Asma em escolares do Recife comparação de prevalências: e 2002

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1 /04/80-05/391 Jornal de Pediatria Copyright 2004 by Sociedade Brasileira de Pediatria ARTIGO ORIGINAL Asma em escolares do Recife comparação de prevalências: e 2002 Asthma in schoolchildren from Recife, Brazil. Prevalence comparison: and 2002 Murilo C. A. Britto 1, Patrícia G. M. Bezerra 2, Rita C. C. M. Brito 3, Joakim C. Rego 3, Edjane F. Burity 3, João G. B. Alves 4 Resumo Objetivos: Descrever a prevalência atual (2002) de asma e suas variantes em escolares da cidade do Recife, comparando os dados com o período de ; analisar a relação entre instrução materna e o surgimento ou o agravamento da asma; e avaliar a acurácia diagnóstica da prevalência anual de sibilância como indicador de asma. Método: Em um corte transversal, estudou-se, por questionário escrito, uma amostra probabilística de escolares de 13 e 14 anos em Recife, em (n = 3.086) e 2002 (n = 2.774), como parte do projeto ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Resultados: Em e 2002, as prevalências foram, respectivamente: cumulativa de asma referida, 21 e 18,2%; cumulativa de sibilância, 39 e 38%; anual de sibilância, 19,7 e 19,4%; anual de tosse equivalente de asma, 31 e 38%; anual de sibilância desencadeada por exercício, 20,6 e 23,8%. A prevalência anual de crises, estratificada em 1 a 3, 4 a 12 e mais de 12 foi: 16,3, 2,7 e 1% em e 15,2, 1,2 e 0,4% em A prevalência anual de crises que comprometeram o sono foi, respectivamente, de 13 e 10,3%; a prevalência de crises com prejuízo da fala foi de 4,8 e 4,1%. Nível mais elevado de instrução materna associou-se a maior prevalência cumulativa de asma referida, prevalência cumulativa e anual de sibilância. Conclusões: A prevalência de asma e suas formas graves é elevada em escolares adolescentes do Recife e está associada a maior instrução materna. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5): : Asma, adolescente, criança, saúde escolar, prevalência. Abstract Objectives: To describe the prevalence of asthma and asthma variants in schoolchildren from Recife in 2002, and to compare these data with data from ; to analyze the relationship between maternal schooling and the presence of asthma or worsening asthma; and to evaluate the diagnostic accuracy of the yearly prevalence of wheezing as an asthma indicator. Methods: Cross-sectional study. A probabilistic sample of 3,086 and 2, and 14-year-old students answered a written questionnaire in and 2002, as part of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Results: The following prevalence rates were observed in and 2002, respectively: cumulative prevalence of referred asthma: 21 vs 18.2%; cumulative prevalence of wheezing: 39 vs 38%; yearly prevalence of wheezing: 19.7 vs 19.4%; yearly prevalence of night cough: 31 vs 38%; yearly prevalence of exercise-induced wheezing: 20.6 vs 23.8%. The yearly prevalence of asthma attacks was 16.3 vs 15.2% for 1 to 3 attacks; 2.7 vs 1.2% for 4 to 12 attacks; and 1 vs 0.4% for more than 12 attacks. The yearly prevalence of attacks that disturbed sleep was 13 and 10.3%. The yearly prevalence of attacks with compromised speech was 4.8 and 4.1%. Higher levels of maternal schooling were related to higher cumulative prevalence of referred asthma and to cumulative and yearly prevalence of wheezing. Conclusions: The prevalence of asthma and its severe forms is high in teenager students in Recife. It is also related to higher levels of maternal schooling. J Pediatr (Rio J). 2004;80(5): : Asthma, adolescent, child, school health, prevalence. Introdução 1. Doutor em Saúde Pública, Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP), Recife, PE. 2. Mestre em Pediatria, IMIP, Recife, PE. 3. Pediatra pneumologista, IMIP, Recife, PE. 4. Doutor em Medicina, IMIP, Recife, PE. Artigo submetido em , aceito em Como citar este artigo: Britto MCA, Bezerra PGM, Brito RCCM, Rego JC, Burity EF, Alves JGB. Asma em escolares do Recife comparação de prevalências: e J Pediatr (Rio J). 