Fiscalização, Controle e Monitoramento dos Contratos de Gestão: Um desafio imposto ao transferidor da atividade

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1 Fiscalização, Controle e Monitoramento dos Contratos de Gestão: Um desafio imposto ao transferidor da atividade WLADIMIR TABORDA 2013 W/Taborda Consultoria Executiva Saúde Ltda.

2 Os indicadores de saúde do Brasil não melhoram apesar do crescimento econômico! 6º Brazil 2, º maior mercado privado de saúde do mundo, com receita de R$ 61,5 bilhões World Health Organization México Brasil Estado São Paulo População (milhões) PIB/per capita (US$) Taxa de Mortalidade Infantil 16,2 20,0 11,5 Expectativa de vida 75 73,0 74,6 34%

3 No Brasil, a renda dos 20% mais ricos é 18 vezes maior que a renda dos 20% mais pobres! Renda Saúde Educação

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6 No Brasil a assistência à saude é um direito do cidadão e um dever do Estado Reforma Constitucional e criação do SUS, Municípios são responsáveis pela rede de atenção básica 15% Estado assumem os serviços de alta complexidade 12% Governo Federal financia, promove e regula o SUS valor ano anterior + variação PIB HOSPITAIS DIRETAMENTE ADMINISTRADOS Limitação de recursos financeiros Politica inadequada para gestão de Recursos Humanos Desenho organizacional inapropriado Inadequada informação sobre custos e sobre serviços prestados Processos administrativos lentos e burocráticos Interferência politica no dia a dia do hospital O Setor de Saúde absorve menos de 8% do PIB do Brasil! Regulamentação da EC 29 não garantiu mais recursos para a saúde R$ 70 bilhões (2011). Em 2012 foram internações privadas no SUS com custo de R$ 537 milhões (ressarcimento SUS). Estima-se a necessidade de R$ 150 bilhões por ano de recursos federais para o SUS.

7 Administração Direta Autarquia Fundação Direito Público Consórcio Público Empresa Pública Sociedade Anônima ORGANIZAÇÃO SOCIAL Serviço Social Autônomo OSCIP Consórcio Dir. Privado Fundação de Apoio ENTIDADES DO 3º SETOR Diferentes modelos de gestão do SUS e Integração Público Privado Adaptado de V.Salgado 2009 ESTADO Regime Jurídico de Direito Público SOCIEDADE Regime Jurídico de Direito Privado Administração Pública Sociedade civil Hospitais Públicos Municipais 456 Estaduais 53 Federais Hospitais Privados Filantrópicos Lucrativos Fonte: CNES 2011

8 Premissas e Marcos Legais EMENDA LEI COMPLEMENTAR CONSTITUIÇÃO FEDERAL Art São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. LEI ORDINÁRIA DECRETO LEGISLATIVO E RESOLUÇÕES ATOS ADMINISTRATIVOS NORMATIVOS, PORTARIAS Art As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos WTaborda Consultoria Executiva

9 Lei nº n.º 9637 de Lei Orgânica do SUS 1 Art. 21. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Art. 24. Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial à população, o SUS poderá recorrer aos serviços ofertados pela iniciativa privada. Parágrafo único. A participação complementar dos serviços privados será formalizada mediante contrato ou convênio, observadas, a respeito, as normas de direito público. Art. 25. Na hipótese do artigo anterior, as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos terão preferência para participar do Sistema Único de Saúde (SUS). 2 Lei Federal n.º de Qualificação das Organizações Sociais Entidade caracterizada como de interesse social e de utilidade pública, uma associação civil sem fins lucrativos, com atividades nas áreas de ensino, pesquisa científica, desenvolvimento tecnológico, proteção e preservação do meio ambiente, cultura e saúde. 3 Lei nº de Normas para licitações e contratos Art. 24. É dispensável a licitação: XXIV - para a celebração de contratos de prestação de serviços com as organizações sociais, qualificadas no âmbito das respectivas esferas de governo, para atividades contempladas no contrato de gestão. (incluído pela Lei nº de 1998) 2011 WTaborda Consultoria Executiva

