Índice de Massa Corporal, Estado Geral e. Cancro do Pulmão. Body Mass Index, General Status and. Lung Cancer

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1 Índice de Massa Corporal, Estado Geral e Cancro do Pulmão Body Mass Index, General Status and Lung Cancer Luís Miguel Monteiro da Silva Orientado por: Mestre Sónia Xará Trabalho de Investigação Porto, 2009

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3 i Índice Lista de Abreviaturas... iii Lista de Quadros e Tabelas... iv Resumo... v Abstract... vii Introdução... 1 Objectivos... 7 Participantes e Métodos... 7 Resultados Discussão Conclusões Referências Bibliográficas Anexos... 27

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5 iii Lista de Abreviaturas CP Cancro do Pulmão CPPC Cancro do Pulmão de Pequenas Células CPNPC Cancro do Pulmão de Não Pequenas Células PS Performance Status QdV Qualidade de Vida ECOG - Eastern Co-operative Oncology Group OMS Organização Mundial de Saúde IMC Índice de Massa Corporal CHVNG/E, EPE Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Entidade Pública Empresarial SPSS Statistical Package for the Social Sciences PG-SGA Patient Generated Subjective Global Assessment

6 iv Lista de Quadros e Tabelas Lista de Quadros: Quadro 1 Estadios do CP segundo a classificação TNM... 3 Quadro 2 Escala de valores do PS (ECOG/OMS)... 3 Lista de Tabelas: Tabela 1 Caracterização demográfica e clínica da amostra Tabela 2 Análise descritiva de frequências entre as relações IMC, tipo histológico e estadio de doença Tabela 3 Análise descritiva de frequências entre as relações perda de peso, tipo histológico e estadio de doença Tabela 4 Análise descritiva de frequências entre as relações PS, tipo histológico e estadio de doença... 14

7 v Resumo Introdução: O cancro do pulmão (CP) é uma das neoplasias com maior incidência em todo o mundo e a principal causa de morte por cancro. Os vários tipos histológicos e estadios de doença apresentam incidências diferentes. O Índice de Massa Corporal (IMC), a perda de peso e o performance status (PS) na data de diagnóstico, são factores que vão influenciar o tratamento, a qualidade de vida e a sobrevivência do doente. Objectivo: Avaliar se o IMC, a perda de peso e o PS se relacionam com o tipo histológico e o estadio da doença na data de diagnóstico de CP. Participantes e Métodos: Estudo retrospectivo com 163 doentes com CP seguidos em regime de ambulatório tendo sido recolhidos os seguintes dados: sexo, idade, data de diagnóstico, tipo histológico, estadio de doença, IMC, perda de peso e PS. Foram calculadas as frequências, absolutas e relativas para as variáveis categóricas e médias e desvios-padrão para as variáveis numéricas. Para o estudo da relação entre as variáveis utilizou-se o teste Qui-Quadrado de Pearson. A análise de dados foi feita de acordo com o IMC, % de perda de peso e PS, de modo a determinar relações entre estes parâmetros e o tipo histológico e estadio de doença. A análise estatística foi feita com recurso ao programa SPSS Resultados: Na data de diagnóstico, a maioria dos doentes apresentava um IMC normal (50,9%), uma perda de peso superior a 5% (54,0%) e apresentavam-se em PS 1 (69,9%). O adenocarcinoma foi o tipo histológico mais frequente (40,5%) e 81,6% dos doentes encontravam-se em estadios avançados de doença. Nenhum doente com CP Pequenas Células apresentava baixo peso à data de diagnóstico. A maioria dos doentes com baixo peso e com perda de peso superior

8 vi a 10% encontrava-se em estadios avançados de doença (81,8% e 88,0%, respectivamente). Dos doentes com uma perda de peso inferior a 5%, 51,5% destes apresentavam adenocarcinoma. Não se verificaram relações com significado estatístico entre o IMC e o tipo histológico e entre o IMC e o estadio de doença. A perda de peso é significativamente superior nos doentes em estadios avançados (p=0,042), mas é independente do tipo histológico. A maioria dos doentes em PS 0 (75,0%) apresentava o diagnóstico de adenocarcinoma. Todos os doentes em PS 4 encontravam-se em estadios avançados. Não existiu uma relação significativa entre o PS e o tipo histológico e entre o PS e o estadio de doença. Conclusões: À data de diagnóstico apenas a perda de peso se encontrava relacionada com o estadio do CP. Palavras-Chave: Cancro do Pulmão, Índice de Massa Corporal, Perda de Peso, Performance Status, Tipo Histológico, Estadio de Doença.

