EBOLA: Papel do Profissional de Saúde no controle da epidemia. Dra. Silvia Nunes Szente Fonseca

Transcrição

1 EBOLA: Papel do Profissional de Saúde no controle da epidemia Dra. Silvia Nunes Szente Fonseca

2 O que está acontecendo?

3 SURTO DE EBOLA Responsável por mais de mortos, o vírus Ebola já infectou pelo menos pessoas desde que surgiu, no início de 2014, nos países africanos de Serra Leoa, da Guiné, Libéria e Nigéria. A Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgou em 8 de agosto de 2014 um alerta decretando uma emergência de saúde pública de alcance mundial e convocou a comunidade internacional a se mobilizar contra a epidemia de Ebola no oeste da África.

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5 SURTO DE EBOLA Este é o mais extenso e duradouro surto da doença pelo vírus Ebola já identificado no mundo, com uma letalidade entre 50 a 60%. Pode ocorrer a detecção em qualquer lugar do mundo de casos em viajantes provenientes de países com transmissão. Até 10/9/2014: casos suspeitos e confirmados ; mortes.

6 Mortalidade até agora=50%

7 República Democrática do Congo

8 De pessoas diagnosticadas na Libéria, já morreram (58%)

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10 Desde sua descoberta em 1976, o vírus tem produzido, ocasionalmente, surtos em um ou mais países africanos, sempre muito graves pela alta letalidade, mas autolimitados.

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13 Epidemia 2014 A seriedade desta epidemia é a sua extensão, atingindo entre quatro a seis países e a demora em se atingir seu controle.

14 Início do surto 2014 Março 2014: hospitais e serviços de saúde pública de Guéchédou e Macenta alertaram Ministérios da Saúde da Guiné e depois Médicos Sem Fronteiras sobre misteriosa doença febril, com diarréia, vômitos e alta taxa de letalidade. 8 pacientes hospitalizados em Guéchédou, 3 mortes e mais mortes em familiares. Várias mortes em Macenta, incluindo de profissionais da saúde. NEJM abril 2014

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18 Da Guiné, o surto rapidamente se espalhou para Serra Leoa e Liberia. Um paciente da Liberia foi para Nigeria, iniciou outro pequeno surto em Lagos, e uma pessoa exposta fugiu da quarentena, iniciando outro pequeno surto em Port Hartcour.

19 Senegal Moço de 21 anos saiu da Guiné de carro, chegando no dia 20/08 e ficou com parentes na periferia da cidade Dakar. Em 23/08: febre e diarréia e vômitos. Procurou ajuda médica, tomou medicação contra malária mas não melhorou. Em 26/08 foi hospitalizado; uma investigação epidemiológica foi iniciada.

20 Nigéria Nigéria: passageiro infectado chegou a Lagos em 20/7 e morreu 5 dias depois. Um contato próximo fugiu da cidade de Lagos, onde estava em tratamento e foi para Port Hartcour. Esta pessoa foi tratada em um hotel de 1 a 3 de agosto por um médico. Este médico em 11/08 desenvolveu febre e fraqueza, e morreu em 22/08; ebola confirmado em 27/08. Este médico, mesmo doente, continuou trabalhando e operando até dia 13/08. Em 16/08 foi hospitalizado.

21 Nigéria Ainda em casa, participou de uma festa de um bebê, com múltiplas visitas; depois houve uma visita de vários religiosos para fazer um ritual de cura, que envolveu toques com as mãos. Dentro do hospital, foi atendido pela grande maioria da equipe médica. Em 21/08 fez um ultra-som (2 médicos envolvidos); morreu no dia seguinte.

22 Nigéria Total de contatos= 200; dentro destes, 60 de alto risco. Esposa do paciente, e outro paciente já contraíram a doença. Total até agora: 4 Familiares e profissionais de saúde são os de alto risco.

23 Surto na Rep. Dem Congo Em 26/08/2014: Ministro da Saúde da Rep Dem do Congo notificou um surto de Ebola na provincia Equateur. Caso índex: grávida que preparou um animal selvagem morto por seu marido. Ela ficou doente e foi para uma clínica em 11/08/2014. Ela morreu de uma doença febril hemorrágica.

24 Surto na Rep. Dem Congo Vários profissionais de saúde foram expostos durante a vida e morte desta paciente ; na semana seguinte, vários adoeceram. Entre 28/7 e 18/08, 24 contatos com febre hemorrágica foram identificados. Cirurgião e duas enfermeiras, e mais dois profissionais de saúde da clínica se infectaram e morreram.

