VNI NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA: REVISÃO DE LITERATURA. NIV post-bariatric surgery: literature review

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1 VNI NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA: REVISÃO DE LITERATURA NIV post-bariatric surgery: literature review Lays Correia Barroso*, Maria do Horto Obes de Melo**... * Pos- graduanda do curso de Fisioterapia em Unidade de Terapia Intensiva pela Universidade Católica de Brasília UCB ** Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília (UCB)

2 RESUMO: Este artigo tem por objetivo elucidar conceitos e definições que envolvam o paciente sujeito da cirurgia bariátrica, e a relação do VNI no pós-operatório. Foram utilizadas fontes pertinentes ao assunto nos bancos de dados Pubmed, Medline, Sagepub, Elsevier, Oxford Journals. Palavras-chave: Cirurgia bariátrica; Pós-operatório; VNI. ABSTRACT: This article aims to clarify concepts and definitions involving the patient undergoing bariatric surgery, and the relationship of the NIV postoperatively. We used sources relevant to the subject in the databases PubMed, Medline, Sagepub, Elsevier, Oxford Journals. Keywords: Bariatric Surgery; Postoperative; NIV.

3 INTRODUÇÃO A obesidade está aumentando em proporções epidêmicas em todo o mundo desenvolvido e também emergente 1,2 trazendo consigo o aumento da morbidade e mortalidade 3,4. Se pesquisadores da área procuram evitar aumentos proibitivos em custos de saúde e consequências adversas à saúde para uma proporção crescente da sociedade, uma forma viável, e com estratégias de preços acessíveis para combater a crescente prevalência da obesidade deve ser encontrada. As recomendações atuais da maioria dos organismos de saúde pública (inclusive SUS) para reduzir a gordura corporal são baseadas em aumento da atividade física 5 e comer uma dieta saudável e equilibrada 6. No entanto, muitas pessoas têm dificuldade em cumprir com essas mudanças de estilo de vida, especialmente em longo prazo. De fato, um estudo recente mostra que quase a metade de qualquer perda de peso inicial alcançada através da dieta ou exercício é recuperada após um ano7. Assim, apesar das recomendações difundidas a partir de organismos de saúde pública para melhorar a alimentação e hábitos de atividade física e a prevalência da obesidade continuam a aumentar. 2. MATERIAIS E MÉTODOS Para realização desse estudo, será imprescindível que alguns passos metodológicos sejam utilizados. Portanto, para essa pesquisa acadêmica adotou-se uma metodologia fundamentada em: Pesquisa Exploratória e Pesquisa Bibliográfica A pesquisa bibliográfica foi direcionada a alcançar os seguintes objetivos: verificar as análises e procedimentos estratégicos que mais funcionam como ferramenta de apoio ao sucesso do planejamento estratégico empresarial. E a pesquisa

4 exploratória, para levantar dados que comprovem a importância do planejamento e de outras ações estratégicas par as organizações. Selltes et al. (1983) destaca que as pesquisas exploratórias têm o objetivo principal de aprimoramento de ideias ou a descoberta de instituições. Na maioria dos casos, essas pesquisas envolvem: (a) levantamento bibliográfico; (b) entrevistas com pessoas que tiveram experiências práticas com os problemas pesquisados; e (c) análise de exemplos que estimulem a compreensão. Desse modo, o presente estudo foi baseado em pesquisas exploratórias, através de bibliografias e documentos. Gil (1996) classifica as pesquisas ainda como sendo: pesquisa bibliográfica, documental, experimental, expost facto, estudo de corte, levantamento, estudo de campo, estudo de caso, pesquisa-ação e pesquisa participante. A pesquisa documental, segundo Lakatos (1991) tem como característica a fonte de coleta de dados restritos a documentos, escritos ou não, constituindo-se o que se denomina de fontes primárias. Essas podem ser feitas no momento em que o fato ou fenômeno ocorre, ou depois. As fontes de documentos podem ser arquivos particulares e fontes estatísticas. A pesquisa bibliográfica (fontes secundárias), ainda segundo Lakatos (1991, p. 183) abrange toda a bibliografia tornada pública em relação ao tema estudado, desde publicações avulsas, boletins, jornais, revistas, livros, pesquisas, monografias, teses, material cartográfico etc.. As fontes bibliográficas podem ser, segundo Lakatos (1991, p ), imprensa escrita, meios audiovisuais, material cartográfico e publicações. As pesquisas bibliográficas e documentais, que constituem formas de documentação indiretas serão os tipos de pesquisas utilizados no presente trabalho. Sendo assim possível conseguir informações relevantes sobre a estratégia empresarial, o planejamento e outras ações estratégicas que possibilitam a empresa sucesso e competitividade no seu ramo de atuação.