9 vii Abstract Introduction: Lung cancer (LC) is one of the most occurring neoplasias all over the world and the main cause of cancer mortality. The various histological types and stages of disease present different incidence rates. The Body Mass Index (BMI), weight loss and performance status (PS) at the time of the diagnosis constitutes factors that will influence treatment, quality of life and patient s survival. Objectives: Evaluate if the BMI, weight loss and PS are related with the histological type and stage of disease by the time of LC diagnosis. Participants and Methods: A retrospective study was conducted with 163 outpatients with LC and there have been collected the following data: gender, age, date of diagnosis, histological type, stage of disease, BMI, weight loss and PS. The absolute and relative frequencies were calculated for categorical variables as means and standard deviation was calculated for numerical ones. Relations between variables were calculated with Pearson s Chi-Square. Data analysis referred to BMI, percentage of weight loss and PS, in order to determine relations between the parameters and the histological type and the stage of disease. Statistical analysis was made through SPSS Results: At the time of diagnosis, most patients presented a normal BMI (50.9%), a weight loss over 5% (54.0%) and were in PS 1 (69.9%). Adenocarcinoma was the most frequent histological type (40.5%) and 81.6% of patients were in advanced stages of disease. There was no patient with Small Cell LC and low weight at the time of diagnosis. Most patients with low weight and weight loss over 10% were in advanced stages of disease (81.8% and 88.0%, respectively). Of patients with weight loss lower 5%, 51.5% these presented a adenocarcinoma. There were no significant statistical

10 viii relations between PS and histological type and PS and stage of disease. Weight loss is significantly over in advanced stages patients (p=0.042), but independent of the histological type. Most patients in PS 0 (75.0%) had the diagnosis of adenocarcinoma. All the patients in PS 4 were in advanced stage. There was no significant relation between PS and histological type or between PS and stage of disease. Conclusions: At the time of diagnosis only weight loss was related to LC satge. Keywords: Lung cancer, Body Mass Index, Weight Loss, Performance Status, Histological Type, Stage of Disease.

11 1 Introdução O Cancro do Pulmão (CP) apresenta neste momento proporções alarmantes, tendo sido em 2002 o tipo de cancro com maior incidência em todo o mundo (1,4 milhões de casos) (1). Neste mesmo ano foi responsável por 1,18 milhões de mortes, tornando-o a principal causa de morte por cancro (2). O CP representa cerca de 12% de todos os tipos de neoplasia, sendo 75% dos casos em indivíduos do sexo masculino (1). Nos Estados Unidos, estima-se que para este ano (2009) o CP seja o segundo tipo de cancro com maior incidência, em ambos os sexos, apenas o cancro da próstata, no sexo masculino e o da mama, no sexo feminino têm uma estimativa superior (3). Prevê-se que o CP seja responsável por 30% e 26% das mortes por cancro no sexo masculino e feminino, respectivamente, mantendo-se como a principal causa de morte por neoplasia em ambos os sexos (3). Na Europa, no ano de 2006, o CP, tal como nos Estados Unidos, foi o segundo tipo de cancro com maior incidência no sexo masculino ( casos), e o quarto no sexo feminino, com tendência a aumentar nesta população (4, 5). Com mortes ( no sexo masculino e no sexo feminino), o CP constitui também na Europa a principal causa de morte por cancro (4). Em Portugal, estima-se uma incidência bruta de 34/ com 28/ novos casos de CP para o sexo masculino e 6/ para o sexo feminino (6). Tal como no resto do mundo, no nosso país, o CP é a principal causa de morte por neoplasia (7). O CP divide-se fundamentalmente em dois grandes tipos histológicos, o CP Pequenas Células (CPPC) e o CP Não Pequenas Células (CPNPC), que representam cerca de 90 a 95% dos casos de CP (1). Por sua vez, o CPNPC

