UM OLHAR CLÍNICO SOBRE A CRIANÇA DIFÍCIL DE ALIMENTAR 2 1

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1 UM OLHAR CLÍNICO SOBRE A CRIANÇA DIFÍCIL DE ALIMENTAR 2 1 Resumo do Caso: A seletividade exagerada é um dos distúrbios da alimentação mais frequentes e deve ser avaliada com todo o cuidado para que o pediatra possa impedir as consequências adversas de um problema que pode cronificar e levar a sequelas antropométricas e clínicas. Comentado por: Dr. Mauro Fisberg CRM-SP

2 Um olhar clínico sobre a criança difícil de alimentar Dr. Mauro Fisberg CRM-SP Professor associado e coordenador clínico do Setor de Medicina do Adolescente, Departamento de Pediatria da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Coordenador CientÍfico da Força-Tarefa Estilos de Vida Saudável Membro da Diretoria ILSI Brasil Ex-presidente e secretário geral da Sociedade Latino-Americana de Investigação Pediátrica (SLAIP) Identificação - JJF, masculino, 5 anos e 8 meses, natural e procedente de São Paulo. Queixa e duração - Encaminhado de consultório de pediatria por ingestão insuficiente desde o primeiro ano de vida e extrema preocupação dos pais. História pregressa da moléstia atual - JJF sempre foi uma criança saudável, com excepcional capacidade de aprendizado e bom desempenho, de gênio afável e muito inteligente. No entanto, desde o final do primeiro ano de vida, quando iniciou a mudança de alimentação pastosa para a adulta, começou a dar muito trabalho para se alimentar. Como seus pais são um casal misto (herança baiana e japonesa), tentaram oferecer alimentos de todos os tipos, mas J sempre recusa experimentar ou provar novos alimentos a não ser após muita insistência e brigas. Tem enorme dificuldade de experimentar qualquer alimento que não conheça e é extremamente sensível a mudanças de marcas de produtos. Como começou a apresentar perda de peso nos últimos meses e uma anemia ferropriva, foi encaminhado ao especialista para acompanhamento, diagnóstico e orientação nutricional. Interrogatório dos diversos aparelhos - Não tem tido alterações de temperatura, pais referem perda de aproximadamente meio quilo a cada dois meses. Não tem tido um crescimento estatural de acordo com o esperado pelo pediatra. Dorme bem, mas tem enorme dificuldade para obedecer aos horários de sono determinados inicialmente por seus pais. Nega alterações visuais, auditivas. Mãe refere que desde o princípio do primeiro ano de vida recusa tocar determinados alimentos, não tolera contato com lã, areia, gelatinas ou massinhas de modelar. Ritmo intestinal com fezes endurecidas a cada dois dias, sem sangramentos. Urina normal. Restante do interrogatório sem alterações. Antecedentes pessoais - Teve discreto atraso de desenvolvimento oromotor, e só falou corretamente aos três anos de idade. Apresentou vários processos virais de pouca importância (vias aéreas superiores), nos primeiros dois anos de vida. Já apresentou queilite angular, tratada com pomadas. Teve anemia ferropriva tratada com sulfato ferroso por três meses aos 18 meses. Relacionamento social e escolar - Tem bom desempenho escolar, mas não participa do lanche escolar (fornecido pela escola). Mãe envia chocolates e biscoitos recheados mesmo contra a orientação da escola. Não é convidado para as casas de outros amigos porque não aceita qualquer tipo de alimentação oferecida. Mesmo na casa dos avós, só come guloseimas. Composição familiar Pai com 38 anos, engenheiro, obeso, colesterol elevado e hipertenso leve; mãe com 26 anos, bancária, magra, sem problemas de saúde. Avós paternos com diabetes e obesidade; maternos sem problemas. Não possui irmãos. Pai era muito seletivo quando criança e, segundo os seus pais, apresentava enorme irritabilidade ao andar descalço ou em areia. Hábitos alimentares - Mamou no peito por três meses de forma exclusiva e, posteriormente, um mês com introdução de leite artificial (fórmula láctea), com desmame total no quarto mês de vida. Introdução de papas de frutas e sucos de frutas no sexto mês de vida, com enormes dificuldades de aceitação. Introdução de papa salgada no sexto mês, com legumes e verduras batidas.