25 Surto na Rep. Dem Congo As amostras foram enviadas para laboratórios de referência e confirmaram Ebola. O caso index e 80 contatos não viajaram para Guiné, Libéria, Nigéria ou Serra Leoa. Acredita-se que este surto é diferente do surto destes outros países.

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28 Por que a infecção se dissemina nos países africanos? Precariedade dos serviços de saúde nas áreas em que ocorre a transmissão, ausência de equipamentos básicos de proteção aos profissionais de saúde e aos demais pacientes; Práticas e tradições culturais de manter pacientes em casa, inclusive escondendo sua condição das autoridades sanitárias; Rituais de velórios em que os parentes e amigos têm bastante contato com o corpo do falecido.

29 Serviços de saúde em países africanos

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35 Enfermaria de tuberculose em Accra, capital de Gana, Africa Ocidental

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47 Virus Ebola

48 EBOLA Doença é causada pelo vírus Ebola, conhecida também como febre hemorrágica Ebola. Grave, pode ser fatal e possui uma taxa de mortalidade de até 90%. Acomete os humanos e animais primatas como macacos, gorilas e chimpanzés.

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50 O vírus, da família Filoviride, foi identificado pela primeira vez em 1976, durante dois surtos simultâneos: um em uma aldeia próxima do rio Ebola, na República Democrática do Congo, que deu nome à doença, e outro em uma área remota do Sudão. A origem do vírus Ebola continua desconhecida, mas, acredita-se que os morcegos frugívoros (Pteropodidae) são considerados os seus hospedeiros prováveis.

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52 EBOLA Existem cinco espécies de vírus Ebola (Zaire ebolavirus, Sudão ebolavirus, Bundibugyoebolavirus, Restonebolavirus e Tai Forest ebolavirus), sendo o Zaire ebolavirus o que apresenta a maior letalidade, entre 60% a 90% dos casos diagnosticados. Vírus desta epidemia 2014: Zaire ebola.

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54 O vírus Ebola morre facilmente pelo uso de sabão, água sanitária, sol ou ambientes secos. Sobrevive, por um curto período, em superfícies secas ou com raios solares.

55 Transmissão

56 Transmissão/contágio Contágio : ocorre através de contato direto com o sangue, secreções, órgãos ou outros fluidos corporais de pessoas ou animais infectados, assim como objetos e roupas usadas. Não é transmitido pelo ar, o que favorece a não se ter uma maior disseminação entre pessoas/ambientes.

57 Transmissão/contágio A transmissão pode ocorrer logo após o surgimento dos primeiros sintomas. Durante o período de incubação (de 2 a 21 dias, com média de quatro dias), a pessoa não transmite o vírus. São necessários cuidados específicos para evitar que os profissionais de saúde, familiares, amigos e acompanhantes no hospital entrem em contato com o sangue e secreções/fluidos.

58 Transmissão/contágio Por questões culturais, em algumas comunidades rurais africanas, durante as cerimônias fúnebres, os familiares tocam o corpo da pessoa falecida que, se infectada ou morta pelo Ebola, pode ser uma importante forma de transmissão do Ebola.

59 Hábitos africanos

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70 Quadro clínico

71 Quadro clínico Após o período de incubação, surgem sinais e sintomas súbitos como febre, fraqueza intensa, dores musculares, dor de cabeça e dor de garganta, injeção conjuntival, seguidos por vômitos, diarréia, disfunção hepática, erupção cutânea (bolhas), além de insuficiência renal e, em algumas situações, hemorragias (interna/ externa). É nessa ocasião que os pacientes tornam-se contagiosos.

72 Quadro clínico Inicialmente: doença febril Mialgias e fadiga Sintomas gastrointestinais progressivos: anorexia, náusea, desconforto abdominal, vômitos, diarreia, levando a depleção de volume no intravascular, distúrbios eletrolíticos, hipoperfusão, choque. Hemorragias: manifestações tardias, geralmente sangramento gastrointestinal, ocorrendo em uma minoria de pacientes.

73 Quadro clínico As manifestações hemorrágicas surgem no pico da doença e incluem petéquias, equimoses, sangramento contínuo nos locais de venopunção, hemorragias de mucosas e evidência pós-morte de efusões hemorrágicas viscerais. Pode haver pancreatite, causando dor abdominal. Nas fases finais: choque,convulsões, distúrbios metabólicos graves e coagulopatia difusa.

74 Quadro clínico As pessoas que morrem desenvolvem sinais clínicos precocemente e tipicamente morrem entre o 6º e 16º dia, de choque hipovolêmico e falência múltipla de órgãos. As hemorragias podem ser graves, mas aparecem em menos da metade dos pacientes. Os sobreviventes fazem anticorpos IgM e IgG; a convalescença é prolongada e frequentemente associada a mielite, hepatite recorrente, psicose e uveíte.

