Cara r cterí r s í tic i a c s a C lí l n í ic i as e E id i emi m o i ló l gic i as

Transcrição

1 Histórico: Terapia Nutricional AIDS/SIDA Vânia Marra Passos Nutricionista Clínica do Hospital Anuar Auad - HDT Primeiros casos nos EUA, Haiti e África Central, descobertos e definidos como AIDS em 1982, quando se classificou a nova síndrome Primeiro caso no Brasil, em São Paulo, também só classificado em Adoção temporária do nome Doença dos 5H Homossexuais, Hemofílicos, Haitianos, Heroinômanos, Hookers (profissionais do sexo em inglês). Conhecimento do fator de possível transmissão por contato sexual, uso de drogas ou exposição a sangue e derivados Equipe de Luc Montagner, do Instituto Pasteur, na França, isola e caracteriza um retrovirus (vírus mutante que se transforma conforme o meio em que vive) AIDS OU SIDA Síndrome da imunodeficiência adquirida, manifesta-sese através de um conjunto de sinais e sintomas e/ou resultados laboratoriais que indiquem deficiência imunológica. Leva em média 8 anos para se manifestar desde a infecção pelo vírus. Agentes etiológicos: HIV-1 e HIV-2, retrovírus com genoma RNA. HIV é um vírus com RNA que se caracteriza pela presença da enzima Transcriptase Reversa, que permite o processo de transcrição do RNA viral em DNA, podendo então integrar-se ao genoma da célula do hospedeiro. O O HIV infecta principalmente as célula com receptor CD4 (Linfócito T-helper) e macrófagos, a estrutura (CD4) age como receptor para o vírus. O vírus invade o código genético da célula, desorganizando o processo de defesa do organismo (colapso). Reservatório: o homem. Modo de transmissão O HIV pode ser transmitido pelo sangue (via parenteral e vertical); Esperma e secreção vaginal (via sexual); Leite materno (via vertical). 1

2 Outros fatores de risco associados aos mecanismos de transmissão do HIV são: Tipo de prática sexual: relações sexuais desprotegidas, durante o período menstrual ou que ocasionam sangramento, e o sexo anal (receptivo e/ou insertivo), são situações que propiciam aumento do risco de transmissão do HIV. Utilização de sangue ou seus derivados, não testados ou tratados inadequadamente: Reutilização de seringas e agulhas A transmissão ocasionada por acidente ocupacional, sem a utilização de EPI Período de incubação: O tempo entre a exposição ao HIV e o aparecimento dos sintomas na fase aguda é de cinco a 30 dias. O período de latência clínica após a infecção aguda até o desenvolvimento da imunodeficiência é longo. Diagnóstico: Através de pesquisa de anticorpos no sangue - teste sorológico (Elisa) Indivíduos infectados desenvolvem anticorpos anti HIV até 6-12 semanas após a exposição. Janela Imunológica Tempo compreendido entre a aquisição da infecção e a detecção da soro conversão. Soro conversão: é a positivação da Sorologia para o HIV. Acontece quando o sistema imunológico produz anticorpos em quantidades detectadas pelos testes sorológicos. Tendências: No Brasil, desde a identificação do primeiro caso de AIDS em 1980, até junho de 2006, já foram identificados cerca de 433mil casos da doença. OBS: 50 milhões de pessoas infectadas no mundo. Incidência: 18 casos para cada 100mil habitantes Taxa de mulheres. Vulnerabilidade : crescimento Biológica Socioeconômica e cultural entre as 2

3 Números da AIDS Tendências: Mulheres ( 6 para 17,3 casos/100 mil habitantes) Homens ( 18,2 para 29,8 casos/100 mil habitantes) Proporção entre homens/mulheres: Em 1985 era de (26,5 /1). Em 2003 passou para (1,5/1). Redução da taxa de incidência nas faixas etárias de 13 a 29 anos Declínio em menores de 5 anos e no sexo masculino Aumento de casos na população entre anos de ambos os sexos 183 mil óbitos até dezembro de Queda da mortalidade após introdução da política de acesso universal ao tratamento anti-retroviral (TARV) A partir de 2000 a taxa de mortalidade se estabilizou em cerca de 6,4 óbitos por 100mil habitantes (+ evidentes em SP e no DF). Infecção aguda: Esta fase da doença é também chamada de síndrome da infecção retroviral aguda ou infecção primária. Manifesta - se clinicamente em cerca de 50% a 90% dos pacientes. A infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, quanto por resposta imune intensa e rápida, além de queda na contagem de linfócitos T CD4+ de caráter transitório. Sintomas de infecção viral como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia. Rash cutâneo maculopapular eritematoso; ulcerações muco-cutâneas, cutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália. Hiporexia, adinamia, cefaléia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos. Alguns pacientes ainda podem apresentar : Candidíase oral, neuropatia periférica. Os sintomas duram em média 14 dias, sendo o quadro clínico autolimitado. Após a resolução da fase aguda, ocorre a estabilização da viremia em níveis variáveis 3

