Hospital São Paulo SPDM Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina Hospital Universitário da UNIFESP Sistema de Gestão da Qualidade

Transcrição

1 Página: 1/21 OBJETIVO: Fornecer informações a respeito da assistência prestada, de modo a assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 h. RESPONSABILIDADE: Enfermeiros, Técnicos e Auxiliares de Enfermagem. MATERIAIS: Impresso próprio da unidade. Recomendações COMO ANOTAR A anotação deve ser clara, objetiva, precisa, com letra legível e sem rasuras; Não usar corretivo, por ser um documento legal. Na vigência de uma anotação errada, colocar entre vírgulas a palavra, digo e anotar imediatamente após o texto correto. No caso de anotação incorreta e extensa, escrever ao lado da anotação em letra tipográfica e maior que a cursiva SEM EFEITO, registrando na primeira linha subseqüente com horário, que a anotação anterior está errada ou não corresponde àquele paciente; Realizar as anotações em tinta azul ou preta; Escrever as palavras por extenso. Só usar as abreviaturas padronizadas. Utilizar terminologia científica; Evitar usar termos genéricos como: dormiu melhor esta noite, sem queixas, sem intercorrências até o momento. Estes registros não fornecem informações objetivas a respeito das condições do paciente; Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação e não passar traço entre o final da anotação e a identificação do profissional; O ato de checar ( ) utilizados sobre o horário, nas prescrições de enfermagem e médica, significa que a ação foi realizada, e o circular ( ) significa que a ação prescrita não foi realizada. Acima do sinal checar ( ) é indispensável a colocação das iniciais do nome

2 Página: 2/21 (completo) do profissional que realizou a ação, o que permite a identificação do responsável pelo cuidado. Quando um horário está circulado, é imprescindível anotar a justificativa da não realização do cuidado; Solução parenteral instalada deve ser checada registrando os horários de início e término da infusão; Checar as prescrições e proceder à anotação em tempo real. As anotações devem seguir um modelo cronológico, ou seja, a anotação do que aconteceu às 10h não deve aparecer após a anotação do que ocorreu às 13h. Portanto deve-se fazer a anotação imediatamente após o ocorrido; A anotação deverá ser realizada apenas pelos funcionários do seu respectivo plantão e que tenha realizado o cuidado prestado. Jamais delegar aos outros o que é de sua responsabilidade; Nenhum profissional fora do setor pode utilizar o espaço destinado à anotação de enfermagem, exceto nos casos onde o enfermeiro de uma unidade for realizar algum procedimento em outra unidade e estiver dentro do seu horário de trabalho. Exemplo: A enfermeira da unidade de diálise realiza o procedimento em um paciente na UTI, nesse caso deverá realizar a anotação de enfermagem pertinente. Se for um profissional de outra área (exemplo: fisioterapeuta) ele deverá realizar suas anotações no impresso de Evolução Multiprofissional. Após a anotação devem constar a assinatura e o carimbo. Na falta do carimbo, devem-se anotar todas as informações citadas abaixo, até que o mesmo seja providenciado; O carimbo deve conter as seguintes informações: nome completo + categoria profissional + número COREN-SP. Não deve conter desenhos ou símbolos; As anotações realizadas por estudantes de enfermagem devem conter na sua identificação: nome, curso, instituição e o carimbo do responsável pelo aluno naquele estágio (professor responsável); Na anotação de enfermagem não devem constar dados de evolução de enfermagem. A anotação registra exatamente aquilo que foi observado ou executado, sem comparação de

3 Página: 3/21 dados anterior enquanto a evolução exige do enfermeiro reflexão para comparar e contextualizar os dados. A evolução é de responsabilidade exclusiva do enfermeiro; No impresso de anotação de enfermagem devem constar no seu cabeçalho as seguintes identificações: dados do cliente ou paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e complementado com data, número do leito e enfermaria. Pode ser utilizado etiqueta impressa ou na sua falta preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados; A anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional; A anotação deve permitir a coleta de elementos administrativos e clínicos para auditoria em enfermagem; A anotação deve fazer obrigatoriamente parte do prontuário do cliente ou paciente e servir de fonte de dados para os processos administrativo, legal, de ensino e pesquisa; As anotações podem ser do tipo: - manual - escrito à tinta (nunca a lápis) - eletrônico - de acordo com a legislação vigente;