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76 NEJM, agosto pacientes foram a óbito

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84 Ebola x profissionais da saúde

85 Recomendações Os profissionais de saúde têm sido frequentemente expostos ao vírus ao cuidar de pacientes com Ebola na África. Isso acontece quando eles não usam adequadamente equipamentos de proteção individual, como luvas e máscaras. Os profissionais de saúde devem seguir rigorosamente as precauções de controle de infecção recomendados.

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87 Epidemia 2014 No final de agosto (26/08), havia o registro de mais de 240 profissionais de saúde infectados, mais de 120 mortes (OMS). Até 10/9/2014: 302 profissionais de saúde infectados, com 152 mortes (50,3%)

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89 Mesmo antes desta epidemia de Ebola... Um médico para cada habitantes

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92 Proteção ao profissional de saúde Precauções padrão, de contato e de gotículas

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94 No hospital- ANVISA Internar o paciente em quarto privativo com banheiro, em isolamento, com condições de suporte à vida, adotando as medidas de biossegurança; Evitar a movimentação e o transporte do paciente para fora do quarto de isolamento, restringindo-os às necessidades médicas. Quando necessário, tanto o paciente quanto o profissional que for fazer o transporte devem utilizar os EPI recomendados;

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99 No Hospital- ANVISA Todos os profissionais de saúde encarregados do atendimento direto aos pacientes suspeitos de DVE devem estar protegidos utilizando os seguintes EPI: macacão com mangas compridas, punho e tornozelos com elástico, resistente à abrasão, resistência à penetração viral, costuras termoseladas, com abertura e fechamento frontal por ziper; máscara de proteção respiratória PFF2 ou N95 (quando indicado); protetor facial; cobre-bota; luvas descartáveis avental descartável, resistentes a fluidos e impermeáveis.

100 No Hospital- ANVISA Todos os EPI deverão ser retirados e descartados como resíduos do Grupo A1. Usar dispositivos descartáveis para o atendimento ao paciente sempre que possível. Quando não houver dispositivo descartável, implantar o uso exclusivo para cada paciente, de estetoscópio, esfigmomanômetro e termômetro, que deverão sofrer desinfecção após o uso.

101 No Hospital- ANVISA Evitar o uso de altas pressões de água e não pulverizar o produto químico desinfetante de procedimentos que gerem aerossóis e respingos. Usar os EPI recomendados durante a limpeza do meio ambiente e do manuseio de resíduos. Descartar os materiais perfuro-cortantes em recipientes de paredes rígidas, resistentes à punção, com tampa e resistentes à esterilização. Estes recipientes deverão estar localizados próximos à área de uso. Estes resíduos são considerados do Grupo A1.

102 Resíduos- ANVISA Autoclavar todos os resíduos de saúde (Grupo A1) provenientes do atendimento ao paciente e encaminhar para incineração. Todos os itens com os quais o paciente tiver contato e superfícies ambientais devem ser submetidos à desinfecção com hipoclorito de sódio ppm ou 1% de Cloro ativo (com 10 minutos de contato).

103 Nos países africanos, equipes internacionais

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135 Os mortos pelo Ebola devem ser manipulados apenas por pessoas portando roupas de proteção e luvas, e, o corpo deve ser enterrado imediatamente.

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140 Além dos cuidados usuais, os profissionais de saúde devem aplicar estritamente as medidas de controle de infecção recomendadas para evitar a exposição a sangue infectado, fluidos ou ambientes ou objetos contaminados - como a roupa suja de um paciente ou agulhas usadas.

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146 Tratamento do Ebola nos EUA e Europa

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159 Confirmação laboratorial A confirmação pode ser feita por exames laboratoriais específicos, como reações de transcriptase reversa-polimerase, por meio da detecção de anticorpos IgM e IgG.

160 Manejo de caso Baseado no isolamento do paciente e uso de barreiras protetoras, como as vistas nos slides anteriores. Nos países africanos, estas barreiras e o manejo adequado de cadáveres têm sido suficientes para parar os surtos. Disponibilidade de equipamentos estéreis para injeções e EPI para médicos e enfermeiros é fundamental para controle de epidemias nos países africanos.

