Síndrome metabólica em crianças e adolescentes

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1 iretrizes SB Síndrome metabólica em crianças e adolescentes INTROUÇÃO A prevalência da obesidade tem aumentado entre crianças e adolescentes, e há aumento do risco de doenças e associação de doenças ligadas à obesidade (A). 1 A disponibilidade abundante de alimentos com alto teor ca lórico e o sedentarismo ligado a atividades como televisão, jogos eletrônicos e computadores são algumas das causas do aumento do número de crianças obesas. Com o crescimento da obesidade infantil, as complicações associadas tornam-se mais comuns. Assim como no adulto, a obesidade infantil leva ao aparecimento de doenças como diabetes mellitus tipo 2 (M2), hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, que conferem aumento do risco de eventos cardiovasculares. O M2, por exemplo, tem crescido de maneira dramática entre os adolescentes nos últimos 20 anos (A). 2 No adulto, a associação entre obesidade e doença coronariana está bem estabelecida. Essa associação levou, em anos mais recentes, à criação do termo síndrome metabólica (SM) para definir aqueles indivíduos que teriam mais chances de desenvolver eventos cardiovasculares devido a uma base fisiopatológica comum entre os componentes da síndrome, possivelmente orquestrada pela obesidade central. e qualquer forma, independentemente da terminologia usada, os riscos cardiovasculares são bem estabelecidos e fica cada vez mais claro que as crianças, já em tenra idade, podem começar a ter alterações metabólicas preditivas de problemas mais sérios futuramente. 3-5 Entre os fatores incluídos na SM estão a obesidade visceral, a dislipidemia aterogênica, a hipertensão e a resistência à insulina, mas outras comorbidades, como esteatoepatite não alcoólica e apneia obstrutiva do sono estão comumente associadas. 6-9 CRITÉRIOS PARA EFINIÇÃO E SÍNROME METABÓLICA EM CRIANÇAS E AOLESCENTES No estabelecimento de critérios para definir a SM em crianças e adolescentes, um primeiro desafio que se põe é a medida da circunferência abdominal (CA). Critério importante que faz parte de várias definições de SM, apontado como importante indicativo de obesidade visceral, leva ao questionamento de como medir a CA na criança. Há diferenças entre os estudos no que concerne à medida da circunferência abdominal. Alguns autores a definem no ponto médio entre o rebordo costal e o topo da crista ilíaca () 10 (mesmo procedimento utilizado em adultos), enquanto outros não descrevem o modo de medição em seu artigo (), 11 inferindo-se que seja semelhante ao usado pelos primeiros autores, já que os critérios foram baseados no National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP-III) para adultos. Outros compararam a prevalência de SM em crianças utilizando os critérios definidos pelo NCEP/ATP-III e pela Organização Mundial da Saúde (OMS), preferindo usar o ponto entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca superior (). 12 Um estudo com meninas de 6 a 9 anos usou a medida no ponto médio entre a décima costela e a crista ilíaca (). 13 Vemos que é de suma importância a normatização de uma medida no intuito de não haver discordância de resultados, tanto para uso clínico como para estudos epidemiológicos. A classificação de SM em adultos, apesar de ainda amplamente discutida, é bem estabelecida. As duas principais definições são a da OMS, criada em 1998 (), 14 e a do NCEP/ ATP-III (), 15 definida em A primeira apresenta como obrigatória a resistência à insulina, enquanto na segunda pode estar ausente. Apesar da diferença, os estudos mostram prevalência semelhante em adultos, ao se comparar as duas classificações (). 16 Uma nova proposta de classificação foi apresentada em 2005 pela International iabetes Federation (IF) (). 17 Ela considera o mais importante marcador a obesidade visceral, determinada pela medida da cintura, pela primeira vez com propostas de limites específicos por etnia. 337

