Frequência de fatores de risco para doença cardiovascular em adolescentes com sobrepeso e obesidade atendidos no Programa Hiperpapo/NESA/HUPE

Transcrição

1 14 ARTIGO ORIGINAL Rafaelle de Barros Caxiano Chissini 1 Denise Tavares Giannini 2 Frequência de fatores de risco para doença cardiovascular em adolescentes com sobrepeso e obesidade atendidos no Programa Hiperpapo/NESA/HUPE Frequency of arterial blood pressure, lipid panel, and fasting glucose variations in overweight and obese adolescent patients that attended the Cardiovascular and Metabolic Disease Prevention Adolescent Department of Pedro Ernesto University Hospital RESUMO Objetivo: Verificar a frequência das alterações na pressão arterial, no perfil lipídico e na glicemia de jejum de adolescentes com sobrepeso (SP) e obesidade (OB) atendidos no Programa de Prevenção e Assistência às Doenças Cardiovasculares e Metabólicas na Adolescência (Hiperpapo), do Núcleo de Estudo da Saúde do Adolescente (NESA), do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), entre 2008 e Métodos: Trata-se de um estudo transversal que avaliou a associação das variáveis antropométricas com as variáveis bioquímicas e a pressão arterial (PA) por meio da regressão linear. Resultados: A prevalência da OB foi maior do que a de SP, sendo mais frequente nos meninos. O sexo masculino apresentou circunferência de cintura (CC), PA e exames bioquímicos mais alterados, assim como os obesos tiveram os mesmos parâmetros mais aumentados do que os com SP. O índice de massa corporal (IMC) e a circunferência de cintura (CC) tiveram forte associação e, além disso, se associaram de maneira positiva e significativa com os triglicerídeos (TG), pressão arterial diastólica (PAD) e pressão arterial sistólica (PAS). Conclusão: Esses dados apontam para a necessidade da criação de programas de prevenção, a fim de se reduzir as complicações metabólicas decorrentes da OB. PALAVRAS-CHAVE Adolescentes, obesidade, alterações metabólicas, doenças cardiovasculares ABSTRACT Objective: To determine the frequency of arterial blood pressure, lipid panel, and fasting glucose variations in overweight and obese adolescent patients that attended the Cardiovascular and Metabolic Disease Prevention Adolescent Department of Pedro Ernesto University Hospital between 2008 and Methods: We evaluated the correlation between biochemistry and anthropometric variables and arterial blood pressure using the linear regression method. Results: The prevalence of obesity was higher in males than being overweight. Males presented altered arterial blood pressure, Waist Circumference (WC), and a biochemistry blood panel. These parameters were higher in obese patients than in overweight patients. The Body Mass Index (BMI) and the WC were highly correlated within those patients. Furthermore, the BMI and WC had a significant positive correlation with triglycerides, diastolic blood pressure, and systolic blood pressure. Conclusion: These findings provide additional evidence and substantiate the need to generate preventive programs that reduce the metabolic complications caused by obesity. KEY WORDS Adolescent, obesity, cardiovascular disease and metabolic changes. 1 Residente de Nutrição Clínica/NESA, Graduada pela Universidade Federal Fluminense UFF 2 Mestre em Ciências Médicas UERJ, Nutricionista DINUTRI/NESA

