuberculosa Pacientes com história de exposição à tuberculose, porém sem evidência de infecção tuberculosa (teste cutâneo tuberculínico negativo) Pacientes com infecção tuberculosa caracterizada pela positividade da prova cutânea tuberculínica, porém sem tuberculose Pacientes com tuberculose doença. Apresentam quadros clínico, bacteriológico, radiológico e imunológico que evidenciam e definem as lesões tuberculosas MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

48 TUBERCULOSE Fatores de risco para desenvolver tuberculose ativa entre pessoas que tenham sido infectados c/ M. tuberculosis Fator Risco Relativo Infecção recente (<1 ano) 12.9 Lesões fibróticas (cicatrização espontânea) Comorbidades infecção pelo HIV 100 Silicose 30 Insuficiência renal crônica/hemodiálise Diabetes mellitus 2 4 Usuário de droga endovenosa Tratamento immunosuppressor 10 Gastrectomia 2 5 Bypass jejunoileal Período pós-transplante (renal, cardíaco) Desnutrição grave 2 Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition

49 Formas clínicas TUBERCULOSE Pulmonar primária ou pós-primária primária Extrapulmonar linfonodal pleural vias aéreas superiores genitourinária esquelética (osteomielite/artrite) meningite e/ou encefalite (tuberculoma) gastrointestinal pericárdica miliar (disseminação hematogênica) outros (ocular, ouvido médio, cutânea, adrenal, congênita) Associado ao HIV Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition

50 TUBERCULOSE Avaliação do potencial evolutivo das lesões tuberculosas clínica: presença de sinais e/ou sintomas relacionados com a doença imunológica: prova tuberculínica (PPD) bacteriológica: pesquisa do Mycobacterium tuberculosis nos diferentes materiais, ao exame direto, cultura e inoculação em animais sensíveis radiológica: estudo radiológico, com destaque dos aspectos infiltrativo, cavitário, nodular, e linear, entre outros, e da característica de estabilidade ou instabilidade das lesões, estudadas por meio de séries de radiografias, obtidas ao longo da evolução da doença anátomo-patológica: das peças de ressecção ou biópsia, com pesquisa bacteriológica MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

51 TUBERCULOSE Normas de procedimento A Perícia Médica isentará de carência os examinados portadores de Tuberculose Ativa ou em estágio evolutivo incerto A Perícia Médica concederá Auxílio-Doença aos portadores de Tuberculose Ativa até que a baciloscopia no escarro seja negativa e que ocorra recuperação clínica do paciente,quando poderão ser julgados aptos,a despeito da necessidade de continuarem o tratamento específico pelo tempo previsto. Os examinados que apresentarem "Cor-pulmonale" crônico, acompanhado de sinais de insuficiência cardíaca congestiva, em conseqüência da gravidade ou extensão das lesões pulmonares tuberculosas, serão julgados de acordo com o previsto na Seção 2 (Cardiopatia Grave) deste Manual. Os examinados portadores de lesões tuberculosas extrapulmonares serão isentos de carência e terão a incapacidade laborativa avaliada à luz dos critérios gerais da Perícia Médica e daqueles pertinentes a cada caso. As seqüelas das lesões tuberculosas, quando irreversíveis, graves e determinantes de invalidez definitiva do examinado, terão enquadramento legal análogo ao dispensado à Tuberculose Ativa, pois que dela diretamente decorrem. MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

52 TUBERCULOSE Normas de procedimento A Perícia Médica isentará de carência os examinados portadores de Tuberculose Ativa ou em estágio evolutivo incerto. A Perícia Médica concederá Auxílio-Doença aos portadores de Tuberculose Ativa até que a baciloscopia no escarro seja negativa e que ocorra recuperação clínica do paciente,, quando poderão ser julgados aptos,a despeito da necessidade de continuarem o tratamento específico pelo tempo previsto. Os examinados que apresentarem "Cor-pulmonale" crônico, acompanhado de sinais de insuficiência cardíaca congestiva, em conseqüência da gravidade ou extensão das lesões pulmonares tuberculosas, serão julgados de acordo com o previsto na Seção 2 (Cardiopatia Grave) deste Manual. Os examinados portadores de lesões tuberculosas extrapulmonares serão isentos de carência e terão a incapacidade laborativa avaliada à luz dos critérios gerais da Perícia Médica e daqueles pertinentes a cada caso. As seqüelas das lesões tuberculosas, quando irreversíveis, graves e determinantes de invalidez definitiva do examinado, terão enquadramento legal análogo ao dispensado à Tuberculose Ativa, pois que dela diretamente decorrem. MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

