Comparação entre os Resultados do Teste de Inclinação Obtidos em Diferentes Períodos do Dia

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1 Artigo Original Comparação entre os Resultados do Teste de Inclinação Obtidos em Diferentes Períodos do Dia Tan Chen Wu, Denise Hachul, Mauricio Scanavacca, Eduardo Sosa São Paulo, SP Objetivo - Avaliar influências da variação circadiana no resultado do teste de inclinação em estudo a fim de comparar a positividade do teste de inclinação realizado no período vespertino com o período matutino e determinar a reprodutiblidade do teste de inclinação em períodos diferentes do dia. Métodos - Avaliados pacientes com síncopes recorrentes de origem indeterminada, sem cardiopatia estrutural. No grupo tarde/manhã (N= 68), os pacientes foram submetidos primeiro ao teste de inclinação no período vespertino, repetindo-se o procedimento posteriormente no período matutino. No grupo manhã/tarde (N= 55) a ordem do exame foi inversa. Resultados - Na comparação dos dois grupos quanto à distribuição conjunta dos resultados obtidos nos dois períodos não houve diferença significativa (p=0,20). Dos 123 pacientes, 29 (23,5%) apresentaram teste positivo em pelo menos um dos exames realizados no período matutino ou vespertino. As taxas de positividade nos dois períodos foram semelhantes - 20 (16,2%) e 19 (15,4%) testes positivos no período vespertino e matutino respectivamente (p=1,00). Houve concordância dos resultados em 55 (81%) pacientes no grupo manhã/tarde, e 49 (89%) pacientes no grupo tarde/manhã. A reprodutibilidade entre os períodos matutino e vespertino dos testes positivos foi de 10/29 (34,4%) e dos testes negativos foi de 94/104 (90,4%). Conclusão - Não foram observadas diferenças nos índices de positividade global do teste de inclinação realizado em diferentes períodos do dia. No entanto, a concordância entre dois testes positivos, em diferentes períodos do dia, foi baixa. Palavras-chave: teste de inclinação, variação circadiana, síncope neurocardiogênica Instituto do Coração do Hospital de Clínicas FMUSP Correspondência: Denise Hachul - InCor - Unidade Clínica de Arritmia - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, São Paulo, SP - dhachul@incor.usp.br Recebido para publicação em 10/9/01 Aceito em 31/10/01 Síncope é uma manifestação clínica bastante freqüente, com inúmeras possibilidades etiológicas. A etiologia vasovagal ou neuralmente mediada é a mais comum em pacientes sem cardiopatia estrutural 1-4. Desde o estudo inicial de Kenny e cols. em , o teste de inclinação tem demonstrado efetividade e segurança em identificar pacientes com síncope neurocardiogênica, ou seja, um tipo de síncope vasovagal, cujo estímulo deflagrador parte de receptores sensoriais miocárdicos mediado pelo estresse ortostático. Embora o teste de inclinação venha sendo amplamente realizado nos últimos anos, a falta de padronização de protocolos em relação ao ângulo de inclinação, duração do teste, procedimentos invasivos concomitantes, administração de agentes farmacológicos sensibilizadores ainda persistem Devido a essas variações protocolares, a sensibilidade relatada varia de 21% a 74% e a especificidade de 70% a 100%. Além dessas variações metodológicas, acredita-se que haja variações circadianas e fatores cronobiológicos relacionados à atividade autonômica, influenciando o resultado do teste de inclinação. Sabe-se que as variações do tono simpático e parassimpático exercem influências importantes na fisiopatologia da síncope neurocardiogênica. Assim sendo, variações do tono vagal podem favorecer a sua ocorrência em determinados períodos do dia e estes mesmos fatores poderiam estar presentes e exercer influências sobre a positividade e