2 Chissini & Giannini 15 INTRODUÇÃO A obesidade (OB) vem sendo considerada uma epidemia devido ao rápido aumento da sua prevalência nas últimas décadas 1. Em 2004, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que 22 milhões de crianças menores de 5 anos e 10% dos escolares, entre 5 e 17 anos, apresentavam excesso de peso 2. No Brasil, a Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) detectou que 18% dos meninos e 15,4% das meninas, entre 10 e 19 anos de idade, estavam acima do peso 3. Em crianças e adolescentes a OB é preocupante, uma vez que se associa ao desenvolvimento precoce de doenças cardiovasculares (DCV), Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), problemas ortopédicos e psicossociais, apneia do sono, síndrome dos ovários policísticos e esteatose hepática 4. As complicações da OB não dependem apenas do excesso de peso, a distribuição da gordura corporal também é muito importante 5,6. O aumento da gordura na região abdominal está relacionado com a presença da resistência à insulina (RI) 7. Esta, por sua vez, se associa à dislipidemia aterogênica, que é caracterizada por três anormalidades lipídicas: hipertrigliceridemia, redução da lipoproteína de alta densidade (HDL-c) e aumento de partículas de lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) pequenas e densas 8. Destaca-se ainda que a resistência a esse hormônio provoca intolerância à glicose, que a longo prazo pode levar ao DM2. Além das alterações lipídicas e glicídicas, a RI também causa o aumento da pressão arterial (PA). Essas complicações metabólicas em conjunto aumentam o risco de DCV 9. Sabe-se que o processo aterogênico tem início na infância, no entanto as manifestações clínicas da DCV não são evidenciadas nessa fase e sim na vida adulta 7. Devido ao aumento da prevalência da OB em jovens e sabendo que o excesso de peso leva a diversas complicações metabólicas, o objetivo do estudo foi verificar a frequência de alterações na PA, no perfil lipídico e na glicemia de jejum em adolescentes com sobrepeso (SP) e OB atendidos entre 2008 e 2009 no Programa de Prevenção e Assistência às Doenças Cardiovasculares e Metabólicas na Adolescência (Hiperpapo), do Núcleo de Estudo da Saúde do Adolescente (NESA), do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE). METODOLOGIA CASUÍSTICA Trata-se de um estudo transversal. Os dados foram coletados nos prontuários dos pacientes atendidos entre 2008 e 2009 no Programa Hiperpapo/ NESA/HUPE. Esse programa foi criado em 1996 e é voltado ao adolescente hipertenso e/ou com sobrepeso/obesidade, de 12 a 20 anos incompletos, que comparece ao ambulatório de atenção secundária do NESA, no Pavilhão Floriano Stoffel, onde são desenvolvidas atividades de grupo e atendimento individualizado com médicos, nutricionistas, enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Foram incluídos no estudo os adolescentes de 12 a 18 anos completos com diagnóstico de SP e OB pelo critério Cole et al 10. MÉTODOS Os dados antropométricos considerados para a pesquisa foram aqueles aferidos na primeira consulta e compreenderam o peso, a altura e a circunferência de cintura (CC). Além desses foram utilizados a PA e os exames bioquímicos referentes à glicemia de jejum e ao perfil lipídico. O peso foi aferido em balança plataforma da marca Filizola com precisão de 100g e a