4 Página: 4/21 DESCRIÇÃO Fazer as anotações sempre que ações de assistência forem executadas, ou seja, ao término de cada procedimento. Ex: 8h A paciente foi encaminhada ao banho de chuveiro na cadeira de rodas. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). Fazer as anotações relatando as medidas terapêuticas realizadas pelos diferentes membros da equipe de saúde. Ex: 9h Passado cateter central em subclávia direita pelo Dr. Francisco Alves - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente à terapêutica prescrita pelo médico. Ex: 12h PA de 190/110, medicado com 1 comprimido de Adalat sob ordem médica (conforme prescrito), com redução da PA para 150/90 mmhg. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). Fazer as anotações relatando as respostas ou reações do paciente aos cuidados de enfermagem prescritos. Ex: 10h Realizada a mudança de decúbito, de lateral direito para lateral esquerdo. Presença de hiperemia em região sacral. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). Fazer as anotações relatando os comportamentos e queixas dos pacientes, assim como sinais e sintomas. (OBS: Sinal = manifestação objetiva da doença - pode-se observar; Sintoma = manifestação subjetiva da doença - somente o paciente pode referir). Ex: 12h Paciente apresentou-se sonolento durante toda a manhã. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos, carimbar. Ex: 13h. Paciente aceitou o lanche, porém referiu que o leite estava muito doce. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). Fazer as anotações relatando as respostas específicas do paciente à terapêutica e à assistência. Ex: 12h Paciente apresentou micção espontânea após retirada da sonda. Comunicado Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). Fazer as anotações relatando os motivos pelos quais determinadas ações não foram executadas. Ex: 8h. O item 3 da prescrição médica não foi administrado, está sendo providenciado pela farmacêutica Anita. Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). Fazer as anotações relatando as intercorrências com o paciente. Ex: 12h. Paciente apresentou queda da própria altura durante o banho de aspersão, sem presença de hematomas ou lesões aparentes. Comunicado o médico João Santos e a enfermeira Lúcia, que solicitaram observar alterações no nível de consciência. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). Fazer as anotações e registrar cumprimento de orientação verbal. Ex: 16h. Retirado sonda

5 Página: 5/21 nasogástrica (SNG) por orientação de Dr. Francisco Alves. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). Fazer as anotações e registrar engano ou erro, a reação do paciente e as providências tomadas. Ex: 8h. Medicado com 1 comprimido de Capoten 25 mg por engano, PA de 100/70 mmhg, assintomático até o momento. Dr. Francisco Alves e enfermeira Rosa do Vale cientes. - Clara dos Santos Coren 55555(+carimbo). ORIENTAÇÕES SOBRE O CONTEÚDO DA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM O QUE ANOTAR: Admissão: horário, motivo, procedência do paciente, acompanhante, condições de locomoção e gerais observadas no paciente, dados informados pelo paciente, familiares ou cuidadores inclusive alergias, medicamentos em uso, registrar os pertences que permanecem com o paciente e o que foi devolvido para os familiares, orientações feitas ao paciente, familiares ou cuidadores, controle de sinais vitais. nome e carimbo Nos dias de internação subseqüentes: estados físico e mental, higiene corporal:

6 local, tipo e horário; sono e repouso: horas por dia, tipo e qualidade do sono e/ou repouso, se não consegue repousar porque; nutrição: aceitação ou não da dieta, razões da rejeição, tipo e quantidade de alimento consumido, formas de administração, jejum; eliminações vesical e intestinal: freqüência, quantidade ou volume, aspecto característico, consistência das fezes, cor, odor; deambulação e movimentação: deambulação, necessidade de exercícios físicos e profissional que realiza ou auxilia; dor: local, intensidade, duração, Página: 6/21