10 Fluxograma para contratação de serviços hospitalares no SUS Série Histórica Capacidade instalada Programação PPI Necessidade de Serviços de Saúde Consórcios Unidades Públicas Próprias Hospitais Administração Direta Municipal, Estadual e Federal Outros níveis de Governo Termo de Compromisso entre Entes Públicos NECESSIDADE COMPLEMENTAR? ENTIDADES PRIVADAS SEM FINS LUCRATIVOS TERCEIRO SETOR Hospitais Licitação Lei nº 8666 Chamamento Público Inexigibilidade Contrato de Gestão Organizações Sociais Convênio Entidades 3º Setor Entidades privadas lucrativas Hospitais PRIORIDADE LEGAL CONTRATOS ADMINISTRATIVOS 2011 WTaborda Consultoria Executiva

11 Hosp. de Itaquaquecetuba Hosp. de Guarulhos Primeiros hospitais sob Contrato de Gestão LC 846 de Gestão Mário Covas Hosp. de Carapicuíba Hosp.Itapecerica da Serra Hosp. Pirajussara (Taboão da Serra) 1 Hosp.Itapevi Hosp. Diadema Hosp.Itaim Pta. DIR- III - MOGI DAS CRUZES Hosp. Pedreira Hosp. Grajaú DIR- I - CAPITAL Hosp.Sto.André Hosp.Vila Alpina DIR V - OSASCO DIR- II - SANTO ANDRÉ Sumaré Baurú Francisco Morato Sapopemba Taubaté Mogi das Cruzes Itapevi Itaim Pedreira Grajaú Itapecerica Carapicuíba Pirajussara Itaquaquecetuba Guarulhos Diadema Vila Alpina Sto. André 11.01

12 2004 Organização Social (12) Administração Direta Estadual (10) Diferença % Media de altas por leito/ano ,4 Taxa de Ocupação % 80,9 72,1 12,2 Tempo Médio de Permanência (dias) 3,3 5,2-36,5 Taxa de Cesariana % 25,5 77,1-66,9 Relação Funcionário/leito 4,2 4,4-4,5 Relação Enfermeiro/leito 0,33 0,28 17,9 Horas médicas/total h 3,6 5,1-29,9 Custo médio por paciente R$ ,3 Custo médio de diária UTI R$ ,3 La Forgia and Cuttolenc (2008) Hospital Performance in Brazil: The search for excellence The World Bank Washington DC 2008

13 Desempenho de hospitais gerenciados por Organizações Sociais Organização Social (12)¹ Administração Direta Estadual (12)² Diferença % Número de leitos Média da Taxa de Ocupação % 83,7 80,0 4 Número de saídas hospitalares Numero de saídas por leito 51,5 48,1 6 Número Consultas Ambulatório Número Consultas Urgência (PS) Despesa anual (R$)³ , ,00 19,2 Despesa média por saída (R$) 4.041, ,35-5 ¹ Hospitais Carapicuiba, Diadema, Grajaú, Guarulhos, Itaim, Itapecerica, Itapevi, Itaqua, Pedreira, Pirajussara, Santo André e Vila Alpina ² Hospitais VN Cachoeirinha, Taipas, V Penteado, Regional Sul, Guaianazes, S Mateus, Heliópólis, Ipiranga, Ferraz, Osasco, Pe Bento, Mandaqui ³ Nos hospitais AD somente salários brutos, não inclui despesas extra de RH, confecção da folha, encargos sociais, financeiras e investimentos Fonte: Coordenadoria de Gestão de Contratos de Serviços de Saúde e Coordenadoria de Serviços de Saúde Contrato Programa 2011 Secretaria de Estado da Saúde, São Paulo, 2010