reprodutibilidade do teste de inclinação 11. Os objetivos do presente estudo foram: 1) avaliar a positividade do teste de inclinação realizado no período vespertino e compará-la com a positividade do teste realizado no período matutino; 2) avaliar a reprodutiblidade do teste de inclinação em períodos diferentes do dia. Métodos Entre março de 1996 e junho de 1998, foram estudados 123 pacientes com história de síncopes recorrentes de origem indeterminada ( 2 episódios), sem cardiopatia estrutural. Todos os pacientes haviam sido previamente avaliados com anamnese, exame físico, eletrocardiograma de 12 derivações, Arq Bras Cardiol, volume 79 (nº 4), 385-9,

2 Arq Bras Cardiol ecocardiograma com Doppler, Holter de 24h e teste ergométrico, nos diversos setores de ambulatório e internação do Instituto do Coração da FMUSP, onde haviam sido encaminhados. Exames invasivos como cinecoronariografia e estudo eletrofisiológico assim como avaliação neurológica, foram realizados em casos específicos quando indicados. Os pacientes foram submetidos a teste de inclinação no Laboratório de Avaliação Autonômica da Unidade Clínica de Arritmia e divididos em dois grupos. No 1º grupo, (grupo tarde/manhã - 68 pacientes), os pacientes foram submetidos primeiro ao teste de inclinação no período vespertino entre 13 e 17h, repetindo-se o procedimento, posteriormente, no período matutino, entre 8 e 11h. No 2 grupo, (manhã/tarde - 55 pacientes), foi realizado o primeiro teste no período matutino com sua repetição no período vespertino. Para a realização do teste de inclinação no período matutino, os pacientes deviam permanecer em jejum a partir da meia noite da noite anterior ao exame. Para o período vespertino, foi recomendado o jejum de no mínimo 6h. O exame foi realizado em um ambiente tranqüilo, com pouca luminosidade e com o mínimo de ruídos ambientais. Os medicamentos foram descontinuados por pelo menos cinco meias vidas, para que não interferissem no resultado dos exames. Não foram utilizados agentes sensibilizantes. Para realização do teste de inclinação foi utilizada maca inclinável (prancha ortostática - Carci Ind. e Com. - São Paulo, modificada na Divisão de Bioengenharia do InCor), com angulação máxima de 60º e com plataforma para os pés. Nela, em decúbito dorsal horizontal, os pacientes foram monitorizados quanto à pressão arterial, com monitor digital não invasivo ( Finapress - Ohmeda) e quanto ao eletrocardiograma com um polígrafo Hewllet-Packard. O registro das curvas pressóricas, da freqüência cardíaca e eletrocardiograma foi feito com polígrafo Hewllet-Packard e também arquivado num programa de aquisição de sinais biológicos, elaborado pelo setor de informática do InCor especificamente para realização do teste de inclinação, acoplado ao monitor (sistema Labele). Os pacientes permaneceram 20min em repouso em decúbito dorsal horizontal, com posterior inclinação da maca, em aproximadamente 5s, até 60º e observados por 40min ou menos, quando atingiam os critérios de positividade do exame (queda da pressão arterial sistólica >30mmHg e/ou queda da freqüência cardíaca, associada a sintomas pré-sincopais e/ou síncope). De acordo com o comportamento da pressão arterial e freqüência cardíaca, as respostas hemodinâmicas positivas foram classificadas em 1) vasodepressora: queda da pressão arterial sem alteração significativa da freqüência cardíaca; 2) mista: hipotensão arterial acompanhada de queda da freqüência cardíaca; 3) cardioinibitória: assistolia cardíaca (pausa >3s) acompanhada de hipotensão arterial. A distribuição por sexo dos dois grupos foi comparada através do teste de Qui-quadrado de Pearson. O teste t de Student foi aplicado na comparação entre os dois grupos quanto à idade, tempo