3 Não ingeria grandes quantidades. Aos 12 meses foram introduzidos alimentos parecidos com os da família, havendo recusa de ingestão de alguns alimentos após exposição inicial. Tem predileção por macarrão instantâneo sem molho e sem tempero. Não aceita carne, exceto empanados de frango fritos em pequena quantidade. Aceita algumas colheradas de arroz e feijão e logo refere nojo. Se os pais insistem, engasga ou tenta vomitar. Não aceita frutas, verduras e legumes. Não aceita ovos. Aceita pizza de queijo e pastel de queijo e palmito. Já gostou de peixes, mas atualmente tem ojeriza a peixes e frutos do mar. Às vezes, aceita alguns alimentos na escola, mas logo refere não gostar do grupo de alimentos. Exame físico - Paciente sem alterações gerais, eupneico, pouco colaborativo e irritado. Descorado +/++++, anictérico, pele normal, cavo hiperemiado, sem secreções, pulmões e ausculta cardíaca normais. Abdome sem alterações ou visceromegalias, sistema nervoso sem alteração. Peso: 16,2 kg e 106,5 cm. Curvas de índice de massa corporal e estatura para idade anexas (duas consultas anteriores, com três e quatro anos de idade). Comentários e condutas - De acordo com a história clínica e exame físico, podemos verificar que se trata de uma criança com seletividade exagerada. Essa situação clínico-nutricional também é caracterizada na literatura como criança com aversão sensorial, picky eater, criança que escolhe demais ou neofóbica. São crianças que costumam seguir um padrão familiar em que a extrema escolha de alimentos é acompanhada de distúrbios sensoriais, com reação exagerada ou sensação desagradável a alimentos de determinadas consistências, texturas, cores, sabores, além de reação a toques ou a pisar em superfícies arenosas, granulosas, e outras. A reação sensorial pode ser tátil, auditiva ou gustativa. Muitas vezes há discreto atraso do desenvolvimento orofacial ou motor. O quadro de seletividade alimentar usualmente tem início ao se introduzirem alimentos de transição ou com consistência diferente da pastosa. A criança tem dificuldades de mastigação, e tem preferências por alimentos semelhantes, marcas, produtos e cores específicos. Quase sempre são crianças que não comem alimentos novos a não ser após inúmeras exposições repetidas, e quando forçadas Figura 1- Curvas de referência para Índice de Massa Corporal para idade e sexo de acordo com as normas da Organização Mundial da Saúde ( 2006 e 2007 )

4 Figura 2 - Curvas de referência para estatura para idade e sexo de acordo com as normas da Organização Mundial da Saúde (2006 e 2007) ou quando se insiste demais em que ingiram alimentos não apreciados, podem engasgar, vomitar, ou se isolar. Esse comportamento faz com que se isolem, não frequentem casas de amigos ou parentes, ou ponham-se à parte no período do lanche escolar. A seletividade é mutante e comem bem alimentos de que gostam, mas não experimentam, sendo que muitas vezes têm períodos de adoração a um alimento e repentinamente, sem qualquer explicação, rejeitam definitivamente o mesmo alimento, levando seus pais e cuidadores ao desespero. Apesar de conseguirem manter o estado nutricional preservado por bastante tempo, suas preferências podem levar a carências específicas como deficiência de ferro, zinco, cálcio, vitaminas, especialmente se não ingerem carnes, frutas, verduras, legumes ou derivados lácteos. A curva ponderal pode apresentar decréscimo lento e gradual, acompanhado pela diminuição da velocidade do crescimento, como acontece no caso acima. O comportamento durante as refeições é bastante irregular, com rituais intensos de manipulação. Demoram muito para comer, jogam com os alimentos no prato, derrubam talheres e pratos, e usam inúmeras desculpas para não comer. Tipicamente, quando alimentos específicos são colocados na boca, a aversão inicial é seguida de recusa sistemática e tendem a generalizar o comportamento para diferentes produtos. Usualmente, quando maiores, tendem a comer melhor na casa de parentes ou na escola. No entanto, o