14 A qualidade dos hospitais OS é certificada por auditoria externa! ONA - Pleno 55 hospitais Hospital de Pedreira Hospital de Itaim Paulista Hospital de Bauru Hospital de Vila Alpina Hospital Itaquaquecetuba Hospital de Guarulhos Hospital Geral Itapecerica é o primeiro hospital público do Brasil certificado pela JCI! Janeiro 2013 ONA - Excelência 43 hospitais Hospital de Pirajussara Hospital de Diadema Hospital de Sumaré Hospital de Itapecerica da Serra Hospital Luzia Pinho de Melo Hospital Pedreira conquista Ouro e Hospital Itapecerica conquista Prata no PNGS 24 maio WTaborda Consultoria Executiva

15 O sucesso do modelo de parceria com OS em hospitais desde 1998 favoreceu a ampliação deste modelo para outros serviços de saúde AME 3 SEDI 3 CEAC SERVIÇOS DE SAÚDE MUNICIPAIS, ESTADUAIS E FEDERAIS Gerenciamento Unidades Básicas de Saúde/ ESF Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) Unidades de Pronto Atendimento (UPA) Hospitais Estaduais, Municipais e Federais Hospital Dia Cirúrgico Policlínicas Regionais (Amb Especialidades Médicas) Centros de Diagnóstico Analises Clínicas e Imagem Centrais de Armazenamento e Distribuição de Insumos CEADIS 2013 W/Taborda Consultoria Executiva Saúde Ltda.

16 14 Estados e 71 municípios regulamentam a lei federal de OS na área da saúde Pará 6 hospitais Ceará 2 hospitais Pernambuco 8 hospitais 14 UPA 10 UPAE Mato Grosso Farmácia Alto Custo Hospital Várzea Grande Hospital Rondonóplis Hospital Cáceres Bahia PPP Salvador hospitais Alagoas 1 hospital Santa Catarina HEMOSC CEPON Hospital Jeser Amarante Joinville Hospital São Miguel D Oeste Hospital Araranguá São Paulo 33 hospitais 41 ambulatórios 3 laboratórios 3 diag imagem 1 CEADIS Espirito Santo Hospitais Rio de Janeiro UPAS, UBS, ESF 2011 WTaborda Consultoria Executiva

17 O processo de contratualização de serviços de saúde é atribuição exclusiva do gestor publico Encomenda Contratação Metas Avaliação Controle 2013 W/Taborda Consultoria Executiva Saúde Ltda.

18 Fiscalização, Controle, Monitoramento Contrato de Gestão 2013 W/Taborda Consultoria Executiva Saúde Ltda.

19 Avaliação e Controle Contrato de Gestão Produção Contratada e Realizada Mensal Produção consolidada meta Semestral Parte variável dados brutos Mensal Dados consolidados meta Trimestral Censo de Origem Pacientes Amb e SADT Mensal SAU Pesquisa satisfação Mensal Leitos estrutura Atualização cadastral Trimestral Indicadores 17 indicadores Mensal Posição Contábil Planilha Mensal Relatórios de Custos Absorção plena Mensal Extrato bancário Fluxo de caixa Mensal Despesa RH até 70% do orçamento Trimestral Despesa mat/med planilha com 42 itens Trimestral Comissão de Avaliação Relatórios formais TCE/ALESP Trimestral Documentação entrega de documentos Constante 2013 W/Taborda Consultoria Executiva Saúde Ltda.

20 Sistema de Pagamento por Serviços e por Resultados 90 % fixa % variável Avaliação trimestral Orçamento de atividades Revisão e ajuste Revisão 2013 W/Taborda Consultoria Executiva Saúde Ltda.

