Diagnóstico e prevalência da síndrome metabólica na adolescência

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1 ARTIGO ORIGINAL 7 Denise Tavares Giannini 1 Maria Cristina C. Kuschnir 2 Moyses Szklo 3 Diagnóstico e prevalência da síndrome metabólica na adolescência Diagnosis and prevalence of metabolic syndrome in adolescence RESUMO Objetivo: Caracterizar a síndrome metabólica e verificar a sua prevalência na adolescência. Fontes de dados: Revisão da literatura nacional e internacional através de estudo em base de dados MedLine, abrangendo o período de 2000 a Síntese dos dados: Na criança e no adolescente a síndrome metabólica (SM) não é formalmente reconhecida, devido à ausência de consenso na sua definição, que se deve em parte às mudanças nas características metabólicas e clínicas associadas à infância e à puberdade dificultando a elaboração de uma definição única da SM para essas faixas etárias. A definição da SM utilizada para crianças e adolescentes consiste numa extrapolação da definição do adulto. Estudos usando uma variedade de definições têm mostrado um aumento alarmante dos componentes da SM. Isso sugere um aumento da prevalência da SM em crianças e adolescentes e uma nova preocupação de saúde pública com sérias consequências. Conclusões: É importante enfatizar que atenção aos componentes isolados da chamada SM é de grande importância. Prevenção e controle de fatores de risco, como por exemplo, obesidade ou hipertensão, devem ser de alta prioridade, independentemente se outros fatores de risco estão presentes, satisfazendo a definição da SM. PALAVRAS-CHAVE Adolescente, Prevalência, Síndrome Metabólica ABSTRACT Objective: To characterize the metabolic syndrome and verify the prevalence in adolescence. Data sources: National and international literature revision based on MEDLINE database, from 2000 to Data Synthesis: The metabolic syndrome is not formally recognized in children and adolescents, due to this fact, there is not a consensus about the definition, this occur in part due to changes in the Clinical and metabolic characteristics associates to infancy and puberty that difficult the creation of a SM definition for these age. The SM definition used to children and adolescents consists in to be greater than the adult definition. Studies using a variety of definitions have shown an alarming increase of SM components. This suggests an increase of SM prevalence in children and adolescents and a new public health concern with serious consequences. Conclusions: It is important to emphasize that the attention to isolated components called SM is of great importance. Prevention and control of risk factors, as example, obesity or hypertension must be of great priority, independently of the presence of other risk factors, satisfying the SM definition. KEY WORDS Adolescent, Prevalence, Metabolic Syndrome 1 Mestre pelo Programa de Pós Graduação em Ciências Médicas - FCM/UERJ Nutricionista - Divisão de Nutrição HUPE/UERJ 2 Professora Adjunta de Medicina de Adolescente - FCM/UERJ 3 Professor Titular de Epidemiologia - UFRJ Professor do Departamento de Epidemiologia, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health; Editor chefe do American Journal of Epidemiology

2 8 Giannini et al. DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME METABÓLICA NA ADOLESCÊNCIA O constructo síndrome metabólica não é reconhecido como síndrome por todos os investigadores na área de diabetes e doença cardiovascular 1. No entanto, nessa revisão, foi usado como um agregado pragmático que resume a influência em potencial de fatores metabólicos. A chamada síndrome metabólica (SM) é caracterizada pela agregação de fatores de risco de origem metabólica que, inter-relacionados, estariam diretamente envolvidos no desenvolvimento da doença cardiovascular aterosclerótica. Esses fatores incluem obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), resistência insulínica (RI), hiperinsulinemia, intolerância à glicose ou Diabetes mellitus 2 (DM2) 2. Inicialmente, os componentes da SM eram descritos separadamente. Em 1988, Gerald Reaven propôs o termo Síndrome X, unificando as anormalidades do metabolismo da glicose e dos lipídeos e a hipertensão com a RI, associando-a ao risco de doenças ateroscléroticas, sendo depois reportada em outros estudos por diversos nomes como quarteto mortal, síndrome da resistência à insulina, síndrome plurimetabólica. Posteriormente, o próprio Reaven ampliou, em outros trabalhos, o conceito da síndrome, sugerindo a inclusão de outras manifestações clínicas e, principalmente, da obesidade 3. Cada vez mais estudos correlacionam a obesidade 4 e o tecido adiposo abdominal 5 como fatores determinantes da SM. Recentes estudos sugerem que a SM pode originar-se durante a vida intrauterina, mas se manifesta com o avançar da vida 6. Dos critérios para o diagnóstico da SM, os mais utilizados são os da National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII), que são os adotados pelo The Seventh Report of the Joint National Commitee on Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, e recomendados pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica (I DBSM), devido à simplicidade e praticidade clínica 7. Na criança e no adolescente a SM não é formalmente reconhecida, devido à ausência de consenso na sua definição. No entanto, vários pesquisadores modificaram os critérios de adulto propostos pela Organização Mundial da Saúde 8-11 e pelo NCEP-ATPIII para padrões pediátricos, a fim de avaliar a prevalência da SM. Os componentes da SM mais comumente observados em adolescentes não diferem daqueles descritos em adultos, tais como obesidade, HAS, hiperinsulinemia e/ou RI, intolerância à glicose, e/ou hiperglicemia e DM2, dislipidemia caracterizada por trigliceridemia e baixas concentrações de HDL-colesterol 16. Cook et al. 12, com base no NHANES III, propuseram uma adaptação do critério do NCEP- ATPIII para avaliar a presença da SM em adolescentes, mantendo a exigência da presença de três ou mais fatores de risco para diagnosticar a síndrome. Utilizaram como referência para os pontos de corte os valores do NCEP, do Pediatric Panel Report, do Consenso de Diabetes Melitus Tipo 2 para crianças e adolescentes 17 e as recomendações para o diagnóstico e tratamento da hipertensão do International Obesity Taskforce (IOTF) e do ATPIII para crianças. Para os dados de circunferência da cintura (CC), consideraram os valores acima do percentil 90 da distribuição da própria amostra (Quadro 1). Posteriormente, Ferranti et al. 18 estabeleceram um outro critério, análogo do ATPIII para o diagnóstico da SM que incluíam triglicerídeos e HDL, de acordo com o ponto de corte para a idade 19, hiperglicemia usando os pontos de corte do ATPIII, CC de acordo com o sexo e raça como medida de obesidade central, (utilizando o percentil comparável ao percentil 70 para adulto do sexo masculino) e para a pressão arterial foi considerado o percentil 90 como ponto de corte para idade, sexo e altura 20 (Quadro 2). Recentemente, a International Diabetes Federation (IDF) estabeleceu uma nova definição da SM em crianças e adolescentes com a intenção de criar uma definição consensual. A definição é similar à do adulto e classificada de acordo com a idade. A medida da CC é o componente