12 2 encontra-se ainda dividido em diferentes subtipos: os adenocarcinomas (30 a 45% dos casos de CPNPC), os carcinomas epidermóides (30 a 35% dos casos de CPNPC) e os CPNPC indiferenciados (1). Cerca de 10 a 15% dos casos de CP são CPPC, apresentando este tipo histológico uma entidade patológica distinta do CPNPC, devido à sua agressividade biológica, à tendência pronunciada para a ocorrência de metástases à distância e um prognóstico reservado, apesar de ter uma boa (1, 8) resposta inicial à quimioterapia O estadiamento do CP faz-se através do sistema de classificação de Tumores Malignos TNM, definindo estadios que traduzem a extensão anatómica do tumor, sendo um instrumento de trabalho que ajuda a definir o prognóstico (Quadro 1) (9). A descrição T (1,2,3,4) classifica o tamanho do tumor e a sua invasividade local. A descrição N (0,1,2,3) indica a presença ou ausência de metástases do tumor nos gânglios regionais, de acordo com a localização e a descrição M (0,1) define a presença ou ausência de metástases à distância (9). Habitualmente o diagnóstico de CP é feito muito tardiamente, encontrandose apenas cerca de 20% dos doentes em estadio cirúrgico na altura do diagnóstico (estadios I, II e IIIa) (7, 8).

13 3 Estadio Subtipo TNM Ia T1N0M0 Ib T2N0M0 IIa T1N1M0 IIb T2N1M0 / T3N0M0 IIIa T3N1M0 T1N2M0 / T2N2M0 / T3N2M0 IIIb T4N0M0 / T4N1M0 / T4N2M0 T1N3M0 / T2N3M0 / T3N3M0 / T4N3M0 IV TqualquerNqualquerM1 Quadro 1 - Estadios do CP segundo a classificação TNM Em oncologia, um dos parâmetros utilizados para avaliação funcional do doente é o performance status (PS), estando este correlacionado com a presença de co-morbilidades, com a resposta esperada à terapêutica, com a qualidade de vida (QdV) e a sobrevivência do doente (10). A escala de valores do PS preferencialmente utilizada é a da Eastern Co-operative Oncology Group (ECOG)/Organização Mundial de Saúde (OMS), devido à sua simplicidade (Quadro 2) (10, 11). Esta escala é utilizada para determinar quais os doentes que apresentam um estado geral que permita efectuar o tratamento delineado (10). Contudo tal avaliação é considerada, por outros autores, bastante subjectiva (12). 0 - Actividade normal. 1 - Restringida a actividade física extenuante, mas em ambulatório. 2 - Em ambulatório, mas incapaz de realizar qualquer actividade de trabalho. 3 - Restringido à cama ou cadeira por mais de 50% das horas em que está acordado 4 - Totalmente restringido a permanecer na cama ou na cadeira. 5 Morte Quadro 2 - Escala de valores do PS (ECOG/OMS)

14 4 Os doentes com cancro apresentam frequentemente sintomas como a perda de peso e desnutrição (13, 14). A frequência da desnutrição varia entre os 9% em doentes com cancro do sistema urinário, 46% em doentes com CP e os 85% em doentes com cancro pancreático. O estadio da doença e o tipo de tratamento também influenciam a frequência de desnutrição nestes doentes (13). O agravamento da desnutrição pode levar à perda de massa livre de gordura (caquexia) e comprometimento das funções musculares, imunitárias, físicas e psicológicas (14, 15). A perda de peso nestes doentes está associada ao comprometimento da função física e diminuição da QdV pondo também em causa o efeito das diferentes opções terapêuticas (cirurgia, quimioterapia ou radioterapia) (16). Nos doentes cirúrgicos, a perda de peso está associada com o aumento de complicações pós-operatórias e com a mortalidade (16). Nestes doentes, a perda de peso é considerada um factor independente da sobrevivência (16). Kruizenga et al (2003) analisaram a prevalência de desnutrição associada à doença na Holanda, e verificaram que 20% dos doentes com cancro (cabeça e pescoço, pulmão, intestino e órgãos reprodutores) apresentavam uma perda de peso superior a 10% e 19% dos doentes uma perda de peso entre 5 e10% (17). A desnutrição está presente em 25-40% dos doentes no momento da admissão hospitalar, aumentando para cerca de 60% durante o internamento hospitalar (18, 19). Estes dados evidenciam a importância da implementação do rastreio nutricional desde o momento do diagnóstico e com a regularidade clínica necessária de acordo com a situação clínica, assim como da necessidade de efectuar aconselhamento nutricional individualizado (20-24). Ravasco et al (2003) verificaram que o aconselhamento alimentar possibilitou aumentar a ingestão