diagnóstico de seletividade exacerbada deve ser considerado quando há associação do hábito alimentar inadequado, dos distúrbios sensoriais e da alteração nutricional, acompanhada de extrema ansiedade ao serem expostos a alimentos de que não gostam. O tratamento da criança seletiva deve ser dirigido a estabelecer um entendimento por parte de seus pais e cuidadores de que o problema é amplo, tem influência familiar, e envolve vários órgãos do sentido. A criança necessita de modelos, de limites e de pessoas experientes e dedicadas para desenvolver uma mudança de atitudes de toda a família. A criança deve ser convencida, educada e nunca agredida, por mais sutil que seja a pressão. O diagnóstico deve ser feito precocemente evitando-se a deterioração

5 do estado nutricional, o aparecimento de carências específicas e o decréscimo da curva ponderal. É importante o uso adequado de parâmetros de comparação, utilizando-se curvas de referência que permitam avaliar o comportamento do peso, estatura e índice de massa corporal, para idade e sexo, como as curvas da OMS 2005 (para menores de 5 anos ) e as da OMS 2007 (para crianças e adolescentes) Do ponto de vista nutricional, o uso de alimentos preferenciais ou de maior aceitação deve ser evitado e os alimentos novos devem ser sempre ofertados para o restante da família, mas não para a criança seletiva, visando estimular a curiosidade. A criatividade na apresentação dos alimentos é essencial, visando captar a atenção da criança. Técnicas de educação nutricional devem ser adotadas a longo prazo e não somente uma orientação nutricional esporádica. A educação nutricional deve ser realizada por profissionais experientes e, às vezes, com a intervenção de psicólogos familiares e fonoaudiólogos. Para manutenção do estado nutricional durante o período de educação, o uso de um suplemento nutricional adequado, com fórmula equilibrada e completa, que proporcione um seguro alimentar, deve ser considerado. Em casos de diagnóstico de deficiências nutricionais específicas, pode ser necessária a utilização de medicamentos com ferro e zinco. Suplementos completos possuem quantidades adequadas desses nutrientes e têm resultados comprovados em estudos feitos com pré-escolares brasileiros e em estudos internacionais. O tratamento precoce é mais fácil, especialmente no período de introdução de novos alimentos, enquanto que os pré-escolares exigem maior exposição a novos alimentos, até dezenas de vezes. É essencial que o pediatra e os profissionais da saúde tenham conhecimento dos tipos de diagnóstico dos distúrbios alimentares, reconhecendo a seletividade exacerbada. E deem prioridade à preservação e ou tratamento das deficiências nutricionais gerais e específicas neste momento crucial do crescimento e desenvolvimento. Deve ser parte imprescindível da consulta pediátrica a identificação dos problemas nutricionais, o que demanda tempo e paciência, além de técnicas adequadas de educação. Os pais devem evitar promessas, privilégios, ameaças e recompensas se a criança se alimentar, porque distraem a criança do objetivo principal e têm resultados pouco adequados. O modelo familiar é fundamental e essas crianças tendem a repetir comportamentos e rituais dos adultos da casa. As crianças tendem a experimentar um novo alimento se observam seus familiares comendo os mesmos. Atitudes neutras são mais favoráveis que o excesso de elogios ou castigos. No entanto, algumas crianças persistem com comportamentos seletivos exagerados por muitos anos, e muitas levam esses rituais até a vida adulta. Remover a pressão intensa sobre elas pode ser o papel de suplementos alimentares, enquanto o processo educacional é realizado. Algumas dicas podem ser orientadas: 1- Crianças comem melhor quando recebem alimentos conhecidos e favoritos. 2- Aceitam melhor alimentos que a família aceita bem. 3- Evitar ansiedade da criança oferecendo sistematicamente alimentos que causem ojeriza. 4- Evitar situação de estresse obrigando a criança a comer em casa de amigos ou parentes.