5 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1. OBESIDADE A alimentação exacerbada e sem teor nutritivo em adição ao sedentarismo tem elevado o número populacional de obesos no Brasil e de forma cada vez mais rápida. Metade dos brasileiros está acima do peso, revela o estudo do Ministério da Saúde. O levantamento mostra que 48,1% da população brasileira têm sobrepeso ou obesidade 9. O problema atinge a população masculina mais enfaticamente, o porcentual de sobrepeso é de 52,1%, contra os 44,3% entre as mulheres. A capital brasileira com maior percentual de moradores com índice de massa corpórea (IMC) acima de 25, o nível máximo adequado, é Rio Branco (AC): lá, a taxa é de 55,2%. O menor nível é o de Palmas (TO): 36,6% 9. A quantia de adultos avaliados como obesos de 13,9% em 2009 saltou para 15% em Quatro anos antes em 2006 era de 11,4%. Conforme cálculos, se essa média de crescimento for mantida, em treze anos o Brasil terá um índice de obesidade semelhante ao dos EUA, onde o problema, que será abordado brevemente, é tratado como uma epidemia 9. A pesquisa do Ministério da Saúde 9 (MS) constatou também os fatores que influenciam o aumento da obesidade: 1. 28% da população gasta mais de três horas diárias diante da televisão; 2. Apenas 14,9% praticam atividades físicas regularmente. A nutrição inadequada é outra razão apontada para o aumento da obesidade. Somente 18,2% da população adulta consome a quantidade determinada pelo MS de frutas e hortaliças, e 28% consomem refrigerantes ao menos cinco dias na semana. A obesidade tornou-se um importante problema de saúde pública nos Estados Unidos. Mais de 60% dos adultos está com sobrepeso ou obesos 1, com índice de massa corporal (IMC) superior a 25 kg/m 2. A obesidade afeta as pessoas, independentemente da idade, raça, etnia e sexo 2.

6 Também está associada, à morte de 400 mil pessoas anualmente, e os custos dos cuidados de saúde associados excedem os US$ 177 bilhões. 2 Uma combinação de fatores genéticos, metabólicos, comportamentais, ambientais, culturais e socioeconômicos contribuem para o peso corporal de uma pessoa 2. Um IMC elevado aumenta a prevalência, morbidade e mortalidade por diabetes mellitus tipo II, hipertensão, doença cardíaca, acidente vascular cerebral, osteoartrite, doenças respiratórias, cálculos biliares, certos tipos de câncer e distúrbios psicológicos 2,3. Muitas opções de tratamento estão disponíveis para adultos com sobrepeso e obesidade: estratégias comportamentais, medicamentos aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA (FDA), e a cirurgia bariátrica para aqueles com maior risco CIRURGIA BARIÁTRICA A cirurgia bariátrica, ou cirurgia para perda de peso, é um tipo de procedimento realizado em pessoas que estão perigosamente obesas, com a finalidade de perder peso. Esta perda de peso é geralmente conseguido através da redução do tamanho do estômago com um dispositivo médico implantado (banda gástrica) ou através da remoção de uma porção do estômago (gastrectomia manga ou derivação biliopancreática com o interruptor duodenal) ou através da ressecção e reencaminhamento do pequeno intestinos para uma pequena bolsa estomacal (cirurgia de bypass gástrico) 8.

