Terapia do Espelho na reabilitação de pacientes hemiparéticos espásticos pós Doença Vascular Cerebral

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1 BIO CURSOS PÓS GRADUAÇÕES CURSO DE FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL CAMILA LOBO DE AGUIAR GOMES Terapia do Espelho na reabilitação de pacientes hemiparéticos espásticos pós Doença Vascular Cerebral MANAUS - AM 2016

2 CAMILA LOBO DE AGUIAR GOMES Terapia do Espelho na reabilitação de pacientes hemiparéticos espásticos pós Doença Vascular Cerebral Trabalho de Conclusão de Curso apresentado por Camila Lobo de Aguiar Gomes, como exigência parcial para obtenção do grau de Especialista em Fisioterapia Neurofuncional sob orientação da Professora Especialista Dayana Mejja e co-orientação da professora Especialista Thais Sampaio Arruda Vignola e do professor Especialista Paulo José Moté. MANAUS - AM 2016

3 1 Terapia do Espelho na reabilitação de pacientes hemiparéticos espásticos pós Doença Vascular Cerebral Camila Lobo de Aguiar Gomes 1 camilalobofisio@gmail.com Dayana Mejia 2 Thais Arruda Sampaio Vignola 3 Paulo José Moté 4 Resumo Doença Vascular Cerebral (DVC) é uma das principais causas de sequelas permanentes que geram incapacidades e afastamento do trabalho. Sua evolução é variável podendo comprometer funções sensitivas, cognitivas e/ou motoras. As terapias de reabilitação desempenham função importante na recuperação do paciente. Entre as técnicas utilizadas a Terapia do Espelho (TE) vem ganhando destaque no que diz respeito ao tratamento de membro superior parético (MSP). Diante disto, este artigo teve por objetivo analisar os efeitos em hemiparéticos espásticos pós DVC submetidos à TE. Para isso foi realizado uma revisão de literatura de artigos e livros publicados entre 2006 e 2016, onde foram selecionadas 23 obras. Após a análise dos resultados foi constatado que o ganho de função, o aumento da amplitude de movimento (ADM), a diminuição da dor e a velocidade de execução foram os efeitos mais citados pelos autores. Apenas uma obra citou a diminuição de espasticidade. A TE mostrou importante função na reabilitação do MSP, promovendo retorno de funcionalidade. Palavras-Chave: Terapia de Estímulo Visual. Acidente Vascular Encefálico. Fisioterapia. 1 Pós-graduanda em Fisioterapia Neurofuncional; 2 Orientadora em Metodologia: Fisioterapeuta, Especialista em Metodologia do Ensino Superior; 3 Orientadora em Conteúdo: Fisioterapeuta, Especialista em Neurofuncional; 4 Co-orientador em Conteúdo: Fisioterapeuta, Especialista em Docência em Nível Superior;

4 2 1. Introdução Doença Vascular Cerebral (DVC) constitui a terceira causa de morte no mundo, somente atrás de cardiopatia em geral, matando mais que a própria doença coronária e o câncer. Consiste em sinais clínicos de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função encefálica, de origem vascular e que os sintomas persistam por mais de 24 horas. É considerada uma das maiores causas de sequelas permanentes que geram incapacidades e afastamento do trabalho 1,2. A lesão tem instalação aguda e duração variável. Estudos afirmaram que 80% dos casos se devem pela oclusão de uma artéria extra ou intracraniana, seja ela causada por trombose ou embolia, caracterizando a DVC Isquêmica 1. A diminuição de tônus (hipotonia) é observada logo após a DVC devido aos efeitos do choque cerebral, caracterizando a Fase Aguda da doença, apresentando curta duração, de alguns dias ou semanas. Com o início da espasticidade, (caracterizada pelo aumento de tônus muscular hipertonia elástica), tem-se o início da Fase Subaguda, enquanto a Fase Crônica se inicia após um ano de lesão 3,4. A evolução da DVC é extremamente variável, podendo comprometer funções motoras, sensitivas e/ou cognitivas. Dentre os distúrbios de movimento encontrado, a hemiparesia é o sinal clínico mais comum da doença, ocorrendo em cerca de 60% dos casos. Consiste na tendência em manter-se em uma posição de assimetria postural, com distribuição de peso menor sobre o lado afetado 2,5. Recuperar a habilidade de mover o membro superior (MS) e abrir a mão é uma das maiores preocupações dos sujeitos hemiparéticos, uma vez que as habilidades manuais permitem independência e tem um impacto direto nas atividades básicas de vida diária (ABVD s), como comer e se vestir 4. A dificuldade em readquirir a funcionalidade no membro superior parético (MSP) ocorre pelo conceito de paralisia aprendida, ou seja, acontece pelo longo período de não utilização do membro comprometido. Este comprometimento é ocasionado pela incompatibilidade entre a saída motora, a entrada de estímulos sensitivos e o retorno de resposta visual do MSP 7. Para promover a recuperação funcional do paciente pós-dvc a reabilitação é o principal meio utilizado e tem como objetivos reestabelecer o controle dos movimentos e melhorar a autonomia funcional do paciente 4.