2 iretrizes SB Quando se tentam usar estas classificações em crianças e adolescentes, observam-se resultados conflitantes. Goodman et al. () 12 tentaram determinar a prevalência de SM entre adolescentes usando a definição da OMS e do NCEP/ATP-III. Foram utilizados os mesmos pontos de corte para os fatores de risco das duas classificações, com exceção da obesidade, que foi definida como índice de massa corporal (IMC) percentil 95%, segundo o gráfico de IMC ajustado para sexo e idade (disponível em < Entre os indivíduos arrolados no estudo, o autor encontrou prevalência de 4,2%, usando-se a primeira definição (OMS), e de 8,4% aplicandose a segunda (NCEP/ATP-III). Além da enorme diferença encontrada entre os dois grupos, o que chama a atenção é uma prevalência bem menor do que a encontrada em adultos, estimada em 24% (). 16 A provável justificativa seria a prevalência menor de obesidade em adolescentes em comparação com adultos. É possível conjeturar que pode não ter havido tempo suficiente para a obesidade central deflagrar os mecanismos responsáveis para o aparecimento dos fatores de risco associados. Assim, nas últimas décadas, têm sido propostas classificações baseadas em modificações dos critérios para adultos no intuito de se identificarem crianças e adolescentes com SM (Quadro 1). Um dos primeiros estudos analisando a SM em crianças foi realizado por Cook et al. em 2003 (). 10 Utilizando dados do Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III, ), o autor avaliou os adolescentes de 12 a 19 anos aplicando os critérios definidos para SM, de acordo com o NCEP/ATP-III, com algumas modificações. A primeira delas é que obesidade foi definida como CA 90% para idade e sexo. O ponto de corte da pressão arterial foi extraído de valores publicados pelo National Blood Pressure Education Program (NBPEP) (). 19 Além disso, os valores de referência para o perfil lipídico foram retirados do National Cholesterol Education Report on Lipid Levels in Children (). 20 Os resultados mostraram prevalência de 4,2% de SM na amostra analisada. Quando estratificados pelo IMC, 28,7% dos adolescentes obesos (IMC 95% por percentil para idade e sexo) preencheram critério para SM. Essa prevalência não é surpreendente, se considerarmos que cerca de 7% dos adultos entre 20 e 29 anos são afetados pela SM (). 16 Os autores, no trabalho, defendem o uso da medida de CA em vez de outras medidas de obesidade, como o IMC, e afirmam ser a distribuição corporal de gordura um forte indicativo de correlação com risco cardiovascular. A mesma população foi analisada por e Ferranti et al. em 2004, 11 porém foram usados critérios diferentes para definição de SM. Neste estudo, também foram utilizados os critérios definidos pelo NCEP/ATP-III, com modificações. O resultado mostrou prevalência de 9,2% de indivíduos com SM na amostra e 31,2%, quando estratificado para crianças com IMC percentil 85% para idade e sexo. O que explica esta prevalência consideravelmente maior do que a encontrada por Cook et al são os pontos de corte em relação à CA e ao perfil lipídico. Em relação à CA, o ponto de corte utilizado foi o percentil > 75%, em vez de 90% usado por Cook et al. iferentes pontos de corte também foram utilizados para o perfil lipídico. Isso levou a uma definição menos restrita e ampliou o número de adolescentes que se encaixavam nos critérios. Os autores defendem os critérios utilizados por eles e afirmam que estes estão relativamente mais próximos daqueles usados nos adultos. Exemplificando: o HL-C de 40 mg/ dl apontado por Cook et al representa Quadro 1 Propostas de classificação de síndrome metabólica em crianças e adolescentes Cook et al. 10 e Ferranti et al. 11 Weiss et al. 18 Três ou mais dos cinco critérios abaixo: Adiposidade: CA ou IMC CA p. 90% CA > p. 75% IMC escore Z 2 Glicemia de jejum ou no teste oral de tolerância à glicose (TTGO) (mg/dl) Glicemia de jejum 110 Glicemia de jejum 110 Glicemia no TOTG de 140 a 200 Pressão arterial p. 90% > p. 90% > p. 95% Colesterol da lipoproteína de alta densidade (HL-C) (mg/dl) 40 < 50 (meninas) e < 45 (meninos) < p. 5% Triglicerídeos (mg/dl) > p. 95% 338