3 16 Chissini & Giannini estatura com o estadiômetro com precisão de 0,1cm 11. Os adolescentes estavam descalços, com roupas leves e em posição ortostática. O índice de massa corporal (IMC) foi calculado como o quociente de peso em quilograma (Kg) pelo quadrado da estatura em metros (m). A classificação do excesso de peso foi feita de acordo com as propostas de Cole et al 10. Esse critério é recomendado pelo International Obesity Task Force e baseia-se nos pontos de corte de 25kg/m 2 e 30kg/m 2 do IMC para adultos (Anexo A). A CC foi medida com fita flexível com precisão de 0,1cm, na altura da cicatriz umbilical 12. A CC classificada como aumentada foi aquela com valor maior ou igual ao percentil 90 de acordo com a curva de Fernández et al. 13 (Anexo B). A PA foi aferida por método auscultatório, utilizando-se o esfigmomanômetro de coluna de mercúrio e adequação do manguito à circunferência braquial, após 5 minutos de repouso na posição sentada. Registraram-se as pressões arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD) correspondentes às fases I e V dos sons de Korotkoff. Foram consideradas elevadas a PAS e PAD maiores ou iguais ao percentil 90 para os adolescentes do sexo masculino e feminino com idade até 16 e 17 anos completos, respectivamente. Para aqueles com idade superior foi qualificada como aumentada PAS maior que 120mmHg e a PAD maior que 80mmHg 14 (Anexo C). Com relação aos exames bioquímicos, foi feita a coleta de sangue após 12 horas de jejum noturno. A glicose foi avaliada por imunoturbidimetria em Modular Analytics P Roche e as concentrações séricas de colesterol e de suas frações e triglicérides foram determinadas pelo método colorimétrico-enzimático (Modular Analytics Roche). Foi considerada aumentada a glicemia de jejum maior ou igual a 100mg/dl 15, colesterol total (CT) maior ou igual a 170mg/dl, triglicerídeos (TG) e LDL-c maior ou igual a 130mg/ dl 14. Já o HDL-c foi classificado como diminuído quando abaixo de 45mg/dl 14. O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética do HUPE. ANÁLISE ESTATÍSTICA Os dados foram armazenados no aplicativo Excel 7.0 e analisados no Statistical Software for Professionals (STATA versão 10). A descrição das variáveis contínuas foi realizada com a média e o desvio padrão. Para análise das variáveis contínuas foi utilizado o teste t de Student e para as categóricas o teste exato de Fisher. Foi avaliada a associação das variáveis antropométricas (independentes) com variáveis bioquímicas, e pressão arterial (dependentes) por meio da regressão linear. Todas as análises estatísticas utilizaram um erro alfa de 5% como ponto de corte para o nível de significância. RESULTADOS Foram avaliados 41 adolescentes de 12 a 18 anos de idade, sendo 41,5% (n=17) do sexo feminino e 58,5% (n=24) do sexo masculino. A Tabela 1 apresenta as características antropométricas, bioquímicas e clínica dos adolescentes com excesso de peso, atendidos no Programa Hiperpapo/NESA/HUPE nos anos de 2008/09. Já na Tabela 2, pode-se visualizar as médias expandidas e p-valor das variáveis avaliadas, segundo o sexo. Observa-se que a CC, PAD, PAS e TG foram as variáveis com diferenças estatisticamente significativas entre os sexos (p < 0,05), com os valores mais altos no grupo dos meninos. A Tabela 3 mostra que a prevalência de SP e OB foi de 17,1% (n=7) e 82,9% (n=34), respectivamente. A frequência da OB foi maior entre os meninos 64,71% (n=22). De acordo com a Tabela 4, os meninos revelaram PA e exames bioquímicos mais alterados do que as meninas. Na Tabela 5 pode-se observar que, dos adolescentes que tinham PA e exames bioquímicos alterados, a maioria foi do grupo dos obesos. O IMC se associou de maneira positiva e significativa com a CC, sendo uma associação