7 prejuízos advindos da dor, tipo de analgesia prescrita; feridas ou lesões: presença de exsudato - aspecto, coloração, quantidade, consistência, odor localização extensão, caracterização, condições de pele ao redor da ferida, tipo de curativo, horário da realização do procedimento, materiais e produtos utilizados no curativo, queixas referidas pelo paciente; cateteres: acesso venoso periférico ou acesso arterial: localização, tipo de acesso, dispositivo utilizado, tempo de permanência, se existe presença de sinais flogísticos, complicações locais, se está equalizado, heparinizado ou com infusão contínua, tipo de curativo; acesso venoso central: localização, tipo de cateter, tempo de permanência, se existe presença de sinais flogísticos, Página: 7/21

8 se indicativo de infecção de corrente sangüínea, complicações locais, produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e tipo de curativo; cateter epidural/peridural: localização, tipo de cateter, tempo de permanência, se presença de sinais inflamatórios ou outras complicações locais, produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e tipo de curativo; cateter pulmonar: localização, tipo de cateter, tempo de permanência, se presença de sinais inflamatórios, se indicativo de infecção de corrente sangüínea, complicações, produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e tipo de curativo; cateter de Tenckhoff: localização, tipo de cateter, tempo de permanência, se presença de sinais inflamatórios ou infecciosos, se indicativo de peritonite, complicações locais, Página: 8/21

9 produtos utilizados no curativo realizado na inserção do cateter e tipo de curativo; curativos localização se presença de sinais flogísticos, tempo de permanência do curativo, indicativo da ferida operatória, complicações locais, produtos utilizados no curativo, tipo de curativo; sondas: localização, tipo de sonda, débito, Página: 9/21 troca do coletor - especificando o horário, aspecto da inserção, curativo da inserção - se houver, tipo de fixação, queixas referidas pelo paciente com relação à sonda, a pressão do balão gástrico e esofágico no caso da sonda de Sengstaken-Blakemore; drenos: localização, tipo de dreno, débito, troca do coletor - especificando o horário, aspecto da inserção, curativo da inserção - se houver, tipo de fixação, queixas referidas pelo paciente com relação ao dreno;

10 estomas: localização, tipo de dispositivo utilizado, débito, características do estoma, higienização do estoma, características da pele ao redor do estoma, horário de troca do dispositivo coletor, Página: 10/21 orientação dadas ao paciente e/ou cuidador relacionadas aos cuidados com o estoma; intubação ou traqueostomia ou cricotireoidostomia: localização do tubo ou cânula, tempo de permanência, complicações, condições de permeabilidade do tubo ou cânula, secreção tipo e quantidade, tipo de fixação; atendimento espiritual: horário da solicitação do orientador espiritual, padre ou pastor, horário e tipo de atendimento espiritual realizado, condições emocionais do paciente após o atendimento espiritual; estado psicossocial e espiritual do paciente: aceitação ou não da doença, do tratamento, da hospitalização e sua regulamentação, à aceitação da equipe, necessidades, hábitos religiosos, recreação e comunicação; sinais e sintomas apresentados pelo paciente e/ou relatados pelos cuidadores; procedimentos de enfermagem ou de outros profissionais:

11 tipo do procedimento, local e horário em que foi realizado o procedimento, condições gerais do paciente, local anatômico do procedimento, nome do profissional que realizou, número de tentativas durante o procedimento invasivo, intercorrências durante o procedimento, sinais vitais do paciente, horário do término do procedimento e condições gerais do paciente e/ou cuidadores, Página: 11/21 se punção lombar, drenagem de tórax ou paracentese volume, cor, consistência e aspecto do líquido drenado, caso seja colhido material e esse encaminhado descrever o local para onde foi encaminhado, queixas do paciente; exames e/ou tratamentos realizados: tipo de exame ou procedimento realizado, local e horário em que foi realizado ou encaminhado o paciente, condições gerais e de locomoção do paciente, sedação se necessária, intercorrências, orientações dadas ao paciente e/ou cuidador, horário de retorno do paciente e suas condições gerais, controle de sinais vitais, outros controles (glicemia, PVC, PAM, data dos cateteres, sondas, drenos e outros dispositivos), tratamento e terapêutica:

