Síndrome Metabólica: revisão

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1 Pediatria (São Paulo) 2006;28(4): Revisões e Ensaios Reviews and Essays Revisiones y Ensaios Síndrome Metabólica: revisão Metabolic Syndrome: a revision Síndrome Metabólica: una revisión Thais Della Manna 1, Durval Damiani 2, Nuvarte Setian 3 Unidade de Endocrinologia Pediátrica do Instituto da Criança, Hospital das Clínicas da FMUSP (ICRHC-FMUSP) Resumo Objetivo: avaliar os critérios diagnósticos e a importância da Síndrome Metabólica em crianças e adolescentes. Fontes pesquisadas: revisão da literatura na base de dados Medline com os unitermos Síndrome Metabólica, diabetes mellitus tipo 2, crianças, adolescentes, no período entre 1998 e Síntese dos dados: foram identificados cinco critérios diagnósticos. O principal, é aquele proposto pela NCEP/ATP III modificado para a idade, sendo necessária a presença de pelo menos 3 de 5 parâmetros: níveis de triglicérides 110 mg/ dl; HDL 40 mg/dl; circunferência abdominal 90º percentil segundo sexo e idade; glicemia 110 mg/dl e pressão sistólica ou diastólica 90º percentil segundo sexo, idade e estatura. A prevalência da síndrome situa-se entre 0,4 e 26,3% segundo a amostra avaliada. A importância é a caracterização de um conjunto de fatores de risco para a evolução para diabetes mellitus tipo 2 e doença cardiovascular, causas importantes de morbidade e letalidade precoce. Os parâmetros de caracterização clínica da Síndrome Metabólica não são consensuais no momento entre endocrinologistas e cardiologistas. Conclusões: há necessidade de uniformização dos critérios diagnósticos para a Síndrome Metabólica em crianças e um maior entendimento dos fatores e dos níveis de risco para o desenvolvimento de doença cardiovascular. Ao pediatra cabe a vigilância do conjunto de fatores de risco que compõem a Síndrome Metabólica, e implementar medidas que favoreçam um estilo de vida mais saudável com vigilância do peso e atividade física regular. O tratamento medicamentoso poderá ser necessário para crianças e adolescentes com diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia e hipertensão arterial. Descritores: Síndrome Metabólica. Diabetes mellitus. Adolescente. Criança. 1 Doutora em Ciências, Médica Assistente da Unidade de Endocrinologia Pediátrica ICRHC-FMUSP 2 Professor Livre-docente, Chefe da Unidade de Endocrinologia Pediátrica ICRHC-FMUSP 3 Professora Associada do Departamento de Pediatria da FMUSP 272

2 Síndrome Metabólica Pediatria (São Paulo) 2006;28(4): Abstract Objective: to assess the diagnostic criteria and the importance of the metabolic syndrome in children and adolescents. Data sources: literature review from Medline database using the keywords: metabolic syndrome, type 2 diabetes mellitus, children, adolescents, in the period between 1998 and Data synthesis: five diagnostic criteria were identified. The main one is that proposed by NCEP/ATP III modified for age, being necessary the presence of at least 3 of 5 parameters: levels of triglycerides 110 mg/dl; HDL 40 mg/dl; abdominal circumference 90 th percentile for age and sex; glycemia 110mg/dL and systolic or diastolic pressure 90 th percentile for sex, age and height. The prevalence of the syndrome ranges from 0.4 to 26.3% upon the assessed sample. The importance is the characterization of a set of risk factors for the development of type 2 diabetes mellitus and cardiovascular disease, important causes of morbidity and early lethality. There is no current consensus about the clinical parameters to characterize the metabolic syndrome, between endocrinologists and cardiologists. Conclusions: it is necessary to standardize the diagnostic criteria for the metabolic syndrome in children, and a better understanding of the risk factors and levels for the development of cardiovascular disease. The pediatrician must be aware of the risk factors that constitute the Metabolic Syndrome, implementing measures that promote a healthier life style with weight watching and regular physical activity. The drug therapy might be necessary for children and adolescents with type 2 diabetes mellitus, dyslipidemia and arterial hypertension. Keywords: Metabolic Syndrome. Diabetes mellitus. Adolescent. Child. Resumen Objetivo: evaluar los criterios diagnósticos y la importancia del Síndrome Metabólico en niños y adolescentes. Fuentes pesquisadas: revisión de la literatura en la base de datos Medline con los unitermos Síndrome Metabólico, diabetes mellitus tipo 2, niños, adolescentes, en el período entre 1998 y Síntesis de los datos: fueron identificados cinco criterios diagnósticos. El principal es aquel propuesto por la NCEP/ ATP III modificado para la edad, siendo necesaria la presencia de por lo menos 3 de 5 parámetros: niveles de triglicéridos 110mg/dL; HDL 40 mg/dl; circunferencia abdominal 90º percentil según sexo y edad; glicemia 110 mg/dl y presión sistólica