BOLETIM INFORMATIVO DO CIM-RS

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1 BOLETIM INFORMATIVO DO CIM-RS Manipulação e Estabilidade de Preparações Extemporâneas A indústria farmacêutica produz a maioria dos medicamentos utilizados pelas diferentes especialidades médicas. Por várias razões isto resulta em serviços de qualidade, novos métodos e um vasto leque de produtos inovadores que não poderiam ser fornecidos individualmente. Porém, não é simples nem econômico para uma indústria farmacêutica produzir diversas doses ou formas farmacêuticas para atender a diferentes esquemas terapêuticos. Medicamentos produzidos em grande escala não podem atender as freqüentes alterações das necessidades do paciente ou instituição e ser custo efetivos 2. O farmacêutico é o único profissional que possui o conhecimento e habilidades necessárias para manipular e preparar medicamentos individualizados para os pacientes 1. Pacientes pediátricos e geriátricos, para os quais muitos dos produtos industrializados são inadequados, e muitas vezes indisponíveis, são os maiores usuários deste serviço 2. A manipulação é uma prerrogativa profissional do farmacêutico 2,3. A competência para manipular medicamentos individualizados permanece componente essencial na dispensação adequada do cuidado farmacêutico 2. A garantia sobre segurança e efetividade das preparações extemporâneas, prescritos para pacientes que requeiram cuidados especiais é fundamental 1. Infelizmente, o valor desta função é muitas vezes desprestigiado ou desconsiderado por reguladores, educadores e pelos próprios membros da classe farmacêutica. Um contínuo percalço para farmacêuticos manipuladores é a falta de referências adequadas para auxiliar o processo de preparação 2. Neste contexto, o farmacêutico poderia, através da compreensão dos princípios da manipulação e reconhecendo o nível de suas possibilidades em manipular, suprir a demanda que não é atendida pela indústria farmacêutica, individualizada para um paciente e por um período específico de tempo 1. Esta atividade requer conhecimentos clínicos e farmacotécnicos. É importante o conhecimento farmacêutico para ajustar dose, freqüência e mesmo forma farmacêutica, contribuindo para aumentar a adesão ao tratamento. A manipulação de medicamentos está crescendo pelo serviço de home care e pelos fármacos não disponíveis, utilizados em doenças ou condições raras (fármacos órfãos) ou para outras especialidades clínicas 1,4. Os farmacêuticos que manipulam desenvolvem um relacionamento especial e único com os pacientes Disponível em: 1

2 que atendem e trabalham lado a lado com os médicos resolvendo problemas provenientes de apresentações não disponíveis 1. Tipos de Estabilidade Estabilidade é o quanto um produto mantém, dentro de limites especificados e durante o período de armazenamento e uso, as mesmas propriedades e carac- Quadro 1 Tipos de estabilidade: Química: Quando cada componente ativo mantém sua integridade química e potência rotulada, dentro de limites especificados. Física: Quando as propriedades físicas, incluindo aparência, palatabilidade, uniformidade, dissolução e suspensibilidade são mantidas. Microbiológica: Quando a esterilidade ou resistência ao crescimento microbiano é mantida de acordo com requisitos especificados. Agentes antimicrobianos que estão presentes mantêm efetividade dentro de limites especificados. Terapêutica: Quando o efeito terapêutico permanece inalterado. Toxicológica: Quando não ocorre aumento significativo na toxicidade. terísticas que possuía no momento de sua preparação 4. De acordo com a Farmacopéia Americana há cinco tipos gerais de estabilidade (Quadro 1) 4,5. Os farmacêuticos que manipulam buscam os cinco tipos de estabilidade, mas o processo de manipulação prioriza observações relacionadas com os aspectos físico, químico e microbiológico 4. A estabilidade química é importante para selecionar condições de armazenamento (temperatura, luz, umidade), a embalagem apropriada para dispensar o medicamento (vidro versus plásticos; claro versus âmbar, opaco, p.ex.) e para antecipar interações quando misturar fármacos e formas farmacêuticas. Estabilidade e data de validade são baseadas em reações cinéticas, i.e. o estudo da taxa de alterações químicas e de que forma esta taxa é influenciada pelas concentrações dos fármacos e outros produtos químicos presentes, e por fatores como solventes, pressão e temperatura. Os processos de degradação mais freqüentemente envolvidos são hidrólise e oxidação 4. Preparação e Estabilidade de Injetáveis A preocupação com a estabilidade e a compatibilidade de medicamentos injetáveis é freqüente entre os profissionais que atuam em hospitais. Nos dias atuais, o tema também é inquietante para os profissionais que atuam em equipes de home care 6. No dia-a-dia dos profissionais, muitas decisões devem ser tomadas em relação à estabilidade e/ou compatibilidade de um fármaco específico administrado por via parenteral em função das condições clínicas de determinado paciente. Tratam-se de decisões complexas, Disponível em: 2