4 SIDA - Fase sintomática inicial: Paciente pode apresentar sinais e sintomas inespecíficos de intensidade variável. Presença de mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com duração superior a 1 mês, sem causa identificada: linfadenopatia generalizada, diarréia, febre, astenia, sudorese noturna, e perda de peso superior a 10%. Há uma elevação da carga viral e a contagem de linfócitos T CD4+ já se encontra abaixo de 500 cel./mm³ SIDA / Doenças Oportunistas: Uma vez agravada a imunodepressão o portador da infecção pelo HIV apresenta infecções oportunistas causadas por microrganismos não considerados usualmente patogênicos, ou seja, não capazes de desencadear doença em pessoas com sistema imune normal. As doenças oportunistas associadas à AIDS tem causas variáveis: Vírus: citomegalovirose, herpes simples, leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) Bactérias: micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium avium-intracellulare), intracellulare), pneumonias (S. pneumoniae), salmonelose. Fungos: pneumocistose, histoplasmose. candidíase, criptococose, Protozoários: toxoplasmose, criptosporidiose, isosporíase. Tumores Os mais freqüentemente associados são: Sarcoma de Kaposi Linfomas Neoplasias intra-epiteliais anal e cervical. É importante assinalar que o câncer de colo do útero compõe o elenco de doenças indicativas de AIDS em mulheres. Tratamento: Os objetivos do tratamento são: prolongar a sobrevida. Melhorar a qualidade de vida pela redução da carga viral e reconstituição do sistema imunológico. Está baseado em: Tratamento: Terapia anti retroviral (TARV) Uso de antibióticos O atendimento é garantido pelo SUS por meio de uma ampla rede de serviços. 4

5 Tratamento: Critérios para iniciar a TARV segundo consenso (MS): Assintomáticos sem contagem de linfócitos T-CD4 + disponível ou CD4+ > 350 Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 Assintomáticos com CD4 <200 Não tratar Recomendar tratamento Quanto mais próxima de 200 for a contagem de linfócitos T-CD4+ e/ou maior a carga viral (particularmente > cópias/ml), mais forte será a indicação para início da terapia anti retro viral. Tratar + quimioprofilaxia para Infecções Oportunistas Infecções oportunistas: pneumonia por (P.carinii) quando CD4<200 e toxoplasmose quando CD4<100 e presença de IgG anti-toxoplasma. Tratamento As drogas anti retrovirais são administrados de forma combinada. Geralmente pelo menos três drogas de duas categorias diferentes são utilizadas simultaneamente. Efeitos colaterais: Náuseas, vômitos, epigastralgia, fadiga, cefaléia, insônia. Tratamento Efeitos colaterais: Dislipidemia Lipodistrofia Obesidade tipo andróide DM Anemia Fatores associados a Desnutrição na AIDS Origem multifatorial: 1 Hipermetabolismo: Reflexo da reação organismo à infecção. imediata do Febre ( 13% TMB a cada de temperatura). Fatores associados a Desnutrição na AIDS 2 Hiporexia - Ingestão calórica protéica 3 Distúrbios disabsortivos infecções oportunistas 4 - Afecções na cavidade oral e esôfago odinofagia: Ingestão calórica e protéica. Fatores associados a desnutrição na AIDS 5 Alteração do padrão respiratório dispnéia, hipoxemia 6 Doenças Neurológicas 7 Depressão/Ansiedade 5