53 TUBERCULOSE Normas de procedimento A Perícia Médica isentará de carência os examinados portadores de Tuberculose Ativa ou em estágio evolutivo incerto A Perícia Médica concederá Auxílio-Doença aos portadores de Tuberculose Ativa até que a baciloscopia no escarro seja negativa e que ocorra recuperação clínica do paciente,quando poderão ser julgados aptos,a despeito da necessidade de continuarem o tratamento específico pelo tempo previsto Os examinados que apresentarem "Cor-pulmonale" crônico, acompanhado de sinais de insuficiência cardíaca congestiva, em conseqüência da gravidade ou extensão das lesões pulmonares tuberculosas, serão julgados de acordo com o previsto na Seção 2 (Cardiopatia Grave) deste Manual Os examinados portadores de lesões tuberculosas extrapulmonares serão isentos de carência e terão a incapacidade laborativa avaliada à luz dos critérios gerais da Perícia Médica e daqueles pertinentes a cada caso. As seqüelas das lesões tuberculosas, quando irreversíveis, graves e determinantes de invalidez definitiva do examinado, terão enquadramento legal análogo ao dispensado à Tuberculose Ativa, pois que dela diretamente decorrem. MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

54 TUBERCULOSE Normas de procedimento A Perícia Médica isentará de carência os examinados portadores de Tuberculose Ativa ou em estágio evolutivo incerto. A Perícia Médica concederá Auxílio-Doença aos portadores de Tuberculose Ativa até que a baciloscopia no escarro seja negativa e que ocorra recuperação clínica do paciente,quando poderão ser julgados aptos,a despeito da necessidade de continuarem o tratamento específico pelo tempo previsto. Os examinados que apresentarem "Cor-pulmonale" crônico, acompanhado de sinais de insuficiência cardíaca congestiva, em conseqüência da gravidade ou extensão das lesões pulmonares tuberculosas, serão julgados de acordo com o previsto na Seção 2 (Cardiopatia Grave) deste Manual. Os examinados portadores de lesões tuberculosas extrapulmonares serão isentos de carência e terão a incapacidade laborativa avaliada à luz dos critérios gerais da Perícia Médica e daqueles pertinentes a cada caso. As seqüelas das lesões tuberculosas, quando irreversíveis, graves e determinantes de invalidez definitiva do examinado, terão enquadramento legal análogo ao dispensado à Tuberculose Ativa, pois que dela diretamente decorrem. MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

55 TUBERCULOSE Normas de procedimento A Perícia Médica isentará de carência os examinados portadores de Tuberculose Ativa ou em estágio evolutivo incerto. A Perícia Médica concederá Auxílio-Doença aos portadores de Tuberculose Ativa até que a baciloscopia no escarro seja negativa e que ocorra recuperação clínica do paciente,quando poderão ser julgados aptos,a despeito da necessidade de continuarem o tratamento específico pelo tempo previsto. Os examinados que apresentarem "Cor-pulmonale" crônico, acompanhado de sinais de insuficiência cardíaca congestiva, em conseqüência da gravidade ou extensão das lesões pulmonares tuberculosas, serão julgados de acordo com o previsto na Seção 2 (Cardiopatia Grave) deste Manual. Os examinados portadores de lesões tuberculosas extrapulmonares serão isentos de carência e terão a incapacidade laborativa avaliada à luz dos critérios gerais da Perícia Médica e daqueles pertinentes a cada caso. As seqüelas das lesões tuberculosas, quando irreversíveis, graves e determinantes de invalidez definitiva do examinado, terão enquadramento legal análogo ao dispensado à Tuberculose Ativa,, pois que dela diretamente decorrem. MANUAL DE AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS E AFECÇÕES QUE EXCLUEM A EXIGÊNCIA DE CARÊNCIA PARA CONCESSÃO DE AUXÍLIO-DOENÇA OU APOSENTADORIA POR INVALIDEZ/2005

56 OBRIGADO PELA ATENÇÃO