5 3 Alguns estudos evidenciam a efetividade de métodos com a utilização de estímulos visuais a fim de obter a recuperação motora em MSP pós-dvc, promovendo, em pacientes com lesões no córtex cerebral, a neuroplasticidade. Esta acontece por meio da reorganização funcional do encéfalo, de forma que outra região do cérebro possa assumir as funções da região danificada 4. Experimentos utilizando a Terapia do Espelho (TE) foram originados há mais de 15 anos para o tratamento de doenças neurológicas crônicas, como a dor fantasma em amputados e a hemiparesia pós-dvc. Os estudos sobre a TE, descritos pelo neurocientista indiano Vilayanur S. Ramachandran em 1992, observaram em pacientes amputados a existência de grande plasticidade latente no cérebro humano e que a imagem corporal pode ser moldada durante toda a vida 6,7. A temática foi escolhida visando à necessidade de estudos a respeito do método, verificando o ganho de funcionalidade do MSP, apresentando dessa forma uma nova possibilidade de baixo custo para reabilitação de um dos comprometimentos de uma doença de alta incidência em todo mundo. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi verificar os efeitos da TE em pacientes hemiparéticos espásticos pós-dvc na fase crônica. 2. Fundamentação Teórica Doença Vascular Cerebral (DVC), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), é uma das principais causas de morte no mundo e no Brasil. O DataSUS, banco de dados do Sistema Único de Saúde (SUS), registrou casos de internação somente no ano de 2010 em nosso país. O termo DVC evoluiu ao longo das últimas décadas para incluir lesões causadas por distúrbios hemodinâmicos e da coagulação, mesmo na ausência de alterações detectáveis nas artérias ou veias 1. Ela acomete o Sistema Nervoso Central (SNC) e representa uma importante causa de comprometimento motor, sensorial e funcional de membro superior (MS) e inferior do hemicorpo 8. A doença pode ser compreendida pelo rápido acontecimento de sinais clínicos com duração superior a 24 horas. Entre esses sintomas estão a presença de cefaléia, náusea, rigidez na nuca, confusão mental, incoordenação, alteração de sensibilidade, marcha e fala 1,9. A incidência da DVC aumenta drasticamente com a idade, atingindo proporções significativas após os 55 anos. Além disso, diabetes, obesidade, sedentarismo e o uso de

6 4 álcool, drogas e cigarro se apresentam como fatores de risco para o desencadeamento da doença 3. Aproximadamente 80% dos casos se devem à oclusão de uma artéria, seja por ateroma ou êmbolos secundários, caracterizando a DVC Isquêmica. Já a DVC hemorrágica ocorre devido a um sangramento anormal para o parênquima cerebral, em consequência de aneurisma, malformações arteriovenosas ou hipertensão 9. As sequelas resultantes da doença são reflexos do tamanho da localização da lesão e da quantidade de fluxo sanguíneo colateral 2. A hemiparesia se apresenta como o sinal clínico mais comum da doença, sendo considerada como a fraqueza em um dimídio, caracterizada pela perda parcial da contração voluntária 4. O transtorno da hemiparesia consiste na tendência em manter-se em uma posição de assimetria postural, com distribuição de peso menor sobre o lado afetado, interferindo na capacidade de manter o controle postural, impedindo a orientação e estabilidade para realizar movimentos com o tronco e membros. Para o hemiparético essa condição estabelece um quadro de instabilidade e de desequilíbrio, que interferem no desempenho das atividades funcionais e prejudicam a execução de ABVD s 2. O tônus muscular na fase aguda da DVC pode variar, apresentando flacidez (hipotonia) na maior parte dos pacientes, que, gradualmente, evolui até graus variados de espasticidade, caracterizando o início da fase subaguda da doença 1. Esse sinal clínico é definido como o aumento do tônus muscular e está relacionado com a velocidade de reação, ou seja, se o músculo for estirado com rapidez haverá maior resistência ao movimento do que se fosse realizado lentamente. Já a fase crônica tem início após, aproximadamente, um ano desde a ocorrência da DVC 4. Estudos afirmaram que até 85% dos sobreviventes de DVC possuem hemiparesia e que desta porcentagem cerca de 75% apresenta limitações no funcionamento da extremidade superior. Diversas intervenções terapêuticas propõem reabilitar o controle motor do MS. Entre os tratamentos estão treinamentos físicos, tarefas orientadas, estimulação elétrica e reabilitação robótica 10. O programa de tratamento deve ser iniciado logo após a estabilização clínica do paciente, permitindo redução do grau de comprometimento funcional e de incapacidade residual 1. Recuperar a habilidade de mover o MS e abrir a mão parece ser uma das maiores preocupações dos sujeitos hemiparéticos, uma vez que as habilidades manuais permitem independência e tem um impacto direto nas ABVD s, como comer, se vestir e fazer higiene pessoal 5.