161 Tratamento Ainda não há tratamento curativo específico. Alguns tratamentos experimentais passam por testes em animais, mas não estão disponíveis para uso humano. Por isso, os pacientes requerem diagnóstico precoce, para inicio de um tratamento de suporte intensivo, realizado, preferencialmente, em hospitais de referência

162 Tratamento Alguns pacientes receberam Zmapp, incluindo dois americanos e um paciente inglês. Anticorpos monoclonais ( Coquetel de anticorpos ) que se mostraram eficazes em primatas mas nunca tinha sido usado em humanos antes. Os americanos e o enfermeiro inglês já tiveram alta.

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165 William Pooley, no dia da alta após infecção por vírus Ebola contraída em Serra Leoa.

166 Tratamento Normalmente, a infecção ocasiona desidratação, por isso são necessárias reposições de fluidos endovenosos e de reidratação oral com soluções que contenham eletrólitos. A recuperação do doente pode ser observada quando há um tratamento adequado e precoce.

167 Prevenção/vacinas Até o momento, não existe uma vacina para a doença do vírus Ebola. Algumas alternativas estão em fase de testes, feita por tecnologias recombinantes, como partículas semelhantes ao vírus, mas indisponível para uso clínico.

168 Protocolo da ANVISA- agosto/2014

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174 ANVISA Os contactantes deverão ser acompanhados pela Secretaria Estadual de Saúde. Os contatos de casos suspeitos identificados deverão ser monitorados por 21 dias após a última exposição conhecida. Para o acompanhamento dos contatos assintomáticos não é necessário o uso de EPI pelos profissionais de saúde. A partir da manifestação de sintomas compatíveis com DVE os contactantes serão tratados como casos suspeitos.

175 Poderemos ter Ebola fora da Africa?

176 Pelas características da infecção pelo Ebola, a possibilidade de ocorrer uma disseminação global do vírus é muito baixa.

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181 Poderemos ter Ebola no Brasil?

182 No Brasil, não há circulação natural do vírus Ebola em animais silvestres, como em várias regiões da África. Pessoas no período de incubação não transmitem. Necessário haver triagem de pessoas vindas dos países onde está havendo transmissão

183 Freira brasileira que mora na Libéria

184 Palavras da irmã Maria Teresa "Em poucos dias, (a doença) matou muitas pessoas entre nós. Durante a guerra (civil liberiana, terminada em 2003) a gente fugia de uma parte a outra para se defender. Agora não tem para onde fugir e sair. O ebola está em todo lugar, é agressivo e impiedoso. "Os agentes que dão explicações sobre o ebola estão sendo perseguidos e ameaçados pelos moradores. (...) Em várias famílias, morreram até oito ou dez pessoas. Morrem jovens, velhos, gente de todas as idades. Temos que evitar toda a demasiada aproximação com as pessoas, mesmo que (aparentem ser) saudáveis."

185 Triagem Vem de Guiné, Serra Leoa, Liberia ou Nigeria nos últimos 21 dias? Teve contato com pessoa doente/animal doente? Tem doença febril de início súbito? Acompanhada de sinais de hemorragia, como: diarreia sanguinolenta, gengivorragia, enterorragia, hemorragias internas, sinais purpúricos e hematúria?

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187 Triagem em Serra Leoa; notar profissional de saúde sem adesão completa a EPI; aventais sem proteção adequada

188 Consequências da epidemia...

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193 15 órfãos em aldeia africana da Serra Leoa

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195 Chave do controle Isolar paciente Precauções de contato: evitar possibilidade de sangue/fluidos corpóreos atingirem pele ou mucosas do profissional de saúde. Educação!!!!!!!!!!!!!

196 Cartaz do Ministério da Saúde da Liberia

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199 Cartaz do Ministério da Saúde da Serra Leoa

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202 OMS O medo é a barreira mais difícil de ser ultrapassada. O medo causa contatos dos casos a escapar dos sistemas de vigilância, familiares esconderem seus bem amados sintomáticos das autoridades de saúde ou levarem estas pessoas para curandeiros tradicionais. O medo faz os pacientes fugirem dos centros de tratamento. O medo e a hostilidade que o alimenta tem ameaçado a segurança dos times de resposta africanos e internacionais.

203 É improvável que alguma cura miraculosa terminará com esta epidemia. Ao invés disso, práticas bem embasadas de saúde publica, envolvimento com as comunidades afetadas e grande assistência internacional e solidariedade global serão necessários para derrotar o Ebola na África ocidental. Anthony S. Fauci, editorial do New England- agosto 2014

204 Fontes consultadas ANVISA: ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/197- secretaria-svs/14163-ebola-informe-tecnico CDC: OMS:

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208 Sasobas Temé Sadnou, sobrevivente à infecção por Ebola

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213 Obrigada!