6 5- Realizar dessensibilização gradual, evitando oferecer alimentos quando a criança engasga ou vomita. 6- Se a criança rejeita ou cospe alimentos, oferecer pequenas quantidades em outros momentos, seguidas de bebidas ou alimentos que a criança aceita normalmente. 7- Aumentar gradualmente a oferta de alimentos menos aceitos. 8- Rodiziar alimentos em refeições e dias. 9- Oferecer alimentos a familiares, mas não para a criança (avisar que o alimento é da família mas que, se ela quiser, a família irá oferecer para que ela experimente). 10- Ficar neutro independentemente de a criança aceitar ou não um novo alimento. 11- Trabalhar com educação nutricional com apoio de profissionais da área de nutrição. 12- Alimentos podem ser decorados, ter caráter lúdico, mas não devem ser mascarados ou escondidos das crianças. Referências 1. Abreu CLM, Fisberg M. A inapetência na infância. Alimentação na Infância: Um grande desafio. 2003;2: Barbosa RM, Soares EA, Lanzillotti HS. Avaliação da ingestão de nutrientes de crianças de uma creche filantrópica: aplicação do Consumo Dietético de Referência. Rev Bras Saude Matern Infant. 2007;2: Birch LL, Fisher JO. Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics. 1998;101: [pubmed/ open access] 4. Chatoor I, Surles J, Ganiban J, Beker L, McWade-Paez L, Kernzner B. Failure to thrive and cognitive development in toddlers with infantile anorexia nervosa. Pediatrics. 2004;113:e Farias GJ, Osório MM. Padrão alimentar de crianças menores de cinco anos. Rev Nutr. 2005;18: Fisberg M, Martins LA, Azevedo TCG. Anorexia na infância. Módulo de Reciclagem - PRONAP-SBP. 1996;1(3): Fisberg M, Maulen-Radovan IE, Tormo R, Carrascoso MT, Giner CP, Martin FA, et al. Effect of oral nutritional supplementation with or without synbiotics on sickness and catch-up growth in preschool children. International Pediatrics. 2002;17(4): Fisberg M, Naufel CCS, Oliveira CL, Rodrigues AM. O papel do cobre na saúde humana. Qualidade em Alimentação Nutrição. 2001;8: Fisberg M, Rhein SO, Fernandes RL, Mittermeyer O. Deficiência de zinco em Pediatria. Nutrição em Pauta. 2001;48: Fisberg RM, Marchioni DM, Cardoso MR. Estado nutricional e fatores associados ao déficit de crescimento de crianças frequentadoras de creches públicas do Município de São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública. 2004;20: [pubmed/open access] [crossref] 11. Fisher JO, Birch LL. Restricting access to palatable foods affects children s behavioral response, food selection, and intake. Am J Clin Nutr. 1999;69: [crossref] 12. Kachani AT, Abreu CLM, Lisboa SBH, Fisberg M. Seletividade alimentar da criança. Pediatria. 2005; 27(1): Kerzner B. Clinical investigation of feeding difficulties in young children: A practical Approach. Clin Pediatr (Phila) Nov;48(9): Epub 2009 Jul Marreiro D, Fisberg M, Cozzolino SMF. Zinc nutritional status in obese children and adolescents. Biological Trace Element Research. 2002;86(2): Rossi A, Moreira EA, Rauen MS. Determinantes do comportamento alimentar: uma revisão com enfoque na família. Rev Nutr. 2008;21: [crossref] 16. Scaglioni S, Salvioni M, Galimbert C. Influence of parental attitudes in the development of children eating behaviour. Br J Nutr. 2008;99 Suppl 1:S22-5. [pubmed/open access] [crossref] 17. Skinner JD, Carruth BR, Wendy B, Ziegler PJ. Children s food preferences: a longitudinal analysis. J Am Diet Assoc Nov;102(11): [pubmed/open access] [crossref] 18. Vellozo EP, Cintra IP, Fisberg M. Suplementação nutricional da criança. Pediatria Moderna. 2005;61: Produção e comercialização: AC Farmacêutica.. Abbott Center Central de Relacionamento com o Cliente Material de distribuição exclusiva para médicos e nutricionistas. MATERIAL PRODUZIDO EM AGO/10.