15 5 nutricional e melhorar a QdV de doentes com cancro (gastrointestinal, cabeça e pescoço, próstata, mama, pulmão, cérebro útero e vesícula biliar), durante o tratamento com radioterapia (24). Unsal et al (2006) evidenciaram que a desnutrição é um problema importante em doentes submetidos a radioterapia, e que uma avaliação atempada é decisiva para a implementação de um adequado suporte nutricional nestes doentes (25). O Índice de Massa Corporal (IMC) e o CP têm sido objecto de vários estudos que associam um elevado risco de desenvolver CP em indivíduos com baixos valores de IMC, apresentando este último diferentes pontos de corte de acordo com os estudos (<23,1 kg/m 2(26) ; <20,8 kg/m 2(27) ; 18,5kg/m 2(28) e <21,26 kg/m 2(29) ). Esta associação é mais clara nos indivíduos de sexo masculino, podendo ser justificada pelo facto de a existência de hábitos tabágicos e de doenças respiratórias (exemplo: Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica) serem mais prevalentes nos homens (27). A associação entre o IMC e os diferentes tipos histológicos de CP está também descrita em estudos científicos (27, 30, 31). Olson et al (2002) demonstraram uma associação inversa entre o IMC e o risco de adenocarcinoma, enquanto que Kanashiki et al (2005) evidenciaram que tanto a magreza como a obesidade, aumentam o risco de adenocarcinoma, no sexo masculino (27, 30). Oh et al (2005) mostraram haver uma relação positiva entre o aumento do IMC e o risco de CPPC e uma relação negativa com o risco de desenvolver carcinoma epidermóide (31). Apesar de serem várias as referências na literatura que correlacionam o IMC, a perda de peso e o PS em doentes com CP, desconhecemos estudos que tenham como objectivo avaliar e relacionar especificamente estes parâmetros à data de diagnóstico, justificando-se assim a realização deste trabalho. A avaliação

16 6 inicial destes parâmetros adquire um papel importante na perspectiva de uma actuação precoce, pois deverá constituir uma mais-valia na previsão do prognóstico e da QdV futura do doente, podendo assim contribuir na decisão da melhor opção terapêutica.

17 7 Objectivos O presente estudo tem como objectivo analisar, na data de diagnóstico de CP, se existe relação entre o IMC, a perda de peso e o PS e o tipo histológico de CP e estadio de doença. Participantes e Métodos Foi realizado um estudo observacional de natureza retrospectiva na Unidade de Pneumologia Oncológica do Serviço de Pneumologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho, Entidade Pública Empresarial (CHVNG/E, EPE). Amostra Foram incluídos neste estudo 163 doentes seguidos em regime de ambulatório na Unidade de Pneumologia Oncológica do CHVNG/E, EPE com diagnóstico de CP (CPPC e CPNPC Adenocarcinoma, Carcinoma Epidermóide e CPNPC indiferenciado,), entre Janeiro de 2006 e Abril de A amostra utilizada corresponde a 48,1% do número total de casos diagnosticados neste mesmo período de tempo nesta unidade. Foram usados como critérios de exclusão a ausência de registo no processo clínico de dados referentes ao peso, altura, perda de peso nos últimos seis meses ou PS na altura do diagnóstico.

18 8 Recolha de dados A recolha da informação foi realizada através da consulta dos processos clínicos e dos registos informáticos referentes a cada processo. Foram recolhidos dados sócio-demográficos como o sexo e a idade, assim como, a data de diagnóstico, o tipo histológico e o estadio inicial de doença. Para o cálculo do IMC (1) foram utilizados os dados referentes ao peso (kg) e à altura (m) registados no processo clínico à data do diagnóstico. Para avaliação do estado geral foi utilizada a percentagem de perda de peso dos últimos seis meses (% perda de peso) (2), e o valor de PS à data de diagnóstico. (1) IMC (Kg/m 2 ) = Peso (kg)/altura 2 (m) (32) (2) % perda de peso = [(peso habitual (Kg) - peso actual (Kg))/ peso habitual (Kg)] x 100 Os participantes foram divididos de acordo com a % de perda de peso (< 5%; 5-10%; > 10%) e de acordo com as classes de IMC definidas pela OMS (33) (baixo: <18,5 kg/m 2 ; normal: 18,5-24,9 kg/m 2 e excesso de peso/obesidade: 25,0 kg/m 2 ). Este estudo foi previamente aprovado pela Comissão de Ética do CHVNG/E, EPE (Anexo 1). Análise de dados A estatística descritiva consistiu no cálculo de frequências, absolutas e relativas para as variáveis categóricas, e médias e desvios-padrão para as variáveis numéricas. Para o estudo da relação entre duas variáveis nominais ou ordinais, por si só e entre si, utilizou-se o teste Qui-Quadrado de Pearson.

