Manuel Carlos Martins Castro, Celina de Fátina e Silva, Magdaleni Xagoraris, Jerônimo Ruiz Centeno, José Adilson Camargo de Souza RESUMO

Transcrição

1 Artigo Original Avaliação do Desempenho Operacional de Dialisadores de Fibra Oca de Polietersulfona em Condições de usos Múltiplos Evaluation of the Performance of Hollow-fiber Hemodialyzers with a Polyethersulfone Membrane in Multiple use Conditions Manuel Carlos Martins Castro, Celina de Fátina e Silva, Magdaleni Xagoraris, Jerônimo Ruiz Centeno, José Adilson Camargo de Souza Trabalho realizado no Instituto de Nefrologia de Taubaté, Taubaté, SP RESUMO Introdução: A qualidade do tratamento hemodialítico depende das características da membrana utilizada. O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho de dialisadores de fibra oca de polietersulfona na condição de usos múltiplos. Métodos: Trinta pacientes em programa de diálise, previamente dialisados com membranas de polisulfona, passaram a ser dialisados com membranas de polietersulfona. Os filtros foram reutilizados através de técnicas de reprocessamento automático. As concentrações de uréia, creatinina, fósforo e β 2 microglobulina (β 2 MG) foram avaliadas no º, 6º, 2º e 8º usos. A eficiência da diálise foi avaliada pelo Kt/V de uréia. Resultados: Nove filtros apresentaram ruptura da membrana durante o reprocessamento, tendo sido o problema resolvido após ajustes na pressão de água na sala de reuso. Um paciente foi excluído por apresentar trombose da fístula arteriovenosa. Vinte pacientes completaram o estudo, nos quais a concentração pré-diálise de uréia, creatinina, fósforo e o Kt/V não se modificaram durante a realização do estudo. Entretanto, houve uma redução significativa no nível sérico de β 2 MG pré-diálise após a troca para os dialisadores de polietersulfona (42,5±6,8 vs 27,6±3,mg/dL; p<0,05). Ocorreu, também, uma redução média de 28% no nível sérico pré e pós-diálise de β 2 MG, sendo que a intensidade dessa redução não foi influenciada pelo reuso do capilar. Conclusões: Nosso estudo mostra que o reuso de dialisadores com membrana de polietersulfona não se associa com redução do desempenho do filtro. O nível sérico pré-diálise de β 2 MG se reduziu após a transferência de polisulfona para polietersulfona, sendo que essa redução não foi influenciada pelo reuso do filtro. Descritores: Hemodiálise. Dialisador capilar. Dialisador de fibra oca. Membrana de diálise. Polietersulfona. Reuso. ABSTRACT Introduction: The quality of the hemodialysis therapy depends on the properties of the dialyzer membrane. The aim of this study was to evaluate the performance of hollow fiber hemodialyzers with polyethersulfone membranes in conditions of multiple use. Methods: Thirty patients on maintenance hemodialysis were switched from polysulfone to polyethersulfone membranes. The filters were reused by automatic techniques of dialyzer reuse. The blood urea, creatinine, phosphorus and β 2 microglobulin (β 2 MG) concentrations were measured in the st, 6th, 2th and 8th use. The efficiency of the dialysis was evaluated by urea Kt/V. Results: Rupture of polyethersulfone membrane was observed in nine filters during reuse, and the problem was resolved after adjustments in the water pressure in the reuse room. One patient was excluded from the study due to thrombosis of the arteriovenous access. Twenty patients completed the study. For these patients, there were no changes in pre-dialysis blood urea, creatinine and phosphorus concentration during the study. Also, there was no difference in Kt/V. However, there was a significant reduction in pre-dialysis β 2 MG concentration after having switched to polyethersulfone membrane (42.5±6.8 vs. 27.6±3.mg/dL; p<0.05). Furthermore, we observed a decrease of 28% between pre and post dialysis β 2 MG concentration, and no relationship between β 2 MG concentration pre and post dialysis and dialyzer reuse. Conclusions: Our study suggests that the reuse of the polyethersulfone hemodialyzer is not associated with changes in performance of the filter. Neither the predialysis β 2 MG concentration decrease after switching the patient from polysulfone to polyethersulfone membrane nor the intensity of this reduction is influenced by filter reuse. Keywords: Hemodialysis. Hemodialyzer. Hollow fiber hemodialyzer. Polyethersulfone membrane. Reuse. Recebido em /03/08 / Aprovado em 3/05/08 Endereço para correspondência: Manuel Carlos Martins Castro Instituto de Nefrologia de Taubaté Av. Bandeirantes , Taubaté, SP, Brasil mmcastro@inefro.com.br

