PALAVRAS-CHAVE Atlas; coluna vertebral; anatomia. A artéria vertebral, após ascender. das vértebras cervicais, emerge do forame transverso do

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1 R ELATO DE C ASO ATLAS COM PONTICULUS POSTICUS BILATERAL ARMANDO JOSÉ CHINA BEZERRA, 1 HELDER DE LIMA MACÊDO, 2 ANA CRISTINA DE ARAÚJO BEZERRA 3 E LIBERATO J. A. DI DIO 4 RESUMO INTRODUÇÃO margem inferior da membrana atlantoccipital posterior pode Aocasionalmente estar ossificada em virtude do aparecimento de um centro de ossificação incomum. Quando isso acontece, pode haver formação de uma pequena ponte óssea (ponticulus posticus) sobre o sulco para a artéria vertebral. É relatado o caso de um atlas com ponticulus posticus bilateral, em que o direito não se fixa na massa lateral, mas sobre uma ponte óssea, que une o processo transverso àquela massa. OBJETIVO Analisar um caso de ponticulus posticus em uma vértebra atlas humana. MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo enfoca, de modo descritivo, um atlas obtido por dissecação da coluna vertebral de um indivíduo adulto do sexo masculino. RESULTADOS O atlas apresentava um ponticulus posticus sobre o sulco para a artéria vertebral bilateralmente. CONCLUSÃO É relatado um caso de ponticulus posticus em um atlas humano, considerando-se suas variações e importância clínica (isquemia vertebrobasilar e enxaqueca sem aura). PALAVRAS-CHAVE Atlas; coluna vertebral; anatomia. INTRODUÇÃO A artéria vertebral, após ascender através dos processos transversos das vértebras cervicais, emerge do forame transverso do atlas e passa sobre o arco posterior, formando o sulco para a artéria vertebral. O arco posterior constitui cerca de dois quintos da circunferência do anel vertebral e termina 1 Universidade Católica de Brasília, Brasília, D. Endereço eletrônico: abezerra@unb.br 2 Universidade Católica de Brasília, Brasília, D. 3 Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA. 4 Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP. 33

2 ARMANDO JOSÉ C. BEZERRA E COLS. dorsalmente no rudimento do processo espinhoso denominado tubérculo posterior. 3 Dentre as variações anatômicas do arco posterior da primeira vértebra cervical, pode ocorrer um ponticulus posticus. Tal variação consiste no surgimento de uma ponte óssea sobre o sulco para a artéria vertebral, formando um canal muito curto ou até mesmo um forame. Esse canal, quando de diâmetro reduzido, pode causar considerável compressão isquêmica da artéria vertebral com conseqüente redução do fluxo sanguíneo cerebral. 7 igura 1. Atlas, vista superior. orame transverso esquerdo (A).Tubérculo anterior (B). Ponticulus posticus direito (C). Tubérculo posterior (D). D MATERIAL E MÉTODOS A presente pesquisa foi desenvolvida no Laboratório de Anatomia da Universidade Católica de Brasília. A peça anatômica, obtida por dissecação da coluna vertebral em um indivíduo adulto do sexo masculino, foi preparada pela osteotécnica de maceração. 6 Foram feitas mensurações com um compasso de calibre do tipo Vernier, usando-se escala de milímetros, cuja menor leitura é um décimo de milímetro. RESULTADOS O atlas apresentou um ponticulus posticus (Figuras 1, 2, 3 e 4) sobre o sulco para a artéria vertebral bilateralmente. No lado esquerdo, o ponticulus apresentou 7 mm de comprimento. Sua largura variou de 3 a 5 mm. O ponto mais estreito era situado na porção da ponte fixada à massa lateral, e o ponto mais largo era na extremidade mais próxima ao tubérculo posterior. A abertura igura 2. Atlas, vista inferior. orame transverso direito (E). Tubérculo anterior ( ). Tubérculo posterior (G). Ponticulus posticus direito (H). circular resultante da presença do ponticulus era de 7 mm de diâmetro. O ponticulus direito, maior do que o esquerdo, apresentou 12 mm de comprimento. Sua largura variou de 2 a 4 mm. A porção mais estreita era situada no extremo anterior do ponticulus, e a mais larga foi encontrada na extremidade que tocava o arco posterior. No lado direito, o ponticulus era fixa, não à massa lateral, mas à ponte que unia o processo transverso direito à massa lateral do mesmo lado. A abertura resultante da presença do ponticulus ao nível do sulco para a artéria vertebral, no antímero direito, era oval e tinha 10 mm de comprimento e 7 mm de largura. A distância existente entre os pontos médios dos ponticuli direito e esquerdo era de 42 mm. 34

3 ATLAS COM PONTICULUS POSTICUS BILATERAL I igura 3. Atlas, vista posterior. Ponticulus posticus esquerdo (I). Tubérculo posterior (J). Ponticulus posticus direito (K). J K magno pela membrana atlantoccipital posterior. Essa membrana, ao formar um teto para o sulco da artéria vertebral o transforma em um orifício. Através dele, passam a artéria vertebral, o nervo suboccipital e o ramo dorsal do primeiro nervo cervical. A artéria vertebral é o primeiro ramo da artéria subclávia e termina se juntando à artéria contralateral para formar a artéria basilar. O nervo suboccipital, situado inferiormente à artéria vertebral, inerva, dentre outros, os músculos reto posterior maior, oblíquo superior e oblíquo inferior, todos da cabeça. 3 L M N Ocasionalmente, a borda inferior laminar da membrana atlantoccipital posterior, que cobre o sulco para a artéria vertebral, pode se ossificar, formando um forame ósseo semelhante ao forame transverso. 2 A ponte óssea resultante dessa ossificação é denominada ponticulus posticus ou anomalia de Kimmerle. 4 igura 4. Atlas, vista lateral esquerda. Tubérculo anterior (L). Processo transverso esquerdo (M). Ponticulus posticus esquerdo (N). DISCUSSÃO As modificações da morfologia vertebral podem não ser somente variações anatômicas, mas um alerta sobre possíveis alterações de interesse clínico. Por essa razão, um ponticulus posticus chama a atenção de anatomistas, radiologistas, ortopedistas e neurologistas, dentre outros. No Tratado de Anatomia Humana de L. Testut, 8 encontra-se a seguinte referência sobre um ponticulus posticus:...onde ele se une com a superfície posterior das massas laterais, o arco posterior do atlas apresenta, na sua face superior, um canal transverso que algumas vezes se encontra transformado em um verdadeiro orifício por uma lingüeta óssea disposta sobre si mesmo. O sulco para a artéria vertebral é uma depressão bilateral, de variável profundidade, existente na margem superior do arco posterior do atlas. Situado próximo à massa lateral, ele está unido ao forame Em revisão de 300 radiografias de crânio, Pyo e Lowman 5 observaram ponticulus posticus em 38 (12,6%) delas. Segundo tais autores, a prevalência, de acordo com o sexo, foi praticamente a mesma. Uma pequena diferença na prevalência de ponticulus, no sexo feminino, foi observada por Kendrick e Biggs 4 quando identificaram, em 353 radiografias, um total de 56 (15,8%) casos, sendo 14,6% (24 de 164 casos) de ponticuli em homens e 16,9% (32 de 189 casos) em mulheres. É interessante salientar que Pyo e Lowman 5 observaram casos de ponticuli tanto unilaterais quanto bilaterais. Kendrick e Biggs 4 afirmam haver encontrado percentuais 35