prévio de história e intervalo entre os exames e, para a distribuição do número de episódios de síncopes anteriores, foi aplicado o teste de Mann-Whitney. Os dois grupos foram comparados em relação à distribuição conjunta dos resultados dos exames dos dois períodos, ou seja, se positivo/positivo, positivo/negativo, negativo/positivo, negativo/negativo, utilizando-se o teste exato de Fisher. O teste de McNemar foi aplicado para testar se as proporções de resultados positivos no período da manhã e da tarde haviam sido iguais. A variável dicotômica positividade foi criada com a intenção de avaliar se o paciente apresentou pelo menos um resultado positivo nos dois exames. A comparação entre a distribuição da positividade (sim ou não) dos sexos masculino e feminino e entre a distribuição dos pacientes adultos e crianças/adolescentes foi realizada através dos testes de qui-quadrado de Pearson e exato de Fisher. Analogamente, o mesmo teste estatístico foi aplicado na comparação entre a proporção de pacientes cujo resultado dos dois exames foram discordantes nos sexos masculino e feminino e nos pacientes adultos e crianças/adolescentes. As comparações relacionadas à reprodutilidade quanto a números de episódios sincopais prévios, tempo de história e o intervalo de tempo entre os exames foram realizadas através do teste Mann-Whitney. Neste trabalho foi adotado o nível de significância de 5% (a=0,05). As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se o sistema SAS (Statistical Analysis System) 12. Resultados Dos 123 pacientes estudados, 55 eram do grupo tarde/ manhã e 68 do grupo manhã/tarde. Os dados comparativos relacionados ao sexo, idade, número de episódios sincopais prévios, tempo de história e intervalo entre exames encontram-se na tabela I. Na avaliação da homogeneidade entre os dois grupos não houve diferença estatística. Os dois grupos foram comparados quanto à distribuição conjunta dos resultados obtidos dos exames nos dois períodos - positivo/positivo, positivo/negativo, negativo/ positivo e negativo/negativo (tab. II) e não foi encontrada diferença significativa entre eles (p=0,20) e, portanto, a maioria das análises foram aplicadas na amostra total sem distinção de grupos. Tabela I - Comparação dos dados referentes a sexo, idade, média de episódios sincopais, tempo de história e intervalo de tempo na realização dos exame entre os grupo manhã/tarde e tarde/manhã Grupo Variável MT TM Sexo (feminino) 52 (76,4%) 38 (69%) p=0,36 Mínima 5 anos 5 anos Idade máxima 86 anos 68 anos (média) (35,1 ± 20) (30,2 ± 14) p=0,12 Episódios sincopais (média) 5,4 ± 4,3 4,5 ± 2,8 p=0,61 Tempo de história (anos) 6,3 ± 8,7 8,3 ± 8,6 p=0,21 Intervalo entre exames (média em dias) 9,4 ± 16,4 33 ± 2,8 p<0,

3 Tabela II Distribuição conjunta dos resultados dos exames nos períodos da manhã e da tarde, para os grupos manhã/tarde e tarde/manhã Resultado Grupo Do exame MT TM Total Manhã Tarde N % N % N % N N ,4 P P 5 7,4 5 9,1 10 8,1 P N 8 11,8 1 1,8 9 7,3 N P 5 7,4 5 9,1 10 8,1 Total Teste exato de Fisher p=0,20; P- positivo; N- negativo. Tabela III - Distribuição conjunta dos resultados dos exames conforme a ordem (1 ou 2 ) em que foram realizados, para os grupos manhã/tarde e tarde/manhã Ordem Grupo Do exame MT TM Total 1 2 N % N % N % N N ,4 P P 5 7,4 5 9,1 10 8,1 P N 8 11,8 5 9, ,6 N P 5 7,4 1 1,8 6 4,9 Total Teste exato de Fisher p=0,53; P- positivo; N- negativo. Dos 123 pacientes 29 (23,5%) apresentaram teste positivo em pelo menos um dos exames realizados no período matutino ou vespertino. Quando analisados por períodos, as taxas de positividade nos dois períodos foram semelhantes com 20 (16,2%) testes positivos no período vespertino e 19 (15,4%) testes positivos no período