2 45 INTRODUÇÃO A qualidade do tratamento dialítico oferecido aos pacientes com doença renal crônica está intimamente associada com a qualidade do material utilizado durante o procedimento. Sendo assim, além do tempo de tratamento e da qualidade do acesso vascular, a performance do filtro utilizado na hemodiálise é um dos principais determinantes da dose do tratamento. Após a confirmação da praticidade operacional dos dialisadores de fibras ocas, sobre modelos do tipo coil ou placas paralelas, a indústria investiu pesadamente na pesquisa de novas membranas de diálise. Nesse sentido, o desenvolvimento de membranas com elevado coeficiente de transferência de massa, elevado coeficiente de permeabilidade hidráulica e maior biocompatibilidade permitiu o surgimento de técnicas de diálise de alto fluxo e alta eficiência, que se associaram com redução dos índices de morbidade e mortalidade da hemodiálise,2. Membranas de diacetato ou triacetato de celulose e membranas de polisulfona foram desenvolvidas para utilização em hemodiálise com a finalidade de melhorar a qualidade do tratamento. Pequenas modificações na estrutura básica da membrana de polisulfona permitiram o desenvolvimento de uma nova membrana sintética de polietersulfona 3. Entretanto, a performance dessa membrana em condições de hemodiálise de alta eficiência, associada com o reuso dos dialisadores, não tem sido relatada. Este aspecto é particularmente relevante em países como o Brasil, onde as técnicas de reuso são empregadas em praticamente todas as unidades de diálise. Este estudo foi desenvolvido para avaliar o desempenho das membranas de polietersulfona na condição de reuso dos dialisadores. MATERIAL E MÉTODOS Trinta pacientes em programa de hemodiálise com membranas de polisulfona no Instituto de Nefrologia de Taubaté foram selecionados para este estudo. Os critérios de inclusão no estudo foram: pacientes com reuso médio do filtro de diálise maior que 8 e acesso vascular através de fístula arteriovenosa (FAV) que permitisse fluxo de sangue de pelo menos 350mL/min durante a sessão de diálise. Após a seleção dos pacientes e a assinatura do termo de consentimento informado, livre e esclarecido, a membrana do filtro de hemodiálise foi modificada de polisulfona para polietersulfona, utilizando dialisadores do tipo capilar manufaturados por Nipro Corporation (Osaka, Japão). Dois pacientes foram dialisados com capilar de superfície de,9m 2 e 28 com capilares de 2,m 2. O critério de escolha do dialisador foi baseado no peso corporal do paciente, mantendo-se a mesma superfície de membrana e coeficiente de ultrafiltração (Kuf) que o paciente utilizava com capilares de polisulfona. A Tabela mostra as principais características dos dialisadores de polietersulfona. Os capilares eram reprocessados automaticamente utilizando-se a reprocessadora de capilares Echo modelo MM000 (Mesa Laboratories, Inc. Lakewood, Colorado, USA). O agente utilizado no processo de limpeza e esterilização foi o ácido peracético. Antes do primeiro uso, o volume de enchimento da fibra era determinado para cada filtro. O capilar era desprezado quando a medida do volume de enchimento era inferior a 80% do valor inicial. Após a sessão de hemodiálise, o capilar era encaminhado à sala de reuso, onde o reprocessamento se iniciava com um jato de água tratada por osmose reversa na luz interna da membrana. Após esse procedimento, a membrana era submetida a um processo de ultrafiltração reversa, por aproximadamente um