7 FIGURA 1 DIAGRAMA DE OPÇÕES CIRÚRGICAS Fonte: Conti et al, Estudos de longo prazo mostram os procedimentos causar a perda de longo prazo significativa de peso, a recuperação a partir de diabetes, a melhoria nos fatores de risco cardiovasculares, e uma redução na mortalidade de 23% a 40%. Nos EUA o National Institutes of Health recomenda a cirurgia bariátrica para pessoas obesas com índice de massa corporal (IMC) de pelo menos 40, e para pessoas com IMC 35 e as graves condições médicas coexistentes, tais como diabetes 7,9. A cirurgia deve ser considerada como uma opção de tratamento para pacientes com um IMC de 40 kg / m 2 ou maior que instituíram, mas falhou um adequado exercício e dieta programa (com ou sem terapia medicamentosa adjuvante) e que apresentem obesidade relacionados com morbidades, como hipertensão, intolerância à glicose, diabetes mellitus, dislipidemia, e apneia obstrutiva do sono 1,2,4,6,9. Uma discussão médico-paciente de opções cirúrgicas devem incluir os efeitos colaterais a longo prazo, tais como a eventual necessidade de nova operação, doença da vesícula biliar, e má absorção 5.

8 As complicações da cirurgia para perda de peso são frequentes. Um estudo dos pedidos de indenização de 2522 que haviam sido submetidos a cirurgia bariátrica tiveram complicações de 21,9% durante a internação inicial e um total de risco de 40% de complicações nos seis meses subsequentes. Este foi mais comum em pessoas com mais de 40 e levou ao aumento das despesas de saúde 4,7,9. Os problemas mais comuns foram a síndrome de dumping gástrica em cerca de 20% (refluxo e diarreia depois de comer, necessitando de pequenas refeições ou medicamentos), vazamentos no sítio cirúrgico (12%), incisional hérnia (7%), infecções (6%) e pneumonia (4 %). A mortalidade foi de 0,2%. Como a taxa de complicações parece ser reduzida quando o procedimento é realizado por um cirurgião experiente, recomendam que a cirurgia é realizada em unidades especializadas ou experiente VENTILADORES E USO NO PÓS-OPERATÓRIO Tanto a unidade de terapia intensiva (UTI) e ventiladores portáteis podem ser usados para VNI no pós-operatório, e até à data, nenhum estudo tem superioridade demonstrada de um tipo sobre o outro 2, 3, 4. No entanto, os dispositivos que utilizam uma linha comum inspiratório e expiratório pode causar a reinalação de gases exalados e hipercapnia persistente 2,3,4. Ventiladores de UTI foram originalmente concebidos para ventilar pacientes entubados, isto é, com vazamentos mínimos ou não, que tem respiração com sua utilização ou não. Os ventiladores de UTI têm sido cada vez mais utilizados para VNI ao longo dos anos, por causa da presença de vazamentos na interface paciente-ventilador que interfere nos limites e nas contraindicações 4: I. A cooperação do paciente, que esteja sem deterioração do estado mental, ausência de instabilidade hemodinâmica, e a capacidade de proteger as vias aéreas são cruciais para a aplicação e o sucesso da VNI.

9 II. III. Quando VNI é aplicada, os pacientes devem ser monitorados e a atenção deve ser dada para o seu conforto, para o nível de dispneia, frequência respiratória e saturação de oxigênio. Os doentes devem ser vigiados quanto a sinais de assincronia do ventilador, intolerância à máscara, vazamentos graves, distensão gástrica, secagem ocular, e ruptura da pele facial, especialmente na ponte nasal PROBLEMAS RELACIONADOS COM O TUBO DIGESTIVO E SUA INTER- RELAÇÃO COM VNI A sutura digestiva exige grande prudência com início do pós-operatório VNI. Historicamente, a VNI foi contraindicada, por exemplo, para anastomoses digestivas superiores. De fato, existe um risco de insuflação de ar intradigestivo quando as pressões de insuflação altas são aplicadas (Pressão de suporte ventilatório - PSV, PEEP 25 cm H2O) 2, 3. No entanto, o risco de abertura de pontos e vazamentos devido às formas de VNI podem ser evitados, preferindo CPAP sobre o PSV. Se o uso de PSV é necessário, o nível deve ser mantido abaixo de 6-8 cm H2O. Além disso, em comparação com VNI usando PSV/ PEEP, o CPAP é mais fácil de executar especialmente fora UTI e / ou nos cuidados pós-anestésicos. Um fator limitante no PSV/ PEEP é que a implementação pode ser dependente da habilidade do operador. Sabe-se que o operador mais experiente e / ou a equipe, maior é a taxa de sucesso do PSV/ PEEP 2, 3, 4. No entanto, em alguns pacientes, tanto o CPAP quanto o PSV/ PEEP podem ser aplicados, em alternativa, o objetivo é aumentar a tolerância e / ou eficiência do procedimento. A presença de um tubo nasogástrico após a cirurgia digestiva pode aumentar vazamentos ao redor da máscara facial durante a VNI. Alguns fabricantes têm proposto um dispositivo específico para limitar fugas em torno da máscara com tubo nasogástrico. Estes sistemas devem ser ainda avaliados em práticas clínicas 2, 3, 4.