7 5 A reabilitação do MSP é reduzida uma vez que esta associada à perda sensorial, que em partes ocorre pelo mecanismo de desuso aprendido. A recuperação pós-dvc é amplamente estudada quanto à melhora funcional, geralmente obtida nos três primeiros meses após a doença 7. Quando o paciente não demonstra melhoras visíveis, dentro de determinado período de tempo, usualmente, tem se concluído que a recuperação atingiu um platô, refletindo progressiva diminuição da capacidade de recuperação motora sem adicional benefício na reabilitação do paciente 5. Entretanto, estudos mostram que este princípio clínico supracitado está sendo reconsiderado, uma vez que com a inserção de novos recursos de tratamentos nos protocolos de reabilitação têm se gerado novas habilidades motoras no MSP além dos 6 meses pós-dvc 6. Autores afirmam que novos projetos têm sido realizados a fim de apresentar novas propostas de tratamentos para doenças neurológicas crônicas, tendo destaque para estudos baseados em estímulos visuais, estes responsáveis por alterar a modulação somatossensorial e aprimorar a qualidade motora 12. A maneira pela qual é estabelecida a restauração da ligação entre visão e movimento pode levar a uma resolução do desuso aprendida em pacientes pós-dvc, e com isto em mente, uma possível explicação clínica para os resultados seria o sistema de neurônios-espelho (SNE) 13. O SNE foi descoberto, na década de 90, na área pré-motora de macacos. Resultados de estudos de neuroimagem indicam que existe, nos seres humanos, um sistema de neurônios-espelho que estão distribuídos em várias áreas corticais frontoparietais análogas aos dos macacos, que são ativados durante a execução/observação de ações realizadas com a mão, com a boca e com os pés. Acredita-se que o surgimento e o aprimoramento dessas células propiciam o desenvolvimento de funções importantes como linguagem, imitação e aprendizado, tornando-se, desta forma, uma contribuição importante no processo de reabilitação pós-dvc 1. Uma das técnicas de estímulo visual que promove a estimulação dos neurônios espelhos é a TE. O ato de executar, observar ou imaginar um movimento ativa esses neurônios. Após uma lesão cortical podem ter restado alguns neurônios espelhos que se encontrariam inativos, não atingindo, portanto um limiar de disparo. A utilização da TE estimularia esses neurônios por meio de nova entrada visual 15,16.