minuto, para facilitar a remoção de debris celulares e material protéico. Se necessário, repetia-se o processo. Logo após, um novo jato de água era realizado na luz interna da membrana. Ao final desse procedimento, conectava-se o dialisador era conectado à maquina de reprocessamento automático, que media o volume de enchimento da fibra e avaliava a integridade da membrana através do teste de pressão. Em nossa unidade, a pressão da água na sala de reuso chega ao redor de 40psi. Nessa condição operacional, observamos que quatro capilares (3,3%) apresentaram ruptura da membrana durante a sessão de hemodiálise no 2º, 5º, 7º e 0º uso. Por outro lado, cinco capilares (6,7%) foram recusados na fase automática do reprocessamento no 7º, 8º, 9º, 2º e 4º usos. Atribuímos esses resultados à elevada pressão de ultrafiltração reversa utilizada durante a fase manual do reprocessamento. Sendo assim, abolimos esse passo e, após o jato de água na superfície interna da membrana, o capilar era ligado diretamente à maquina de reprocessamento que concluía o procedimento automaticamente. Após essas mudanças, não observamos mais qualquer tipo de problema durante o reprocessamento, sendo que os demais filtros atingiram o 20º uso. Conseqüentemente, dos 30 pacientes iniciais, os resultados de nove (30%) foram desprezados, pois os filtros apresentaram ruptura da membrana antes do término do estudo. Um paciente adicional foi excluído por ter evoluído com trombose da FAV. Portanto, os resultados apresentados neste estudo são baseados na performance de 20 filtros, sendo um do tipo PES DL90 e 9 do tipo PES DL20. Tabela. Características técnicas do dialisador de polietersulfona PES 90 DL PES 20 DL Superfície (m 2 ),9 2, Vol. de enchimento (ml) 5 25 K 0 A uréia (ml/min) Coeficiente de UF (ml/h/mmhg) 9 2 Depuração * (ml/min) Uréia Creatinina Fosfato Vitamina B Estudo in vitro: fluxo de sangue= 300mL/min; fluxo de dialisato= 500mL/mim; ultrafiltração= 0mL/min.

3 46 Desempenho do Dialisador Capilar de Polietersulfona Durante o Reuso Durante as sessões de hemodiálise, todos os pacientes recebiam uma dose inicial de heparina, seguida de infusão contínua programada para se encerrar 30 minutos antes do término da sessão. A dose de heparina foi individualizada com base no aspecto visual do capilar ao final da hemodiálise e no número de reusos. Um paciente recebeu anticoagulação com heparina de baixo peso molecular, enoxaparina 60mg, no início da diálise. As concentrações séricas pré-diálise de creatinina, fósforo, uréia e β 2 microglobulina (β 2 MG) foram avaliadas no º, 6º, 2º e 8º usos. A concentração de uréia ao final da hemodiálise foi determinada para o calculo do Kt/V de uréia, unicompartimental, através da equação de Daugirdas de 2ª geração 4. A redução percentual de uréia (RPU) durante a diálise foi calculada pela equação: RPU= ((C 0 C )/ C 0 )) * 00 onde: C 0 é a concentração de uréia pré-diálise e C a concentração pós-diálise. O volume de enchimento da fibra foi o registrado pela reprocessadora e o volume ultrafiltrado durante a diálise foi o registrado pela hemodialisadora ao final do tratamento. A dosagem de β 2 MG foi realizada no Laboratório de Radioimunoensaio do Estado de São Paulo (CRIESP), no período de agosto a outubro de 2007, utilizando a técnica de quimioluminescência. Os valores para população normal são: homens- 0,6 a 2,28mg/L e mulheres- 0,6 a 2,45mg/L. Os valores de Tabela 2. Características demográficas dos pacientes Sexo (M/F) / 9 Idade (anos) 58 ± 2,9 T. de diálise (meses) 48,4 ± 4,7 D. Mellitus (S/N) 5 / 5 Peso corporal (kg) 64,7 ± 2, Hemoglobina (g/dl) 2 ± 0,3 Hematócrito (%) 36,3 ± 0,9 Heparina (UI/kg/sessão) 65 ± 8 Acesso vascular FAV nativa 7 (85%) Enxerto de PTFE 3 (5%) M ±EPM β 2 MG pós-dialise foram corrigidos pelo volume ultrafiltrado durante a sessão, utilizando a equação: β 2 MG pós c = β 2 MG pós / (+(UF/(0,2*P pós ))) onde: β 2 MG pós c é a concentração pós-diálise corrigida de β 2 MG, UF é o volume ultrafiltrado em litros e P pós é o peso corporal