3 Giannini et al. 9 principal e foram usados os percentis a fim de compensar a variação no desenvolvimento da criança e na origem étnica. O diagnóstico da SM pode ser realizado para crianças com 10 anos ou mais pela observação de obesidade abdominal (CC percentil 90) e a presença de duas ou mais características clínicas (triglicérides elevados, HDL-colesterol baixo, pressão arterial elevada e glicose sérica aumentada). Para as crianças com mais de 16 anos são usados os critérios da IDF para adulto 21 (Quadro 3). Quadro 1 CRITÉRIO NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM ADULT TREATMENT PANEL III (2001) MODIFICADO POR COOK ET AL. (2003) PARA ADOLESCENTES Triglicérides HDL-C Componentes da SM 110mg/dL 40mg/dL Circunferência da cintura percentil 90 Glicemia de jejum 110mg/dL Pressão arterial PAS/PAD percentil 90 Adaptação para adolescente SM = síndrome metabólica; HDL = lipoproteína de alta densidade; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica Quadro 2 CRITÉRIO NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM ADULT TREATMENT PANEL III (2001) MODIFICADO POR FERRANTI ET AL. (2004) Componentes da SM Obesidade Glicemia de jejum Triglicérides HDL-colesterol Pressão arterial Adaptação para adolescente CC > Percentil 75 para idade e sexo 110mg/dL 100mg/dL < 50mg/dL, exceto meninos de 15 a 18 anos, cujo ponto de corte foi < 45mg/dL PAS > percentil 90 para idade e sexo Quadro 3 CRITÉRIO INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION (2007) PARA ADOLESCENTES Componentes da SM Adaptação para adolescentes Idade: 10 < 16 anos Adolescentes 16 anos (critério para adulto) Obesidade CC percentil 90 Menino CC 90cm; menina CC 80cm Glicemia de jejum 100mg/dL 100mg/dL Triglicérides 150mg/dL 150mg/dL HDL-colesterol < 40mg/dL menino < 40mg/dL; menina < 50mg/dL Pressão arterial PAS 130 ou PAD 85 PAS 130 ou PAD 85 SM = síndrome metabólica; HDL = lipoproteína de alta densidade; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; CC = circunferência da cintura

4 10 Giannini et al. PREVALÊNCIA DA SÍNDROME METABÓLICA EM ADOLESCENTES Estudos sobre SM em crianças e adolescentes foram realizados em diversos países. A falta de uniformização nos critérios de diagnóstico torna difícil a comparação das prevalências encontradas, que variam de 2,2% na Turquia 22 até 10,1% no Irã 23 (Quadro 4). Estudos usando uma variedade de definições têm mostrado um aumento alarmante dos componentes da SM. Isso sugere um aumento da prevalência da SM em crianças e adolescentes, e uma nova preocupação de saúde pública com sérias consequências 28,29. Nos parece evidente o aumento da SM nos adolescentes em curto espaço de tempo. Nos inquéritos do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) realizados nos períodos de 1988 a 1994 e 1999 a 2000, a prevalência passou de 4,2% 12 para 6,4% 13. Na Coreia, um estudo longitudinal também evidenciou aumento expressivo da SM de 6,8% para 9,2%, em um período de três anos. Particularmente nos meninos, a prevalência de SM chegou a dobrar, passando de 6,6% para 12,5% 26. Uma definição consensual para SM em crianças e adolescentes seria benéfica, pois permitiria que pesquisadores realizassem comparações em relação a características biológicas, sociais e ambientais; documentassem tendência secular da SM e investigassem a estabilidade da síndrome durante o tempo assim como risco futuro de morbimortalidade. Estas informações poderiam direcionar a uma compreensão melhor da etiologia da SM, bem como identificação mais oportuna e avaliação de novas estratégias de prevenção e intervenção 28. Em geral, no entanto, é importante enfatizar que atenção aos componentes isolados da chamada SM é de grande importância. Prevenção e controle de fatores de risco, como, por exemplo, obesidade ou hipertensão, devem ser de alta prioridade, independentemente de se outros fatores de risco estão presentes, satisfazendo a definição da SM. Por exemplo, a American Diabetes Association (ADA) e o American Heart Association (AHA) estão de acordo no sentido de que a prevenção e o tratamento da obesidade na infância e adolescência devem ser a primeira maneira de abordar este problema. Neste sentido, medidas educacionais de saúde, focadas na busca de um padrão alimentar saudável, atividade física regular e melhoria do estilo de vida em geral devem ser direcionadas não só para os jovens, como também para seus familiares. Somente a atuação no sentido de prevenir ou eliminar os componentes das SM, nessa etapa da