8 6 Outra explicação para a utilização de estímulos visuais na reabilitação se dá pelos avanços teóricos na área da neurociência, especialmente no que se diz respeito à neuroplasticidade ou plasticidade cerebral 16. Esta promove flexibilidade ao cérebro de forma que o sistema nervoso possa se modificar e responder a estímulos 4. A neuroplasticidade é a capacidade do cérebro em utilizar um sistema sensorial intacto para acessar e recrutar circuitos neurais dormentes em outras regiões do cérebro. Experimentalmente, o fenômeno foi interpretado como um reflexo da reorganização da representação da mão após lesão periférica do MS com a representação da parte do corpo adjacente invadindo o território cortical previamente ocupado pela mão 17. Baseado neste princípio, em 1992 o neurocientista indiano, Vilayanur S. Ramachandran iniciou estudos introduzindo o uso de espelhos para o tratamento de dois distúrbios considerados por muito tempo como incuráveis: a dor fantasma em membros amputados e a hemiparesia pós-dvc. O neurocientista, para explorar os efeitos da neuroplasticidade, utilizou um espelho colocado verticalmente sobre a mesa, perpendicular ao tronco do paciente, possibilitando que o reflexo da mão fosse visualizado, substituindo a imagem do membro fantasma, onde o movimento da mão normal era percebido como se a extremidade fantasma estivesse se movendo 6. Esses estudos originais permitiram detectar o desaparecimento da sensação do membro fantasma, bem como a ausência de dor e espasmos. Os resultados dos estudos de Ramachandran foram a primeira demonstração de reorganização topográfica no cérebro humano, detectando que a visão domina toque e propriocepção no que se diz respeito à reabilitação 15. O programa de tratamento da TE utiliza uma caixa de espelhos, composta por um espelho 60x60cm apoiado na vertical no meio de uma caixa retangular. Os lados, superiores e frontal, da caixa são removidos e o paciente posicionado em frente à caixa. O paciente deve posicionar sua mão não afetada à frente do espelho, realizando movimentos enquanto sua mão acometida permanece atrás do espelho 7. Estudos utilizando a estimulação magnética transcraniana demonstraram que a visão do reflexo da mão no espelho facilita a excitabilidade da área motora primária, equivalente a área cerebral responsável pelos movimentos da ação observada durante o tratamento 16. A eficácia da TE em pacientes pós-dvc e com pouca ou nenhuma função motora em MS tem sido testada em diversos estudos com resultados positivos. Toda vez que um comando

9 7 motor é enviado a mão afetada ocorre um sinal visual ou proprioceptivo que informa ao cérebro que o braço não se move, caracterizando um desuso aprendido 7. A terapia apresenta-se como um tratamento simples e de baixo custo, além de excelente tolerabilidade, ausência de efeitos colaterais e a possibilidade de auto-manipulação sem supervisão de um profissional, e ainda mais importante, dirigida especificamente para aprimorar as funções motoras das extremidades superiores Metodologia O presente estudo foi realizado por meio de uma revisão de literatura, com fundamentação teórica e análise do que já foi publicado sobre o tema proposto. As bases de dados utilizadas foram: Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Literatura Latino Americana e do Caribe (Lilacs), Medical Literature Analysand Retrieval System Online (Medline) e Serviço de U.S. National Library of Medicine (PubMed), além de livros e revistas científicas. Foram utilizados na busca os Descritores em Ciências e Saúde (DeCS): terapia de estímulo visual, acidente vascular encefálico e hemiparesia. A busca foi realizada entre julho de 2015 e fevereiro de Foram encontrados nas bases de dados 35 artigos, onde foram selecionados 23. Também foram incluídos dois livros. Os critérios para inclusão da literatura foram as publicações realizadas entre os anos de 2006 e de Foram excluídos artigos que não estivessem no período de publicação proposto e que abordassem outra doença que não DVC. 4. Resultados e Discussão Gráfico 1: Efeitos promovidos pela Terapia do Espelho.