pós-diálise em quilos 5. Os resultados são expressos como média ± erro padrão da média. As comparações entre os vários usos do capilar foram realizadas por análise de variância e as comparações entre valores pré e pós-diálise foram realizadas pelo teste de Mann Whitney, utilizando o programa Prism versão 4.00 para Windows (GraphPad Software, Inc. USA). RESULTADOS A Tabela 2 mostra as características demográficas dos 20 pacientes que concluíram o estudo. Onze pacientes eram do sexo masculino e nove do sexo feminino, a idade média foi de 58 anos e o tempo de hemodiálise foi de 48,4 meses. Cinco pacientes apresentavam diabetes mellitus. O peso foi de 64,7±2,kg. Um paciente com 43,6kg utilizou capilar de,9m 2 de superfície e os demais, todos com peso acima de 50kg, utilizaram capilares de 2,m 2 de superfície. A dose média de heparina em 9 pacientes foi de 65±8 UI/kg/sessão de diálise. O acesso à circulação sangüínea deu-se através de fístula arteriovenosa com veia nativa em 7 pacientes e enxerto de politetrafluoretileno (PTFE) expandido em três pacientes. A Tabela 3 mostra os resultados observados no desempenho dos capilares de polietersulfona durante o reuso. Houve discreta redução no volume de enchimento da fibra a partir do 6º uso, mas se manteve estável até o final do estudo. Apesar dessa redução no volume de enchimento, o Kt/V, a RPU, a concentração de uréia pré e pós-diálise e a concentração de creatinina e de fosfato Tabela 3. Avaliação do desempenho dos dialisadores de membrana de polietersulfona durante o reprocessamento dos filtros Variável Uso º 6º 2º 8º Vol. enchimento (ml) 20± 4±2 ** 2±2 ** 4± ** Uréia préhd (mg/dl) 8,9±6,,8±6,2 22,3±6 7,8±7,5 Uréia póshd (mg/dl) 40±3 38,7±3,4 43,5±3,8 40,±3,5 Creatinina (mg/dl) 7,5±0,6 7,8±0,7 8±0,7 8±0,7 Fosfato (mg/dl) 4,7±0,4 4,6±0,3 4,4±0,3 4,3±0,3 β 2 MG préhd (mg/l) 42,5±6,8 26,±3,6 * 27,6±3, * 28,3±3, β 2 MG póshd (mg/l) 3,6±4,7 24,4±3,8 9,±2,4 24,8±2,7 β 2 MGc póshd (mg/l) 25,6±3,8 20,3±3, 6,±2 20,7±2, Vol. UF (L) 2,7±0,2 2,3±0,2 2,3±0,2 2,3±0,2 Kt/V,34±0,05,3±0,06,27±0,06,3±0,06 RPU (%) 67±2 66±2 65±2 66± * p<0,05, **p<0,0 vs º uso; M±EPM

4 47 pré-diálise não se alteraram, sugerindo que o reuso, como realizado neste estudo, não interferiu na eficiência do tratamento. Observamos uma redução significativa no nível sérico pré-diálise de β 2 MG a partir do 6º uso, o qual se manteve até o 8º uso (Figura ). A redução do nível de β 2 MG pré e pós-diálise, corrigida pela ultrafiltração, foi maior no º uso em comparação com as sessões nas quais os dialisadores foram reprocessados (Tabela 3). Na média, nas 80 sessões de diálise analisadas, a redução na concentração de β 2 MG pré e pós-diálise foi de 28%. Entretanto, o nível de β 2 MG pós-diálise, corrigido ou não pelo volume ultrafiltrado, não apresentou variação significativa ao longo do estudo (Tabela 3). DISCUSSÃO A prevalência de reuso dos dialisadores é muito variável entre os diversos países e os relatos não são precisos. Enquanto, por lei, no Japão, os dialisadores não são reprocessados; na Europa, o reuso é muito variável, sendo alto em países do leste e em Portugal e Malta. Nos Estados Unidos, nos anos 90, o reuso era praticado por 80% das clínicas de diálise. A partir de 2000, tem-se observado uma redução progressiva nas técnicas de reuso nos Estados Unidos. Entretanto, dados de 2002 revelam que 63% das clínicas americanas ainda reprocessam os dialisadores 6-9. As membranas de polisulfona têm sido utilizadas em diversas áreas da medicina. Para estas várias aplicações, são necessárias membranas com diferentes tamanhos de poros e coeficientes de permeabilidade hidráulica. Uma vez que, durante o processo de manufatura, é Figura. Nível sérico pré-diálise de β 2 microglobulina de acordo com o uso do dialisador de membrana de polietersulfona. possível uma grande variação no tamanho e distribuição dos poros e na permeabilidade hidráulica, as membranas de polisulfona foram utilizadas em diversas áreas, tais como: na hemodiálise, na ultra e