o diastólica 90º percentil según el sexo, edad y estatura. La prevalencia del Síndrome se sitúa entre 0,4 y 26,3% según la muestra evaluada. La importancia es la caracterización de un conjunto de factores de riesgo para la evolución para el diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular, causas importantes de morbidad y letalidad precoz. Los parámetros de caracterización clínica del Síndrome Metabólico no son consensuales en este momento entre endocrinólogos y cardiólogos. Conclusiones: hay necesidad de uniformizar los criterios diagnósticos para el Síndrome Metabólico en niños, y entender mejor los factores y los niveles de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Al pediatra cabe vigilar el conjunto de factores de riesgo que componen el síndrome metabólico, implementando medidas que favorezcan un estilo de vida más saludable como la vigilancia del peso y la actividad física regular. El tratamiento medicamentoso podrá ser necesario para niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y hipertensiónarterial. Palabras clave: Síndrome Metabólico. Diabetes mellitus. Adolescente. Niño. 273

3 Pediatria (São Paulo) 2006;28(4): Síndrome Metabólica Nas últimas duas décadas, a obesidade assumiu proporções alarmantes no mundo inteiro, paralelamente ao aumento do sedentarismo e ao fácil acesso a alimentos altamente palatáveis e hipercalóricos 1,2. Este fenômeno não poupou crianças e adolescentes, que passaram a ser avaliados quanto à possível ocorrência de complicações imediatas e tardias relacionadas à obesidade, como a doença cardiovascular, o diabetes mellitus do tipo 2, o câncer e a morte prematura 2. Em relação ao diabetes mellitus do tipo 2 (DM-2), o incremento do número de casos entre os jovens acompanhou o aumento da prevalência de obesidade na infância. Atualmente, o DM-2 constitui uma parcela considerável dos casos de diabetes recém-diagnosticados na população pediátrica de algumas clínicas da América do Norte, principalmente entre os adolescentes de minorias populacionais como hispano-americanos, afro-americanos e índios norte-americanos e canadenses 3. Também em países asiáticos é relatado o aumento da incidência do DM-2 em jovens, sendo diagnosticados duas vezes mais casos de DM-2 do que o diabetes mellitus do tipo 1 (DM-1) entre crianças japonesas, como também entre os jovens de Hong Kong e da população Maori da Nova Zelândia 4,5. Estes casos de DM-2 cursam com um enorme impacto físico, psicológico, econômico e social nos jovens, podendo ter um prognóstico desfavorável. Desde 1982, um estudo longitudinal minucioso foi iniciado entre os índios Pima do Arizona, cuja prevalência comprovada de DM-2 é uma das mais elevadas do mundo. A taxa de DM-2 entre os jovens desta etnia aumentou de duas a três vezes nos últimos 30 anos, paralelamente ao aumento da obesidade. As crianças diabéticas do grupo dos índios Pima da América do Norte apresentam alta prevalência de fatores de risco para doença cardiovascular, como obesidade grave (85%), hipercolesterolemia (7%), hipertensão arterial (18%) e microalbuminúria (22%). Os determinantes destes fenômenos foram as mudanças no estilo de vida ocorridas no último século, com alterações na dieta e acentuada redução da atividade física, assim como a exposição fetal à hiperglicemia, na forma de diabetes gestacional e intolerância à glicose na gestação 6. Os estudos têm mostrado que a obesidade, o antecedente familiar para DM-2, a puberdade, algumas etnias, distúrbios metabólicos presentes na Síndrome Metabólica e a acantose nigricans são os principais fatores de risco associados ao DM-2 do jovem 7-9. É provável que o processo diabetogênico tenha início já durante a vida fetal nos expostos à carência nutricional, e esteja associado ao baixo peso ao nascimento. Boney et al. observaram que também os recém-nascidos grandes para a idade gestacional, filhos de mães diabéticas ou obesas, apresentam risco aumentado para a Síndrome Metabólica após os 9 anos de idade 9. Os riscos pósnatais estão associados ao estilo de vida sedentário e a fatores dietéticos determinantes do fenótipo de resistência insulínica; esse é um potencial precipitante de nefropatia e de doença cardiovascular 8. A Síndrome Metabólica tem sido motivo de grande interesse e debate na literatura médica, nos últimos anos. Ela agrupa uma série de fatores de risco para a doença cardiovascular como índices antropométricos, dislipidemias aterogênicas, hipertensão arterial, alterações do metabolismo dos hidratos de carbono, estados pró-trombóticos e pró-inflamatórios. Associa-se ao risco elevado para DM-2, doença coronariana precoce e altas taxas de mortalidade por causa cardiovascular 10. Reaven, em 1988, foi quem primeiramente descreveu a associação de resistência à insulina, aumento de triglicérides (TG), das lipoproteínas de baixa densidade (LDL), do colesterol e diminuição das lipoproteínas de alta densidade (HDL), hipertensão arterial e obesidade central, como a Síndrome X 11. Resistência insulínica é a capacidade diminuída dos tecidos alvos fígado e tecidos adiposo e muscular, para responder à insulina, em nível celular, devido a alterações genéticas, metabólicas e nutricionais. Associa-se fortemente com a obesidade e a inatividade física, e os mecanismos mediadores desta interação parecem ser alguns hormônios circulantes, citocinas e nutrientes combustíveis como os ácidos graxos livres (provenientes do tecido adiposo), que agiriam como moduladores da ação insulínica. Em 1998, a Organização Mundial de Saúde (OMS) propôs uma lista de critérios para a definição da Síndrome Metabólica enfatizando a presença de DM-2, intolerância à glicose ou resistência à insulina, microalbuminúria, obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia 12. Em 2001, a United States National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ ATP III) modificou os critérios para a Síndrome Metabólica, diferindo da OMS basicamente pelo fato de não ser necessária a evidência da resistência insulínica, nem da medida da microalbuminúria, ressaltando, porém, a importância da presença da obesidade abdominal 13. Em 2002, a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) propôs novamente a necessidade dos testes de tolerância à glicose, como um dos critérios diagnósticos, assim como diferenciar o risco para grupos étnicos específicos 14. Em 2005, a International Diabetes Federation (IDF) colocou a obesidade abdominal como a principal característica da SM, ressaltando a necessidade de diferenciação do risco de acordo com a etnia populacional 15. Um polêmico debate aconteceu, em setembro de 2005, entre a American Diabetes Association/European 274

4 Síndrome Metabólica Pediatria (São Paulo) 2006;28(4): Association for the Study of Diabetes 16, que questionaram a real existência da Síndrome Metabólica como representativa do risco cardiovascular, e a American Heart Association 17, que insiste na importância da Síndrome Metabólica e inclui a obesidade central como um fator de risco potencial, mas não necessário ao seu diagnóstico. Durante o Terceiro Congresso Mundial Anual sobre Síndromes de Resistência Insulínica, ocorrido em São Francisco, Califórnia, em novembro de 2005, Handelsman concluiu que talvez a Síndrome Metabólica não deva ser encarada como uma doença e, sim, como um complexo estado pré-patológico 18. Os critérios diagnósticos utilizados para a Síndrome Metabólica em adolescentes estão baseados naqueles definidos para adultos pela National Cholesterol Education Program (NCEP/ATP III). São necessários no mínimo 3 dos 5 critérios maiores obesidade determinada pela circunferência abdominal, hipertensão arterial, baixos níveis de HDL, triglicérides elevados e intolerância à glicose 19. Dados da National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) mostraram que o recente aumento nos índices de obesidade nos jovens foi acompanhado pela elevação da prevalência da Síndrome Metabólica; entre os adolescentes de 12 a 19 anos, o índice elevou-se de 4,2%, no período de 1988 a 1994, para 6,4% em 1999/2000. Estima-se que mais de 2 milhões de adolescentes da América do Norte apresentem Síndrome Metabólica, o que poderia aumentar o potencial risco de doença cardiovascular precoce Resultados de um estudo finlandês sobre risco cardiovascular em jovens mostraram uma correlação positiva entre o número de fatores de risco presentes entre anos de idade e o espessamento da parede da artéria carótida entre 33 e 39 anos de vida 23. Evidências sobre a existência da Síndrome Metabólica entre crianças e suas implicações futuras são ainda bastante limitadas. Em publicação recente, Chi et al. 24 observaram pouca concordância entre as diversas definições propostas para a Síndrome Metabólica em populações pediátricas, com uma prevalência que pode variar entre 0,4 e 26,3%, conforme o grupo estudado e os critérios diagnósticos utilizados. Recentemente, houve uma tendência a serem utilizados os critérios propostos pela NCEP/ATP III modificados para a idade 20, sendo necessária a presença de pelo menos três de 5 parâmetros: níveis de triglicérides 110 mg/dl; HDL 40 mg/dl; circunferência abdominal 90º percentil (segundo sexo e idade); glicemia 110 mg/dl e pressão sistólica ou diastólica 90 o percentil (segundo sexo, idade e estatura). A uniformização de critérios seria importante para comparação de estudos. Utilizando critérios diferentes, Silva et al. 25 descreveram, em nosso meio, uma prevalência de 6% da Síndrome Metabólica em adolescentes com idade entre 10 e 19 anos, com antecedente familiar de DM-2. Rodriguez et al. 10, em estudo multicêntrico, observaram ser freqüente a concomitância de múltiplos fatores de risco cardiovascular em população diabética, com idade de 0 a 19 anos de idade; recomendam o controle do peso, do perfil lipídico e da pressão arterial como