3 iretrizes SB o percentil 10% a 25% em meninos e 10% a 15% em meninas, menor do que o percentil correspondente a 40 mg/dl de adultos. O nível de triglicerídeos de 110 mg/dl representa o percentil pediátrico de 85% a 95%, também maior do que o percentil adulto de 75% a 85%. Por fim, o ponto de corte no percentil 90% usado para CA é bem maior do que o percentil 75% usado no critério de adultos do NCEP/ATP-III. Portanto, no estudo de Ferranti, foi utilizada uma definição pediátrica baseada de modo particular nos critérios adultos definidos pelo NCEP/ATP-III. Em um estudo que envolveu 429 crianças classificadas como obesas, Weiss et al. () 18 analisaram indivíduos de 4 a 20 anos e encontraram o valor de 38,7% de SM no grupo definido como obesos moderados (IMC com escore Z de 2 a 2,5) e 49,7% no grupo definido como obesos graves (IMC com escore Z > 2,5). Neste estudo, foram utilizados critérios diferentes para definir a SM, entre eles a obesidade, que foi avaliada por meio do IMC, em vez da CA utilizada em outros estudos. Os autores defendem o uso do IMC e dizem ser este menos sujeito a variações decorrentes da puberdade ou raça. Além disso, afirmam ter o IMC forte correlação com adiposidade visceral e que ele se correlaciona melhor com a pressão arterial e com o perfil lipídico do que a medida de CA (A). 21 Alguns autores sugerem que os valores de corte para lípides devem ser específicos por etnia, pois crianças afro-americanas apresentam valores de triglicerídeos mais baixos e mais elevados de colesterol-hl, apresentando uma prevalência menor de síndrome metabólica em relação às crianças caucasianas (apersar de apresentarem taxas mais elevadas de obesidade abdominal, disglicemia e hipertensão). 22 Recentemente, a IF desenvolveu uma nova definição de SM para crianças (Quadro 2) (), 23 na qual a população pediátrica foi dividida em grupos de acordo com a idade, pelo fato de haver diferenças de desenvolvimento entre crianças e adolescentes de 6 a 10 anos, de 10 a 16 anos e acima de 16 anos. Crianças menores de 6 anos foram excluídas pela falta de dados em relação a esta faixa etária. A entidade sugere que a SM não deve ser diagnosticada em crianças com menos de 10 anos, porém a redução de peso deve ser fortemente recomendada para aquelas com obesidade abdominal. Acima de 10 anos, a SM é diagnosticada pela presença de obesidade abdominal associada a dois ou mais critérios clínicos. Com exceção da medida de CA, os pontos de corte para os outros critérios, como pressão arterial, perfil lipídico e glicemia, foram estabelecidos mediante valores fixos, sem considerar os índices de percentil para idade e sexo. Isso vai contra a tendência observada nas outras classificações, em que os valores em termos de percentis vêm sendo cada vez mais usados, haja vista as alterações corporais e metabólicas que existem entre as diferentes faixas etárias da adolescência. Apesar de se mostrar mais adequado, um dos problemas do uso de percentis para idade e sexo, na avaliação dos critérios para SM, é o ajuste do valor de corte na transição para a fase adulta. 24 No adulto, os critérios não são baseados em distribuição de percentis, mas sim em valores fixos. Assim, enquanto na criança é utilizado o ponto de corte de 90% para a CA, no adulto o valor fixo (102 cm para homens e 88 cm para mulheres pelos critérios do NCEP/ATP-III) corresponderia a um percentil entre 75% e 90% para homens e 75% para mulheres. essa maneira, um indivíduo de 18 anos poderia ser classificado como Quadro 2 efinição de síndrome metabólica para crianças e adolescentes segundo a IF 6 a 9 anos 10 a 16 anos > 16 anos iagnóstico de SM Não estabelecido Sim (presença de obesidade abdominal em mais de dois critérios) Sim (presença de obesidade abdominal em mais de dois critérios) Obesidade abdominal (CA) percentil 90 percentil 90 Mesmos critérios usados em adultos Glicemia de jejum (mg/dl) 100 Mesmos critérios usados em adultos Pressão arterial (mmhg) Sistólica/diastólica 130 ou 85 Mesmos critérios usados em adultos Colesterol HL (mg/dl) < 40 Mesmos critérios usados em adultos Triglicerídeos (mg/dl) 150 Mesmos critérios usados em adultos 339