10 Recomenda-se para manter a sonda gástrica em um saco em vez da aspiração, no intuito de detectar a insuflação gástrica deletéria. No caso de insuflação de ar intragástrica, o saco irá rapidamente inflar, indicando que as configurações NVI e, eventualmente, o uso de VNI em si, precisam ser reavaliadas 3. O local ideal para pacientes que receberam VNI é UTI ou sala de recuperação. Depende da capacidade de adequada habilidade de pessoal, monitoramento e experiência para explicar o procedimento, e de seu conhecimento do equipamento 2, RESULTADO E DISCUSSÃO A VNI pós-operatória pode ser proposta em duas formas. O primeiro é um preventivo ou aplicação "profilática" para evitar IRA pós-operatória de se desenvolver em pacientes de risco (idosos, obesos, doença pulmonar obstrutiva crônica, e doença cardíaca), e a segunda consiste em uma aplicação "curativa", uma vez IRA ocorre, para aliviar a insuficiência respiratória enquanto evitar a extubação traqueal, uma causa de aumento da morbidade 2, 3, 4, 5, 7. No entanto, VNI (PSV, PEEP ou CPAP) nunca deve ser iniciado em doentes confusos, aqueles incapazes de cooperar, ou com instabilidade hemodinâmica. Além disso, a intubação traqueal nunca deve ser adiada se o estado respiratório piorou apesar de CPAP ou PSV e PEEP de suporte ventilatório 4. Dois dos estudos multicêntricos, randomizados revisados neste trabalho informaram que a VNI não é eficaz para o tratamento da insuficiência respiratória pósintubação em pacientes não selecionados (uso curativo), e reintubação retardada pode aumentar a mortalidade 7, 8. Em contraste, os estudos randomizados revisados neste estudo mostraram que o uso precoce de VNI pode evitar a insuficiência respiratória após a extubação e diminuir a necessidade de reintubação em pacientes selecionados consideradas de risco para a insuficiência respiratória pós-extubação (profilaxia).

11 O VNI funciona melhor em pacientes relaxados e preparados. CPAP pressões de 7-10 cm H2O são obrigados a manter pressão positiva traqueal durante todo o ciclo respiratório e para consistentemente melhorar a troca gasosa. Estas pressões de CPAP são seguros, e sem efeitos adversos hemodinâmicos foram observados. No PSV PEEP o conforto do paciente, e a aceitação de interface podem ser obtidos por começando com PEEP sozinho e, em seguida, lentamente o aumento do nível PSV uma vez que a máscara é aplicada. É recomendado começar com um VGV de 3-5 cm H2O e aumentar em incrementos de 2 cm H2O para alcançar um kg 6-10 ml / volume corrente expiratório, uma diminuição na taxa respiratória do paciente, e uma melhoria de conforto 2, 3, 4, 5, 7. A PEEP é iniciada com 3-5 cm de H2O e aumentada conforme necessário para melhorar oxigenação, sem efeitos adversos hemodinâmicos até 10 cm H2O. A pressão de insuflação (PSV Nível PEEP) aplicada deve ser inferior a 25 cm H2O. Estas recomendações de configuração são baseadas unicamente na experiência clínica, sem quaisquer dados formais para apoiar a superioridade de uma técnica sobre a outra 5, 7. 2, 3, 4, Evidências para orientar e julgar a duração de VNI está faltando, portanto, as recomendações são baseadas principalmente na experiência profissional. Na área de pós-operatório, a literatura recomenda usar períodos "sequenciais" onde o de uso se alterna com longos períodos sem ventilação, e total de intervalos de uso diário entre 3 e 12 h dependendo do tipo de aplicação (uso curativo ou profilático). Na prática, durante as primeiras 24 h, para a maioria dos pacientes, VNI foi aplicada durante aproximadamente min a 2 - a 4-h intervalos (profilático), dependendo na condição clínica do paciente. Alguns pacientes foram tratados durante o período inicial com VNI por 60 min a 90 min, 2 - intervalos para 3-h, variando de 8-12 h / dia. Entre o período de VNI, os pacientes respiravam através de uma máscara. O comprimento dos ciclos VNI foi progressivamente reduzido e foi retirada completamente, como valores dos gases sanguíneos e a condição clínica melhoraram 2, 3, 4, 5, 7.