3 Quadro 2 Alguns fatores que afetam a estabilidade/compatibilidade de medicamentos injetáveis: diluentes utilizados; concentração; temperatura; ph; ordem da mistura; tipo de embalagem; luz; presença ou não de conservantes. onde vários fatores devem ser avaliados, como: componentes da formulação, atributos do produto (especialmente ph), conhecimento do perfil de estabilidade de cada fármaco injetável, bem como a situação clínica do paciente (Quadro 2) 6. Assim sendo, não é possível considerar isoladamente informações contidas na literatura, utilizandoas sem um julgamento da situação específica. Na verdade, os dados encontrados na literatura darão subsídios para uma tomada de decisão 6. Limitações das Informações Disponíveis na Literatura As referências bibliográficas muitas vezes apresentam resultados contraditórios sobre a compatibilidade fármaco-fármaco e fármaco-diluente, devido às diferentes condições e materiais utilizados nos estudos 6. Por exemplo, em alguns estudos de estabilidade de preparações extemporâneas relatados em referências norteamericanas são utilizados veículos disponíveis comercialmente nos Estados Unidos, como Ora-Sweet (veículo para xarope) e Ora-Plus (veículo para suspensão oral). Fatores que podem influenciar a compatibilidade e a estabilidade de medicamentos devem ser considerados na avaliação de dados conflitantes. Muitas vezes, é difícil estabelecer conclusões gerais. Diferenças na concentração, sistema tampão, preservativos, diluentes, temperaturas e ordem da mistura podem levar a resultados discrepantes. Deve-se ter cautela para que interpretações errôneas de resultados de pesquisa não levem a supor compatibilidade e estabilidade inadequadas. Além de informações contraditórias, muitos artigos publicados proporcionam apenas uma avaliação parcial, não levando em conta todos os aspectos da estabilidade e/ou compatibilidade do fármaco. Embora alguns artigos forneçam avaliação tanto da compatibilidade/estabilidade física e estabilidade química, outros apenas abordam aspectos físicos ou químicos. Fármacos que inicialmente foram designados como compatíveis devido à ausência de mudança visual, mais tarde demonstraram decomposição química. Da mesma forma, a determinação de estabilidade química não exclui a possibilidade da presença de níveis inaceitáveis de partículas e/ou turbidez na combinação 6. Não só aspectos físico-químicos devem ser avaliados, o risco de contaminação microbiológica também deve ser considerado. Quando houver divergência entre os prazos de validade para uma formulação nas referências, é recomendado que seja considerado o menor prazo. Para o estabelecimento do prazo de validade de uma fórmula Disponível em: 3

4 preparada em hospital, por exemplo, também é importante considerar as normas internas da Instituição, como as rotinas estabelecidas pela Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). Quadro 3 Questões a serem avaliadas quando for considerada a possibilidade de manipular um medicamento (Adaptado 1,2 ): 1. O produto é comercialmente disponível na dose, forma e embalagem necessária? 2. Há alguma alternativa com a qual o paciente teria algum benefício? 3. O farmacêutico está qualificado para preparar esta fórmula? 4. Há uma boa relação entre prescritor, farmacêutico e paciente? 5. A prescrição é racional em relação aos componentes, uso pretendido, dose e modo de administração? 6. Estão disponíveis os equipamentos, fármacos, excipientes e equipamentos necessários? 7. Há segurança quanto à identificação, pureza e qualidade dos componentes? 8. São conhecidas as propriedades físico-químicas da substância como solubilidade, ph, pka, osmolalidade? 9. Há dados sobre a compatibilidade com outros fármacos ou substâncias que componham a formulação? 10. Há literatura fornecendo informação sobre o uso, preparação, estabilidade e administração? 11. É possível realizar os cálculos necessários para a preparação do produto? 12. Há documentação fixando o período de utilização ou é necessário utilizar diretrizes e dados constantes em farmacopéias? 13. São disponíveis informações sobre estabilidade, incluindo recomendações de embalagem e armazenamento? 14. O paciente tem as condições necessárias para armazenar o medicamento, garantindo a potência do produto até o final do período indicado para utilização? 15. Quanto tempo o paciente usará o medicamento? A duração esperada da terapia é consistente com o período de utilização do produto? Alternativamente, poderia ser preparado em quantidades menores e dispensado ao paciente em intervalos menores de tempo? 16. É possível documentar o processo de preparação do produto? 17. O produto satisfaz a prescrição do médico e atende as necessidades do paciente? 18. As propriedades terapêuticas, físicas e químicas dos componentes individuais são consistentes com as propriedades esperadas do produto prescrito? 19. É possível fazer testes básicos de controle de qualidade para verificar o produto antes de dispensá-lo? (variação de peso nas cápsulas, ph, observação visual, etc). 20. O farmacêutico tem procedimentos para investigar e corrigir falhas? Disponível em: 4