6 Fatores associados a desnutrição na AIDS Wasting Syndrome ( Síndrome Consumptiva ) Perda involuntária de 10% ou mais do peso corporal habitual, acompanhada de diarréia e/ou febre, e/ou fraqueza crônica por + de 30 dias. da MCM, e diminuição de todos os compartimentos corporais. Aspectos a serem observados de acordo com o estágio da doença. Precoce Acima de 500 Intermediário Entre 200 e 500 Tardio Abaixo de 200 Aumento no GET e mudanças no estoque corporal de vitamina B12 e folato. Associação com deficiências nutricionais específicas de vitamina B12, ácido fólico, zinco e selênio. Provavelmente ocorre um ciclo de ingestão alimentar flutuante, nutrição sub ótima e maior suscetibilidade a infecções Relação aumentada com risco para perda de peso severa e intratável, resultando em desnutrição e fadiga crônica. A ocorrência de enteropatias agudas e/ou crônicas e infecções agudas, bem como Síndrome Consumptiva é maior Avaliação do estado Nutricional Anamnese Alimentar: Relatório de freqüência alimentar. Recordatório de 24h/Registro alimentar de 72h ou + dias. Avaliação do estado Nutricional Antropometria: Peso atual Peso usual % de peso X tempo IMC Circunferência braquial Pregas Cutâneas (PCT e demais) Cincuferência Muscular do braço Bioimpedância Avaliação do estado Nutricional Avaliação Bioquímica Albumina Transferrina Pré albumina Contagem de linfócitos Objetivos da Dietoterapia: Preservar a massa magra; Evitar a desnutrição e recuperar o estado nutricional; Fornecer quantidades adequadas de nutrientes, evitando deficiências ou excessos comprometedores da função imunológica; Reduzir as complicações e sintomas de infecções oportunistas e de efeitos colaterais de drogas que interferem na ingestão e absorção dos nutrientes; Promover melhora na qualidade de vida. 6

7 Recomendações Nutricionais: Energia: Equação de Harris Benedict acrescido de fator injúria: (1,3 1,7) + fator térmico. Pacientes assintomáticos recomenda-se: 25-30Kcal/kg PA Pacientes sintomáticos recomenda-se: 35 40Kcal/kg PA (Polacow et al, 2004) Proteína 0,8 1,25g/kg P.A Assintomático 1,5 2,0g/kg P.A Sintomático (Cuppari,2002;Polacow et al, 2004) Restrição protéica apenas para pacientes com déficit da função renal e insuficiência hepática. Carboidratos e Lipídeos HCO: 50 65% VCT da dieta. Lipídeos: Restrição apenas quando há esteatorréia. TCM Ômega 3 (EPA) Micronutrientes: Não há consenso sobre a dose ideal para suplementação. Ideal: suplementação que contemple 100% da RDA (quando dieta habitual não supre requerimento) Gestantes HIV+ devem receber suplementação extra de Fe + ácido fólico. Micronutrientes Alguns estudos sugerem o aumento da ingestão de: retinol (beta caroteno), tocoferol, ácido fólico, Vitaminas B2, B6, zinco, selênio, ferro e cobre. Objetivo: Estresse oxidativo Melhorar a imunocompetência. Probióticos Modificam favoravelmente o balanço da microbiota intestinal; Favorecem a digestão; Inibem o crescimento de m.o patógenos; Potencializam a função imunológica. Lactobacillus acidophilus; Lactobacilus casei; enterococcus faecium; bifidubacterium spp. 7

8 IMUNOMODULADORES Terapia Nutricional Enteral Na AIDS avançada comumente se verifica: W3 PREBIÓTICOS PROBIÓTICOS GLUTAMINA ARGININA NUCLEOTÍDEOS Alterações neurológicas com rebaixamento do nível de consciência (LEMP; Neurotoxoplasmose; meningites) Padrão de mastigação e deglutição alterados (candidíase oral ou esofágica; LEMP; Neurotoxoplasmose; meningites) Desnutrição grave com anorexia e consequentemente recusa de ingestão calórica protéica adequada. Terapia Nutricional Parenteral Está indicada nos casos onde a via oral ou enteral não possam satisfazer os requerimentos seguros do paciente. Na AIDS comumente se verifica: Diarréia Severa como as causadas por criptosporidios, CMV, e Mycobacterium Avium - intracellurare (MAC). Obstrução intestinal pela presença de sarcoma de Kaposi, linfomas, Tb intestinal. Vômitos de origem iatrogênica ou por alterações no SNC. Obrigada Vania.marra@terra.com.br vania@nutricaoemfoco.com.br Cereal_consultoria@yahoo.com 8