4 iretrizes SB tendo obesidade central na definição de adultos e como não tendo se fosse usada a classificação para crianças. CONCLUSÃO Como conclusão, as crianças e os adolescentes estão sendo vítimas da epidemia de obesidade observada atualmente. Além do aumento do risco de síndrome metabólica persistente na idade adulta, 20 as complicações futuras dessa situação podem ser catastróficas, se não forem instituídas medidas de intervenção preventiva. Para isso, torna-se necessário identificar aqueles indivíduos com maior risco de desenvolver complicações decorrentes do excesso de peso. Nesse contexto, o termo SM, usado habitualmente em adultos, pode ser aplicado às faixas etárias menores. Alguns modelos de classificação de SM em crianças já foram apresentados e observa-se considerável divergência entre eles. Assim, embora uma padronização de critérios para a classificação de SM em crianças e adolescentes seja necessária e ainda careça de estudos e discussões, os autores sugerem a aplicação dos critérios da IF. São recomendadas revisões sobre o tema IRETRIZ Aplicação dos critérios da IF (Quadro 2) para o diagnóstico de SM na infância e adolescência para indivíduos de 10 a 16 anos de idade (). REFERÊNCIAS 1. Adamo E, Santoro N, Caprio S. 2. van Vliet M, Heymans MW, von Rosenstiel IA et al. Cardiometabolic risk variables in overweight and obese children: a worldwide comparison. Cardiovasc iabetol. 2011; 10: amiani, et al. Metabolic syndrome in children and adolescents: doubts about terminology but not about cardiometabolic risks. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011;55: Nelson RA, Bremer AA. Insulin resistance and metabolic syndrome in the pediatric population. Metab Syndr Relat isord. 2010;8(1): Ford ES, Li C. efining the metabolic syndrome in children and adolescents: will the real definition please stand up? J Pediatr. 2008;152(2): Alisi A, Cianfarani S, Manco M, et al. Non-alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome in adolescents: pathogenetic role of genetic background and intrauterine environment. Ann Med. 2012;44(1): Pacifico L, Nobili V, Anania C, et al. Pediatric nonalcoholic fatty liver disease, metabolic syndrome and cardiovascular risk. World J Gastroenterol. 2011; 17(26): Sundaram SS, Zeitler P, Nadeau K. The metabolic syndrome and nonalcoholic fatty liver disease in children. Curr Opin Pediatr. 2009; 21(4): Körner A, Kratzsch J, Gausche R, Blüher S, Kapellen T, Pulzer F, Behrens M, Kiess W. Metabolic syndrome in children and adolescents -risk for sleep-disordered breathing and obstructive sleep-apnoea Quadro 3 Recomendações e conclusões finais Recomendação ou conclusão O aumento global da prevalência da obesidade em crianças e adolescentes resulta em maior risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2, hipertensão arterial e dislipidemia Os critérios para definir a SM em crianças e adolescentes não são específicos para essa faixa etária Na definição de síndrome metabólica para crianças e adolescentes pela IF, nos in di ví duos com mais de 16 anos, utilizam-se os mesmos critérios adotados para adultos Não há normatização da medida da circunferência abdominal nessa faixa etária O IMC teria correlação com a adiposidade visceral e se correlacionaria melhor com a pressão arterial e com o perfil lipídico do que a medida da circunferência abdominal Não há normatização dos pontos de corte para pressão arterial, HL-C e triglicerídios nesta faixa etária grau de recomendação A A (A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos de casos estudos não controlados; () Opinião desprovida de avaliação crítica, ba sea da em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais. 340

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