10 8 Para análise dos resultados foi elaborado o Gráfico 1, onde podemos observar os efeitos mais citados pelos autores. Entre os resultados mencionados o ganho de funcionalidade é o mais presente, seguido pelo aumento da amplitude de movimento (ADM) e redução da dor, além de aumento na velocidade do movimento. Um dos autores ainda citou a diminuição da espasticidade. Dentre os artigos pesquisados, um dos autores realizou um estudo de caso utilizando três pacientes com acometimento em MSP, onde foi detectado em dois voluntários o aumento não só do recrutamento das fibras musculares, como também da força, obtendo desta forma ganho de funcionalidade. Os autores destacaram a necessidade de dar continuidade aos estudos a respeito do tema, uma vez que dependendo do exercício pode-se favorecer diferentes resultados no contexto funcional, acreditando que pode haver diferentes protocolos para a terapia dependendo do resultado em que se deseja atingir 17. Outro estudo de caso com um paciente pós-dvc realizou dez aplicações da TE, durante 45 minutos. Nos resultados foi verificado que após a reavaliação houve melhora de 100% da função motora do MSP, tanto para os movimentos de punho como para os de ombro. Os mesmos também reforçaram a necessidade de formalizar um protocolo de atendimento 18. A aplicação da TE na reabilitação promove não só a evolução das ABVD s, entre elas pentear o cabelo, ir ao banheiro, vestir-se, despir-se e barbear-se, como também apresenta melhoras em diversos aspectos analisados, sendo eles o aumento expressivo da preensão palmar e melhora no controle dos movimentos finos e grossos de punho e de mão 19. A TE tem grandes implicações, tanto teóricas quanto clínicas, onde os resultados possibilitam a recuperação de funções em pacientes hemiparéticos que sofreram DVC e possivelmente também em outras lesões ou danos cerebrais. Os mecanismos neurofisiológicos que envolvem a terapia ainda não estão tão claros, mas que estão relacionados com o feedback visual promovido. Apesar disso, os resultados são evidentes, gerando uma possibilidade segura e de resultados positivos para ganho de função 13. Outro dos artigos selecionados realizou um estudo de caso com seis voluntários pós- DVC, realizando 15 sessões durante 30 minutos, onde foram divididos em dois grupos, o primeiro realizava movimentos bilaterais e simétricos, enquanto o segundo grupo executava flexão e extensão de punho 20. Os autores optaram em dividir os grupos afim de realizar uma comparação nos resultados alcançados, uma vez que novos estudos tem defendido a resposta de Neurônios Espelhos e mais intensificada quando os movimentos realizados no espelho são associados com

11 9 tarefas específicas quando se comparada com movimentos sem objetivo na execução de tarefa. Ao final do estudo, ambos obtiveram ganho de independência funcional, sem diferenças significativas entre os grupos. A TE proporciona a recuperação funcional da DVC, tendo destaque para os movimentos de flexão de punho, de pronação, de fechar a mão e de segurar objetos realizando movimento de pinça foram os mais aprimorados após aplicação da técnica 21. Os autores explicaram que os ganhos motores foram conquistados uma vez que, por meio da terapia foram produzidas alterações no córtex motor responsável pelo MSP. Além disso, a TE teve destaque por permitir que o paciente experimentasse a sensação de sentir a mão se mexendo logo na primeira sessão, promovendo alívio das dores e percepção de movimento. Outro estudo de caso com seis pacientes pós-dvc, afirmou que a TE permitiu melhora importante de função motora para todos os pacientes, relatando, porém, que três deles não transferiram os ganhos adquiridos para o dia-a-dia 16. A incorporação imediata da TE no programa de tratamento convencional de pacientes pós- DVC, ainda na fase subaguda da doença, permitiu diminuir o tempo de recuperação funcional dos pacientes 22. Não há diferença de ganhos funcionais entre o MS dominante e o não dominante em pacientes submetidos à TE. Os autores acima afirmaram que independentemente do domínio da mão, seja ele direito ou esquerdo, não afetará o desempenho da técnica. Isso é possível uma vez que, seja trabalhando o lado contralateral ou ipsilateral de seu domínio, ambos irão estimular o córtex pré-motor, gerando a neuroplasticidade e consequentemente o ganho funcional 23. A TE proporcionou aos pacientes a visualização da imagem de seu MSP movimentandose de maneira similar ao lado não afetado. Essas respostas visuais, junto com os constantes estímulos verbais, garantiram o início de um processo de redescoberta da imagem interna do MSP, favorecendo o ganho de mobilidade e de coordenação 11. Em estudo de caso referente aos efeitos da TE, autores constataram que todos os 20 pacientes adquiriram melhora de função motora após quatro semanas de sessões diárias da terapia, passando a executar atividades funcionais. Todos os pacientes foram reavaliados após um intervalo de seis meses, onde foi constatado que todas as funções adquiridas durante as sessões 10. Em uma revisão de literatura acerca do tema foi analisado que além do aumento de funcionalidade a TE promove aumento da ADM do MSP e também da velocidade para