2004;80: A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, predominantemente eosinofílica, que resulta em obstrução recorrente do fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou como resultado de terapia. A atopia é o fator predisponente mais freqüentemente identificado 1-4. Constitui um problema de saúde pública, tanto pela prevalência quanto por sua morbidade 5-9. Na fase 1 do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), foram estudados por questionário adolescentes de 13 e 14 anos e crianças de 6 e 7 anos de idade, de 56 países. A prevalência cumulativa média de asma referida foi de 11,3%, com variação de 1,4 a 30,4%. O Brasil foi o oitavo do ranking 5. Dentro desse projeto, foram investigados escolares de anos e de 6-7 anos em Curitiba, Itabira, Recife, Salvador, São Paulo, Porto Alegre e Uberlândia. No primeiro grupo, a prevalência de asma referida foi de 9,8% no sexo masculino e 10,2% no feminino. No grupo de 6-7 anos, foi de 7,3 e 4,9%, respectivamente 6. Em Recife, os dados do ISAAC de 391

2 392 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº5, 2004 Asma em escolares do Recife Britto MCA et alii de escolares de 6 e 7 anos e de alunos de 13 e 14 anos mostraram uma prevalência de asma referida de 20,4 e 19,7%, respectivamente 7. Outros estudos brasileiros utilizando métodos similares ao do projeto ISAAC também foram realizados recentemente. Em escolares de Uberlândia de 6 a 7 e 13 a 14 anos, a prevalência de asma foi de 15 e 16,8%, respectivamente 10. Camargos et al. 11, estudando adolescentes de 13 e 14 anos no interior de Minas Gerais, encontraram uma prevalência cumulativa de 27% de asma referida. Em Itabira e Santa Maria, cidades mineiras, observou-se uma prevalência de asma referida de 4,6% em escolares 12. Em uma coorte na cidade de Pelotas, em , Chatkin 8 encontrou uma prevalência de 25,4%. Além da avaliação pontual, a comparação entre diferentes períodos permite detectar tendências de variação da prevalência. Nos Estados Unidos, entre 1963 e 1980, em crianças de 6 a 11 anos, a prevalência de asma referida aumentou de 5,3 para 7,6% 13. Na Inglaterra, Burney et al. 14, estudando crianças de 4-12 anos, demonstraram um aumento de prevalência de 6,9% em meninos e de 12,8% em meninas entre 1973 e Na Escócia, Upton et al. 15, estudando casais em 1972 e descendentes adultos em 1996, verificaram duplicação da prevalência. Em Melbourne, a prevalência de asma referida aumentou no grupo de 7 anos de 19,1 para 46% entre 1964 e Shaw et al. 17, estudando adolescentes na Nova Zelândia, observaram um aumento de prevalência de asma referida ou sibilância de 26,2 para 34% no período de 1975 a Asma e condição socioeconômica: a relação entre ambas não é muito clara. De acordo com Rona 18, não há evidências suficientes para se considerar a pobreza como fator etiológico de asma. Todavia, o número de atendimentos de urgência, hospitalização e morte estão ligados a esta variável. No Brasil, os estudos relativos ao tema são divergentes e escassos. Os objetivos deste estudo foram: descrever a prevalência atual de asma e suas variantes em escolares da cidade do Recife; comparar a prevalência entre os períodos de e 2002; analisar a relação entre prevalência e grau de instrução materna; e avaliar a acurácia diagnóstica da prevalência anual de sibilância como indicador de asma. 40,8% dos recifenses de mais de 20 anos não completaram os 4 primeiros anos letivos 21. Tanto a amostra de escolares de quanto a de 2002 foram selecionadas de forma probabilística. A Secretaria de Educação da Prefeitura do Recife forneceu a relação das escolas de 7ª e 8ª séries (onde se concentram os alunos de anos), conforme o tipo públicas (estaduais, municipais e federais) e particulares, com o número de alunos destas séries por escola. O sorteio foi feito de modo a manter a proporção conforme o tipo. As escolas com menos de 10 alunos foram excluídas do sorteio e as com grande número de alunos participaram com, no máximo, 200 escolares. Para o cálculo do tamanho amostral, assumiu-se a prevalência de asma inicial como sendo de 20%, um aumento ou decréscimo anual de 0,5%, um poder de 80% e um nível de significância de 5%, sendo o número necessário para cada inquérito de escolares, embora tenha se tentado obter escolares por inquérito, conforme requerido pelo projeto ISAAC. O instrumento utilizado foi um questionário de questões fechadas elaborado para o projeto ISAAC, validado em São Paulo, para ser preenchido pelos próprios alunos 22. As únicas alterações efetuadas neste instrumento foram: 1) acrescentou-se o item grau de escolaridade materna ; 2) onde havia, no questionário em inglês, referência a wheezing, traduziu-se como chiado no peito (cansaço, sibilos, piado), pois é freqüente em nosso meio se referir a episódios de asma como de cansaço (Figura 1). Os bancos de dados de ambos os inquéritos foram digitados em dupla entrada. A análise estatística foi feita nos programas Epi-Info 2002 e Win Episcope 2.0. Utilizaram-se o qui-quadrado de associação de Pearson e o quiquadrado de tendência. Considerou-se o nível de significância de 5%. Na avaliação da acurácia diagnóstica, utilizaramse os testes de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e índice de Youden, com intervalos de confiança de 95%. Para inclusão na pesquisa, houve assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo diretor da escola. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP). Método Realizou-se no Recife um estudo do tipo corte transversal de base populacional, com adolescentes de 13 e 14 anos de idade, composto de dois inquéritos, em e Recife é uma cidade litorânea nordestina de km 2, com habitantes, sendo 48% pobres (renda per capita inferior a meio salário mínimo/mês). A temperatura média é de 25,3 o C, variando de 23,2 a 26,5 o C. A umidade do ar situa-se entre 72 e 86% 19. Na região metropolitana, são produzidos mensalmente como poluentes aéreo, mais de toneladas de matéria particulada, 351 toneladas de dióxido de enxofre, 45 toneladas de óxido de nitrogênio, 33 toneladas de hidrocarbonetos e 336 toneladas de monóxido de carbono 20. Conforme o censo de 2000 do IBGE, Resultados O percentual de retorno dos questionários foi de 97,6% em e de 100% em Em ambos os períodos, uma escola particular recusou participação e foi excluída na amostragem. A proporção de escolas públicas comparada à de escolas particulares aumentou entre os dois inquéritos. Em , era de 65%, e em 2002, de 74,6% (p < 0,001). Em , foram estudados alunos de 13 anos e de 14 anos, perfazendo um total de escolares. Destes, (45,1%) eram masculinos e (54,9%) femininos. Dos questionários de 2002, foram de alunos de 13 anos e de 14 anos. A proporção

3 Asma em escolares do Recife Britto MCA et alii Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº5, Questionário de prevalência para escolares de anos Nº Escola: Data de hoje: / / Seu nome: Sua idade: Endereço de sua casa: Telefones: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Sua mãe estudou até que série? ( o ) 1 grau completo ( o ) 1 grau incompleto ( ) Faculdade ( ) Não estudou o ( ) 2 grau completo o ( ) 2 grau incompleto 1) Alguma vez na vida você teve chiado no peito (cansaço, sibilos, piado)? Se você respondeu NÃO, passe para a questão número 6. 2) Nos últimos 12 (doze) meses, você teve chiado no peito (cansaço, sibilos, piado)? 3) Nos últimos 12 meses, quantas crises de chiado no peito (cansaço, sibilos, piado) você teve? ( ) nenhuma crise ( ) 1 a 3 crises ( ) 4 a 12 crises ( ) mais de 12 crises 4) Nos últimos 12 meses, quantas vezes o seu sono foi atrapalhado por chiado no peito (cansaço, sibilos, piado)? ( ) nunca acordou com chiado ( ) menos de 1 noite por semana ( ) 1 ou mais noites por semana 5) Nos últimos 12 meses, seu chiado (cansaço, sibilos, piado) foi tão forte que você não conseguiu dizer mais de duas palavras entre cada respiração? 6) Alguma vez na vida você já teve asma? 7) Nos últimos 12 meses, você teve chiado (cansaço, sibilos, piado) no peito após exercícios físicos? 8) Nos últimos 12 meses, você teve tosse seca à noite, sem estar gripado ou com infecção respiratória? Figura 1 - Questionário de prevalência para escolares de anos quanto ao sexo foi similar: (44,6%) masculinos e (55,4%) femininos. A distribuição da escolaridade materna é vista na Figura 2. Houve piora significativa do nível de escolaridade materna no inquérito de 2002 (p < 0,001). Considerando-se os dois períodos, o percentual de analfabetismo foi de 7,2 e 10,7%, respectivamente. O primeiro grau maior não foi concluído por 32,3 contra 46,2%, respectivamente. Na Tabela 1 observa-se a prevalência cumulativa e anual de sibilância. Não houve diferença significativa entre as prevalências de e 2002 em ambas as variáveis, tanto agrupadas quanto estratificadas por sexo. A prevalência anual de tosse equivalente de asma e de sibilância desencadeada por exercício também é vista na Tabela 1. Houve aumento significativo de tosse equivalente de asma em 2002 (31 versus 38%, qui-quadrado de Pear-

4 394 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº5, 2004 Asma em escolares do Recife Britto MCA et alii Tabela 1 - Prevalência cumulativa e anual de sibilância, prevalência anual de tosse seca noturna, sem estar gripado ou com infecção respiratória, e de sibilância desencadeada por exercício, em escolares de 13 e 14 anos (Recife, e 2002) Sexo Sexo Sibilância alguma Masculino Feminino Total * Masculino Feminino Total * vez na vida n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Presente 582 (41,8) 619 (36,6) (38,9) 468 (37,8) 578 (37,6) (37,7) Não respondido 3 (0,2) 2 (0,1) 5 (0,2) 12 (1,0) 11 (0,7) 23 (0,8) Total (100) (100) (100) (100) (100) (100) Sibilância nos Masculino Feminino Total Masculino Feminino Total últimos 12 meses n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Presente 300 (21,5) 307 (18,1) 607 (19,7) 231 (18,6) 299 (19,4) 530 (19,1) Não respondido 1 (0,1) 0 (0) 1 (0) 17 (1,4) 18 (1,2) 35 (3,3) Tosse seca noturna Masculino Feminino Total ** Masculino Feminino Total ** n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Presente 390 (28,0) 563 (33,2) 953 (30,9) 400 (32,3) 633 (41,2) (37,2) Não respondido 5 (0,4) 8 (0,5) 13 (0,4) 23 (1,9) 34 (2,2) 57 (2,1) Sibilância após Masculino Feminino Total Masculino Feminino Total exercício nos últimos 12 meses Presente 258 (18,5) 373 (22,0) 631 (20,4) 276 (22,3) 365 (23,8) 641 (23,1) Não respondido 7 (0,5) 11 (0,6) 18 (0,6) 32 (2,6) 50 (3,1) 82 (3,0) * Considerando-se o total dos dois períodos e excluindo-se os não respondentes: χ 2 de Pearson, p = 0,447. Considerando-se o total dos dois períodos e excluindo-se os não respondentes: χ 2 de Pearson, p = 0,754. Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 39% (IC de 95%: 37,2-40,7%). Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 38% (IC de 95%: 36,2-39,9). Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 19,7% (IC de 95%: 18,3-21,1%). Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 19,4% (IC de 95%: 17,9-20,9). ** Considerando-se o total dos dois períodos e excluindo-se os não respondentes: χ 2 de Pearson, p < 0,001. Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 31% (IC de 95%: 29,4-32,7%). Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 38% (IC de 95%: 36,2-39,9). Considerando-se o total dos dois períodos e excluindo-se os não respondentes: χ 2 de Pearson, p = 0,003. Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 20,6% (IC de 95%: 19,2-22,1%). Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 23,8% (IC de 95%: 22,2-25,5). Fonte: projeto ISAAC. son, p < 0,001). De modo similar, aumentou a prevalência de sibilância desencadeada por exercício, de 20,6% em para 23,8% em A prevalência cumulativa de asma referida (Tabela 2) foi de 21% em e 18,2% em Houve redução significativa da prevalência quando comparados os dois períodos. No primeiro inquérito, houve predomínio do sexo masculino (qui-quadrado de Pearson, p < 0,001), diferentemente de 2002 (qui-quadrado de Pearson, p < 0,918). Considerando-se os valores estratificados por tipo de escola, observa-se que a prevalência caiu nas escolas públicas de 24,8 para 15% e aumentou nas particulares de 16,1 para 28,9% (p < 0,001 em ambos). Um padrão similar é visto para ambos os sexos nesses estratos. A freqüência anual de episódios de sibilância é listada na Tabela 3. Comparando-se até três crises com quatro ou mais crises, observou-se que o percentual de episódios mais freqüentes foi significativamente maior em quando comparado a 2002 (qui-quadrado de Pearson, p < 0,001). Na Tabela 3 encontra-se ainda a freqüência anual de crises de sibilância com prejuízo do sono e da fala. Considerando ambos os sexos, a freqüência de sibilância com prejuízo do sono foi significativamente maior em (qui-quadrado de Pearson, p = 0,004), diferentemente das crises com prejuízo da fala, cuja freqüência foi de 4,8% no primeiro período e de 4,1% em 2002 (sem diferença significativa).

5 Asma em escolares do Recife Britto MCA et alii Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº5, Tabela 2 - Prevalência cumulativa de asma referida em escolares de 13 e 14 anos, estratificada por tipo de escola e agregada (Recife, e 2002) Tipo de Asma referida Sexo Sexo escola alguma vez Masculino Feminino Total * Masculino Feminino Total * na vida n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Pública Presente 214 (28,1) 192 (21,3) 406 (24,4) 122 (13,1) 195 (16,2) 317 (14,8) Não respondido 15 (2,0) 12 (1,3) 27 (1,6) 13 (1,4) 16 (1,3) 29 (1,4) Total 761 (100) 901 (100) (100) 933 (100) (100) (100) Particular Presente 98 (17,0) 104 (14,9) 202 (15,8) 100 (32,8) 83 (25,2) 183 (28,9) Não respondido 6 (1,0) 13 (1,9) 19 (1,5) 1 (0,3) 0 (0) 1 (0,2) Total 577 (100) 698 (100) (100) 305 (100) 329 (100) 634 (100) Ambos Presente 326 (23,4) 317 (18,7) 643 (20,8) 222 (17,9) 278 (18,1) 500 (18,0) ** Não respondido 13 (0,9) 10 (0,6) 23 (0,7) 14 (1,1) 16 (1,0) 30 (1,1) * Considerando-se o total dos dois períodos e excluindo-se os não respondentes: χ 2 de Pearson, p < 0,001 para escolas públicas, p < 0,001 para escolas particulares e p = 0,008 para ambos os tipos. Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 24,8% (IC de 95%: 22,8-27%). Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 15% (IC de 95%: 13,5-16,6%). Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 16,1% (IC de 95%: 14,1-18,3%). Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 28,9% (IC de 95%: 25,4-32,6%). Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 21% (IC de 95%: 19,6-22,5%). ** Excluindo-se os não respondidos, prevalência = 18,2% (IC de 95%: 16,8-19,7). A soma do total de alunos das escolas públicas e particulares em é menor do que o total agrupado porque não se obteve o tipo de escola em um pequeno percentual de questionários. Fonte: projeto ISAAC. Levando-se em conta a prevalência cumulativa de asma referida conforme o nível de escolaridade materna (Tabela 4), encontrou-se uma tendência significante de maior freqüência nos estratos de maior nível de instrução, tanto em quanto em A prevalência anual de sibilância conforme o nível de escolaridade materna apresentou-se de modo semelhante (Tabela 4). Considerando-se o número de crises de sibilância por ano conforme o nível de escolaridade materna (Tabela 4), encontrou-se uma tendência significativa de quatro crises ou mais no período de , quando o grau de instrução materna foi maior. Todavia, esta tendência não foi encontrada em Na tabela 5, observa-se o número de crises de sibilância por ano que prejudicaram o sono e a fala, conforme o nível de escolaridade materna. Não ocorreu tendência entre as duas variáveis, tanto em quanto em A associação entre sibilância anual e asma referida é observada na Tabela 6. Para uma prevalência cumulativa de asma referida de 21% em e de 18,2% em 2002, observam-se, em ambos os períodos, sensibilidade e valor preditivo positivo baixos e especificidade e valor preditivo negativo altos da prevalência anual de sibilância. O índice de Youden foi baixo em ambos os inquéritos. Considerando-se os dois períodos e excluindo-se os não respondentes: χ 2 de Pearson, p < 0,001. Fonte: projeto ISAAC. Figura 2 - Nível de escolaridade materna de escolares de 13 e 14 anos (Recife, e 2002) Discussão A prevalência cumulativa de asma referida no Recife foi elevada nos dois inquéritos. Na fase 1 do ISAAC, o

6 396 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº5, 2004 Asma em escolares do Recife Britto MCA et alii Tabela 3 - Número de crises de sibilância e número de crises que prejudicaram o sono e a fala em escolares de 13 e 14 anos (Recife, e 2002) Sexo Sexo Sibilância alguma Masculino Feminino Total * Masculino Feminino Total * vez na vida n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Nenhuma (78,5) (81,2) (80,0) (83,1) (82,0) (82,5) 1 a (17,8) 253 (14,9) 501 (16,3) 184 (14,9) 233 (15,2) 417 (15,1) 4 a (2,4) 50 (3,0) 83 (2,7) 13 (1,0) 21 (1,4) 34 (1,2) Mais de (1,2) 15 (0,9) 32 (1,0) 5 (0,4) 7 (0,4) 12 (0,4) Não respondido 1 (0,1) 0 (0) 1 (0) 7 (0,6) 16 (1,0) 23 (0,8) Número de crises Masculino Feminino Total Masculino Feminino Total com prejuízo do sono n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Nenhuma (85,6) (88,0) (86,9) (89,7) (87,9) (88,7) < 1 por semana 134 (9,6) 126 (7,4) 260 (8,4) 80 (6,5) 95 (6,2) 175 (6,3) > 1 por semana 63 (4,5) 77 (4,5) 140 (4,5) 34 (2,7) 73 (4,7) 107 (3,9) Não respondido 4 (0,3) 1 (0,1) 5 (0,2) 13 (1,1) 18 (1,2) 31 (1,1) Número de crises Masculino Feminino Total Masculino Feminino Total com prejuízo da fala n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Presente 74 (5,3) 74 (4,4) 148 (4,8) ** 39 (3,1) 73 (4,7) 112 (4,0) Não respondido 2 (0,1) 0 (0) 2 (0,1) 6 (0,5) 15 (1,0) 21 (0,8) * Considerando-se o total dos dois períodos e excluindo-se os não respondentes: χ 2 de Pearson, p < 0,001. Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 16,3; 2,7; e 1% (IC de 95%: %; 2,2-3,3%; e 0,7-1,5%), respectivamente. Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 15,2; 1,2; e 0,4% (IC de 95%: 13,8-16,6%; 0,9-1,7%; e 0,2-0,8%), respectivamente. Considerando-se o total dos dois períodos e excluindo-se os não respondentes: χ 2 de Pearson, p = 0,004. Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 8,4; e 4,6% (IC de 95%: 7,5-9,5%; e 3,8-5,4%), respectivamente. Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 6,4; e 3,9% (IC de 95%: 5,5-7,4%; e 3,2-4,7%), respectivamente. Considerando-se o total dos dois períodos e excluindo-se os não respondentes: χ 2 de Pearson, p = 0,177. ** Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 4,8% (IC de 95%: 4,1-5,6%). Excluindo-se os não respondidos: prevalência = 4,1% (IC de 95%: 3,4-4,9%). Fonte: projeto ISAAC. Brasil foi o oitavo do ranking dentre os 56 países estudados. Das cinco capitais brasileiras incluídas na fase 1, Recife exibiu a segunda maior prevalência 23. Na América Latina, as variações de prevalência fora m relacionadas a condições climáticas. O clima quente e úmido (característico do Recife) associou-se à maior prevalência 24. A redução da prevalência de asma referida no Recife difere de estudos internacionais 10,11,15-17, onde ocorreu o inverso. No Brasil, os resultados são conflitantes. Fiore et al. 25, analisando escolares de Porto Alegre, encontraram aumento da prevalência de sintomas de asma e de atopia. Wandalsen 26, estudando alunos de São Paulo em 1995 e 1999, verificou aumento na prevalência de asma referida. Também em São Paulo, outro inquérito mostrou que a prevalência de asma referida em adolescentes não aumentou em um período de 3 anos 27. Pode-se atribuir a redução de prevalência em Recife ao aumento da proporção de alunos de escolas públicas, onde concentram-se os mais pobres. Esses achados estão de acordo com os de Chew et al. 28, que relacionaram melhor condição socioeconômica e maior prevalência em escolares tailandeses. O aumento de prevalência de asma referida verificado em outros locais pode decorrer de viés de informação. Médicos mais alertas para o problema tendem a diagnosticar mais casos 29. Um possível fator a ser considerado em Recife é o subdiagnóstico. Em um inquérito em uma cidade inglesa, observou-se, nos estratos socioeconômicos inferiores, uma tendência de subregistro da doença 30. No que concerne às diferenças de prevalência quanto ao sexo, no primeiro inquérito, a maioria dos asmáticos correspondia a adolescentes masculinos; em 2002, a preponderância foi feminina. Não há justificativas aparentes para esses achados. Os inquéritos internacionais e nacionais são conflitantes 23,27,31.

7 Asma em escolares do Recife Britto MCA et alii Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº5, Tabela 4 - Prevalência cumulativa de asma referida, de sibilância e número de crises de sibilância nos últimos 12 meses, conforme o nível de escolaridade materna em escolares de 13 e 14 anos (Recife, e 2002) Asma referida alguma vez na vida Asma referida alguma vez na vida Nível de Presente Ausente Prevalência Presente Ausente Prevalência escolaridade n* (%) n (%) (%) n (%) n (%) (%) Nunca estudou 31 (5,2) 164 (7,5) 15,9 33 (6,8) 249 (11,6) 11,7 1 o grau incompleto 92 (15,5) 609 (27,9) 13,1 133 (27,4) 796 (37,2) 14,3 1 o grau completo 66 (11,1) 281 (12,9) 19,0 45 (9,2) 240 (11,2) 15,2 2 o grau incompleto 28 (4,7) 132 (6,1) 21,2 31 (6,4) 136 (6,4) 18,6 2 o grau completo 152 (25,5) 406 (18,6) 27,2 117 (24,1) 419 (19,6) 21,8 Superior 226 (38,0) 588 (27,0) 27,8 127 (26,1) 299 (14,0) 29,8 Total 595 (100) 2180 (100,0) 21,4 486 (100) 2139 (100) 18,5 Sibilância Sibilância Nível de Presente Ausente Prevalência Presente Ausente Prevalência escolaridade n (%) n (%) (%) n (%) n (%) (%) Nunca estudou 32 (5,9) 168 (7,5) 16,0 42 (8,1) 237 (11,2) 15,0 1 o grau incompleto 116 (21,2) 588 (26,2) 16,5 182 (35,2) 753 (35,7) 19,5 1 o grau completo 67 (12,2) 285 (12,7) 19,0 49 (9,5) 235 (11,1) 17,2 2 o grau incompleto 26 (4,8) 136 (6,0) 16,0 30 (5,8) 136 (6,5) 18,1 2 o grau completo 127 (23,2) 432 (19,2) 22,7 115 (22,2) 424 (20,1) 21,3 Superior 179 (32,7) 638 (28,4) 21,9 99 (19,2) 324 (15,4) 23,4 Total 547 (100) (100) 19,6 517 (100) (100) 19,7 Número de crises Número de crises Nível de Quatro Até Prevalência Presente Até Prevalência escolaridade ou mais três de quatro n (%) três de quatro n (%) n (%) ou mais (%) n (%) ou mais (%) Nunca estudou 3 (3,0) 30 (6,6) 9,1 1 (2,2) 33 (8,1) 2,9 1 o grau incompleto 18 (18,2) 98 (21,5) 15,5 14 (30,4) 137 (33,7) 9,3 1 o grau completo 10 (10,1) 61 (13,4) 14,9 5 (10,9) 38 (9,4) 11,6 2 o grau incompleto 2 (2,0) 24 (5,3) 7,7 4 (8,7) 25 (6,2) 13,8 2 o grau completo 30 (30,3) 97 (21,3) 23,6 7 (15,2) 94 (23,1) 6,9 Superior 36 (36,4) 145 (31,9) 19,9 15 (32,6) 79 (19,5) 16,0 Total 99 (100) 455 (100) 17,9 46 (100) 406 (100) 10,2 * Considerando-se ambos os grupos: χ 2 de tendência, p < 0,001. Considerando-se ambos os grupos: χ 2 de tendência, p < 0,001. Considerando-se ambos os grupos: χ 2 de tendência, p < 0,001. Considerando-se ambos os grupos: χ 2 de tendência, p = 0,010. Considerando-se ambos os grupos: χ 2 de tendência, p = 0,045. Considerando-se ambos os grupos: χ 2 de tendência, p = 0,128. Fonte: projeto ISAAC. Com respeito à prevalência de dispnéia e sibilância, o fato de esta ter sido duas vezes maior que a de asma referida pode refletir, em primeiro lugar, que outras afecções possam ser causa do sintoma, como infecções virais ou parasitárias recorrentes, síndromes eosinofílicas e outras. Também é possível que a asma seja subreferida. Siersted et al. 32 observaram, em escolares na Dinamarca, subdiagnóstico em 1/3 dos casos; em 2/3 dos não-diagnosticados, os sintomas não foram relatados aos médicos. Comparando sibilância anual (menos propensa a viés de recordação) e asma referida, observou-se baixa sensibilidade, baixo valor preditivo positivo e baixo índice de Youden. A especificidade e o valor preditivo negativo foram, no entanto, elevados 33. De modo geral, testa-se a acurácia de uma medida contra um padrão-ouro. Na sua falta, a história clínica é suficientemente acurada para o diagnóstico epidemiológico de asma 33. Todavia, esta revisão incluiu somente estudos de língua inglesa, alemã, dinamarquesa e italiana as conclusões não se aplicam

8 398 Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº5, 2004 Asma em escolares do Recife Britto MCA et alii Tabela 5 - Número de crises de sibilância que prejudicaram o sono e a fala conforme o nível de escolaridade materna em escolares de 13 e 14 anos (Recife, e 2002) Número de crises com prejuízo do sono Número de crises com prejuízo do sono Nível de Presente Ausente Prevalência* Presente Ausente Prevalência escolaridade n* (%) n (%) (%) n* (%) n (%) (%) Nunca estudou 29 (8,2) 170 (7,0) 14,6 26 (9,4) 255 (10,8) 9,2 1 o grau incompleto 86 (24,5) 616 (25,3) 12,2 108 (38,8) 830 (35,3) 11,5 1 o grau completo 44 (12,5) 308 (12,6) 12,5 31 (11,2) 253 (10,8) 10,9 2 o grau incompleto 18 (5,1) 144 (5,9) 11,1 17 (6,1) 149 (6,3) 10,2 2 o grau completo 80 (22,7) 478 (19,6) 14,3 54 (19,4) 485 (20,6) 10,0 Superior 95 (27,0) 722 (29,6) 11,6 42 (15,1) 381 (16,2) 9,9 Total 352 (100) 2438 (100) 12,6 278 (100) 2353 (100) 10,6 Número de crises com prejuízo da fala Número de crises com prejuízo da fala Nível de Presente Ausente Prevalência Presente Ausente Prevalência escolaridade n* (%) n (%) (%) n* (%) n (%) (%) Nunca estudou 12 (9,4) 188 (7,1) 6,0 11 (10,2) 271 (10,7) 3,9 1 o grau incompleto 36 (28,1) 668 (25,1) 5,1 46 (42,6) 890 (35,2) 4,9 1 o grau completo 19 (14,8) 333 (12,5) 5,4 13 (12,0) 273 (10,8) 4,5 2 o grau incompleto 4 (3,1) 158 (5,9) 2,5 9 (8,3) 157 (6,2) 5,4 2 o grau completo 29 (22,7) 529 (19,8) 5,2 17 (15,8) 524 (20,7) 3,1 Superior 28 (21,9) 789 (29,6) 3,4 12 (11,1) 413 (16,4) 2,8 Total 128 (100) 2665 (100) 4,6 108 (100) 2528 (100) 4,1 * Considerando-se ambos os grupos: χ 2 de tendência, p = 0,711. Considerando-se ambos os grupos: χ 2 de tendência, p = 0,555. Considerando-se ambos os grupos: χ 2 de tendência, p = 0,080. Considerando-se ambos os grupos: χ 2 de tendência, p = 0,078. Fonte: projeto ISAAC. Tabela 6 - Prevalência de sibilância conforme a prevalência cumulativa de asma referida, com os respectivos testes diagnósticos, em escolares de 13 e 14 anos (Recife, e 2002) Asma referida alguma vez na vida* Asma referida alguma vez na vida Sibilância nos Presente Ausente Presente Ausente útlimos 12 meses n* (%) n (%) n (%) n (%) Presente 333 (51,8) 270 (11,2) 226 (46,0) 292 (13,2) Ausente 310 (48,2) 2149 (88,8) 265 (54,0) 1927 (86,8) Total 643 (100) (100) 491 (100,0) (100,0) * χ 2 de Pearson, p < 0,001. χ 2 de Pearson, p < 0,001. Sensibilidade % (IC de 95%): = 51,8 (47,9-55,6); 2002 = 46,0 (41,6-50,4). Especificidade % (IC de 95%): = 88,8 (87,6-90,1); 2002 = 86,8 (85,4-88,2). Valor preditivo positivo % (IC de 95%): = 55,2 (51,2-59,2); 2002 = 43,6 (39,4-47,9). Valor preditivo negativo % (IC de 95%): = 87,4 (86,1-88,7); 2002 = 87,9 (85,5-89,3). Índice de Youden absoluto (limites): = 0,41 (0,37-0,45); 2002 = 0,33 (0,28-0,37). Fonte: projeto ISAAC. a países de língua portuguesa. Utilizando uma subamostra de 209 escolares submetidos a provas de função pulmonar, Camelo-Nunes et al. 27 também observaram baixa acurácia no diagnóstico por sintomas. O aumento da prevalência de tosse noturna em 2002 diverge da redução de asma referida. É possível que no Recife, onde as infecções respiratórias (que se apresentam com tosse) são freqüentes, esta questão não tenha