12 administração de medicamentos ou não, justificativa da não administração dos medicamentos, possíveis reações, substituições feitas, horário de execução e material utilizado; tração trans-cutânea ou trans-esquelética: cor da extremidade distal, temperatura, pulsos, enchimento capilar, dor, sensibilidade, condições de pele e edema; marca-passo externo: localização tipo de eletrodo utilizado, se existe presença de sangramento no local da inserção do eletrodo, tempo de permanência do eletrodo, condições do eletrodo, o indicativo de infecção da corrente sangüínea, produtos utilizados no curativo realizado na inserção do eletrodo, tipo de curativo; ressuscitação cardiopulmonar: Página: 12/21 horário da detecção dos sinais de ausência de pulso, movimentos respiratórios e resposta verbal e motora,

13 sinais observados, conduta tomada, intervenções médicas e de enfermagem, respostas das ações de enfermagem, condutas tomadas na transferência do paciente, se ocorrer; transferência interna no hospital: horário e local de transferência, condições gerais e de locomoção, Página: 13/21 medicação- entrega ou não dos medicamentos, horários subseqüentes e pendências com a farmácia se houver, dieta comunicação ao Serviço de Nutrição e Dietética sobre a transferência, informações sobre o destino dos pertences junto com o paciente ou entregue aos familiares. nome e carimbo. Pré-operatório: o cabeçalho contém as seguintes informações: os dados do cliente ou paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e complementado com a data, o número do leito, a especialidade cirúrgica, a cirurgia prevista/programada, a previsão de encaminhamento para o centro cirúrgico, o horário de encaminhamento, o horário de chegada ao centro cirúrgico, diagnóstico médico e doenças associadas, se isolamento de contato ou respiratório; alergias (a qual substância ou produto), se tabagismo e a quanto tempo, se etilismo e a quanto tempo, estado e condições do paciente (jejum a partir de qual o horário, horário e valores do último controle de sinais vitais, condições gerais do paciente, higiene corporal, presença de sondas, drenos, vias de acesso, lesões de pele, etc.),

14 Página: 14/21 condições de encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, especificando o tipo de transporte; se intubado ou traqueostomizado com ventilação mecânica, quem o transportou, medicação profilática e/ou pré-anestésica (se não prescrita, se prescrita administrada ou não), colheita de amostra de sangue e tipagem sangüínea, de acordo com o procedimento cirúrgico, se reserva de sangue e de leito na unidade de terapia ou cuidados intensivos, tricotomia se realizada ou não, retirada de esmalte, adornos (aliança, correntes, anel, brinco, piercing), prótese (superior, inferior, ponte), aparelho ortodôntico (móvel, fixo), roupas e destino (entregue aos familiares, guardado na unidade), se valores guardados (tipo e destino), encaminhamento do prontuário do paciente, prescrição, RX, ECG, outros exames, equipamentos (bomba de infusão, perfusor, oxímetro e sensor, incubadora de transporte completa, etc), nome e carimbo. Se doador de órgãos deve constar: a avaliação do paciente compatível com seu estado (morte encefálica), o consentimento informado da família, a constatação de morte encefálica, as medicações administradas ou preparadas pela equipe de enfermagem, o horário de encaminhamento do paciente para o centro cirúrgico, especificando o tipo de transporte, o posicionamento do paciente e a assistência realizada durante o trajeto, o encaminhamento do prontuário do paciente, o encaminhamento do aviso de óbito, as informações sobre o destino de documentos, pertences e próteses retiradas do paciente.