microfiltração para fracionamento do plasma, na preparação de dialisato ultrapuro e na manipulação de soluções de nutrição parenteral. Entretanto, é principalmente nos procedimentos de hemodiálise que as membranas de polisulfona têm sido empregadas, pois elas apresentam boa biocompatibilidade, reduzida estimulação do sistema imune, baixa ativação da cascata de coagulação, além de excelente performance na depuração de toxinas urêmicas numa faixa grande de peso molecular, que vai desde moléculas pequenas, como uréia, creatinina e fosfato, até moléculas maiores, como β 2 MG (,8kd), fator D do complemento (24kd) e α MG (33kd). No conjunto, é possível afirmar que a remoção de cada uma dessas substâncias é influenciada por fatores como o coeficiente de reflexão, estrutura do poro, permeabilidade hidráulica, superfície da membrana e espessura da fibra. Uma vez que, desde sua introdução no início dos anos 70, as membranas de polisulfona ganharam grande aceitação nos procedimentos de hemodiálise, esforços foram aplicados para o desenvolvimento de novos derivados da polisulfona. Hoje é possível produzir diferentes tipos de membranas de polisulfona, as quais podem ser utilizadas em vários tipos de hemodiálise, desde hemodiálise de baixo fluxo até hemodiafiltração e hemofiltração. A membrana de polietersulfona é um polímero constituído de uma seqüência repetida de moléculas de fenil-eter-fenil-sulfona. Se a essa estrutura se adiciona um grupo isopropil, o polímero formado passa a se chamar polisulfona. Em função das diferenças em sua estrutura, esses polímeros apresentam diversas propriedades físicoquímicas que diretamente influenciam em sua aplicação médica 3. Recentemente, dialisadores de fibras ocas de polietersulfona tornaram-se disponíveis para aplicação em hemodiálise 0-4. A maioria dos relatos com essas membranas envolve membranas com coeficiente de ultrafiltração (Kuf) >40mL/h/mmHg, sendo que não existem estudos que avaliem o desempenho de membranas de polietersulfona com Kuf na faixa de 20mL/h/mmHg na condição de reuso dos dialisadores. Neste estudo, observamos que, durante o processo de reuso dos capilares com membranas de polietersulfona, ocorreu uma redução do volume de enchimento da fibra ao redor de 0% do valor inicial; entretanto, essa redução não afetou o desempenho dos dialisadores quando se avaliou a concentração pré-diálise de uréia, creatinina e fosfato. Dados recentes do estudo HEMO mostram uma redução de % a 2% na depuração de uréia

5 48 Desempenho do Dialisador Capilar de Polietersulfona Durante o Reuso em uma variedade de filtros de diálise reprocessados por meio de diversas técnicas 5. Por outro lado, dados de literatura sugerem que apenas valores de volume de enchimento abaixo de 80% do valor inicial estão associados com redução significativa da depuração de uréia, creatinina e fosfato 6. A medida do volume de enchimento da fibra não assegura a manutenção de uma depuração aceitável de uréia. Por essa razão, a National Kidney Foundation Task Force on Reuse of Dialysers sugere que medidas do Kt/V de uréia ou da RPU sejam realizadas para estimar o desempenho do dialisador 7. Também, utilizando esses critérios, não observamos alterações na performance dos dialisadores em associação com o reuso (Tabela 3). Portanto, o reprocessamento dos dialisadores de polietersulfona, como realizado neste estudo, não foi associado com redução no desempenho do dialisador no que se refere ao metabolismo de moléculas pequenas ou à dose de hemodiálise. Estudos têm mostrado que, com a utilização de dialisadores de polietersulfona em sessões de hemodiafiltração, ocorre uma redução entre 70% e 80% na concentração pré e pós-diálise de β 2 MG, sendo a redução tanto maior quanto maior o volume ultrafiltrado e a superfície do dialisador 8,9. Também, em condições de hemodiálise convencional com membranas de polietersulfona com superfície entre,2 e,6m 2 e Kuf entre 5 e 68mL/h/mmHg, tendo sido demonstrada um redução de 60% a 65% na concentração de β 2 MG pós-diálise, quando