vida, será capaz de efetivamente garantir um estilo de vida sadio para o sistema cardiovascular na fase adulta e, assim, influir favoravelmente na prevenção de enfermidades cardiovasculares e de diabetes 29. Quadro 4 ESTUDOS DE PREVALÊNCIA DA SÍNDROME METABÓLICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTE EM DIVERSOS PAÍSES Fonte/País N Faixa etária (anos) Critério de diagnóstico Alterações metabólicas encontradas Prevalências (total e em grupos específicos) Cook et al a 19 Adaptação do ATPIII Duncan et al a 19 Adaptação do ATPIII Ferranti et al a 19 Adaptação do ATPIII Hipertrigliceridemia: 23,4% Baixo HDL-c: 23.3% Hipertrigliceridemia: 23,2% Baixo HDL-c: 23.4% Hipertrigliceridemia, Baixas concentrações de HDL-c no sangue Total: 4,2% Meninos: 6,1% Meninas: 2,1% IMC > P95: 28,7% Total: 6,4% Meninos: 9,1% Meninas: 3,7% IMC > P95: 32,1% Total : 9,2% Meninos: 9,5% Meninas: 8,9% IMC P85: 31,2%

5 Giannini et al. 11 (Continuação do Quadro 4) Fonte/País N Faixa etária (anos) Critério de diagnóstico Alterações metabólicas encontradas Prevalências (total e em grupos específicos) Cruz et al a 13 Adaptação do ATPIII Hipertrigliceridemia: 26% Baixo HDL-c: 67% Pressão arterial sistólica elevada: 22% Hiperglicemia: 27% Obesidade abdominal: 62% IMC P85: 30% Weiss et al. 15 Inglaterra a 20 IMC > P95 Triglicerídeos >P 95 HDL-C < P5 Pressão arterial > P95 Intolerância à glicose Correlação positiva da resistência à insulina com triglicerídeos e pressão arterial e negativa com o HDL-c Moderadamente obesos: 38,7 % Muito obesos: 49,7% Viner & Segal 25 Inglaterra a 18 Adaptação da WHO Hiperinsulinemia: 40% Hipertrigliceridemia: 20% Hipertensão: 32% IMC > P95: 28% Agirbasli et al. 22 Turquia a 17 Adaptação do ATPIII Hipertrigliceridemia: 26,7% Baixo HDL-c: 29,2% Hipertensão : 15,7% Total: 2,2% IMC > P85: 21% Esmaillzadeh et al. 23 Irã a 19 Adaptação do ATPIII Hipertrigliceridemia: 37,5% Baixo HDL-c: 42,8% Total: 10,1% Meninos: 10,3% Meninas: 9,9% Meninos com sobrepeso: 41% Meninas com sobrepeso: 43% Meninos eutróficos: 11,4% Meninas eutróficas: 15,2% Kim et al. 26 Coréia a 19 Adaptação do ATPIII 1998 Hipertrigliceridemia: 21,9% nos meninos e 24,8% nas meninas Baixas concentrações de HDL-C: 15,8% nos meninos e 11,2% nas meninas Hipertensão: 28,4% nos meninos e 22,3% nas meninas 2001 Hipertrigliceridemia: 32,4% nos meninos Baixas concentrações de HDL-c: 37% nos meninos e 14,2% nas meninas Hipertensão: 28,2% nos meninos e 10,8% nas meninas 1998 Total: 6.8% Meninos: 6,6% Meninas: 6,9% 2001 Total: 9.2% Meninos: 12,5% Meninas: 5,8% Meninos obesos: 50% Meninas obesas: 40,0% Ford et al a 17 IDF Hipertrigliceridemia: 8,9% Baixo HDL-c: 22,6% Hipertensão: 3,5% Hiperglicemia: 10,6% Obesidade abdominal: 27,3% Total: 4,5% Meninos: 6,7% Meninas: 2,1%

6 12 Giannini et al. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Kahn R, Buse J, Ferrannini E, Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Joint Statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2005;28: Lakka HM, Laaksonun DE, Lakka TA, Niskanen LK, Kumpusalo E, Tuomilehto J et al. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-aged men. JAMA 2002;288: Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease (syndrome X) an expanded definition. Ann Rev Med. 1993;14: Carneiro G, Faria AN, Ribeiro Filho F, Guimarães AR, Lerário DD, Ferreira SRG, Zanella MT. Influência da Distribuição Corporal de Gordura na Prevalência de Hipertensão Arterial e Outros Fatores de Risco Cardiovascular em Pacientes Obesos. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 49, n. 03, p , Lopes HF. Hipertensão arterial e síndrome metabólica: além da associação. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 2003; 3(1): Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, Allen K, Lopes M, Savoye M, Morrison J, Sherwin RS, Caprio S. Obesity and the Metabolic Syndrome in Children and Adolescents. N Engl J Med 2004; 350: Sociedade Brasileira de Hipertensão. I Diretriz brasileira de diagnóstico e tratamento da síndrome metabólica. Revista da Sociedade Brasileira de Hipertensão 2004; 7(4): Chu NF, Rimm EB, Wang DJ, Liou HS, Shieh SM. Clustering of cardiovascular disease risk factors among obese schoolchildren: The Taipei Children Heart Study. Am J Clin Nutr 1998; 67: Freedman, D.S.; Dietz, W.H.; Srinivasan, S.R.; Berenson, G.S. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Gogalusa Heart Study. Pediatrics 1999; 103: Katzmarzyk, PT.; Srinivasan, SR.; Chen, W.; Malina, RM.; Bouchard, C.; Berenson, G.S. Body mass index, waist circumference, and clustering of cardiovascular disease risk factors in a biracial sample of children and adolescents. Pediatrics 2004; 114; Lambert M, Paradis G, O Loughlin J, Delvin EE, Hanley JA, Levy E. Insulin resistance syndrome in a representative sample of children and adolescents from Quebec, Canada. International Journal of Obesity 2004; 28: Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: Duncan GE, Li SM, Zhou XH. Prevalence and trends of a metabolic syndrome phenotype among U.S. Adolescents, Diabetes Care 2004; 27: Goodman E, Daniels SR, Morrison JA, Huang B, Dolan LM. Contrasting prevalence of and demographic disparities in the World Health Organization and National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III definitions of metabolic syndrome among adolescents. J Pediatr. 2004; 145: Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, Allen K, Lopes M, Savoye M, Morrison J, Sherwin RS, Caprio S. Obesity and the Metabolic Syndrome in Children and Adolescents. N Engl J Med 2004; 350: Molnár D. The prevalence of the metabolic syndrome and type 2 diabetes in children and adolescents. Int J Obes. 2004; 28: American Diabetes Association: Type 2 diabetes in children and adolescents. Pediatrics 2000; 105: Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS, Neufeld EJ, Newburger JW, Rifai N. Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents: Finding from the third national health and nutrition examination survey. Circulation 2004; 110: The Lipid Research Clinics Program Epidemiology Committee. Plasma lipid distributions in selected North American populations: the Lipid Research Clinics Prevalence Study. Circulation 1979; 60: National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: a working group report from the National High Blood Pressure Education Program. Pediatrics 1996; 98:

7 Giannini et al Zimmet P, Alberti G, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S et al. International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention of Diabetes. The metabolic syndrome in children and adolescents. Lancet 2007 Jun 23; 369(9579): Agirbasli M, Cakir S, Ozme S, Ciliv G. Metabolic syndrome in Turkish children and adolescents. Metabolism 2006; 55: Esmaillzadeh, A.; Mirmiran, P.; Azadbakht, L.; Etemadi, A.; Azizi, F. High prevalence of the metabolic syndrome in Iranian adolescents. Obesity 2006; 14: Cruz ML, Goran MI: The metabolic syndrome in children and adolescents. Curr Diab Rep 2004, 4: Viner RM, Segal TY, Lichtarowicz-Krynska E, Hindmarsh P. Prevalence of the insulin resistance syndrome in obesity. Arch Dis Child 2005; 90: Kim HM, Park J, Kim HS, Kim DH. Prevalence of the metabolic syndrome in Korean adolescents aged years from the Korean National Health and Nutrition Examination Survey 1998 and Diabetes Res Clin Pract 2006 (no prelo). 27. Ford ES, Li C, Zhao G, Pearson WS, Mokdad AH. Prevalence of the Metabolic Syndrome Among U.S. Adolescents Using the Definition From the International Diabetes Federation. Diabetes Care 2008; 31: Chi CH, Wang Y, Wilson DM, Robinson TN. Definition of metabolic syndrome in preadolescent girls. J Pediatr 2006; 148: Sociedade Brasileira de Hipertensão. I Diretriz brasileira de diagnóstico e tratamento da síndrome metabólica. Revista da Sociedade Brasileira de Hipertensão 2004; 7(4):130.