4 ARMANDO JOSÉ C. BEZERRA E COLS. semelhantes entre o acometimento bilateral e unilateral. Nem sempre os ponticuli foram vistos formando um arco completo. Quando uma porção do arco faltava, esta geralmente correspondia ao segmento pontino posterior. Em outras palavras, o arco, de acordo com Pyo e Lowman, 5 tem uma formação na direção do tubérculo posterior da vértebra. Nossos achados de pontes com extremidades posteriores mais largas do que as extremidades anteriores sugerem o oposto, isto é, as pontes se formariam na direção do arco posterior para a massa lateral. O único caso, descrito na literatura, de um segmento de ponticulus posticus sem fixação anterior ou posterior, ou seja, a ponte com apenas um vão central isolado, foi registrado por Kendrick e Biggs. 4 Estes também encontraram uma leve predominância (21 casos) de ponticulus posticus unilateral incompleto sobre os bilateral incompleto (17 casos), bilateral completo (13 casos) e unilateral completo (5 casos). Erickson e Greer 1 afirmam que os ponticuli apresentaram, em média, 8,7 mm no sexo masculino e 8,3 mm no sexo feminino. A média de comprimento dos ponticuli medidos por Pyo e Lowman 5 foi 8,5 mm, sendo 8,3 mm em mulheres e 8,7 mm em homens, dados esses, aproximados aos dos nossos achados. É importante observar que Kendrick e Biggs 4 registraram ponticulus posticus em duas crianças menores de seis anos de idade. Tais achados sugerem a necessidade de posteriores investigações com o objetivo de confirmar ser a ponte uma variação relativa à cronologia e à intensidade da ossificação da membrana atlantoccipital posterior. Dentre as variações anatômicas do atlas, a presença do ponticulus posticus, seja do tipo unilateral ou bilateral, pode ser tanto da forma parcial quanto da completa. Mais investigações são requeridas para evidenciar se há relação entre o diâmetro do forame subpontino com alguma afecção vascular eventualmente presente na fossa posterior do crânio. Os médicos clínicos devem também ficar alertas para a possibilidade de indivíduos com pontes bilaterais espessas apresentarem sintomas relacionados com a compressão das artérias vertebrais. Wight, Osborne e Breen 9, em estudo de 895 radiografias de pacientes que tinham como queixa principal enxaqueca, cefaléia cervicogênica ou dor cervical, observaram prevalência de 18% de ponticulus posticus. Acreditam haver uma significativa associação entre ponticulus e enxaqueca sem aura (2,19:1). Embora o mecanismo para tal fato ainda não esteja claro, supõem ser o quadro clínico decorrente de isquemia por compressão da artéria vertebral ou devido à tensão da dura-máter na junção craniocervical. Tedeschi 7 observou, em dois pacientes com ponticulus posticus, um quadro de isquemia vertebrobasilar por ocasião do posicionamento em extensão da cabeça durante uma intervenção cirúrgica. Em um dos pacientes, o espasmo e a diminuição do fluxo sanguíneo foram sanados pela abordagem cirúrgica do ponticulus posticus, o que ficou comprovado por angiografia. O autor, com base na recuperação clínica do seu paciente, acredita ser de valia o procedimento cirúrgico em casos semelhantes. Em conclusão, achamos oportuno enfatizar que este estudo teve por base a constatação direta de um caso de ponticulus posticus. Na literatura médica consultada, percebe-se predomínio de registros com base apenas em achados radiográficos. RE ERÊNCIAS BIBLIOGRÁ ICAS 1. Erickson LC, Greer RO. Ponticulus posticus, an anomaly of the first cervical vertebra as seen on the cephalometric head film. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;57(2): Gardner E, Gray DJ, O Rahilly R. Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Gross CM. Gray Anatomia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Kendrick GS, Biggs NL. Incidence of the ponticulus posticus of the first cervical vertebra between ages six to seventeen. Anat Rec 1963;145(3): Pyo J, Lowman RM. The ponticulus posticus of the first cervical vertebra. Radiology 1959;72(6): Rodrigues H. Técnicas anatômicas. Vitória: Arte Visual; Tedeschi G. Surgical trial in the vertebral flow alteration due to Kimmerle anomaly. J Neurosurg Sci 1979;23(3): Testut L. Tratado de anatomia humana. Barcelona: Salvat; Wight S, Osborne N, Breen AC. Incidence of ponticulus posterior of the atlas in migraine and cervicogenic headache. J Manipulative Physiol Ther 1999; 22(1):

5 ATLAS COM PONTICULUS POSTICUS BILATERAL bsbm Abstract ATLAS WITH BILATERAL PONTICULUS POSTICUS: A CASE REPORT ARMANDO JOSÉ CHINA BEZERRA, 1 HELDER DE LIMA MACÊDO, 2 ANA CRISTINA DE ARAÚJO BEZERRA 3 E LIBERATO J. A. DI DIO 4 INTRODUCTION The inferior margin of the posterior atlanto-occipital membrane may occasionally be ossified due to the appearance of an unusual ossification center. When this happens, there may occur the formation of a bone little bridge (ponticulus posticus) over the groove for the vertebral artery. A case is reported of an atlas with bilateral ponticulus posticus, the right one not fixed on the lateral mass, but on a bone bridge uniting the transverse process to that mass. OBJECTIVE The purpose of this work is to describe a case of ponticulus posticus observed in a human atlas. MATERIAL AND METHODS The present study focuses, in a descriptive way, an atlas vertebra obtained by dissecting a spine of an adult male individual. RESULTS The atlas presented a ponticulus posticus over the groove for the vertebral artery on both left and right sides. CONCLUSION A case of ponticulus posticus, in a human atlas, is now presented, showing its variations and clinical importance (vertebro-basilar ischemia and migraine without aura). KEY WORDS Atlas; spine; anatomy. 1 Catholic University of Brasilia, Brasilia, D. abezerra@unb.br 2 Catholic University of Brasilia, Brasilia, D. 3 Medical and Public Health School of Bahia, Salvador, BA. 4 University of Santo Amaro, São Paulo, SP. REVISTA BRASÍLIA MÉDICA RE LEXÕES SOBRE A VIDA MÉDICA bsbm Aqueles que dissecaram ou inspecionaram muito aprenderam pelo menos a duvidar, enquanto os outros que são ignorantes em anatomia e não se dão ao trabalho de observá-la, não apresentam absolutamente dúvidas. (Giovanni Battista Morgagni, ) 37