12 10 realizar os movimentos solicitados, além de diminuição da dor. Os mesmos afirmaram que a aplicação da terapia proporciona, por meio de um feedback visual, uma estimulação de forma intensiva da capacidade adaptativa do Sistema Nervoso Central (SNC) em resposta a experiência e adaptações de formas repetitivas 5. A organização topográfica do cérebro humano é extraordinariamente maleável, durante todas as fases da vida, permitindo o ganho de função motora após lesões neurológicas. Os autores verificaram que a TE permite, não só o ganho de função motora e também recuperação substancial na ADM, como também atuam no alívio da dor 7. Uma série de estudos inovadores tem demonstrado que através da modulação visual pode-se alterar a experiência somatossensorial, gerando estímulo e qualidade motora. A utilização do espelho promove não só o ganho de ADM e de função, como também tem notável importância no alívio da dor, uma vez que ocorre a correção entre a entrada e a saída sensorial, que são alterados pós lesão neurológica 12. A aplicação da TE produz também redução nos graus de espasticidade pós-dvc, melhorando os movimentos passivos das articulações do MSP, porém, não se verifica o mesmo nos movimentos ativos 14. Os autores realizaram um estudo de caso com três pacientes em fase crônica, onde foram observada diminuição da espasticidade de dois dos voluntários, segundo a Escala Ashworth. O paciente que não obteve melhora possui também um grau elevado de artrose, o qual os autores associam ao fato de não ter ocorrido diminuição. Entretanto, de acordo com outro estudo realizado com 20 pacientes pós-dvc, após os atendimentos os autores não verificaram a diminuição do tônus, não apresentando em seu estudo efeito sobre a espasticidade Conclusão Com este estudo foi possível alcançar o objetivo, sendo possível descrever os principais efeitos que a TE promove em pacientes pós-dvc, sendo o ganho de função o resultado mais presente nos estudos analisados, acompanhados pelo ganho de ADM e a redução da dor também foram citados. A redução da espasticidade foi citada por um autor, entretando, outro estudo citou que após a aplicação da TE em 20 voluntários não foi constatada redução de tônus em nenhum paciente. A TE mostrou exercer importante função na reabilitação do MSP, permitindo o ganho de funcionalidade e promovendo ao paciente o retorno das ABVD s, podendo também ser

13 11 um recurso para aqueles pacientes que apresentam dor. Caracteriza-se como uma terapia de fácil manuseio, baixo custo e que pode ser orientada a praticar em casa, podendo ser associada a outras terapias a fim de aprimorar a reabilitação. Sugere-se a realização de novos estudos com o intuito de padronizar um protocolo de tratamento, garantindo o melhor aproveitamento deste recurso. 6. Referências 1. ANDRÉ, C. Manual de AVC. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, CESÁRIO, C. M. M.; PENASSO, P.; OLIVEIRA, A. P. R. Impacto da disfunção motora na qualidade de vida em pacientes com Acidente Vascular Encefálico. Revista Neurociências, 14 (1): 6-9. São Paulo, O`SULLIVAN, S. B.; SCHMITZ, T. J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. 5ed. São Paulo: Manole, ASSIS, G. A. NEUROR- Sistema de Apoio à reabilitação dos membros superiores de pacientes vítimas de Acidentes Vasculares Encefálicos. Doutorado em Engenharia Elétrica da Universidade de São Paulo, Disponível em: < teses/disponiveis/3/3142/tde /pt-br. php>. Acesso em: 25/08/ TREVISAN, C. M. Efeitos da Imagem Mental na reabilitação da função motora do membro superior na hemiplegia após Acidente Vascular Encefálico. Doutorado em Ciências da Saúde da Universidade de Brasília, Disponível em: < >. Acesso em: 25/05/ CONCEIÇÃO, L. P.; SOUZA, P.; CARDOSO, L. A. A influência da terapia por exercício com espelho nas limitações funcionais dos pacientes hemiparéticos: uma revisão sistemática. Acta Fisiat., 19: São Paulo, SP. DOI: / RAMACHANDRAN, V. S.; ALTSCHU-LER, E. L. The use of visual feedback, in particular mirror visual feedback, in restoring brain function. Brain: A Journal of Neurology, 132: San Diego, California, Disponível em: Acesso em: 01/06/2015. DOI: /brain/awp PAULINO, R. H.; PASTOR, F. A. C. Feedback Visual com Espelho após Acidente Vascular Encefálico: Estudo de Casos. Revista Inspirar: Movimento e Saúde. 6 (5): 1-5. Minas Gerais, POLESE, J. C.; TONIAL, A.; FUNG, F. K.; MAZUCO, R.; OLIVEIRA, S. G.; SCHUSTER, R. C. Avaliação da funcionalidade de indivíduos acometidos por Acidente Vascular Encefálico. Revista Neurociências, 16 (3): Rio Grande

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