5 Fatores Envolvidos com a Manipulação Prazo de validade ou período de utilização - Há várias fontes de informação que podem ser usadas para determinar um prazo de validade ou período de utilização apropriado. Geralmente são manipuladas e dispensadas pequenas quantidades recomendando armazenar em temperatura adequada e utilizando um prazo conservador 1. Suporte para manipular Centros de Informação sobre Medicamentos (CIM), sites, referências bibliográficas, agências/serviços de saúde, indústrias e organizações são ferramentas disponíveis para auxiliar o farmacêutico 1. Treinamento e experiência Atualização constante com cursos de curta duração, educação continuada, bem como estágios e treinamentos complementares são recomendados 1. Ambiente É recomendável um ambiente separado ao invés de simplesmente isolar uma área do balcão de manipulação. O farmacêutico necessita uma área limpa, organizada, bem iluminada e tranqüila. Se for necessária área asséptica deve ser usado equipamento de fluxo minar. As instalações a serem utilizadas dependerão da forma farmacêutica dos produtos a serem feitos 1. Fórmulas É importante a reprodutibilidade na manipulação. As fórmulas devem ser desenvolvidas, obtidas e testadas assegurando que o método utilizado, os componentes adicionados e a ordem das etapas sejam reproduzidos e documentados cada vez que o produto for preparado 1. Produtos químicos e equipamentos - É responsabilidade do farmacêutico selecionar a qualidade mais apropriada dos produtos e matérias-primas a serem utilizados na manipulação, começando com o grau USP como primeira escolha e, se este não estiver disponível, optando por outros, de diferente grau de pureza, usando julgamento profissional e discernimento. Os certificados de análise dos compostos químicos devem ser obtidos e mantidos em arquivo na farmácia. Os equipamentos necessários definirão o tipo e a quantidade de serviços a serem fornecidos 1. Disponível em: 5

6 Quadro 4 Referências úteis para manipulação de preparações extemporâneas: LIVROS ALLEN, L.V. The Art, Science and Technology of Pharmaceutical Compouding. 2.ed. Washington: American Pharmaceutical Association, ANSEL, H.G.; POPOVICH, N.G.; ALLEN, L. V. Farmacotécnica. Formas Farmacêuticas & Sistemas de Liberação de Fármacos. 6.ed. São Paulo: Editorial Premier, GENNARO, A. R (Ed.). Remington: the science and practice of Pharmacy. 20. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000 TAKETOMO, C.K; HODDING, J.H.; KRAUS, D.M. Pediatric Dosage Handbook. 11.ed. Hudson: Lexi- Comp/American Pharmaceutical Association, TRISSEL, L. A. Handbook on Injectable Drugs. 13.ed. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists, TRISSEL, L. A. Trissel s - Stability of Compounded Formulations. 3. ed. Washington: American Pharmaceutical Association, PERIÓDICOS American Journal of Health-System Pharmacy (AJHP) International Journal of Pharmaceutical Compounding (IJPC) RECURSOS NA INTERNET ASHP - American Society of Health-System Pharmacists. Policy Positions, Statements, and Guidelines. Disponível em: Acesso em PADDOCK Laboratories Inc. Secundum Artem: current & practical compouding information for the pharmacist. Disponível em Acesso em LEGISLAÇÃO Resolução RDC nº 33, de 19 de abril de Aprova o Regulamento Técnico sobre Boas Práticas de Manipulação de Medicamentos em farmácias e seus Anexos Acesso em Disponível em: 6

7 Consulta Pública nº 31, de 15 de abril de Proposta de Regulamento Técnico sobre Boas Práticas de Manipulação de Medicamentos para Uso Humano em farmácias. 0].PDF. Acesso em Resolução RDC nº 45, de março de Dispõe regulamento técnico sobre Boas Práticas de Utilização de Soluções Parenterais em Serviços de Saúde. Disponível em: A- cesso em Resolução RDC nº 220, de 21 de setembro de Aprova o Regulamento Técnico de Funcionamento dos Serviços de Terapia Antineoplásica. Disponível em: 20Servi%c3%a7os%20de%20Terapia%20Antineopl%c3%a1sica. Acesso em Portaria nº 272, de 08 de abril de Aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral. Disponível em: Acesso em REFERÊNCIAS 1. GENNARO, A. R (Ed.). Remington: the science and practice of Pharmacy. 20. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, TRISSEL, L. A. Trissel s - Stability of Compounded Formulations. 2.ed. Washington: American Pharmaceutical Association, ALLEN, L.V. The Art, Science and Technology of Pharmaceutical Compouding. 2.ed. Washington: American Pharmaceutical Association, PADDOCK Laboratories Inc. Compounding, Stability and Beyond-Use Dates. Secundum Artem: current & practical compouding information for the pharmacist. Minneapolis, v. 7, n. 3. Disponível em < Acesso em USP 25: The United States Pharmacopeia. Rockville: United States Pharmacopeial, Convention, TRISSEL, L. A. Handbook on Injectable Drugs. 13. ed. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists, Elaborado por Farm. Aline Lins Camargo e Farm. Maria Isabel Fischer Revisado por Farm. Isabela Heineck Disponível em: 7