matutino (teste de McNemar com p=1,0). Ao analisarmos a positividade em relação à faixa etária, a percentagem de testes positivos foi maior nas crianças e adolescentes ( 18anos) do que em adultos, com taxas de 40,1% e 18,7%, respectivamente, (p=0,02). Em relação ao sexo, não foram evidenciadas diferenças estatísticas na taxa de positividade entre homens e mulheres (p=0,56). Apresentaram resultados concordantes nos dois exames 104 (84,5%) pacientes. Ao analisarmos separadamente a reprodutibilidade nos dois grupos, não houve diferenças estatísticas na comparação entre eles. No grupo manhã/tarde, houve concordância dos resultados em 55 (81%) no total de 68 pacientes e no grupo tarde/manhã a concordância foi de 49 (89%) em 55 pacientes (tab. II). A reprodutibilidade entre os períodos matutino e vespertino dos testes positivos foi de 10/29 (34,4%) e dos testes negativos de 94/104 (90,4%) (tab. II). Quando analisamos a reprodutibilidade em relação à ordem do exame, independente do período do dia, a probabilidade de obter a mesma resposta, quando o 1º teste for negativo, foi estimada em 94% (94/100 pacientes) e quando positivo, em 43,5% (10/ 23 pacientes) (tab. III). Ao analisarmos a concordância dos resultados entre os períodos, de acordo com o sexo e a faixa etária (adultos e crianças/adolescentes), não observamos diferenças estatísticas, com reprodutibilidade de 86,7% em mulheres e 78% em homens (p=0,28) e 87,5% em adultos e 74,1% em crianças/adolescentes (p=0,13). Também não foram observadas diferenças estatísticas relacionadas ao número de episódios sincopais prévios (p=0,59), tempo de história (p=0,41) e intervalo de tempo entre os exames, influenciando na reprodutibilidade dos resultados (P=0,22). Os tipos de respostas hemodinâmicas dos teste positivos obtidos nos exames nos dois grupos podem ser observados na tabela IV. A maioria das respostas foi mista ou vasodepressora. Nos 10 pacientes que tiveram os dois testes positivos, foi observada a repetição do tipo de resposta em todos os casos, com diferenças no tempo de exposição Tabela IV - Comparação dos resultados positivos obtidos em relação ao período e tempo de positividade Grupo Manhã Tempo (min) Tarde Tempo (min) PV 20 PV 26 PM 2 PM 35 PM 5 N PM 33 N PM 30 N N PM 34 PV 14 N MT PM 2 N PM 24 N N PM 35 PV 31 PV 35 PV 6 PV 15 PV 10 PV 17 PM 25 N PM 20 N N PM 2O PV 25 PV 30 N PM 31 PV 30 N PV 15 PV 10 TM PV 21 PV 28 N PV 11 N PV 23 PM 5 PM 27 PM 18 PM 24 N PC 24 PV- positiva vasodepressora; PM- positiva mista; PC- positiva cardioinibitória; N- negativa. para resposta positiva em alguns casos. A média do tempo para positivar o teste no período da manhã foi de 17,68± 10,31min e de 24,35±7,58min no período da tarde. O tempo médio para positivar o teste nos 10 pacientes que apresentaram os dois testes positivos foi de 15,30±9,43min no período da manhã e 24,60±8,22min no período da tarde. Quando considerada a ordem do exame, nos primeiros testes a média de tempo para positivação foi de 18,80±10,83 min e nos segundos exames foi de 21,11±9,18min. Observase que existe uma tendência à resposta positiva mais tardia quando o teste é realizado no período vespertino, independente da ordem da sua realização (tab. V). 387

4 Arq Bras Cardiol Tabela V - Análise descritiva do tempo até resposta positiva relacionados ao período e a ordem do exame Ordem do exame Grupo 1 2 N de pacientes Manhã/Tarde 13,8 ± 11,7 min 25,4 ± 9,2 min 5 (manhã) (tarde) Tarde/Manhã 23,8 ± 8 min 16,8 ± 7,6 min 5 (tarde) (manhã) Discussão Neste estudo não foram observadas diferenças na taxa de positividade e reprodutibilidade geral entre os teste de inclinação realizados no período matutino e vespertino. Porém, variações significativas foram observadas na reprodutibilidade dos testes positivos, possivelmente, em conseqüência das variações individuais cíclicas no tono autonômico. A inexistência de um método gold standard para diagnóstico de síncope neurocardiogênica, aliada às diferenças nas características dos grupos de pacientes avaliados na literatura, torna difícil a determinação da sensibilidade do teste de inclinação Em revisão feita por Pavri e cols., em 333 pacientes submetidos a teste de inclinação passivo em 12 estudos, a positividade variou de 7 a 55% com média de 24% 19. Em outra revisão realizada por Linzer e cols., em um total de 425 pacientes, a positividade do teste de inclinação variou de 26 a 90% 20. Um estudo prévio realizado na nossa instituição, demonstrou que em 125 pacientes com síncope inexplicada submetidos a teste de inclinação, a taxa de positividade foi de 41,6% 21. Neste estudo, as diferentes taxas de positividade observadas entre as faixas etárias, segue as tendências das demais publicações da literatura, que demonstram menor predisposição a síncopes neurocardiogênicas em idades mais avançadas. Em comunicações prévias de nosso serviço, observamos uma redução nos índices de positividade do teste de 40% em crianças para 18% em idosos com síncopes de origem inexplicada 22,23. A hiperatividade do sistema nervoso simpático é a principal responsável pela patogênese da síncope neurocardiogênica Em populações normais, já é conhecida a variação circadiana da atividade autonômica, com predomínio da atividade simpática durante o dia, principalmente nas primeiras horas da manhã e predomínio da atividade parassimpática à noite Durante o período do sono, a atividade simpática, normalmente, se reduz com conseqüentes níveis mais baixos de pressão arterial e freqüência cardíaca. Entretanto, pela manhã, ao acordar, a atividade simpática aumenta sensivelmente, com conseqüente aumento dos níveis de catecolaminas circulantes, do tono vasomotor, da pressão arterial e freqüência cardíaca. Tem sido demostrado que a manifestação de muitos eventos cardiovasculares influenciados pelo sistema nervoso autônomo, como morte súbita, atividade ectópica ventricular, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral, apresentam uma nítida variação circadiana 34,35. Além das influências do fator sono/vigília, mudanças na postura, o nível de atividade física e ingesta alimentar também exercem influências nas variações do sistema nervoso autônomo, o que leva a sofrer influências multifatoriais, que, certamente, influenciam o resultado do teste de inclinação, quando realizado em diferentes períodos do dia num mesmo indivíduo. Além da influência no resultado do teste diagnóstico, variações circadianas do tono autonômico influenciam sua reprodutibilidade. Uma das controvérsias relacionadas ao teste de inclinação é seu valor na avaliação de eficácia terapêutica de pacientes com síncope neurocardiogênica e indicação de tratamento específico. A taxa de reprodutibilidade do teste de inclinação passivo nos vários estudos da literatura com protocolos variados, oscila entre 62% a 80%, quando os testes são realizados em intervalo de três a sete dias. A reprodução do teste positivo é significativamente menor (31 a 71%) que a do teste negativo (83 a 94%). Em estudos com teste de inclinação passivo, Brooks e cols. relataram reprodutibilidade de apenas 31% quando o teste inicial é positivo 36, enquanto que Pavri e cols. observaram 49% de concordância nos testes realizados em dias consecutivos. Raviele e cols. relataram reprodutibilidade de 71% quando o 2 teste é feito em média três dias após o primeiro 37. Blanc e cols. relataram reprodutibilidade em 62% dos casos quando o teste foi realizado após sete dias 38 e Ruiz e cols. demonstraram 