21 Contrato de Gestão Ajuste de Pagamento por atividade Hospitalização Ambulatório - SADT PRODUÇÃO EFEITO Acima do contratado Entre 85% e 100% Entre 70% e 84,99% abaixo Inferior a 70% do contratado Nenhum Nenhum 90% do peso da atividade 70% do peso da atividade

22 Contrato de Gestão Ajuste de Pagamento por atividade Atendimentos de Urgência e Emergência Hospitais com demanda espontânea - Porta Aberta PRODUÇÃO Entre 11% e 25% acima Até 10% acima Entre 85% e 100% Entre 70% e 84,99% abaixo Inferior a 70% EFEITO peso da atividade repasse NENHUM NENHUM 90% x peso da atividade - desconto 70% x peso da atividade desconto

23 Total de Atendimentos do Trimestre UPA 2011 Período Contratado Médico Tipo de Atendimento Enfermeiro Assistente Social Total Agosto Setembro Outubro Total % de Atendimentos realizados pelos Profissionais no Trimestre 10,85 38,96 50,19 Médico Enfermeiro Assistente Social

24 Resultado da Avaliação - UPA Urgência 3ª Avaliação Contratado Realizado % não realizado % realizado ,47 70,53 Repasse Mensal: ,24 Recurso Fixo (60% do recurso total) ,54 Recurso Variável (40% do recurso total) ,70 Repasse Produção (30% do recurso total) ,77 Repasse Qualidade (10% do recurso total) ,92 Valor à receber mensal (90% X Valor Correspondente - Produção) ,59 Valor do desconto mensal (Produção) ,18 Valor total do desconto no trimestre (Produção) ,53

25 Os AME de São Paulo integram a rede do SUS e são bem avaliados pelos pacientes Tabela 1: Consolidado Produção Contratada, Realizada e Variação Percentual - 2º trimestre 2010 Linhas de Produção Contratado Realiz ado Variaç ão Perc entual Consulta Médica ,4% Atendimento Não Médico ,9% Cirurgia Ambulatorial ,0% Atendimento Odontológico ,9% SADT Externo ,0% Fonte: Banco de dados CGCSS 100% 90% 94% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 6% 0% Sim Não Figura 3 Percentual de pacientes que consideram resolvido seu problema - 2º Trimestre 2010 Considera o problema resolvido 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% 97% 3% sim não Figura 2 Percentual de pacientes que idicariam o AME a ou amigo - 2º Trimestre 2010 Indicaria para um familiar ou amigo

26 Os custos com Recursos Humanos são preponderantes e devem ser criteriosamente avaliados planilha de cargos e salários COMPOSIÇÃO DOS CUSTOS COMPOSIÇÃO DOS SERVIÇOS

27 SISTEMAS DE CUSTOS POR ABSORÇÃO A Internação Organização Social (33) Administração Direta Estadual (05) Diferença % Número de leitos Nº de saídas hospitalares por mês Nº médio mensal de saídas por hospital Custo médio por saída (R$) 4.571, ,06-32 Custo mensal por leito (R$) , , Ambulatório de Especialidades Organização Social (25) Administração Direta Estadual (04) Diferença % Número de atendimentos Custo total do ambulatório (R$) Média mensal de consultas Custo médio por consulta (R$) 111,34 135, Planisa - Planejamento e Organização em Instituições de Saúde Ltda. Sistemas de Custos em Hospitais Estaduais de São Paulo Coordenadoria de Serviços de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde São Paulo, 2010

28 O custo unitário por saída (internação) é variável de acordo com a complexidade clínica do paciente e com o volume de atendimento! UNIDADES HOSPITALARES Custo por Saída ( R $ ) Nº Leitos Operacionais Nº Média Saídas Permanência (dias) Hospital A ,95 Hospital B ,8 Hospital C ,41 Hospital D ,28 Hospital E ,52 Hospital F ,05 Hospital G ,18 Hospital H ,36 Hospital I ,13 Hospital J ,73 Hospital K ,59 Hospital L ,13 Hospital M ,36 Hospital N ,18 Hospital O ,26 Hospital P ,04 Hospital Q ,86 MÉDIA MENSAL Custo por Saída (R$) 2011 Planisa - Planejamento e Organização em Instituições de Saúde Ltda. Sistemas de Custos em Hospitais Estaduais de São Paulo Coordenadoria de Serviços de Saúde, Secretaria de Estado da Saúde São Paulo, 2010