meio de minimizar este risco com o avançar da idade. Entretanto, não existem ainda estudos longitudinais que avaliaram o impacto da Síndrome Metabólica de crianças e adolescentes, na morbidade e letalidade por doença cardiovascular. Já entre adultos, a presença de múltiplos fatores de risco cardiovascular, assim como da Síndrome Metabólica, têm sido diretamente associados com a mortalidade por causa cardiovascular, assim como por todas as causas, descrevendo-se maior morbidade para mulheres diabéticas. Pacientes portadores de DM-2 são considerados de altíssimo risco cardiovascular Do ponto de vista da terapêutica para redução do risco cardiovascular, o NCEP/ATP III reconhece a necessidade de controle da fração LDL do colesterol e da Síndrome Metabólica, e recomenda o tratamento da obesidade, o aumento da atividade física, assim como o tratamento específico dos outros fatores de risco associados 16. Independentemente do critério diagnóstico adotado para Síndrome Metabólica, todas as organizações internacionais reconhecem a importância de se investigar e tratar cada um dos fatores de risco identificados. Em adultos, são recomendados um estilo de vida saudável, com atividade física regular, e a busca do peso ideal. Medidas terapêuticas farmacológicas são indicadas para o tratamento da hipertensão arterial, dos distúrbios lipídicos, do estado pró-trombótico, do diabetes mellitus e mesmo da obesidade. Para crianças e adolescentes as mudanças no estilo de vida é o fundamental; para diabéticos já existem recomendações para controle do peso e tratamento da dislipidemia e hipertensão arterial, inclusive com a utilização de medicamentos 30. Pela sua especificidade, o tratamento das situações clínicas associadas à Síndrome Metabólica deve ser realizado por especialistas endocrinologistas e cardiologistas. Porém, a vigilância para o conjunto dos fatores de risco citados deve ser sistematicamente realizada pelo generalista, pediatra ou clínico, a quem cabe, também, a implementação de medidas profiláticas para reduzir a ocorrência de diabetes mellitus e doença cardiovascular. A definição e o diagnóstico da Síndrome Metabólica em crianças ainda necessitam ser mais bem delineados, à luz de um maior entendimento dos fatores de risco e de seus limites de corte (faixas de risco), que reflitam o risco de futura doença cardiovascular e diabetes. 275

5 Pediatria (São Paulo) 2006;28(4): Síndrome Metabólica Referências 1. Grundy SM. Obesity, metabolic syndrome, and cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 2004:89: Stein CJ, Colditz GA. The epidemic of obesity. J Clin Endocrinol Metab 2004:89: Kadmon PM, Gruppuso PA. Glycemic control with metformin or insulin therapy in adolescents with type 2 diabetes mellitus. J Pediatr Endocrinol Metab 2004;17: Gungor N, Arslanian S. Pathophysiology of type 2 diabetes mellitus in children and adolescents. Treat Endocrinol 2002;1: Sung RYT, Tong PCY, Yu CW, Lau MC, Lam PKW, Chan JCN. High prevalence of insulin resistance and metabolic syndrome in overweight/obese preadolescent Hong Kong Chinese children aged 9-12 years. Diabetes Care 2003;26: Dabelea D, Hanson RL, Bennett PH, Roumain J, Knowler WC, Pettitt DJ. Increasing prevalence of type II diabetes in American Indian children. Diabetologia 1998;41: Hannon TS, Rao G, Arslanian SA. Childhood obesity and type 2 diabetes mellitus. Pediatrics 2005;116: Bloomgarden ZT. Type 2 diabetes in the young: the evolving epidemic. Diabetes Care 2004;27: Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity and gestacional diabetes melliuts. Pediatrics 2005;115:e Rodriguez Bl, Fujimoto WY, Mayer-Davis EJ, Imperatore G, Williams DE, Bell RA et al. Prevalence of cardiovascular disease risk factors in U.S. children and adolescents with diabetes: the search for diabetes in youth study. Diabetes Care 2006;29: Raven GM. Role of insulin in human disease. Diabetes 1988;37: World Health Organization. Definition, Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of a WHO consultation. Alwan A, King H, eds. Geneva: World Health Department of Noncommunicable Disease Surveillance; p National Heart, Lung and Blood Institute. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285: Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH, Ford E, Ganda OP, Handelsman Y et al. American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract 2003;9: Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet 2005;366: Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005;28: Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;112: Bloomgarden ZT. Third Annual World Congress on the insulin resistance syndrome: mediators, antecedents and measurement. Diabetes Care 2006;29: Cook S. The metabolic syndrome: antecedent of adult cardiovascular disease in pediatrics. J Pediatr 2004;10: Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:

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