a medida é corrigida pelo volume ultrafiltrado 20. Então, o uso de membranas de polietersufona de elevado Kuf, quer em hemodiálise, quer em hemodiafiltração ou hemofiltração, está associado com significativa redução na concentração sérica pré-diálise de β 2 MG. Dados com relação à extração de β 2 MG com membranas de polietersulfona com Kuf na faixa de 20mL/h/mmHg não têm sido relatados. Neste estudo, após a troca dos dialisadores de polisulfona para polietersulfona, observamos redução na concentração sérica pré-diálise de β 2 MG entre o º uso e o 6º uso, a qual se manteve no 2º e 8º uso. Além disso, a redução média na concentração de β 2 MG pré e pós-diálise, corrigida pelo volume ultrafiltrado, foi de 28%. Entretanto, apesar da diferença no nível sérico de β 2 MG no pré e no pós-diálise, os valores permaneceram muito acima dos observados na população geral. Conseqüentemente, o impacto da redução do nível sérico de β 2 MG com membranas de polietersulfona necessita de mais estudos. Também, Krieter e cols, avaliando sete pacientes dialisados com filtros de polietersulfona de baixo fluxo, com,7m 2 de superfície, em sessões de hemodiálise de 240 minutos, observaram uma redução na concentração de β 2 MG pré e pós-diálise de 27%, enquanto que, com dialisadores de polisulfona de,7m 2, utilizados nas mesmas condições, a redução foi de apenas 0% (p<0,05) 2. A maior variação percentual na concentração de β 2 MG pré e pós-diálise observada com os dialisadores de polietersulfona de baixo fluxo pode ser explicada por diferenças na estrutura, espessura e porosidade da membrana de polietersulfona em relação à membrana de polisulfona 22,23. Em nosso estudo, a redução no nível sérico de β 2 MG não sofreu influência do reuso sendo essa observação semelhante à relatada por Leypoldt e cols 24 que utilizaram dialisadores de baixo fluxo reusados. Para dialisadores de alto fluxo, o tipo de reprocessamento parece influenciar na performance de remoção de β 2 MG pelo dialisador. Enquanto capilares reprocessados com hipoclorito e formaldeído apresentaram uma elevação na depuração de β 2 MG com o aumento do reuso, atribuída a alterações na configuração da membrana, dialisadores reprocessados com uma combinação de ácido peracético, ácido acético e peróxido de hidrogênio apresentaram redução na depuração de β 2 MG quando o reuso foi realizado sem o uso concomitante com hipoclorito 5. Portanto, para membranas de alto fluxo, a depuração de β 2 MG parece depender mais da técnica de reuso que do próprio reuso. Em nosso estudo, os dialisadores foram reprocessados exclusivamente com ácido peracético, de modo que conclusões nesse sentido não são possíveis. Um dos problemas observados neste estudo foi a elevada freqüência de ruptura da membrana durante o reprocessamento do capilar. Estudos de estereomicroscopia mostram que, nas membranas de polietersufona, ocorre uma ondulação das fibras do capilar. Por outro lado, essas fibras são separadas por finos espaços que previnem o contato entre fibras adjacentes 23. As ondulações e os espaços entre as fibras ajudam a melhorar o desempenho do capilar, pois favorecem a distribuição homogênea do dialisato e, conseqüentemente, menor redução da superfície de filtração 23. Nos capilares utilizados neste estudo, durante o processo de manufatura, para se obter a superfície desejada, foi priorizado o comprimento da fibra em detrimento do número de fibras. Conseqüentemente, as fibras são longas e mais separadas entre si, tornando-se, portanto, mais vulneráveis às variações da pressão transmembrana. Durante uma sessão de hemodiálise, isso não apresenta qualquer conseqüência, pois raramente a pressão transmembrana é superior a 500mmHg, limite máximo de pressão recomendado pelo fabricante. Neste estudo, durante o reprocessamento, os capilares foram submetidos a pressão de ultrafiltração de até 40psi ( 2.000mmHg). Usualmente a pressão de água na sala de reuso varia entre 25 e 30psi (.300 a.550mmhg). Pressões dessa ordem são utilizadas para