9 Asma em escolares do Recife Britto MCA et alii Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº5, sido suficientemente clara, como aponta o próprio comitê central do ISAAC 23. Para fins epidemiológicos, os testes de provocação com esforço têm acurácia questionável no diagnóstico de asma induzida por exercício 35. Comparando as respostas dos questionários do ISAAC com hiper-responsividade brônquica por exercício, Ponsonby et al. 36 encontraram, em crianças da Tasmânia, sensibilidade e especificidade de 60 e 77%, respectivamente, concluindo ser o questionário acurado. No presente estudo, esta variável também alterou-se diversamente à asma referida. Crises freqüentes e graves indicam a necessidade de farmacoterapia em longo prazo 1-4. Tanto o número de episódios freqüentes de sibilância (quatro crises ou mais), como o de episódios que prejudicaram o sono mostraram redução compatível com a asma referida. Já a prevalência de crises com comprometimento da fala não se modificou ao longo do tempo. É possível ter ocorrido alteração na gravidade da doença, tendo as crises mais graves (com prejuízo da fala) crescido proporcionalmente. O delineamento do estudo não permite, contudo, aprofundar esta questão. Diferentemente da prevalência de asma referida, a instrução materna não se relacionou à gravidade da asma, como observado por diversos autores 10,28, Não há justificativa para o achado. Segundo Rona 18, a pobreza não é fator de risco para o surgimento de asma, e sim um agravante. Com relação ao encontrado no Recife, é possível que a asma seja realmente mais prevalente em crianças e adolescentes de famílias com melhor condição socioeconômica, como observado por Chew et al. 28. Outro aspecto a considerar é o subdiagnóstico, mais comum em indivíduos de condição socioeconômica inferior 30. Um terceiro fator seria a presença de outros determinantes além da atopia em comunidades pobres. Faniran et al. 41, estudando crianças de 8 a 11 anos em Ojo (Nigéria) e em Sidney (Austrália), verificaram que a sibilância e a tosse foram menos prevalentes na Nigéria, porém sem diferenças significativas quanto à atopia. O achado obtido em Recife está de acordo com a teoria da higiene 1, ou seja, os adolescentes de menor nível socioeconômico teriam, durante uma fase precoce da vida, mais contato com agentes infecciosos, tornando-se menos susceptíveis à atopia. Todavia, também se pode interpretar que, pelos asmáticos terem mais faltas escolares, como observado nos Estados Unidos em , e sendo a evasão maior entre os mais pobres, os resultados obtidos refletiriam uma menor proporção de asmáticos do que o esperado. Deve-se, ainda, considerar que a determinação da condição socioeconômica é complexa e que a instrução materna, embora se associe com a situação nutricional de crianças nordestinas 43,44, pode não ser suficientemente acurada se utilizada isoladamente. Limitações adicionais: no Brasil, uma proporção significativa de crianças não freqüenta a escola. Assim, a amostra não é representativa das crianças da cidade. Adicionalmente, não se utilizou vídeo-questionário nos inquéritos em Recife, o que possivelmente melhoraria a qualidade das respostas. Em suma, o estudo traz esclarecimentos novos e relevantes com relação à alta prevalência da asma em nossa região, alertando os planejadores de saúde no sentido de priorizar recursos para o seu controle, e os clínicos no sentido de estarem mais atentos ao problema. Referências 1. National Institute of Health, National Heart, Lung and Blood Institute. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda: National Heart, Lung and Blood Institute. National Institutes of Health, US Department of Health and Human Services; Warner JO, Niejens HJ, Landau LI, Jones K, Asher MI, Rachelefski GS, et al. 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