12 5. CONCLUSÃO Independentemente da presença de complicações, torácica e / ou cirurgia abdominal necessariamente e altera profundamente o sistema respiratório por longos períodos. A ventilação mecânica através de um tubo endotraqueal pode ser responsável por morbidade adicional (complicações, pneumonia nosocomial, barotraumática, e outros). Durante a última década, VNI comprovou ser uma estratégia eficaz para reduzir as taxas de intubação, infecções hospitalares, UTI e comprimentos de permanência hospitalar e morbidade e mortalidade em pacientes pós-cirúrgicos. No entanto, antes de iniciar a VNI em pós-operatório em pacientes, alguma complicação cirúrgica evidente (anastomoses, vazamentos, sepsis intra-abdominal, e outros) deve ser eliminada e tratada. Então, se o paciente é cooperativo e capaz de proteger suas vias aéreas, a VNI pode ser iniciado independentemente dos procedimentos de segurança e contraindicações. A aplicação da VNI no pós-operatório por uma equipe de UTI treinada e experiente, portanto, deve otimizar o resultado do paciente.

13 4. REFERÊNCIAS UTILIZADAS 1. ICCICM - International consensus conferences in intensive care medicine. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: Flegel, K.; Carroll, M.; Kuczmarski, R.; Johnson, C. Overweight and obesity in the United States: Prevalence and trends, Int. J. Obes. 1998, 22, Must, A.; Spadano, J.; Coakley, EH; Field, AE; Colditz, G.; Dietz, WH The disease burden associated with overweight and obesity. JAMA 1999, 282, Baillard C, Fosse JP, Sebbane M, Chanques G, Vincent F, Courouble P, Cohen Y, Eledjam JJ, Adnet F, Jaber S: Noninvasive ventilation improves preoxygenation before intubation of hypoxic patients. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: Delay JM, Sebbane M, Jung B, Nocca D, Verzilli D, Pouzeratte Y, Kamel ME, Fabre JM, Eledjam JJ, Jaber S: The effectiveness of noninvasive positive pressure ventilation to enhance preoxygenation in morbidly obese patients: A randomized controlled study. Anesth Analg 2008; 107: Auriant I, Jallot A, Herve P, Cerrina J, Le Roy Ladurie F, Lamet Fournier J, Lescot B, Parquin F: Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following Lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: Kindgen-Milles D, Buhl R, Gabriel A, Bohner H, Muller E: Nasal continuous positive airway pressure: A method to avoid endotracheal reintubation in postoperative high-risk patients with severe nonhypercapnic oxygenation failure. Chest 2000; 117: Wallet F, Scoeffler M, Reynaud M, Duperret S, Workineh S, Viale J: Factors associated with noninvasive ventilation failure in postoperative acute respiratory insufficiency: An observational study. Eur J Anaesthesiol (E-pub ahead of print June 15, Conti G, Cavaliere F, Costa R, Craba A, Cartaci S, Festa V, Proietti R, Antonelli M: Noninvasive positive pressure ventilation with different interfaces in patients with

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