19 9 O nível de significância utilizado foi de O software estatístico utilizado foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão Na análise dos dados de acordo com o estadio da doença agruparam-se os doentes em dois grupos de acordo com o estadio (estadios precoces: I, II e IIIa vs estadios avançados: IIIb e IV). O estadio IIIb é considerado um estadio avançado porque inclui tumores com uma vasta extensão extra-pulmonar, invadindo estruturas como o esófago, traqueia, coração ou vértebras, enquanto no estadio IIIa a extensão do tumor está limitada (9). Realizou-se a análise de dados de acordo com o IMC, a % de perda de peso e o PS.

20 10 Resultados Na amostra de 163 doentes com CP, 128 doentes (78,5%) são do sexo masculino e 35 doentes (21,5%) do sexo feminino, com uma média de idades de 65,0 anos (desvio padrão =12,5) (Tabela 1). Na tabela 1, podemos observar que, à data de diagnóstico, apenas 6,7% dos doentes apresentava baixo peso, dos quais 90,9% eram do sexo masculino, e 15,3% dos doentes apresentavam uma perda de peso superior a 10%, sendo a maioria destes doentes do sexo masculino (84,0%). A maioria dos doentes em PS 0 a PS 3 era também do sexo masculino. O tipo histológico mais frequente foi o adenocarcinoma (40,5%) e a maioria dos doentes (81,6%) encontrava-se num estadio avançado de doença (IIIb e IV), dos quais 78,2% eram do sexo masculino (Tabela 1).

21 11 Idade (anos) média (desvio padrão) Índice Massa Corporal (kg/m 2 )* Sexo feminino n = 35 Sexo masculino n = ,4 (13,1) 64,6 (12,3) Baixo peso (<18,5) 1 (9,1) 10 (90,9) Normal (18,5-24,9) 12 (14,5) 71 (85,5) Excesso de peso/obesidade ( 25,0) 22 (31,9) 47 (68,1) Perda de peso (%)* <5 16 (21,3) 59 (78,7) (23,8) 48 (76,2) >10 4 (16,0) 21 (84,0) Performance Status* 0 3 (18,8) 13 (81,2) 1 24 (21,1) 90 (78,9) 2 7 (26,0) 20 (74,0) 3 0 (0,0) 4 (100,0) 4 1 (50,0) 1 (50,0) Tipo histológico* CPPC 2 (12,5) 14 (87,5) CPNPC Indiferenciado 13 (32,5) 27 (67,5) Adenocarcinoma 19 (28,8) 47 (71,2) Epidermóide 1 (2,4) 40 (97,6) Estadio* Precoce 6 (20,0) 24 (80,0) Avançado 29 (21,8) 104 (78,2) Tabela 1- Caracterização demográfica e clínica da amostra *n (%)

22 12 Verificamos que os doentes com baixo peso (6,7%) pertencem todos ao tipo histológico CPNPC, não existindo nenhum doente com CPPC e baixo peso (Tabela 2). A maioria dos doentes que na data de diagnóstico apresentavam baixo peso encontrava-se em estadios avançados de doença (81,9%). De acordo com a análise efectuada não existe relação com significado estatístico entre o IMC e o tipo histológico, e entre o IMC e o estadio da doença (Tabela 2). Índice Massa Corporal (kg/m 2 ) Baixo peso (n=11) Normal (n=83) Excesso de peso/obesidade (n=69) Tipo histológico* n.s. CPPC 0 (0,0) 8 (9,6) 8 (11,6) CPNPC Indiferenciado 2 (18,1) 20 (24,1) 18 (26,1) Adenocarcinoma 4 (36,4) 34 (41,0) 28 (40,6) Epidermóide 5 (45,5) 21 (25,3) 15 (21,7) Estadio* n.s. Precoce 2 (18,1) 14 (16,9) 14 (20,3) Avançado 9 (81,9) 69 (83,1) 55 (79,7) Tabela 2 - Análise descritiva de frequências entre as relações IMC, tipo histológico e estádio de doença Qui-Quadrado de Pearson; n.s. = não significativo p *n (%)