29 Avaliação e Controle Indicadores de Performance Painel de Indicadores de Resultados Qualidade, Efetividade, Gestão de Pessoas, Pesquisa Satisfação dos Usuários e Pesquisas externas Taxa de Ocupação (%) Tempo Médio de Permanência (dias) Índice de giro de leitos Índice de giro de pessoas Relação funcionário/leito Relação Enfermeiro/leito TDI relacionada CVC em UTI Taxa de Cesariana em Primípara Taxa de Mortalidade (institucional) Taxa de Mortalidade Operatória Days 6,10 6,00 5,90 5,80 5,70 5,60 5,50 5,40 Average Lenght of stay 22 SO Hospitals in 2008 JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ wtaborda/worldbank/mar WTaborda Consultoria Executiva

30 Público, Objetivo e Impessoal I. Procedimento de qualificação das Organizações Sociais II. III. IV. Celebração do contrato de gestão; Hipóteses de dispensa de licitação para contratações e outorga de permissão de uso público; Contratos a serem celebrados pelas organizações sociais com terceiros, fazendo uso de recursos públicos (nos termos também de regulamento próprio a ser editado por cada entidade). V. Seleção de pessoal pelas Organizações Sociais (nos termos também de regulamento próprio a ser editado por cada entidade). Ministro Revisor Luiz Fux STF ADI 1923 Parcialmente procedente, a fim de que seja conferida interpretação conforme a Constituição Federal à Lei 9.637/98 e ao artigo 24, inciso XXIV, da Lei 8.666/93, incluído pela Lei 9.648/98.

31 2013 W/Taborda Consultoria Executiva Saúde Ltda Os Dez Mandamentos da Gestão por OS Investir na capacitação contínua das equipes das Secretarias Estaduais ou Municipais. Treinamento especializado de seus profissionais para aprimoramento da elaboração de metas operacionais para as unidades de saúde cedidas às OS. Composição e perfil da equipe. Exigir conta bancária exclusiva e específica para repasses de recursos públicos via Contrato de Gestão. Assegurar que a OS mantém CNPJ exclusivo, ainda que adicional ao registro da matriz, próprio para o gerenciamento da unidade de saúde cujo uso lhe fora permitido, de modo a não haver confusão com outros recursos próprios da instituição parceira; Aplicar penalização financeira por não cumprimento de metas - em regime semestral; OS deve publicar e cumprir os seus regulamentos próprios de contratação de pessoas e prestação de serviços com terceiros. Esses processos devem ser conduzidos de forma pública, objetiva e impessoal. OS deve realizar Pesquisa Salarial do Mercado privado em sua área de inserção a cada ano; Não permitir Taxa de Administração. Limitar a despesa com Recursos Humanos (CLT) ao limite legal de 70% Despesa com médicos pode representar 50% da despesa total com RH. Detalhar contratos com cooperativas médicas e pessoas jurídicas; Controle de horas médicas por profissional (máximo de 60h semanais por medico). Uniformizar valores de remuneração médica e estabelecer valor por hora médica.