6 49 aumentar a remoção de proteínas e restos celulares do interior da fibra do capilar. Por outro lado, pressão de água de pelo menos 30psi é necessária para abastecer os equipamentos de reprocessamento do capilar. Contudo, no interior das reprocessadoras, existe um dispositivo que reduz a pressão de entrada da água para 25psi (.300mmHg), sendo esta a pressão transmitida ao dialisador durante o reprocessamento automático. Em nossa unidade, para solucionar esse problema, optamos por lavar o interior da membrana com um jato de água tratada e, a seguir, transferir o dialisador imediatamente para a reprocessadora, sem o passo manual de ultrafiltração reversa. O objetivo foi reduzir o impacto da pressão como uma causa de ruptura da membrana. Após essa mudança, não observamos mais ruptura da membrana, quer durante as sessões de hemodiálise, quer durante o reprocessamento automático. Finalmente, dados de morbidade e mortalidade em relação ao reuso dos dialisadores são inconsistentes. Enquanto alguns estudos têm mostrado uma redução da mortalidade com o abandono das técnicas de reuso 25, outros estudos apresentam resultados opostos É possível que os centros que praticam o reuso utilizem filtros de maior eficiência em associação com maior tempo de tratamento, oferecendo, conseqüentemente, uma dose de diálise maior que os centros que não praticam as técnicas de reuso, onde, para se obter uma redução de custos, os dialisadores seriam de menor eficiência 29. No futuro, o reuso dos dialisadores dependerá fundamentalmente do custo relativo dos dialisadores novos, do custo do reprocessamento, incluindo o trabalho envolvido, e da performance dos dialisadores após múltiplos usos. Atualmente, as evidências disponíveis sugerem que as técnicas de reuso podem ser utilizadas se um esforço adicional for feito para garantir uma dose de diálise adequada. Desse modo, a manutenção da performance do dialisador é fundamental para reduzir eventuais riscos associados com o reuso dos filtros de diálise. Nesse sentido, os dialisadores de polietersulfona testados neste estudo mostraram um bom desempenho. Entretanto, a ausência de estudos semelhantes ao nosso, que avaliem o comportamento da β 2 MG com membranas de polietersulfona reprocessadas, indica que nossas observações necessitam ser confirmadas através de estudos que envolvam maior número de pacientes. REFERÊNCIAS. Saran R, Canaud BJ, Depner TA, Keen ML, McCullough KP, Marshall MR, et al. Dose of dialysis: key lessons from major observational studies and clinical trials. Am J Kidney Dis. 2004;44(suppl 2):S Chaveau P, Nguyen H, Combe C, Chêne G, Azar R, Cano N, et al. Dialyzer membrane permeability and survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2005;45: Brandt T, Wiese F. Physical and chemical characteristics of different polyethersulfone membranes. In: Locatelli F, Ronco C, Tetta C, editors. Polyethersulfone: membranes for multiple clinical applications. Basel: Karger; p -2. (Contributions to Nephrology, 38) 4. Daugirdas JT. Second generation logarithmic estimates of single-pool variable volume Kt/V: an analysis of error. J Am Soc Nephrol. 993;4: Bergström J, Wehle B. No change in corrected beta 2- microglobulin concentration after cuprophane haemodialysis. Lancet. 987;(8533): Alter MJ, Favero MS, Moyer LA, Miller JK, Bland LA. National States, 988. ASAIO Trans. 990;36: Tokars JI, Frank M, Alter MJ, Arduino MJ. National States, Semin Dial. 2002;5: Tokars JI, Finelli L, Alter MJ, Arduino MJ. National States, 200. Semin Dial. 2004;7: Finelli L, Miller JT, Tokars JI, Alter MJ, Arduino MJ. National States, Semin Dial. 2005;8: Li B, Poh C, Huan Z, Liao Z, Gao D, Clark WR. Cytokineinducing substance backtransfer for a new high-flux polyethersulfone dialyser. In: Proceedings of the 34 th Annual Meeting of the American Society of Nephrology; 200. p Lonnemnann G, Sereni L, Lemke HD, Tetta C. Pyrogen retention by high permeable synthetic membranes during in vivo dialysis In: Proceedings of the 34 th Annual Meeting of the