23 13 Analisando os dados dos doentes com uma perda de peso inferior a 5 %, verificamos que 45,4% destes apresentavam adenocarcinoma. A maioria dos que apresentam uma perda de peso superior a 10 % encontrava-se num estadio avançado de doença (88,0%). Observa-se que a perda de peso é significativamente superior nos doentes em estadios avançados (p=0,042) mas é independente do tipo histológico (Tabela 3). Perda de peso (%) < >10 (n=75) (n=63) (n=25) Tipo histológico* n.s. CPPC 7 (9,3) 5 (7,9) 4 (16,0) CPNPC CPNPC indiferenciado 16 (21,3) 16 (25,4) 8 (32,0) Adenocarcinoma 34 (45,4) 25 (39,7) 7 (16,0) Epidermóide 18 (24,0) 17 (27,0) 6 (24,0) Estadio*,042 Precoce 20 (26,7) 7 (11,1) 3 (12,0) Avançado 55 (73,3) 56 (88,9) 22 (88,0) Tabela 3 - Análise descritiva de frequências entre as relações perda de peso, tipo histológico e estádio de doença Qui-Quadrado de Pearson; n.s.= não significativo p * n (%)

24 14 Quanto ao PS, é possível verificar que a maioria dos doentes em PS 0 (75,0%) tem o diagnóstico de adenocarcinoma (Tabela 4). Os dois doentes em PS 4 encontravam-se em estadios avançados (Tabela 4). Segundo os nossos dados não existe relação, com significado estatístico, entre o PS e o tipo histológico e entre o PS e o estadio da doença (Tabela 4). Performance Status (n=16) (n=114) (n=27) (n=4) (n=2) Tipo histológico* n.s. CPPC 1 (6,3) 13 (11,4) 2 (7,4) 0 (0,0) 0 (0,0) CPNPC Indiferenciado 1 (6,3) 34 (29,8) 4 (14,8) 1 (25,0) 0 (0,0) Adenocarcinoma 12 (75,0) 37 (32,5) 14 (51,9) 1 (25,0) 2 (100,0) Epidermóide 2 (13,4) 30 (26,3) 7 (25,9) 2 (50,0) 0 (0,0) Estadio* n.s. Precoce 6 (37,5) 21 (18,4) 2 (7,4) 1 (25,0) 0 (0,0) Avançado 10 (62,5) 93 (81,6) 25 (92,6) 3 (75,0) 2 (100,0) Tabela 4 - Análise descritiva de frequências entre as relações PS, tipo histológico e estádio de doença Qui-Quadrado de Pearson; n.s.= não significativo p *n (%)

25 15 Discussão Neste estudo, as características demográficas da amostra, como a idade e a elevada percentagem de doentes do sexo masculino são semelhantes às encontradas em estudos já efectuados (7, 34). Quanto ao tipo histológico, a nossa amostra era constituída maioritariamente por doentes com CPNPC cujo tipo histológico era o adenocarcinoma seguido do epidermóide. Relativamente ao estadio da doença, 81,6% dos doentes encontravam-se em estadios avançados de doença à data de diagnóstico (IIIb e IV). Estes resultados são também coincidentes com os encontrados noutros estudos em que o adenocarcinoma constituía o tipo histológico mais frequente e a maioria dos doentes se encontravam já em estadios avançados de doença na data da avaliação (7, 34, 35). Os nossos dados vêm reforçar a tendência para um aumento da incidência dos adenocarcinomas constatada em estudos prévios (36, 37). Este facto pode dever-se ao aparecimento de métodos de diagnóstico mais avançados e alterações do estilo de vida entre outras e tem contribuído para a diminuição da proporção de cancro classificados como CPNPC indiferenciados (37). Ao analisar os resultados da perda de peso verificamos que diferem dos encontrados noutro estudo realizado em doentes com CP, dos quais a maioria (80,7%) apresentava uma perda de peso inferior a 5% (38). Este facto pode ser explicado pela maioria dos doentes se encontrarem em estadios de doença precoces à data de diagnóstico (I, II e IIIa) (38). Noutro estudo, Khalid et al (2007) numa amostra em que 81% dos doentes tinham cancro gastrointestinal e apenas 19% tinham CP, verificaram que 58% apresentavam à data de diagnóstico uma perda de peso entre 5 e 10% e 33% dos doentes uma perda de peso superior