4 Chissini & Giannini 17 forte, já que 90% da variação dessa medida se dá em função da variação do IMC. Verificou-se ainda, que tanto o IMC quanto a CC se associaram de maneira positiva e significativa com os TG, PAD e PAS (Tabela 6), e o poder de explicação da variação das medidas foi de 9%, 61% e 38% para a CC e de 4%, 34% e 17% para o IMC, respectivamente (Tabela 6). Tabela 1 CARACTERÍSTICAS ANTROPOMÉTRICAS, BIOQUÍMICAS E CLÍNICAS DOS ADOLESCENTES COM EXCESSO DE PESO, ATENDIDOS NO PROGRAMA HIPERPAPO/NESA/HUPE NOS ANOS DE 2008/09 Variáveis n Média Desvio padrão Valor mínimo Valor máximo Idade 41 14,87 1, Peso ,63 27,87 63,7 183,3 Estatura 41 1,69 0,08 1,53 1,86 IMC 41 35,61 8,56 24,81 58,5 CC ,70 16, PAS ,09 18, PAD 41 81,65 11, Glicemia 30 93,11 9, TG ,27 79, CT ,56 46, LDL-c 18 94,95 36, HDL-c 18 37,97 9, Tabela 2 MÉDIAS EXPANDIDAS (INTERVALO DE CONFIANÇA DE 95%) E P-VALOR DAS VARIÁVEIS AVALIADAS, SEGUNDO O SEXO Variáveis Masculino Feminino n Média (IC 95%) n Média (IC 95%) p-valor Idade 24 14,92 (14,20-15,63) 17 14,82 (13,94-15,70) 0,43 Peso ,34 (96,34-120,34) 17 94,59 (81,34-107,83) 0,06 Estatura 24 1,72 (1,68-1,76) 17 1,65 (1,62-1,69) 0,007 IMC 24 36,40 (32,89-39,91) 17 34,49 (29,84-39,14) 0,24 CC ,18 (109,33-127,03) 8 104,19 (97,54-110,84) 0,02 PAS ,12 (125,16-141,09) (112,46-129,54) 0,01 PAD 24 84,12 (79,12-89,13) 17 78,18 (72,75-83,61) 0,05 Glicemia 20 92,87 (88,59-97,16) 10 93,6 (85,21-101,99) 0,57 TG ,46 (94,48-178,43) 10 78,9 (57,21-100,59) 0,03 CT ,9 (137,38-186,41) ,9 (128,14-175,66) 0,29 LDL-c 12 95,43 (69,18-121,69) 6 94 (62,72-125,27) 0,47 HDL-c 12 36,38 (30,65-42,12) 6 41,17 (28,72-53,61) 0,18

5 18 Chissini & Giannini Tabela 3 FREQUÊNCIA DE SP/OB NOS ADOLESCENTES ATENDIDOS NO PROGRAMA HIPERPAPO/NESA/HUPE NOS ANOS DE 2008/09 Sobrepeso Obesidade F M F M 71,43% (n=5) 28,57% (n=2) 35,29% (n=12) 64,71% (n=22) TOTAL 7 34 Tabela 4 FREQUÊNCIA DOS ADOLESCENTES, ATENDIDOS NO PROGRAMA HIPERPAPO/NESA/HUPE NOS ANOS DE 2008/09, COM ALTERAÇÃO DE PA E EXAMES BIOQUÍMICOS, SEGUNDO O SEXO Variáveis % (n) % (Sexo n) p-valor F M PA 68,3 (28) 39,29 (11) 60,71 (17) 0,68 Glicemia 23,3 (7) 28,57 (2) 71,43 (5) 0,76 TG 26,7 (8) 12,5 (1) 87,5 (7) 0,14 CT 33,3 (10) 30 (3) 70 (7) 0,78 LDL-c 22,2 (4) 25 (1) 75 (3) 0,68 HDL-c 77,8 (14) 28,57 (4) 71,43 (10) 0,42 Tabela 5 FREQUÊNCIA DOS ADOLESCENTES, ATENDIDOS NO PROGRAMA HIPERPAPO/NESA/HUPE NOS ANOS DE 2008/09, COM ALTERAÇÃO DE PA E EXAMES BIOQUÍMICOS, SEGUNDO O DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Variáveis Total % (n) Sobrepeso % (n) Obesidade % (n) p-valor PA 68,3 (28) 10,71 (3) 89,29 (25) 0,11 Glicemia 23,3 (7) 14,29 (1) 85,71 (6) 0,93 TG 26,7 (8) (8) 0,19 CT 33,3 (10) 10 (1) 90 (9) 0,70 LDL-c 22,2 (4) (4) 0,42 HDL-c 77,8 (14) 7,14 (1) 92,86 (13) 0,32

6 Chissini & Giannini 19 Tabela 6 COEFICIENTE DE REGRESSÃO LINEAR (β) E R2 PARA IMC, CC, PA E VARIÁVEIS BIOQUÍMICAS. CC TG CT HDL-c LDL-c PAD PAS *p valor < 0,05 CC IMC β - 0,45 r 2-0,90 β 0,09* 0,04* r 2 0,26 0,16 β 0,87 0,03 r 2 0,06 0,04 β 0,07-0,03 r 2 0,00 0,00 β -0,22 0,05 r 2 0,12-0,01 β 0,61* 0,34* r 2 0,22 0,21 β 0,38* 0,17* r 2 0,22 0,15 DISCUSSÃO Nas últimas décadas a prevalência de SP e OB triplicou no nosso país 1. A OMS destaca a gravidade do ganho excessivo de massa corporal na adolescência, uma vez que 20% dos adolescentes nessa condição apresentam fatores de risco para DCV2. No presente estudo, encontramos maior número de pacientes obesos do que com SP. Esse