American Society of Nephrology; 200. p Li B, Huang Z, Poh C, Liao Z, Gao D, Clark WR. Prevention of convective cytokine-inducing substance transport by new high flux synthetic dialyzer. In: Proceedings of the 34 th Annual Meeting of the American Society of Nephrology; 200. p Sauer N, Brandt T, Krieter D, Lemke HD. No transfer of cytokine-inducing activity across low-flux membranes during hemodialysis in vivo. In: Proceedings of the 34 th Annual Meeting of the American Society of Nephrology; 200. p Krieter DH, Muelle-Groh F, Reinhardt B, Sauer N, Brandt T, Lemke HD, Canaud B, Quellhorst E. β 2 -Microglobulin removal and albumin loss in hemodiafiltration: Comparison of three high-flux hemodiafilters. In: Proceedings of the 34 th Annual Meeting of the American Society of Nephrology; 200. p Cheung AK, Agodoa LY, Daugirdas JT, Depner TA, Gotch FA, Greene T, et al. Effects of hemodialyser reuse on clearance of urea and β 2 -microglobulin. The Hemodialysis (HEMO) Study Group. J Am Soc Nephrol. 999;0: Gotch FA. Mass transport in reused dialyzers Proc Clin Dial Transplant Forum. 980;0: National Kidney Foundation report on dialyzer reuse. Task Force on Reuse of Dialyzer, Council on Dialysis, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 997;30:

7 50 Desempenho do Dialisador Capilar de Polietersulfona Durante o Reuso 8. David S, Gerra D, De Nitti C, Bussolati B, Teatini U, Longhena GR, et al. Hemodiafiltration and high-flux hemodialysis with polyethersulfone membranes. In: Locatelli F, Ronco C, Tetta C, editors. Polyethersulfone: membranes for Multiple Clinical Applications. Basel: Karger; p (Contributions to Nephrology, 38) 9. Pizzarelli F, Cerrai T, Tetta C. Paired hemodiafiltration: technical assessment and preliminary clinical results. In: Locatelli F, Ronco C, Tetta C, editors. Polyethersulfone: membranes for Multiple Clinical Applications. Basel: Karger; p (Contributions to Nephrology, 38) 20. Potier J. Handling of high-permeability DIAPES : practical considerations. In: Locatelli F, Ronco C, Tetta C, editors. Polyethersulfone: membranes for Multiple Clinical Applications. Basel: Karger; p 0-6. (Contributions to Nephrology, 38) 2. Krieter DH, Reinhardt B, Sauer N, Horst-Dieter L, Martin K, Moragues HL, Senecal L, Canaud B. In vivo performance of the new synthetic low-flux membrane DIAPES LF00. Proceedings of the 35 th Annual Meeting of the American Society of Nephrology, 2002 November -4. Philadelphia - Pennsylvania. Poster Board Number: SU-PO Reinhardt B, Rawer P, Schuster O, Kayser H, Bowry S. New membrane developed to induce a specific and controlled protein adsorption during hemodialysis to improve biocompatibility and in vivo permeability. Blood Purification 997;5 (suppl):p Ballestri M, Martino C, Tonelli M, Inguaggiato P, Albertazzi A. Ultrastructural features of polyethersulfone membranes. In: Locatelli F, Ronco C, Tetta C, editors. Polyethersulfone: membranes for Multiple Clinical Applications. Contrib Nephrol. Basel, Karger, Vol 38, p Leypoldt JK, Cheung AK, Deeter RB. Effect of hemodialyzer reuse: dissociation between clearances of small and large solutes. Am J Kidney Dis. 998;32: Lowrie EG, Li Z, Ofsthun N, et al. Reprocessing dialysers for multiple uses: recent analysis of death risks for patients. Nephrol Dial Transplant. 2004;9: Locatelli F, Manzoni C. Duration of dialysis session was Hegel right? Nephrol Dial Transplant. 999;4: Feldman HI, Bilker WB, Hackett M, Simmons CW, Holmes JH, Pauly MV, et al. Association of dialyzer reuse and hospitalization rates among hemodialysis patients in the US. J Am Nephrol. 999;9: Manns BJ, Taub K, Richardson RM, Donaldson C. To reuse or not to reuse? An economic evaluation of hemodialyser reuse versus conventional single-use hemodialysis for chronic hemodialysis patients. Int J Technol Assess Health Care. 2002;8: Okechukwu CN, Orzol SM, Held PJ, Pereira BJ, Agodoa LY, Wolfe RA, et al. Characteristics and treatment of patients not reusing dialysers in reuse units. Am J Kidney Dis. 2000;36:99-9.