26 16 a10% (16). Este resultado pode ser justificado pelo facto de a maioria dos doentes terem cancro gastrointestinal estando este tipo de cancro associado a frequências de perda de peso superiores às dos doentes com CP (39). No mesmo estudo, o IMC foi um dos parâmetros avaliados, tendo 58,0% dos doentes um IMC normal e apenas 6,6% um IMC inferior a 18,5 kg/m 2(16). Kanashiki et al (2005) num estudo realizado em doentes com CP, observaram que a maioria dos doentes na data de diagnóstico, em ambos os sexos, apresentavam um IMC normal, sendo estes resultados semelhantes aos observados na nossa amostra (27). Pelo exposto, podemos refrir que apesar de a amostra analisada no nosso estudo não representar a totalidade de casos de CP diagnosticados entre Janeiro de 2006 e Abril de 2009 nesta unidade, o que constitui uma limitação, ilustra o tipo de doentes em tratamento numa unidade prestadora de cuidados de saúde desta natureza. Os resultados obtidos no nosso trabalho são semelhantes aos encontrados em estudos com doentes com outros tipos de neoplasia. Num estudo em doentes com cancro do estômago em período pós-operatório, dos quais 53,8% pertenciam ao sexo masculino, 57,6% apresentaram uma perda de peso entre 5 e 10% nos 6 meses anteriores e 48,0% um IMC superior a 25,0 kg/m 2(40). Noutro estudo com 220 doentes com cancro gastro-esofágico, sendo a maioria do sexo masculino (66,0%) e 73,0% dos doentes encontrava-se em estadios avançados na data de diagnóstico e 39,0% dos doentes apresentavam uma perda de peso superior a 10%, valor superior ao observado na nossa amostra (41). No nosso trabalho não foi encontrada nenhuma relação entre o IMC e o tipo histológico e o IMC e o estadio da doença, na data de diagnóstico. Contudo,

27 17 não conhecemos estudos prévios que avaliem esta relação no momento de diagnóstico. Os estudos existentes tinham como objectivo avaliar a associação entre o IMC e o risco de desenvolver um determinado tipo histológico ou avaliar a associação entre o IMC e a sobrevivência. Olson et al (2002) realizaram um estudo prospectivo onde verificaram que mulheres com um IMC elevado (> 30,7 kg/m 2 ) têm menos 40,0% de probabilidade de desenvolver CPPC ou adenocarcinoma, e menos 75,0% de probabilidade de desenvolver carcinoma epidermóide (30). Win et al (2008) realizaram um estudo prospectivo com 110 doentes diagnosticados com CPNPC em estadios cirúrgicos (I, II e IIIa) (42). A maioria dos doentes (52,7%) apresentava excesso de peso e o tipo histológico mais frequente foi o carcinoma epidermóide (44,0%) (42). Neste trabalho não foi encontrada qualquer associação significativa entre o tipo histológico ou o IMC e a sobrevivência (42). Num estudo prévio que utilizou a mesma amostra não foi encontrada associação entre um IMC inferior a 18,5 kg/m 2, uma perda de peso superior a 10% ou um doseamento de albumina sérica inferior a 30 g/l e a mortalidade no pós-operatório (43). Apesar dos estudos com doentes com CP apresentarem resultados controversos, noutros tipos de cancro está descrita a existência de uma associação consistente entre um IMC mais elevado e o aumento da sobrevivência. Num estudo recente realizado com uma amostra de 780 doentes com cancro do rim sujeitos a nefrectomia, Haferkamp et al (2008) verificaram que um IMC inferior a 18,5 kg/m 2 constitui um factor de risco para a diminuição da sobrevivência destes doentes (44). Constataram também que o excesso de peso tem um efeito favorável na sobrevivência dos doentes com esta neoplasia (44). Read et al (2006) verificaram que numa amostra de 51 doentes com cancro do