54,5% de reprodução de resposta positiva em um intervalo de 9,7 dias (1 a 35 dias) 39. Em estudo prévio em nosso serviço, Hachul e cols. observaram reprodutibilidade da resposta positiva em 82% e reprodução do tipo de resposta hemodinâmica em 77,8% dos pacientes, quando os testes foram realizados em intervalo médio de sete dias 40. Todos os estudos relatados foram realizados no mesmo período do dia (matutino) e são compatíveis com nossos resultados quando são consideradas tanto a reprodutibilidade global (84,5%) como a dos testes negativos (90,4%). Porém, quando comparamos a reprodutibilidade dos testes positivos, observamos baixas taxas (34,4%) em relação à média dos dados publicados na literatura e à nossa própria experiência prévia. O fato pode estar relacionado a variações do tono vagal conforme o ciclo circadiano, num mesmo paciente, aumentando sua suscetibilidade individual a um teste positivo em determinado período do dia. A análise da variabilidade do intervalo RR é um método amplamente realizado para a investigação do sistema nervoso autônomo. Vários estudos têm utilizado o método para investigar pacientes que apresentam síncopes neurocardiogênicas Kochiadakis e cols., com o intuito de avaliar a reprodutibilidade dos parâmetros da variabilidade do intervalo RR, estudaram 35 pacientes com síncope neurocardiogênica submetidos a teste de inclinação sucessivos, em intervalo de uma semana, e sempre no período do manhã. Demonstraram que esses pacientes apresentavam maiores variações no tono vagal quando comparados ao grupo controle e que eram mais susceptíveis à síncope induzida pelo teste de inclinação quando apresentaram acentuação da atividade parassimpática 44. Essas observações demonstram a ocorrência de flutuações periódicas indivi- 388

5 duais do tono autonômico, o que justifica os achados de reprodutibilidade do teste de inclinação relatados na literatura. Se associarmos esses dados às já relatadas variações circadianas do sistema nervoso autônomo, poderíamos justificar a baixa reprodutibilidade de teste de inclinação positivos encontrada em nossos pacientes. Evidenciamos ainda que com a repetição do exame, foi obtido um acréscimo de aproximadamente 8% de resultados positivos. Foi observado um aumento nas taxas isoladas de positividade de 16,2% e 15,4% nos períodos da manhã e tarde, respectivamente, num total de 23,5% nos dois períodos. Tal observação poderia justificar a repetição do teste de inclinação em períodos diferentes do dia em pacientes com história sugestiva, onde o primeiro teste foi negativo, com o objetivo de aumentar a probabilidade de confirmação diagnóstica, respeitando as predisposições individuais do paciente. Concluindo, não foram observadas diferenças nos índices de positividade global do teste de inclinação realizado em diferentes períodos do dia. A reprodutibilidade global dos resultados do teste nos dois períodos foi semelhante à observada nos estudos da literatura, nos quais os testes foram realizados num mesmo período do dia. No entanto, a concordância entre dois testes positivos, em diferentes períodos do dia, foi baixa. Referências 1. Kapoor WN. Evaluation and management of patient with syncope. JAMA : Shen WK, Gersh BJ. Syncope: mechanisms, approach, and management. In: Low PA, ed. Autonomic Disorders Evaluation and Management. Boston: Little Brown and Co., 1992: Kapoor WN. Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med 1991; 90: Benditt DG, Remole S, Milstein S, Bailin S. Syncope: causes, clinical evaluation, and current therapy. Annu Rev Med 1992; 43: Kenny RA, Ingram A, Bayliss J, Sutton R. Head-up tilt: A useful test for investigating unexplained syncope. 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