resultado é similar ao de Buff et al. 16, que acompanhou crianças e adolescentes do Ambulatório de Obesidade do Serviço de Crescimento, Desenvolvimento e Terapia Nutricional do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC) em São Paulo. Também foi observado maior frequência de OB entre os meninos, assim como Rodrigues et al. 17, que avaliou jovens entre 10 e 14 anos de idade de colégios públicos da cidade de Vitória, Espírito Santo. Fonseca et al. 18 e Korsten-Reck et al. 19 também encontraram mais meninos com excesso de peso do que meninas. Além disso, foi verificado que o sexo masculino apresentou CC, PA e exames bioquímicos mais alterados do que os observados no sexo feminino, e os obesos tiveram esses mesmos parâmetros mais aumentados do que os com SP. Da mesma forma, Souza et al. 20 observou, no seu estudo, que os adolescentes classificados como obesos possuíam maiores valores para os TG. O fato de os meninos possuírem CC, PA e bioquímica mais elevadas que as meninas pode ser explicado pelo maior excesso de peso. Considerando que a gordura visceral está associada com o aumento dos TG, isso também pode explicar a diferença entre os sexos e entre os diagnósticos nutricionais. O IMC e a CC se associaram de maneira positiva e significativa com os TG, PAD e PAS. O mesmo resultado foi obtido por Alvarez et al. 21, que teve, na sua pesquisa, a CC como melhor

7 20 Chissini & Giannini medida associada aos componentes da síndrome metabólica (SM). A associação da CC com os TG e PA pode estar relacionada com o acúmulo de gordura na região abdominal, que leva à RI. No caso da hipertrigliceridemia, a resistência a esse hormônio favorece a oxidação dos ácidos graxos, que são fornecidos como substratos para a síntese de TG nos hepatócitos e, consequentemente, aumentam a liberação de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL) para o plasma 22. Já na hipertensão (HAS), a RI provoca defeitos na sinalização do óxido nítrico (NO), estimula o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e o sistema nervoso simpático (SNS), além de aumentar a retenção de sódio 23. O Bogalusa Heart Study demonstrou que níveis aumentados de PA em crianças tende a evoluir ao longo da vida, mantendo uma PA mais elevada e aumentando as chances de se tornar um adulto hipertenso, principalmente nos obesos 24. Uma das limitações do estudo foi o tamanho da amostra e a outra foi a falta do registro da CC e dos exames bioquímicos em alguns prontuários, reduzindo a amostra desses parâmetros. Isso pode ter subestimado os resultados do presente estudo. CONCLUSÃO Podemos concluir que a OB teve maior frequência do que o SP e esteve mais presente no sexo masculino. Além disso, quanto maior o excesso de peso, maiores são as alterações bioquímicas e clínicas. Esses dados apontam para a necessidade da atenção aos indivíduos nessa faixa etária e para a criação de programas de prevenção, a fim de se reduzir as complicações metabólicas decorrentes da OB, evitando DCV no futuro. Por fim, o IMC e a CC se associam bem com a PA e TG, evidenciando a importância da aferição dessas medidas na prática clínica e em estudos de triagem de adolescentes em risco. REFERÊNCIAS 1. Oliveira CL, Mello MT, Cintra IP, et al. Obesidade e síndrome metabólica na infância e adolescência. Rev. Nutr. 2004; 17 (2): Zimmet P, Alberti KGMM, Kaufman F, et al. The metabolic syndrome in children and adolescents an IDF consensus report. Pediatric Diabetes. 