32 Os Dez Mandamentos da Gestão por OS Estabelecer parceria com a Secretaria da Fazenda (ou outros órgãos de fiscalização) para execução de auditoria fiscal e tributária nos Contratos de Gestão com OS. Comprovação de notas fiscais e pagamentos a terceiros devem ser detalhados - Atenção para aluguel de equipamentos e de veículos, cursos de capacitação e assessoria em tecnologia de informação e marketing; Atenção para CNPJ e composição societária de prestadores de serviços. Apurar custos reais de produção e mensurar indicadores de qualidade e efetividade. Sistemas de custos por absorção e indicadores também em hospitais de administração direta para demonstrar o princípio de Economicidade. Garantir um monitoramento da execução contratual em tempo real Desenvolver ou incorporar um sistema de informação via internet de maneira a acompanhar a execução do contrato em regime diário, semanal e mensal. Emissão de relatório gerenciais e publicação de resultados. Facilitar o trabalho do TCE, AL, MP, Sociedade Civil. Prever investimentos em patrimônio (obras e equipamentos) além dos recursos de custeio. Materiais de uso continuado definidos como custeio. Critérios pré-definidos. Incluir clausulas para prever investimentos em obras e reformas; 10 Publicar todos os contratos de gestão na imprensa oficial do Estado e sites institucionais (internet) Transparência na qualificação de entidades, convocações públicas para OS e processos seletivos, e contratos de gestão celebrados com Organizações Sociais no ato de sua homologação; Publicar os relatórios trimestrais, semestrais e anuais de execução dos contratos de gestão com OS W/Taborda Consultoria Executiva Saúde Ltda.

33 As parcerias com setor privado são reconhecidas como uma alternativa importante para modernização gerencial do SUS Hospital Miguel Arraes 15 dez 2009 Hospital Pelópidas Silveira 8 dez 2011 Hospital Dom Helder 1 jul 2010 Folha de São Paulo, 29 de novembro de 2010 O Ministério da Saúde vai investir R$ 50 milhões por ano nesse hospital, que vai ajudar a trazer para Pernambuco o que tem de mais especializado e moderno para tratar as doenças que mais matam no Brasil. Não será um hospital isolado, vai ajudar a melhorar o atendimento do HR e Getúlio Vargas, Ministro Alexandre Padilha (8/12/11) 15 unidades UPA 24h WTaborda Consultoria Executiva

34 Sugestões de visitas a serviços gerenciados por Organizações Sociais no Brasil Região Sudeste Instituto do Câncer Estado de SP FFMUSP/OSS, São Paulo, SP Hospital de Pirajussara SPDM/OSS, Taboão da Serra, SP Hospital de Sumaré FUCAMP/OSS, Sumaré, SP Hospital de Itapecerica da Serra SECONCI/OSS, Itapecerica da Serra, SP Hospital Pedreira AC Santa Catarina /OSS, São Paulo, SP Hospital Vila Alpina SECONCI/OSS, São Paulo, SP AME Heliópolis SECONCI/OSS, São Paulo, SP Região Nordeste Hospital Miguel Arraes IMIP/OSS, Paulista, PE Hospital Dom Helder IMIP/OSS, Cabo de Sto. Agostinho, PE Hospital Clodolfo Rodrigues IPAS/OSS Santana do Ipanema, AL UPA Imbiribeira IPAS /OSS Recife, PE Região Norte Hospital Regional de Santarém Pró-Saúde /OSS, Santarem, PA Hospital Metropolitano IDESMA/OSS, Belém, PA Região Centro Oeste Hospital de Várzea Grande IPAS /OSS, Várzea Grande, MT Hospital Rondonópolis - São Camilo/OSS, Rondonóplis, MT Região Sul Hospital Jeser Amarante Faria HNSG/OSS, Joinville, SC Hospital Regional São Miguel São Camilo/OSS, S Miguel D Oeste, SC CEPON e HEMOSC FAHECE/OSS, Florianópolis, SC 2011 WTaborda Consultoria Executiva

35 Chaves para o sucesso 1. Relação de transparência e confiança entre o Governo e os parceiros privados; 2. Parceiro idôneo, com experiência gerencial e espírito público; 3. Integração com o SUS, acompanhamento e controle social; 4. Contrato de Gestão com metas objetivas e mensuráveis; 5. Avaliação e controle técnico em aperfeiçoamento contínuos; wladimir@wtaborda.com.br 2011 WTaborda Consultoria Executiva