28 18 cólon e do recto em estadio IV e em cuidados paliativos, 56,0% dos doentes se encontravam segundo o Patient Generated Subjective Global Assessment desnutridos ou em risco de desnutrição (45). Observaram também um aumento significativo da sobrevivência em doentes sem desnutrição em relação aos doentes em risco de desnutrição ou desnutridos (45). Do ponto de visto do PS os nossos resultados são concordantes com os observados noutro estudo em que a maioria dos doentes avaliados se encontrava também em PS (7) 1. No trabalho de Fernandez et al (2007) 27,0% e 23,0% dos doentes apresentavam PS 1 e PS 2 respectivamente (34). No estudo de Debevec et al (2009) a maioria dos doentes apresentava-se com um PS 0 ou PS (35) 1. De acordo com o que acontece com o IMC, também as relações entre o PS e o tipo histológico e o PS e o estadio na data de diagnóstico não têm sido objecto de análise. Grande parte dos estudos que relacionam o PS com o tipo histológico e o estadio fazem-no para analisar a sua associação com o tratamento e a sobrevivência dos doentes (10, 46-48). Chen et al (2009), num estudo com 284 doentes com CPPC em estadios precoces verificaram que um PS superior ou igual a dois não indica uma diminuição da sobrevivência, e ainda que o PS não deve constituir o único factor determinante da opção terapêutica (46). Novaes et al (2008) num estudo que incluiu 240 doentes com CP (37,5% com carcinoma epidermóide, 32,5% com CP de grandes células indiferenciado e 30,0% com adenocarcinoma), concluíram que a principal razão para a falta de tratamento é a existência de um PS igual ou superior a dois, uma vez que traduz que a doença já se encontra num estado avançado (47). Helbekkmo et al (2008) num estudo em doentes com CPNP em estadios avançados (IIIb e IV), verificaram que os doentes com PS 2 apresentavam uma melhoria da dor, da dispneia e da QdV, apesar de

29 19 terem uma diminuição do tempo de sobrevivência em relação aos doentes com PS 0 ou PS (48) 1. Uma vez que os nossos dados correspondem a uma avaliação à data de diagnóstico constitui uma vantagem uma vez que os doentes ainda não foram sujeitos a qualquer tipo de tratamento (quimioterapia, radioterapia ou terapia combinada). Assim, não há enviesamento dos dados recolhidos visto que poderiam existir frequências mais elevadas de desnutrição e um agravamento do estado geral dos doentes caso estes tivessem efectuado ou estivessem a efectuar qualquer opção terapêutica à data da avaliação. O facto das variáveis analisadas corresponderem à totalidade da amostra, constitui outra vantagem deste estudo. Contudo, este estudo apresenta algumas limitações. Entre elas está o facto de ser um estudo retrospectivo e da amostra não corresponder à totalidade de casos de CP diagnosticados entre Janeiro de 2006 e Abril de 2009 nesta unidade. A falta de estudos científicos que avaliem o IMC, a perda de peso e o PS na data de diagnóstico de CP dificultam a comparação dos nossos dados com achados noutras populações. É assim necessária a realização de mais estudos nesta área, de forma a estudar estas e outras possíveis relações entre estes parâmetros e o tipo histológico, o estadio e mesmo a sobrevivência dos doentes. Prevê-se no futuro a inclusão de novos casos que nos permitam aumentar o tamanho amostral e a análise de novos parâmetros de modo a chegar a novas conclusões.

30 20 Conclusões Deste trabalho poderemos concluir que, dos objectivos propostos, à data de diagnóstico encontramos apenas uma associação entre a perda de peso e o estadio da doença. Esta associação necessita de clarificação adicional e de uma análise estatística mais profunda, após recolha de todas as variáveis confundidoras da mesma. Em todo o caso, parece-nos que o presente estudo vem reforçar a importância de avaliar a perda de peso à data de diagnóstico de modo a proceder a uma avaliação nutricional atempada retardando tanto quanto possível a desnutrição neste tipo de doentes.

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37 27 Anexos

38 28 Índice de Anexos Anexo 1 Declaração da aprovação do estudo pela Comissão de Ética do CHVNG/E, EPE.... a1

39 a1 Anexo 1 Declaração da aprovação do estudo pela Comissão de Ética do CHVNG/E, EPE.

40 a2

41 a3