15 nome e carimbo. Página: 15/21 Trans-operatório: a cirurgia realizada, o número da sala, o tipo de anestesia (geral, peridural, raquimedular, sedação) o horário de início e término da anestesia, o horário de início e término da cirurgia ou procedimento realizado, o nome completo e número do CRM do cirurgião, o nome completo e número do CRM do anestesista, o nome e número do COREN da circulante, o material utilizado para assepsia, se a peça foi encaminhada para anátomo-patológico (sim ou não), indicador afixado, a instalação de equipamentos, acessórios ou dispositivos utilizados no paciente e sua localização (cateter de oxigênio, eletrodos, cateter venoso periférico, cateter de duplo lúmen, cateter venoso central, sonda gástrica, traqueostomia, sonda vesical de demora, derivação ventricular externa, dreno de tórax direito/esquerdo, colchão térmico, oxímetro de pulso, restrições, pressão arterial média, pressão não invasiva, garrote pneumático, manta térmica, termômetro, estimulador do nervo periférico, outros), o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica (dorsal, lateral direito/esquerdo, ventral, Fowler, semi Fowler, Trendelemburg, proclive, litotomia, coxim), a quantidade de compressas oferecidas e recolhidas, a quantidade de compressinhas oferecidas e recolhidas, a contagem do instrumental: quantidade inicial e quantidade final, o controle do balanço hídrico (ganhos, perdas, total), o controle do balanço sangüíneo (ganhos, perdas, total),

16 Página: 16/21 a recepção do paciente no centro cirúrgico com avaliação completa do seu estado e condições, as intercorrências durante os procedimentos anestésico e cirúrgico, as condições do paciente (nível de consciência, vias aéreas/ventilação, circulação), o destino do paciente (recuperação pós anestésica, unidade de terapia ou cuidados intensivos, leito de origem, etc) os diagnósticos de enfermagem, as intervenções/prescrições de enfermagem, nome e carimbo. Se doador de órgãos deve constar: a cirurgia realizada, o número da sala, o tipo de anestesia, o horário de início e término da anestesia, o horário de início e término da cirurgia ou procedimento realizado, o nome completo e número do CRM do cirurgião, o nome completo e número do CRM do anestesista, o nome e número do COREN da circulante, o material utilizado para assepsia, integrador a instalação de equipamentos, acessórios ou dispositivos utilizados no paciente e sua localização (eletrodos, cateter venoso periférico, cateter de duplo lúmen, cateter venoso central, sonda gástrica, pressão arterial média, pressão não invasiva, garrote pneumático, outros), o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica (dorsal, lateral direito/esquerdo, ventral, Fowler, semi Fowler, Trendelemburg, proclive, litotomia, coxim),

17 a quantidade de compressas oferecidas e recolhidas, a quantidade de compressinhas oferecidas e recolhidas, a contagem do instrumental: quantidade inicial e quantidade final, as intercorrências durante os procedimentos anestésico e cirúrgico, Página: 17/21 as condições de encaminhamento e destino imediato do (s) órgão (s) retirado (s) para transplante, a ausência de sinais vitais, o preparo e destino do corpo, nome e carimbo. Pós-operatório imediato: as condições do paciente (nível de consciência, vias aéreas/ventilação, circulação, monitorização), as condições das pupilas, as respostas a estímulos dolorosos e ao comando verbal, as condições da pele (hiperemia, fria, pegajosa, etc), especificamente onde permaneceu a placa terra do bisturi, coxins, almofadas, etc), as vias de acesso venoso central, periférico, etc, a localização e o tipo de curativo (aberto, oclusivo, compressivo, com irrigação, com drenagem, etc), com ou sem sangramento, a localização e o tipo de dreno (Kher, Nelaton, Penrose, de tórax, tubular, etc), a localização e o tipo de sonda (nasogástrica, vesical, retal, etc), o débito do dreno e sondas (volume, cor, aspecto, etc), controles (pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, temperatura, oximetria, oxigênio litros/por minuto, saturação de oxigênio), escala de dor, escala de sedação Ramsay, balanço hídrico (ganhos, perdas, total),

18 as complicações ocorridas no pós operatório imediato, os diagnósticos de enfermagem, as intervenções/prescrições de enfermagem, Página: 18/21 o destino do paciente (unidade de terapia ou cuidados intensivos, pronto socorro, leito de origem, alta para casa, óbito, etc), assinatura e CRM do anestesiologista, carimbo e assinatura da (o) enfermeira (o). Ocorrência Assistencial data, hora do ocorrido, tipo de ocorrência assistencial, descrição dos fatos pela (o) enfermeira (o), justificativa dos envolvidos, condutas tomadas (se comunicado à chefia, solicitação de avaliação ao médico, exames solicitados), preenchimento da ficha própria para notificação de acidentes, incidentes ou ocorrências, estado geral, as condições do paciente após o acidente, conseqüências do acidente/incidente, profissionais comunicados formal ou informalmente; nome e carimbo. Se evasão deve constar: horário de evasão, condições do paciente, as condutas tomadas pela equipe multiprofissional,

19 se comunicado formal ou informalmente à chefia imediata, nome e carimbo. Página: 19/21 Alta Hospitalar horário da alta, nome do médico, as condições gerais e de locomoção do paciente, presença de acompanhante, orientações feitas ao paciente e/ou familiares e a quem foram feitas, a necessidade da consulta de enfermagem pós-alta hospitalar, levantamento dos problemas não solucionados durante a internação, encaminhamento para grupos de acompanhamentos ou serviços especializados, os pertences se foram entregues ou não para o paciente e/ou familiares, a entrega de exames, nome e carimbo. Transferência Hospitalar horário da transferência, nome da instituição para onde o paciente foi transferido, as condições gerais e de locomoção do paciente, presença de acompanhante, orientações feitas ao paciente e/ou familiares e a quem foram feitas, levantamento dos problemas não solucionados durante a internação, encaminhamento para grupos de acompanhamentos ou serviços especializados, os pertences se foram entregues ou não para o paciente e/ou familiares, a entrega de exames,

20 nome e carimbo. Página: 20/21 Óbito horário que foi constatado o óbito, o nome do médico que constatou o óbito, as condições que o levaram ao óbito, os procedimentos realizados, horário que foi avisado o registro geral do hospital, o preparo do corpo realizado, pertences encaminhados juntamente com o corpo, horário do encaminhamento do corpo ao necrotério, Instituto Médico Legal (IML) ou Serviço de Verificação de Óbito (SVO), comunicação e orientações dadas aos familiares, o encaminhamento do prontuário do paciente ao registro geral do hospital, nome e carimbo. Aspectos Legais: A anotação de enfermagem é regulamentada pelo: - Decreto de 28/03/61, que regulamentou a Lei 2604/55; - Lei 7498 de 25/06/86; - Resolução COFEN 191/1996; - Decisão COREN-SP DIR/001/2000.

21 Página: 21/21 BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1. Gonçalves VLM. Anotação de Enfermagem. In: Cianciarullo TI et al. Sistema de Assistência e Enfermagem: evolução e tendências. São Paulo: ed. Ícone; p Brasil. Código Civil: Artigo 135. Da condição, do termo e do encargo. Lei nº de 10 de janeiro de 2002 Disponível em: ou 3. Brasil. Código Penal - Artigo 299 de 7 de dezembro de Falsidade Ideológica. Rio de Janeiro; 1942 janeiro 1 [2005 setembro 10]. Disponível em: 4. Brasil. Decisão COREN-SP (Conselho Regional de São Paulo São Paulo) DIR/001 de 18 de janeiro de Normatiza no Estado de São Paulo os princípios gerais para ações que constituem a documentação de enfermagem. São Paulo; 2000 janeiro 18 [2005 setembro 10]. Disponível em: 5. Possari JF. Orientações e Sugestões de Conteúdo e Formas de Anotação de Enfermagem. In: Possari JF. Prontuário do Paciente e os Registros de Enfermagem. São Paulo: Iátria; p Brasil. Resolução COFEN (Conselho Federal de Enfermagem) nº. 191 de 31 de maio de Dispõe sobre a forma de anotação e o uso do número de inscrição ou da autorização, pelo pessoal de Enfermagem. Rio de Janeiro; 1996 meio 31 [2005 setembro 10]. Disponível em: