AVALIAÇÃO DO TEMPO DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ORTOGNÁTICA

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1 DELSON JOÃO DA COSTA AVALIAÇÃO DO TEMPO DE TRATAMENTO ORTODÔNTICO EM PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ORTOGNÁTICA Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, para obtenção do título de Doutor em Clínica Odontológica, Área de Concentração em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais. Orientador: Prof. Dr. Márcio de Moraes Piracicaba 2007 i

2 FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA Bibliotecário: Marilene Girello CRB-8 a. / 6159 C823a Costa, Delson João da. Avaliação do tempo de tratamento ortodôntico em pacientes submetidos à cirurgia ortognática. / Delson João da Costa. -- Piracicaba, SP : [s.n.], Orientador: Márcio de Moraes. Tese (Doutorado) Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba. 1. Ortodontia. 2. Cirurgia bucal. I. Moraes, Márcio de. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba. III. Título. (mg/fop) Título em Inglês: Evaluation of the time of treatment in submitted patient of orthognathic surgery Palavras-chave em Inglês (Keywords): 1. Orthodontics. 2. Surgery, oral Área de Concentração: Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais Titulação: Doutor em Clínica Odontológica Banca Examinadora: Márcio de Moraes, Eduardo Hochuli Vieira, Paulo Roberto Müller, Priscila Domingues Almeida, Robson Rodrigues Garcia Data da Defesa: Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica: ii

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4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho ao meu filho ANDRÉ, meu amigo, meu companheiro, o verdadeiro amor da minha vida, e para Kátia. Aos meus pais Silton e Cecília, meu irmão Dalton, Emir, Cassiana e Guilherme, pelo estímulo e orgulho da família que tenho, o meu muito obrigado. iv

5 AGRADECIMENTOS A Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP) por permitir a realização deste curso de Pós- Graduação. Ao Prof. Dr. Márcio de Moraes, orientador do trabalho, pelo seu empenho, amizade e atenção dispensada. O meu muito obrigado. Aos professores da área de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais da FOP-UNICAMP, Prof. Dr. Luis Augusto Passeri, Prof. Dr. José Ricardo Albergaria Barbosa, Prof. Dr. Renato Mazzoneto, Prof. Dr. Márcio de Moraes e Prof. Dr. Roger William Fernandes Moreira. Aos professores da banca de qualificação Prof. Dr. João Sarmento, Prof. Dra. Luciana Asprino e Prof. Dr. Valfrido Antônio Pereira Filho, pelas contribuições ao nosso trabalho. Aos professores da banca de defesa Prof. Dr. Eduardo Hochuli Vieira, Prof. Dr. Márcio de Moraes, Prof. Dr. Paulo Roberto Müller, Prof. Dra. Priscila Domingues de Almeida e Prof. Dr. Robson Rodrigues Garcia, pelas correções, sugestões dadas e pela forma carinhosa que fui tratado. v

6 A Universidade Federal do Paraná (UFPR), por autorizar o meu afastamento para a realização deste curso de Pós-Graduação. A CAPES, pelo recebimento da bolsa PICDT. Ao Prof. Dr. Paulo Roberto Müller, pela amizade, parceria e apoio recebido nestes anos de contínuo aprendizado. amizade. Ao Prof. Dr. Nelson Luis Barbosa Rebellato, pelo companherismo e Aos amigos da Pós-Graduação: Aníbal, Bernardo, Fabrício, Gustavo, Alex, Cecília, Glaykon, Greisson, Bento, Eduardo, Renato, Leandro e a todos os alunos e funcionários do centro cirúrgico, Daiana e Didi, que sempre me receberam de forma gentil. Ao amigo Bernardo Brasileiro pela grande ajuda na análise estatística. Aos Ortodontistas Luciana Teófilo, Welson Vieira e Ademir Brunetto pela colaboração no preparo ortodôntico e informações de dados dos pacientes. A DEUS, pela Proteção Divina. vi

7 RESUMO A associação do tratamento ortodôntico-cirúrgico possibilita bons resultados funcionais e estéticos dos pacientes com deformidades dentofaciais e requer períodos variáveis de ortodontia pré e pós-cirúrgica. A duração destes períodos de ortodontia é influenciada por uma série de características inerentes a cada caso clínico e o seu conhecimento possibilita expectativas reais e a satisfação do paciente. O objetivo deste estudo foi avaliar o tempo de tratamento ortodôntico em pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico-cirúrgico e investigar fatores que podem influenciá-lo. Foi realizada avaliação retrospectiva de prontuários de 65 pacientes submetidos à cirurgia ortognática entre 1994 e 2004, operados nos Serviços de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais da FOP/UNICAMP, São Paulo e Hospital XV, em Curitiba, Paraná. As variáveis investigadas foram: limitação do tratamento ortodôntico isolado, indecisão do paciente quanto ao procedimento cirúrgico, gravidez, tracionamentos dentários, problemas pessoais e clínicos, faltas excessivas ao tratamento ortodôntico e doenças sistêmicas. A faixa etária compreendeu entre 16 a 45 anos de idade com média de 25,7 anos. Na distribuição quanto ao gênero houve a predominância do gênero feminino (67%) em relação ao gênero masculino (33%), sendo que todos os pacientes eram da raça branca. Os fatores que podem alterar o tempo de tratamento ortodôntico nas fases pré e pós-cirúrgica são discutidos, utilizando a técnica (filosofia) ortodôntica bioprogressiva de Ricketts. A média de tratamento pré-cirúrgico ficou em 21meses, sendo que no pós-cirúrgico foi de 17 meses com o tempo total de 38meses. A duração do tempo de tratamento ortodôntico não foi influenciada pelas variáveis estudadas. Um estudo prospectivo, com amostra maior, poderia especificar quais variáveis resultam em alterações significativas na duração do tempo de tratamento ortodôntico pré e pós-cirurgia ortognática. PALAVRAS CHAVE: deformidade dentofacial, cirurgia ortognática, ortodontia, tempo de tratamento. vii

8 ABSTRACT The purpose of this study was to evaluate the length of the orthodontic treatment on patients submitted to a combined orthodontic-surgical treatment. The study comprised data analysis from the information found on the charts of 65 (sixty-five) patients: 35 (thirty-five) treated at FOP/UNICAMP, Sao Paulo, and 30 (thirty) treated at Hospital XV, in Curitiba, Paraná, from January of 1994 to December of Patients ranged from 16 to 45 years of age, with an average of 25.7 years. Most of the patients were white females (67%), while 36% were white males. The orthodontic treatment was based on the Ricketts Bio-progressive Orthodontic Philosophy, and factors that could affect the length of orthodontic treatment before and after surgery were discussed. The average length of the orthodontic treatment before surgery was 21 months, while the after surgery average time was 17 months, with a total length of 38 months. Among the factors that can affect the total length of the surgical-orthodontic treatment are: limitations and compensations of the orthodontic treatment, patient reluctance on having the surgical procedure done, pregnancy, impacted teeth, personal and clinical issues, missed orthodontic appointments and systemic diseases. The length of the orthodontic treatment on patients submitted to orthognathic surgery can vary depending on factors related to the difficulty of the technique facing dental and skeletal discrepancies, and the variables related to personal conditions of the patients. KEY WORDS: dentofacial deformity, orthognathic surgery, orthodontics, length of treatment viii

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ASA - American Society of Anesthesiologists Exc AP mandíbula - Excesso ântero-posterior de mandíbula Exc AP mand + MAA - Excesso ântero-posterior de mandíbula associado com mordida aberta anterior Exc Vert maxilla - Excesso vertical de maxila Exc V maxila + exc AP mand - Excesso vertical de maxila associado com excesso ântero-posterior de mandíbula Exc V maxila + def AP mand - Excesso vertical de maxila associado com deficiência ântero-posterior de mandíbula Def AP mandíbula - Deficiência ântero-posterior de mandíbula Def AP mand + def AP mento - Deficiência ântero-posterior de mandíbula associado com deficiência ântero-posterior de mento Def AP maxila - Deficiência ântero-posterior de maxila Def AP mento - Deficiência ântero-posterior de mento Def AP Max+ atresia maxilar - Deficiência ântero-posterior de maxila associado com atresia maxilar ix

10 Def AP Max+ exc AP mand - Deficiência ântero-posterior de maxilla associado com excesso ântero-posterior de mandíbula Def AP Max + MAA - Deficiência ântero-posterior de maxila associado com mordida aberta anterior Def AP Max + V Max + exc mand- Deficiência ântero-posterior de maxila assiciado com excesso vertical de maxila e excesso mandibular Def V maxila+ def V mento - Deficiência vertical de maxila associado com deficiência vertical de mento Deficiência transv maxila - Deficiência transversal da maxila FOP/UNICAMP - Faculdade de Odontologia de Piracicaba/Universidade Estadual de Campinas MAA - Mordida aberta anterior MAA + exc AP mand + def trans Max- Mordida aberta anterior associada com excesso ântero-posterior de mandíbula e deficiência transversal de maxila x

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Tratamento combinado ortodôntico cirúrgico Diagnóstico Planejamento Aspectos ortodônticos pré-cirúrgicos Objetivos à serem alcançados Exodontia Influência de fatores Tempo do tratamento ortodôntico Aspectos cirúrgicos Técnicas cirúrgicas Estabilidade em cirurgia ortognática Preparo para a cirurgia Aspectos ortodônticos pós-cirúrgicos Objetivos à serem alcançados Tempo do tratamento ortodôntico Filosofia Bioprogressiva Histórico Princípios Fases Diagnóstico Progressão...31 xi

12 3 PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO Amostra avaliada Coletas de dados Análise estatística RESULTADOS Avaliação dos fatores e intercorrências que influenciaram no tempo de tratamento ortodôntico nos pacientes cirúrgicos Análise Estatística DISCUSSÃO CONCLUSÃO...59 REFERÊNCIAS...60 APÊNDICE...72 ANEXO...74 xii

13 1 INTRODUÇÃO Quando se leva em consideração a aparência facial, esta tem grande influência na aceitação social e no bem-estar cotidiano dos indivíduos. As deformidades dentofaciais têm forte impacto na personalidade, e a maioria dos pacientes que se submetem as cirurgias corretivas, tem mudanças positivas e experimentam aumento na autoconfiança (Burcal et al., 1987; Edler, 1990; Cheng et al., 1998; Scott et al., 1999). Fatores psicológicos, pouco convívio social, podem ser atenuados com tratamento cirúrgico destas discrepâncias (Abbot et al., 1997). Proffit et al. (2005) define deformidade dentofacial como sendo: Desproporções faciais e dentárias suficientemente graves para afetar a qualidade de vida dos indivíduos, cuja correção implica a realização de cirurgia ortognática e tratamento ortodôntico. Estes pacientes apresentam deficiências funcionais ou sociais, causadas por componentes dentais e/ou faciais, cujos desvios são tão grandes a ponto de afetar sua adaptação à vida normal. Nossa definição inclui 1 a 2% da população que apresenta deficiências, funcionais ou sociais, causadas por componentes dentais e/ou faciais, cujos desvios da normalidade são tão grandes a ponto de afetar sua adaptação à vida normal (Proffit et al., 2005). Em cirurgia ortognática, o diagnóstico correto e detalhado do problema do paciente é fundamental para o plano de tratamento. O diagnóstico é um processo científico e como tal deve ser objetivo, mas podem surgir elementos subjetivos, que estão relacionados com a sensibilidade e experiência dos profissionais envolvidos (Gregoret, 1999). Um grande número de pacientes 1

14 submetidos à tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico freqüentemente expressam altos níveis de satisfação (Edler, 1990; Cheng et al., 1998). A comunicação entre o ortodontista e o cirurgião Buco-Maxilo-Facial, deve estar baseada na troca de informações, visando o correto planejamento do paciente candidato à cirurgia ortognática. Somado a isto, o Cirurgião Buco-Maxilo- Facial deve elaborar uma seqüência lógica para ter um planejamento preciso antes de apresentá-lo ao Ortodontista e ao paciente. Desta maneira, a análise facial, exames radiográficos, exames de modelo e exame clínico, devem ser avaliados atentamente. (Fridrich et al., 1994; Ackerman & Profitt, 1995; Richter & Mossaz, 1998). Com o progresso da ciência e das técnicas nas cirurgias ortognáticas, muitas deformidades dentofaciais têm sido corrigidas. Os relatos na evolução histórica destas técnicas cirúrgicas desde as suas origens estão bem descritos nos trabalhos de Moos (2000) e Aziz (2004). Por meio dos estudos de Trauner & Obwegeser (1957), Dalpont (1961), Bell (1969) e a utilização da fixação interna rígida (Michelet & Quentin, 1971; Spiessl, 1976, Champy et al., 1978) associada às técnicas no tratamento ortodôntico, trouxeram resultados satisfatórios na função e estética facial. A cirurgia ortognática tem se difundido em várias partes do mundo, consolidado como procedimento seguro e de resultados previsíveis (Athanasiou, 1989). Desta forma, o tratamento ortodôntico-cirúrgico associado, objetiva a correção das deformidades dentofaciais, buscando um novo posicionamento dos maxilares, de forma harmônica, funcional e estética (Santana & Janson, 2003). Dentro das técnicas do tratamento ortodôntico a filosofia Bioprogressiva baseia-se em princípios reconhecidos no final dos anos cinqüenta. 2

15 A seqüência do desenvolvimento destes princípios no tratamento ortodôntico completo representa a terceira onda no desenvolvimento da moderna terapia ortodôntica (Brodie, 1941; Nance, 1947). Com o passar do tempo a tecnologia como conhecemos modificar-se-á e avançará, mas os conceitos gerais que formam os princípios integrados das bases da filosofia Bioprogressiva não mudarão. Como princípios desta filosofia, podemos dividí-la em quatro ciências : social, biológica, clínica e mecânica. A social envolve aspectos sociológicos, motivacionais, estética e gerenciamento clínico, em que o Ortodontista deve estar ciente de suas percepções individuais de estética facial, podendo influenciar suas decisões para o tratamento clínico e mudanças no perfil tegumentar. O complexo estudo da beleza é orientado por valores sociais onde procuram valorizar a harmonia facial (Ricketts, 1969, 1982). Na ciência biológica estão envolvidos fatores de possíveis recidivas, enquanto a clínica diz respeito aos exames clínicos e cefalométricos. Finalmente a mecânica está contida a terapia miofuncional, modificações de hábitos e treinamento. Desta forma, a função oral e nasal são consideradas primárias para a filosofia bioprogressiva (Proffit & Ackerman, 1985). A combinação do tratamento ortodôntico e da cirurgia ortognática, deve ser avaliada em três fases. A primeira fase é denominada de pré-cirúrgico e envolve todo o preparo ortodôntico, clínico e laboratorial do paciente com uma duração média de 12 a 24 meses. A segunda fase é denominada de transcirúrgica ou fase cirúrgica que compreende o ato cirúrgico propriamente dito e tem uma variação de tempo entre 2 a 6 horas, dependendo do tipo de deformidade, habilidade do cirurgião e eventuais complicações inerentes aos procedimentos cirúrgicos. A fase chamada de pós-cirúrgico compreende todos os procedimentos que são realizados no paciente após o procedimento cirúrgico. Esta fase pode ser subdividida em pós-operatório imediato que tem uma duração média de 2 semanas, e vai do final da cirurgia até a remoção do guia cirúrgico. O pós- 3

16 operatório intermediário vai da remoção do guia, em média até a oitava semana, sendo instituída a mecânica ortodôntica e o pós-operatório tardio, que consiste todo tratamento até a remoção final do aparelho ortodôntico, com média de 12 a 24 meses (Fridrich et al.,1994; Tompach et al., 1995; Muller, 2003). Muitos fatores podem alterar o tempo de tratamento ortodôntico, seja nas fases pré e pós-cirúrgica com influência no tempo total, dentre os quais estão os fatores relacionados à indecisão ou receio do paciente em se submeter à cirurgia ortognática, faltas excessivas as consultas com Ortodontista, exodontias para obtenção de espaços em dentes apinhados, podem aumentar o tempo de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico. Nas pacientes do gênero feminino a gravidez durante o preparo, tende a aumentar o tempo total de tratamento. Problemas clínicos locais dentários e periodontais ou alterações sistêmicas, levam também ao aumento do tempo em algumas das fases do tratamento (Skidmore et al, 2006). Erros de planejamento e limitações do tratamento ortodôntico, muitas vezes podem prolongar a decisão ou opção da alternativa da correção cirúrgica das deformidades dentofaciais (Edler, 1990; Proffit & Miguel, 1995; Dowling et al., 1999; Luther et al., 2003). Com a compreensão de alguns fatores que podem aumentar o tempo de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico à cirurgia ortognática, os pacientes e os profissionais envolvidos, poderão traçar uma estratégia de planejamento, respeitando as características de cada deformidade e as possíveis intercorrências que podem acontecer durante o tratamento (Luther et al., 2007). Quando o paciente está bem informado sobre como deverá ser o planejamento da resolução do seu caso, compreenderá melhor as expectativas e limitações do tratamento (Cheng et al., 1990; Cunningham et al., 1996). Quando isto não é levado em consideração ou não bem explicado aos pacientes, encontramos índices de insatisfações (Ouelette, 1983; Flanary & Alexander, 1983, 4

17 Proffit et al., 2005). Dentro deste contexto o presente estudo avaliou os fatores que podem alterar o tempo de tratamento ortodôntico em pacientes submetidos à cirurgia ortognática, procurando trazer informações relevantes que possam ser úteis, tanto para o Cirurgião Buco-Maxilo-Facial, como para o Ortodontista, no planejamento e diagnóstico dos pacientes portadores de deformidade dentofacial e candidato a cirurgia ortognática. 5

18 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico. As deformidades dentofaciais são tratadas, com a associação de tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico, visto que isoladamente, não é possível alcançar o melhor resultado. As cirurgias de reposicionamento das bases ósseas podem corrigir discrepâncias esqueléticas, enquanto as discrepâncias dentárias serão corrigidas com tratamento ortodôntico. Quando não forem observados estes aspectos, ou seja, o paciente sendo tratado somente pela Ortodontia ou somente pela Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, os resultados podem ser insatisfatórios do ponto de vista estético e funcional (Peterson et al., 2005). O tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico proporciona ao paciente que apresenta deformidade facial, a possibilidade de resultados positivos no aspecto estético-funcional. Pela possibilidade de reposicionamento tanto das arcadas quanto dos segmentos dento-alveolar, as cirurgias ortognáticas proporcionam a estes pacientes, a opção de tratamento de sua maloclusão e desarmonia facial (Vig & Ellis, 1989). Assegurar a melhora da qualidade de vida do paciente portador de deformidade dentofacial pode ser alcançada através do tratamento ortodônticocirúrgico. No estudo de Cunningham et al. (1996), foram feitos questionários sobre o nível de satisfação dos pacientes tratados e os mesmos se mostraram satisfeitos. Houve modificações significativas na aparência assim como um aumento na auto-estima e maior convívio social. 6

19 2.1.1 Diagnóstico O sucesso do tratamento do paciente que necessita de cirurgia ortognática, depende inicialmente de um cuidadoso diagnóstico (Burstone, 1978; Omura et al., 1996). Devem-se obter dados do paciente, as condições médicas atuais e passada, documentação ortodôntica completa, com fotografias, radiografias cefalométricas e modelos atuais. A partir destes registros, a extensão, a localização e a etiologia da deformidade esquelética podem ser determinadas com precisão (Lines, 1974). Nas deformidades dentofaciais, as maloclusões geralmente estão presentes (Arnett & Bergman, 1993). Em relação ao grau de deformidade esquelética, os pacientes portadores de grandes deformidades se mostraram mais receptivos ao tratamento ortodôntico cirúrgico (Scott et al., 1999) A correta coordenação entre as fases ortodôntica e cirúrgica traz resultados de satisfação ao paciente (Bryan & Hunt, 1993). O empenho dos profissionais envolvidos é importante no atendimento e compreensão dos pacientes com discrepâncias esqueléticas. O sucesso do tratamento nos casos resolvidos por meio da Ortodontia e a cirurgia ortognática, dependem do entendimento e integração dos profissionais envolvidos (Tompach et al., 1995) Planejamento O uso da radiografia cefalométrica lateral é importante na avaliação de deformidades crânio-faciais, por permitir avaliações na maxila, mandíbula, processos alveolares, dentes e perfil mole da face (Broadbent, 1931; Precious, 1987). 7

20 Os traçados de previsão são partes integrantes no planejamento de cirurgias ortognáticas (McNeil, 1972). Entre as finalidades e objetivos, incluem-se: auxiliar o cirurgião e ortodontista na avaliação dos efeitos do eventual tratamento na estabilidade e na estética facial; fornecer uma forma de diálogo entre o paciente e equipe na fase pré-operatória, mensurar as alterações ósseas e dentárias, prever relacionamento inter-maxilar que não podem ser simulados nos modelos dentários e simular alterações nos tecidos moles (Bell, 1992). No estudo de Weaver et al. (1996) envolvendo 512 ortodontistas canadenses, foram questionados pela opção de tratamento e 74% dos profissionais responderam que preferem a camuflagem ortodôntica ao invés da cirurgia ortognática. Dentro das perspectivas dos pacientes em relação ao tratamento das deformidades, o estudo mostrou alto percentual de pacientes que preferiram a camuflagem ortodôntica ao invés da cirurgia ortognática. A disponibilidade, experiência e a receptividade de discussão de casos entre os cirurgiões e psicólogos, não influenciaram os ortodontistas sobre a recomendação para seus pacientes sobre a necessidade de cirurgia ortognática. Eckhardt & Cunninghan (2004) mostram que evoluíram as técnicas de planejamento em cirurgias ortognáticas. O autor enfatiza que os programas de computação permitem uma melhor avaliação das estruturas, principalmente os tecidos moles, facilitando o diagnóstico e a aplicação de técnicas ortodônticas corretas. Em indivíduos com face longa, a camuflagem ortodôntica pode envolver a extração de pré-molares comprometendo a estética. O tratamento ortodôntico cirúrgico visa resolver estas desarmonias, com um plano elaborado pelo Cirurgião Buco-Maxilo-Facial e o Ortodontista (Bailey et al., 1999; Jang et al., 2005). 8

21 Gregoret (1999) estabelece que o processo de planejamento envolva a escolha e exame dos métodos de diagnóstico requerido, avaliação das possibilidades clínicas e decisão de uma provável via terapêutica, formulação de objetivos preliminares, a síntese dinâmino-estrutural do caso e formulação de objetivos definidos, visualização dos objetivos de tratamento, definição do tratamento e seqüência dos aparelhos. Na busca da resolução das deformidades dentofaciais Bailey et al. (2001) encontraram maior interesse entre as mulheres na proporção de 2:1, em relação aos homens. Foram registrados mais de pacientes neste estudo da clínica dentofacial na Universidade da Carolina do Norte. Sugeriram que a decisão de escolha do plano de tratamento cirúrgico foi influenciada por outros fatores que não relacionados com as condições clínicas destes pacientes. 2.2 Aspectos ortodônticos pré-cirúrgicos A queixa principal do paciente está normalmente relacionada com a estética (Scott et al., 1999). A aparência física talvez seja a variável isolada de maior impacto sobre a auto-estima do paciente e qualidade de vida (Bell, 1992). Para o sucesso do tratamento ortodôntico, o diálogo e o sinergismo entre o Ortodontista e o Cirurgião Buco-Maxilo-Facial trazem enormes benefícios ao paciente que irá se submeter ao tratamento ortodôntico-cirúrgico (Richter & Mossaz, 1998). Segundo Kwon & Laskin (2001) a interação dos vários profissionais da área de saúde, envolvidos no planejamento ortodôntico-cirúrgico do paciente candidato à cirurgia ortognática, é fundamental para o alcance do bom resultado. 9

22 A definição do tratamento e seqüência dos aparelhos ortodônticos deve ser definida a partir da escolha da aparatologia ortodôntica, a seqüência da instalação dos diferentes tipos de aparelhos, o tempo estimado de permanência de cada um deles em função da obtenção dos objetivos parciais pela evolução do tratamento, a incorporação de outros meios terapêuticos e de sua inserção no plano de tratamento ortodôntico-cirúrgico (Gregoret, 1999) Na preparação ortodôntica pré-cirúrgica deverá ser alcançada uma oclusão estável, pois o uso de fixação interna rígida em cirurgia ortognática proporciona mínima modificação na oclusão após a fase de reparo 6 semanas após a cirurgia. A compatibilidade dos arcos dentários na dimensão transversal, mordida cruzada e torque dentário são considerados fatores importantes na fase pré-cirúrgica (Cain et al., 2002). Ambrizzi et al. (2005) referem que o tratamento cirúrgico é apenas uma das etapas relacionadas ao processo de tratamento ortodôntico cirúrgico. A ortodontia pré-cirúrgica deve ser embasada no correto diagnóstico e na escolha mais adequada para cada caso. Deve ser dada ênfase aos anseios e expectativa apresentados pelos pacientes candidatos à cirurgia ortognática Objetivos à serem alcançados Epker (1986) descreveu que o plano de tratamento cirúrgico definitivo é realizado após o término da terapêutica ortodôntica pré-cirúrgica. O estabelecimento do correto posicionamento dos dentes em suas arcadas, isoladamente, através de eliminações das compensações dentárias, compatibilidades dos arcos e alcançar adequada posição ântero-posterior dos incisivos, são os principais objetivos a serem alcançados no tratamento précirúrgico. 10

23 Fridrich et al. (1994) referem que a comunicação entre o Cirurgião e o Ortodontista é fundamental para o sucesso do tratamento. O diagnóstico de cada caso é realizado com maior índice de sucesso com esta comunicação. Deve-se sempre desejar a finalização dos casos em normo-oclusão. Contudo, o objetivo ortodôntico pré-cirúrgico é proporcionar condições cirúrgicas para tal, com balanceio estético facial. Quando avaliamos o posicionamento dos incisivos inferiores em relação à sua base óssea, este é um elemento chave no plano de tratamento ortodôntico (Tweed, 1954) Para se atingir os objetivos iniciais do preparo ortodôntico para cirurgia ortognática, deve-se seguir os seguintes passos: os posicionamentos verticais e horizontais dos dentes, simetria dos arcos dentários e linha média e a relação transversal (Richter, 1991; Tompach et al., 1995). Por meio da cefalometria, devemos avaliar a posição das estruturas esqueléticas, comprimento dos arcos e medidas antropométricas no diagnóstico das deformidades dentofaciais, bem como a relação das estruturas dentárias dentro das suas bases ósseas. No preparo ortodôntico para cirurgia ortognática, os objetivos devem visar o posicionamento adequado dos dentes em suas bases ósseas, levando-se em consideração os arcos isolados, com torques rotacionais, planos oclusais dentários compatíveis, que em alguns casos podem durante o período de preparo, acentuar ainda mais a deformidade. Estes procedimentos visam obter a melhor oclusão possível do paciente no preparo pré-cirúrgico (Tompach et al., 1995). Dentre os procedimentos ortodônticos pré-cirúrgicos a serem realizados, o plano sagital e compensações dentárias devem ser observadas, assim como, o nivelamento da curva de Spee (Bousaba et al., 2002). Os objetivos do tratamento ortodôntico pré-cirúrgico visam eliminar as compensações 11

24 dentárias das discrepâncias esqueléticas, o alinhamento dos dentes e apresentar arcos dentários com formas adequadas (Profitt & Ackerman, 1995). Gregoret (1999) sugeriu análise dinâmica e estática dos modelos de gesso, constituindo uma ferramenta importante para o planejamento, analisando os planos transversal, sagital e vertical, buscando avaliar coincidência de linha média, simetrias transversais, relação ântero-posterior utilizando a classificação de Angle (1907) nas relações de caninos e molares. A compatibilidade da dimensão transversal, oclusão viável e torque dentário são considerados fatores importantes no tratamento ortodôntico pré-cirúrgico (Cain et al., 2002). Para Profitt et al. (2005) são objetivos do preparo ortodôntico précirúrgico a colocação dos dentes na posição final. Ressaltou que o tratamento pré-cirúrgico não precisa ser tão perfeito a ponto de tornar desnecessária a ortodontia pós-cirúrgica e que a extensão da ortodontia pré-cirúrgica aumenta o tempo total do tratamento, sem benefícios para o paciente. As metas a serem alcançadas nesta fase são o alinhamento dos dentes, a determinação da posição ântero-posterior dos incisivos e a compatibilidade das arcadas dentárias Exodontias (pré-molares) Alguns trabalhos disponíveis na literatura mostram que o tempo de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico sempre estará aumentado, quando estiver envolvido extrações dentárias. Isto se justifica pelo maior tempo dispensado para fechamento dos espaços (Vig et al 1992; Dowling et al., 1999; Profitt & Ackerman, 1995). A possibilidade de extrações principalmente do grupo dos pré-molares (com exceção dos terceiros molares) poderá aumentar o tempo de tratamento 12

25 ortodôntico pré-cirúrgico, daqueles que não necessitarem extrações dentárias (Profitt & Miguel, 1995). Quando o volume da coroa dentária ou sua inclinação forem excessivos não permitindo a correção de apinhamentos, extrações dentárias deverão ser consideradas (Legan & Burstone, 1980). Fink & Smith (1992) encontraram em pacientes que necessitaram de exodontias, um aumento médio de 4 meses em relação aos pacientes que não se submeteram à exodontias. No estudo de Dowling et al (1999) relataram que houve acréscimo de 5 meses em média ao tratamento ortodôntico pré-cirúrgico. Quando a amplitude da discrepância total exceder as possibilidades dos métodos conservadores, será necessária a criação de espaços mediante a exodontia. Gregoret (1999) descreve que o único modo de elucidar o conceito de quantificação do problema do espaço, é integrar vários aspectos diferentes como a discrepância dentária, discrepância cefalométrica, biótipo facial, informações do estudo gnatológico, morfologia dentária, características do perfil de tecidos tegumentares e tipo de crescimento remanescente Influência de fatores Algumas variáveis potencialmente afetam o tempo de tratamento précirúrgico. As razões disto são: o adiamento de se optar pelo tratamento ortodôntico-cirúrgico associados, em decorrência do tratamento ortodôntico isolado (Profitt & Miguel, 1995). Dowling et al. (1999) estudaram os fatores que influenciaram a duração do tempo de tratamento em pacientes tratados com ortodontia e cirurgia. A média de tratamento encontrada pelos autores foi de 21,9 meses, sendo que no período pré-cirúrgico foi de 15,4 meses e o pós-cirúrgico foi de 5,9 meses. O tratamento 13

26 que envolveu extrações dentárias aumentou o tempo de ortodontia pré-cirúrgica, sendo que quanto maior a experiência do profissional da Ortodontia, menor o tempo total de tratamento. No estudo de Luther et al. (2003) avaliaram o tempo de tratamento ortodôntico-cirúrgico e procuraram identificar quais as variáveis que influenciaram no tratamento ortodôntico pré-cirúrgico. Diferentes tipos de variáveis foram encontrados como: extrações (excluídos os terceiros molares), diferentes tipos de maloclusões, gênero, idade e ortodontista. No trabalho de Skidmore et al. (2006) investigaram num estudo retrospectivo, o efeito de 34 variáveis avaliadas em 366 pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico. Dentre estas variáveis, foram encontrados fatores que aumentaram a duração do tempo do tratamento, entre elas falta de cooperação dos pacientes, extrações dentárias, falta de uso de elásticos no pós-operatório, sendo que a média de tempo de tratamento foi de 23,5 meses Tempo do tratamento ortodôntico A extensão do tempo de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico freqüentemente está associado à relutância do paciente em considerar o procedimento cirúrgico como opção viável para resolver a sua deformidade dentofacial. O tratamento deverá ser previsto para ser realizado com a média de 15 meses, segundo Proffit & Miguel (1995). Dowling et al. (1999) avaliaram 315 pacientes submetidos ao procedimento ortodôntico-cirúrgico, no decorrer de 7 anos, analisando fatores relacionados as fases do tratamento. No período pré-cirúrgico, encontraram a duração de tempo de tratamento ortodôntico com média de 15 meses. Sugerem 14

27 que o encurtamento do tempo de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico pode favorecer o planejamento cirúrgico. No tratamento da mordida aberta anterior, a cirurgia ortognática proporciona um resultado estético funcional adequado. Zhou et al. (2001) avaliaram trinta pacientes, com tempo de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico variando entre 4 e 33 meses, com média de 12 meses. O tratamento pré-cirúrgico incluiu o alinhamento dos arcos, descompensações dos incisivos sem extrusões e coordenação dos arcos. O tempo pós-cirúrgico foi de 3 a 17 meses, com média de 9 meses, sendo realizado o fechamento residual dos espaços dentários, realinhamento dos arcos e o uso de elásticos com vetores em Classe II ou III. Como conclusão do seu trabalho, os autores descreveram que a mordida aberta anterior requer tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico para se alcançar resultados satisfatórios. Luther et al. (2.003) investigaram o tempo de tratamento ortodônticocirúrgico e suas variáveis. Foram avaliados fatores como: gênero, idade, tipo de deformidade, extrações (exceto terceiros molares). Descreveram que a expectativa da duração do tratamento é relevante para que os pacientes possam decidir pela resolução do seu caso A duração média pré-cirúrgica foi de 17 meses, podendo levar de 12 a 24 meses. 2.3 Aspectos cirúrgicos Como definição, a palavra ortognática deriva dos radicais gregos orthos que significa reto ou livre de deformidade e gnatus que significa maxilares (Medeiros, 2004). Os fundamentos foram orientados na visão de fraturas acidentais com consolidação viciosa, que permitiram a melhor compreensão dos procedimentos. 15

28 Baseado na análise de questionários enviados a pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico-cirúrgico, Cunningham et al. (1996) concluíram que a principal fonte de problemas concentrava-se nas explicações pré-cirúrgicas e nas eventuais complicações, decorrentes da cirurgia. Desta forma, deve-se dar ênfase a estes fatores visando minimizar insatisfações pós-cirúrgicas por meio de informações relevantes do tratamento. Durante o procedimento cirúrgico, alguns fatores ortodônticos podem dificultar as etapas planejadas. O bloqueio maxilo-mandibular no trans-cirúrgico deverá ser feito com amarrias de fios metálicos, envolvendo os dentes dos maxilares. Muller (2003) refere em seu trabalho, problemas com aparelhos ortodônticos montados em braquetes cerâmicos, ocasionando quebra destes dispositivos durante o bloqueio maxilo-mandibular transcirúrgico, sugerindo a substituição por dispositivos metálicos com 6 meses de antecedência Técnicas cirúrgicas Com a ocorrência da 1ª guerra mundial, muitas técnicas tiveram que ser adaptadas em combatentes e na frente de batalha, por cirurgiões das Forças Armadas. Foram os estudos de Trauner & Obwegeser (1957), após os trabalhos de Schuchardt (1942), por meio do desenvolvimento da osteotomia sagital dos ramos mandibulares, revolucionou as técnicas para correção dos problemas de mandíbula. Complementações a técnica da osteotomia sagital dos ramos mandibulares, foram desenvolvidas por Dal Pont (1961), Hunsuck (1968), Epker (1977) e Nishioka & Aragon (1989). Alterações neurosensoriais são inerentes da técnica cirúrgica, sendo importante avisar ao paciente da possibilidade desta ocorrência (Posnick et al, 1996). Os trabalhos de Ylikontiola et al. (2000) e Van 16

29 Sickels et al. (2002), apresentaram resultados em que a parestesia decorrente do procedimento, tem recuperação de 6 a 12 meses decorrida do pós-cirúrgico. A osteotomia sagital dos ramos mandibulares proporciona condições de correção das alterações mandibulares, como discrepâncias ântero-posterior, verticais e horizontais. Quando utilizada a fixação interna rígida, possibilita que o paciente deixe o centro cirúrgico sem nenhum tipo de bloqueio maxilo-mandibular, proporcionando melhor conforto ao paciente e evitando problemas de movimentações ósseas indesejáveis (Michelet & Quentin, 1971; Champy et al., 1978; Ellis, 1993; Van Sickels et al., 1996; O Ryan, 1999). Nas cirurgias maxilares, os estudos de Bell (1969, 1988) contribuíram de forma significativa, para a correção dos problemas da maxila, possibilitando a segmentação maxilar na correção das discrepâncias horizontais, verticais e transversais. O avanço tecnológico na Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais durante as últimas três décadas resultou em grande conforto para os pacientes. Na Europa, os estudos de Spiessl (1974), Champy et al. (1978) e Luhr et al. (1986) proporcionaram melhor eficiência na fixação dos segmentos ósseos osteotomizados com o uso de placas e parafusos de titânio, nas correções de deformidades. Os trabalhos de Van Sickels et al. (1996), O Ryan (1999) e Ochs (2003), estabeleceram critérios para o uso de fixação interna rígida no tratamento ortodôntico cirúrgico. Existem vários métodos de fixação óssea (esqueléticas) em cirurgias ortognáticas. No início foram utilizados fios de aço e bloqueio maxilo-mandibular para a manutenção dos fragmentos ósseos osteotomizados, com pouca movimentação, visando o reparo ósseo. O termo fixação interna rígida (FIR) está relacionado com o uso de placas e parafusos, mas este termo pode significar 17

30 qualquer método de fixação óssea, aplicada de forma direta nas extremidades osteotomizadas, proporcionando imobilização e função durante o processo de reparo ósseo. (Michelet & Quentin, 1961; Champy et al., 1978; Ellis III, 1993; Ochs, 2003) Estabilidade em cirurgia ortognática A estabilidade em cirurgias ortognáticas é um determinante fundamental a ser esperado como resultado. Profitt et al. (1996) descreveram uma hierarquia de estabilidade em pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico cirúrgico. Avaliaram que o procedimento mais estável foi a reposição superior da maxila, seguido do avanço mandibular e avanço de maxila. O procedimento menos estável foi a expansão maxilar, seguido da reposição inferior de maxila e recuo de mandíbula. Consideraram como procedimentos previsíveis e estáveis, cirurgias combinadas de reposição (impacção) superior de maxila associado com o avanço mandibular e avanço de maxila associado com o recuo mandibular (figura 1). A estabilidade está relacionada a fatores como tecidos moles relaxados durante o procedimento cirúrgico, adaptação neuromuscular com influência no comprimento da fibra muscular e não na orientação do grupo muscular. 18

31 TRATAMENTO ORTODÔNTICO-CIRÚRGICO A hierarquia da estabilidade MAIS Impacção maxilar Avanço mandibular Avanço maxilar Impacção maxilar + Avanço mandibular ESTÁVEL PREVISÍVEL Avanço maxilar + Recuo mandibular Recuo mandibular Reposição maxilar inferior MENOS Expansão maxilar Figura 1 Hierarquia da estabilidade para procedimentos de cirurgia ortognática. Fonte: Adaptado de Proffit et al., Estes mesmos autores (Proffit et al., 2007) atualizaram seu artigo clássico da hierarquia da estabilidade em procedimento de cirurgia ortognática (Proffit et al., 1996) acrescentando suas observações sobre as vantagens da fixação interna rígida (FIR), particularmente nos procedimentos para correção de assimetrias dentofaciais (Figura 2). Estes estudos também demonstraram que a utilização de fixação interna rígida (FIR) nos movimentos de correção para o mento em qualquer direção e a correção das assimetrias dentofaciais por cirurgias combinadas 19

32 maxilo-mandibular se comportaram forma satisfatoriamente estável (Proffit et al., 2007). Foram constatadas que modificações clínicas relevantes acima de 2 milímetros aconteceram em considerável percentual dos pacientes submetidos à correção ortodôntico-cirúrgicos entre um e cinco anos pós-cirúrgico, mesmo após o processo de reparo das osteotomias estivessem consolidados. Outros fatores de estabilidade como as adaptações articulares por remodelação do côndilo, são destacados por estes autores. TRATAMENTO ORTODÔNTICO-CIRÚRGICO A hierarquia da estabilidade estendida MAIS Impacção maxilar Avanço mandibular* Mento (qualquer direção) MUITO ESTÁVEL Avanço maxilar Assimetria maxilar ESTÁVEL ESTÁVEL PREVISÍVEL Impacção maxilar + Avanço mandibular Avanço maxilar+ Recuo Mandibular Assimetria mandibular ESTÁVEL Somente com FIR MENOS * Somente com altura facial curta ou normal Recuo mandibular Reposição maxilar inferior Expansão Maxilar PROBLEMÁTICO Figura 2 - A hierarquia da estabilidade estendida. Fonte: Adaptado de Proffit et al.,

33 2.3.3 Preparo para a cirurgia O estudo de Fridrich et al. (1994) demonstram a importância da utilização de guias cirúrgicos previamente confeccionados, assim como preparo clínico do paciente antes da cirurgia, com bloqueio maxilo-mandibular por 12 a 24 horas após a cirurgia com utilização de elásticos. Estes podem ser utilizados para guiar a oclusão pós-operatória sendo posicionados bilateralmente na região de caninos. O guia cirúrgico deve ser removido de 1 a 2 semanas e a oclusão avaliada. A movimentação ortodôntica pós-cirúrgica pode iniciar de 2 a 6 semanas após, sendo que o paciente deve comparecer ao profissional freqüentemente conforme orientação pós-cirúrgica, para análise da oclusão. A manutenção de arcos retangulares passivos, sem novas ativações, deve ser preconizado por pelo menos 30 dias antes do procedimento cirúrgico (Epker, 1986; Medeiros 2004, Proffit et al., 2005). Os ganchos devem estar firmemente adaptados entre as ameias dentárias, fios metálicos prendendo os arcos, bandagem em molares e tubos em molares superiores. Devem-se obter modelos e radiografias atuais, cirurgia de modelos e confecção de guias cirúrgicos (Proffit et al., 2005). Nos pacientes que envolvam osteotomias sagitais dos ramos mandibulares, Van Sickels et al., 1985; Epker, 1986 sugerem que os terceiros molares devem ser removidos com pelo menos 6 meses de antecedência ao procedimento cirúrgico, diminuindo desta forma, a possibilidade de fraturas inadequadas durante a separação dos segmentos da mandíbula. Num estudo retrospectivo sobre custos do tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico, Panula et al. (2002) evidenciaram que a fase cirúrgica propriamente dita, correspondeu a 28% dos custos totais enquanto a fase 21

34 ortodôntica, com média de vinte e seis visitas ao profissional, correspondeu a 39% do valor total dos custos. 2.4 Aspectos ortodônticos pós-cirúrgicos As vantagens da correção cirúrgica, do posicionamento dos tecidos moles e no controle da oclusão no tratamento ortodôntico pós-cirúrgico, proporcionaram bons resultados em pacientes submetidos à cirurgia ortognática (Lee, 1994). Os benefícios clínicos da ortodontia pós-cirúrgica são evidentes nesta fase. A responsabilidade de avaliar o grau de reparo ósseo e cicatrização dos tecidos tegumentares é do cirurgião, sendo importante avisar ao ortodontista quando será possível realizar a movimentação ortodôntica. Com a fixação interna rígida utilizada para imobilizar os segmentos osteotomizados, deverá ser iniciado o tratamento ortodôntico pós-cirúrgico somente 1 mês após e de forma sutil (Proffit et al., 2005) Objetivos à serem alcançados Em 1995, Tompach et al. demonstraram qual seria a seqüência ideal no preparo ortodôntico em pacientes candidatos à cirurgia ortognática. Desta forma, concluíram que o principal objetivo a ser alcançado, é deixar a oclusão do paciente, mais próxima da oclusão normal, para permitir a correta finalização do caso, com resultados satisfatórios da função e estética. Sugeriram que os objetivos finais da oclusão deveriam ser: normoclusão de caninos, funcionalidade do movimento dos maxilares e harmonia da face. 22

35 Os pacientes podem ser beneficiados com a redução do tempo final de tratamento, se optar pela cirurgia ortognática. No trabalho realizado por Profitt & Miguel (1995) entre profissionais de uma Universidade, concluíram que o tempo de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico médio foi de 18 meses. Os motivos principais de aumento no tempo de tratamento ortodôntico envolviam decisões tardias dos pacientes na opção cirúrgica, bem como a necessidade de aguardar o completo crescimento dos pacientes. Os principais objetivos da Ortodontia póscirúrgica é estabelecer a harmonia entre os arcos dentários, assegurar um bom paralelismo das raízes dos dentes e obter bom posicionamento dentário. Luther et al. (2007) descrevem que os principais objetivos à serem alcançados no tratamento ortodôntico pós-cirúrgico são: estabelecer harmonia entre os arcos dentários, obtenção de bom paralelismo radicular posicionamento correto dos dentes em suas bases ósseas Tempo do tratamento ortodôntico Experiências clínicas indicam que nos casos de tratamento ortodônticocirúrgico, requerem um total de 22 a 26 meses de cuidados ortodônticos. Contudo casos envolvendo extrações ou expansões cirúrgicas de maxila podem aumentar em 1 ano o preparo pré cirúrgico (Tompach et al., 1995). Ainda, segundo estes autores, normalmente são necessários de 10 a 12 meses de finalização ortodôntica. Contudo, existe um grande potencial de recidiva se a aparatologia ortodôntica for removida antes de 6 meses após o procedimento cirúrgico. Peterson et al. (2005) abordam fatores relacionados à fase de finalização ortodôntica em pacientes cirúrgicos, quando estes apresentarem estabilidade das osteotomias. Nesta fase, os arcos cirúrgicos podem ser substituídos por outros mais delicados. Os espaços e o alinhamento final devem 23

36 ser corrigidos nesta fase, com auxilio de mecânica ortodôntica e auxílio de elásticos, para acomodação propriosensorial do paciente. Este período de adaptação leva de 6 a 10 meses. Dowling et al. (1999) analisaram fatores que influenciaram a duração do tratamento ortodôntico-cirúrgico em 315 pacientes por um período de 7 anos. Encontraram um resultado de tempo de tratamento ortodôntico pós-cirúrgico, de 5,9 meses, com variação entre 90 dias e 32 meses. O estudo fez uma distribuição de indivíduos com variáveis no tempo pré, pós-cirúrgico e total. Também neste trabalho, demonstraram que o tempo de tratamento pós-cirúrgico foi aumentado quando havia extrações no preparo antes da cirurgia. Estes autores compararam o tempo de tratamento total realizado dentro da Universidade (Trinity College, School of Dental Science) e de clínicas particulares, sendo que o tempo de tratamento foi menor nos pacientes atendidos na Universidade. O grau de satisfação poderá ser afetado negativamente para o paciente quando o tempo de tratamento ortodôntico pós-cirúrgico for estendido (Fink & Smith, 1992). Relatos de pacientes com história de distúrbios psicológicos são encontrados na literatura, atribuídos ao fato dos profissionais não informarem quanto levarão para a finalização do caso (Kiyak et al. 1982; Ouellette, 1983, 1985; Nurminen et al., 1999). No estudo de Luther et al. (2007), foram avaliados um grupo de 65 pacientes submetidos à tratamento ortodôntico-cirúrgico. Eles encontraram metade dos pacientes que completaram o tratamento ortodôntico pós-cirúrgico com tempo de 5 a 11 meses, mas outros somaram mais do que 16 meses. Nenhumas das variáveis investigadas tinham influência clínica no tratamento, sendo que por se tratar de um estudo retrospectivo, foi possível que houvesse perda de dados, influenciando no resultado. Sugerem que estudos prospectivos à 24

37 longo prazo serão necessários para confirmar os resultados, sendo importantes tanto para o ortodontista, como para o cirurgião. 2.5 Filosofia Bioprogressiva Histórico Até os anos 30, a era das limitações era aplicada no pensamento ortodôntico da época. Isto representou a primeira onda. A filosofia Bioprogressiva no tratamento ortodôntico teve seu desenvolvimento duas décadas depois, resultando na liberdade acadêmica e clínica. Esta filosofia proporcionou muitos aspectos biológicos em função à mecânica ortodôntica. Esta técnica não segue rígidos estágios de tratamento, mas procura enaltecer uma série de princípios ortodônticos que prevalecem ao longo dos anos (Ricketts, 1998). O conceito de funcionalismo foi a base do primeiro movimento na clínica ortodôntica. Os profissionais da época acreditavam que os arcos dentários poderiam ser expandidos para acomodar os dentes permanentes (Tweed, Strang, 1933). Do posicionamento mandibular dependia para a correção das discrepâncias, sendo o estímulo mandibular priorizado, permitindo o uso da aparatologia ortodôntica fixo. Watkins (1934) preconizou o método edgewise para uso em pacientes com dentição completa. Esta segunda onda de modernos aparatos ortodônticos representou o fim do tradicionalismo. A restrição da terapêutica fixa em pacientes com a maioria dos dentes permanentes, a Ortodontia entrou em um período de limitação. Ao mesmo tempo resultou em muitas extrações de pré-molares para prevenir ou corrigir apinhamentos ou protusões dentárias. As crenças tradicionais 25

38 desenvolveram em dogma que extendeu-se à filosofia straight-wire, sendo polêmico entre professores e clínicos. A filosofia Bioprogressiva seguiu a era da limitação resultando em nova atitude acadêmica. Representou uma inovação terapêutica desenvolvida através de um período de vinte e cinco anos. Surgiu de um estudo científico cuidadoso, onde buscou melhorar as teorias anteriores e métodos de tratamento ortodôntico (Ricketts, 1998). De acordo com Tweed (1962), os dentes eram posicionados nas bases ósseas mandibulares, pois se acreditava impossível modificar substancialmente o osso alveolar. Havia a crença que o meio funcional da cavidade bucal era difícil de ser alterada, sendo considerado utópico prever o resultado da combinação dos efeitos de crescimento e tratamento. A cirurgia ortognática era normalmente utilizada como principal forma de corrigir anormalidades maxilares, com intrusão dentária na maxila. Os diagnósticos e planejamentos geralmente iniciavam-se pela posição dos incisivos superiores, sendo a maxila objetivo para muitos Ortodontistas. O movimento bioprogressivo tentou conciliar muitos aspectos de função oral e biologia com a prática clínica. O desenvolvimento contínuo da filosofia Bioprogressiva deveria ser baseada em metodologia científica, fazendo com que os conceitos que formavam a filosofia fossem bem organizados. O resultado disto foi a formulação de princípios baseados no fato de raramente encontrarmos verdades e leis absolutas em biologia, sendo necessário a apresentação de documentos a cada princípio estabelecido (Ricketts, 1998). 26