2007; 8: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE. Disponível em: 4. Buff CG, Ramos E, Souza FIS, et al. Frequência de síndrome metabólica em crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade. Rev. Paul. Pediatr. 2007; 25 (3): Francischi RPP, Pereira LO, Freitas CS, et al. Obesidade: Atualização sobre sua etiologia, morbidade e tratamento. Rev. Nutr. 2000; 13 (1): Martins IS & Marinho SP. O potencial diagnóstico dos indicadores da obesidade centralizada. Rev. Saúde Pública. 2003; 37 (6): Weiss R & Kaufman FR. Metabolic complications of childhood obesity: identifying and mitigating the risk. Diabetes Care. 2008; 31 (2): Santos CRB, Portella ES, Avila SS, et al. Fatores dietéticos na prevenção e tratamento de comorbidades associadas à Síndrome Metabólica. Rev. Nutr. 2006; 19 (3): Santos LC, Cintra IP, Fisberg M & Martini LA. Body trunk fat and insulin resistance in post-pubertal obese adolescents. São Paulo Med. J. 2008; 126 (2): Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM & Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ. 2000; 320 (7244): Lohman TG, Roche AF & Martorrel R. Anthropometric standartization reference manual. American Journal of Human Biology. 1991; 4 (3):425.

8 Chissini & Giannini Freedman DS, Serdula, MK, Srinivasan SR & Berenson GS. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Am J Clin Nutr. 1999; 69 (2): Fernández JR, Redden DT, Pietrobelli A & Allison DB. Waist circumference percentiles in nationally representative samples of African-american, European-american, and Mexican-american children and adolescents. J Pediatr. 2004; 145 (4): Sociedade Brasileira de Cardiologia. I diretriz de prevenção da aterosclerose na infância e na adolescência. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2005; 85 (s6): The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the diagnosis of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003; 26 (11): Buff CG, Ramos E, Souza FIS & Sarni ROS. Frequência da síndrome metabólica em crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade. Rev Paul Pediatr. 2007; 25 (3): Rodrigues AN, Perez AJ, Pires JGP, Carletti L, Araújo MTM, Moyses MR et al. Cardiovascular risk factors, their associations and presence of metabolic syndrome in adolescents. Jornal de Pediatria. 2009; 85 (1): Fonseca VM, Sichieri R & Veiga GV. Fatores associados à obesidade em adolescentes. Revista de Saúde Pública. 1998; 32 (6): Korsten-Reck U, Kromeyer-Hauschild K, Korsten K, Baumstark MW, Dickhuth H & Berg A. Frequency of secundary dyslipidemia in obese children. Vascular Health and Risk Management. 2008; 4 (5): Souza MSF, Leme RB, Franco RR, Romaldini CC, Tumas R, Cardoso AL et al. Síndrome metabólica em adolescentes com sobrepeso e obesidade. Rev Paul Pediatr. 2007; 25 (3): Alvarez MM, Vieira ACR, Sichieri R & Veiga GV. Associação das medidas antropométricas de localização de gordura central com os componentes da síndrome metabólica em uma amostra probabilística de adolescentes de escolas públicas. Arq Bras Endocrinol Metab. 2008; 52 (4): Ruan H, Lodish HF. Insulin resistance in adipose tissue: direct and indirect effects of tumor necrosis factor. Cytokine Growth Factor Rev. 2003; 14: Chapman M, Sposito A. Hypertension and dyslipidaemia in obesity and insulin resistance: pathophysiology, impact on atherosclerotic disease and pharmacotherapy. Pharmacology and Therapeutics. 2008; 117: Kay JD, Sanaiko AE, Stephen RD. Pediatric hypertension. Am Heart J. 2001; 143: