DESEMPENHO FUNCIONAL DE UM GUPO DE JOVENS ABRIGADOS COM PARALISIA CEREBRAL: APLICAÇÃO DE UM PROGRAMA DE INTERVENÇÃO AOS CUIDADORES

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1 Universidade Presbiteriana Mackenzie DESEMPENHO FUNCIONAL DE UM GUPO DE JOVENS ABRIGADOS COM PARALISIA CEREBRAL: APLICAÇÃO DE UM PROGRAMA DE INTERVENÇÃO AOS CUIDADORES Juliana Perez Martinez (IC) e Silvana Maria Blascovi Assis (Orientadora) Apoio: PIBIC Mackenzie/MackPesquisa Resumo Introdução: Paralisia Cerebral (PC) é um termo usado para um grupo de condições caracterizadas essencialmente por disfunção motora, podendo estar associada a déficits sensoriais e cognitivos, decorrentes de uma lesão não-progressiva, mas freqüentemente mutável, do encéfalo em desenvolvimento. Devido às grandes diferenças na lesão e no comprometimento da PC, torna-se muito importante a avaliação funcional desses pacientes. A importância de um programa de intervenção com propostas para estimulação das crianças e jovens pode colaborar para o aumento dos escores, pois se espera que a maior participação nas atividades realizadas pelo participante melhore seu desempenho e sua qualidade de vida. O objetivo do estudo é implementar e avaliar os resultados de um programa de intervenção elaborado com a finalidade de promover maior grau de independência funcional e melhor desempenho em um grupo de jovens com PC abrigados. Métodos: Participaram do estudo 10 residentes da instituição selecionada. Foi apresentado um programa de intervenção aos responsáveis pela instituição em seguida realizadas reuniões para orientação às cuidadoras. Resultados e discussão: Os resultados demonstram o aumento do desempenho funcional das crianças, mesmo com a área de mobilidade em defasagem. Com o aumento da idade, terapia e o programa de intervenção os jovens avaliados obtiveram uma melhora no escore da avaliação PEDI. Conclusão: Concluir-se que um programa de estimulação voltada para crianças com PC aplicado por seus cuidadores pode favorecer no seu desempenho funcional, sendo muito importante para esta população. Palavras-chave: paralisia cerebral, desempenho funcional, programa de intervenção. Abstract Introduction: Cerebral Palsy (CP) is a term used for a group of conditions characterized primarily by motor dysfunction, may be associated with cognitive and sensory deficits resulting from an injury to non-progressive but often changing, the developing brain. Due to large differences in injury and impairment of PC, it becomes very important functional assessment of these patients. The importance of an intervention program with proposals to stimulate children and young people can contribute to the increase in scores, because it is expected that greater participation in activities held by the participant to improve their performance and quality of life. The objective is to implement and evaluate the results of an intervention program designed for the purpose of promoting greater independence and better functional performance in a youth group housed with PC. Methods: The study included 10 residents of the institution selected. We presented a program of assistance to those responsible for the institution then held meetings for guidance to the caregivers. Results and discussion: The results show an increase in the functional performance of children, even with the area of mobility gap. With increasing age, therapy and youth intervention program evaluated had a better score of the PEDI assessment. Conclusion: We conclude that a stimulation program geared for children with CP applied by their caregivers may facilitate the functional performance, it is very important for this population. 1

2 VII Jornada de Iniciação Científica Key-words: Cerebral Palsy, functional performance, intervention programs 2

3 Universidade Presbiteriana Mackenzie 1. INTRODUÇÃO Paralisia Cerebral (PC) é um termo usado para um grupo de condições caracterizadas essencialmente por disfunção motora, podendo estar associada a déficits sensoriais e cognitivos, decorrentes de uma lesão não-progressiva, mas frequentemente mutável, do encéfalo em desenvolvimento (Christofoletti et al, 2007). Segundo a Comissão Mundial de Paralisia Cerebral, o termo engloba um distúrbio de postura e movimento persistente, causado por lesão no sistema nervoso em desenvolvimento, antes, durante ou após o nascimento. O comprometimento do SNC (sistema nervoso central) nos casos de PC decorre de fatores endógenos e exógenos, cujas diferentes proporções estão presentes em todos os casos (Rotta, 2001). A PC pode ser classificada de acordo com a região cerebral acometida, conforme a severidade do comprometimento ou pela distribuição topográfica da lesão. Quanto ao acometimento cerebral, a PC pode ser subdividida em: Espástica, Atáxica, Atetóide (Bobath, 1996) e Mista (Piovesana, 2002). O comprometimento neuromotor desta doença pode envolver partes distintas do corpo, resultando em classificações topográficas específicas (Mancini et al, 2002). A distribuição topográfica é feita principalmente em três tipos: (Ratliffe; 2000) Tetraparética (Bobath, 1996; Gauzzi & Fonseca, 2004), Diparética e Hemiparética (Bobath, 1984; Chagas e cols, 2001). A gravidade do comprometimento neuromotor de uma criança com PC pode ser caracterizada como leve, moderada ou severa, baseada no meio de locomoção da criança (Mancini et al, 2002). Devido às grandes diferenças na lesão e no comprometimento da PC, torna-se muito importante a avaliação funcional desses pacientes para formação de um programa de intervenção que defina os objetivos e recursos que serão usados no tratamento (Martinez & Blascovi-Assis, 2009 a). Estudos demonstram que, quanto maior a gravidade do comprometimento neuromotor, maior será a presença de fatores limitantes que podem restringir a capacidade funcional de crianças portadoras de PC. Tais fatores incluem não só características intrínsecas, mas também aspectos extrínsecos (fatores ambientais), limitando as possibilidades funcionais dessas crianças e ampliando as situações de desvantagem no desempenho de atividades diárias. (Mancini, 2004; Martinez & Blascovi-Assis, 2009 b). Entre os fatores ambientais fator abrigamento pode também diminuir o desempenho funcional das crianças. Segundo Wathier (2007) a institucionalização traz maiores eventos 3

4 VII Jornada de Iniciação Científica estressores além do risco aumentado de depressão. Os jovens abrigados apresentaram maior exposição a situações potenciais de risco, o que pode estar relacionado à maior manifestação de sintomas depressivos. Diversas costumam ser as dificuldades sentidas pelas crianças no período de adaptação à vida institucional. A freqüência de categorias como choro intenso e/ou contínuo, retraimento social, comportamentos de agressividade e agitação descreve o quão podem ser diversos e graves os prejuízos para o desenvolvimento biopsicossocial da criança, especialmente quando a institucionalização ocorre por um tempo demasiadamente longo (Cavalcante, 2009). É possível afirmar que, a partir do momento em que as crianças deram entrada na instituição, passaram a experimentar ma sobrecarga emocional que não pode ser minimizada, em função de duas situações consideradas muito estressantes: privação da convivência com seus cuidadores primários e a adaptação às regras que regem a vida institucional (Cavalcante, 2009). Suehiro (2007) mostrou que há um atraso no desenvolvimento percepto-motor de crianças abrigadas comparadas as não abrigadas. A superioridade das crianças não abrigadas poderia estar relacionada à segurança emocional e material decorrente da presença de familiares e de um ambiente estimulador, o que parece ser mais um requisito necessário para um bom desenvolvimento percepto-motor e para a aprendizagem desses sujeitos. Mancini (2004) ilustra o efeito do ambiente social no perfil funcional de crianças portadoras de PC com comprometimento moderado, principalmente nas áreas de autocuidado e de função social. Por outro lado, Martinez & Blascovi-Assis (2009 a) demonstram que apesar das crianças estarem em situações de abrigo susceptíveis a fatores do ambiente social e stress (Wathier, 2007; Cavalcante, 2009; Suehiro, 2007) a área de função social foi a que teve maior pontuação na maioria dos casos, mesmo nos casos mais graves de PC. Para Fowler et al (2007), um programa que inclua exercícios e o alinhamento biomecânico pode prevenir lesões secundarias além de diminuir a dor das lesões instaladas, importante também terapias que diminuam fatores estressantes são muito importante no cuidado de portadores de PC e na melhora da qualidade de vida. A importância de um programa de intervenção com propostas para estimulação das crianças e jovens pode colaborar para o aumento dos escores em mobilidade, auto-cuidado e função social, pois se espera que a maior participação nas atividades realizadas pelo participante melhore seu desempenho e sua qualidade de vida (Martinez & Blascovi-Assis, 2009 b). 4

5 Universidade Presbiteriana Mackenzie O objetivo desse estudo é a continuidade de pesquisa já realizada como Iniciação Científica (Martinez & Blascovi-Assis, 2009 b) na qual avaliou-se o desempenho funcional dos jovens participantes com a aplicação da escala PEDI. As prioridades para estimulação foram detectadas e a partir desses dados foi elaborado um programa de intervenção às cuidadoras. Implementar e avaliar os resultados de um programa de intervenção elaborado com a finalidade de promover maior grau de independência funcional e melhor desempenho nas áreas de mobilidade, auto-cuidado e função social em um grupo de jovens com PC abrigados em uma instituição de atenção às pessoas com PC. 2. MÉTODO Após aprovação do presente estudo pelo comitê de ética e pesquisa da Universidade Presbiteriana Mackenzie, pode-se dar inicio a pesquisa. Participaram do estudo 10 residentes da instituição selecionada, de ambos os sexos, com idade até 19 anos, que tenham diagnóstico de paralisia cerebral. Participantes Idade Sexo Diagnóstico P1 17 Masculino PC quadriplégico Uso de Cadeira de Rodas Não P2 10 Masculino PC diplégico Sim P3 10 Masculino PC quadriplégico Sim P4 11 Masculino PC diplégico Não P 14 Masculino P6 13 Masculino P7 9 Feminino P8 11 Feminino P9 16 Feminino P10 19 Feminino PC quadriplégico PC quadriplégico PC quadriplégico PC quadriplégico PC quadriplégico PC quadriplégico Tabela 1: Caracterização dos participantes do estudo. O local de coleta de dados é uma entidade sem fins lucrativos, que tem por finalidade a assistência gratuita a portadores de deficiências mentais graves, carentes, de ambos os sexos, sem distinção de cor, raça ou religião. A instituição funciona em regime de albergue e recebe como residentes jovens cujas famílias não possuem condições para mantê-las em seus lares ou que foram abandonadas pelos pais. A instituição descrita assinou o a carta de Sim Não Não Sim Sim Sim

6 VII Jornada de Iniciação Científica informação à instituição tendo pleno conhecimento dos objetivos deste trabalho e como responsável legal pelos participantes assinou o termo de consentimento livre esclarecido. Foi apresentado um programa de intervenção aos responsáveis pela instituição em seguida realizadas reuniões para orientação às cuidadoras. As propostas foram discutidas e implantadas por um período de quatro meses no ambiente institucional. Fez parte da programação visitas regulares para acompanhamento da rotina e reuniões com as cuidadoras para esclarecimento de dúvidas e reavaliação regular da aplicação da proposta a partir das observações e dos resultados parciais relatados pelas mesmas. O programa de intervenção prevê a estimulação nas três áreas auto-cuidado, mobilidade e função social. As atividades propostas foram elaboradas considerando as categorias focadas em cada uma das áreas. Para cada categoria foram detalhadas funções a serem estimuladas para as cuidadoras, considerando-se sempre o potencial observado para cada participante na primeira avaliação. Programa de intervenção propostas de estimulação: Auto Cuidado Categoria 1: Tipo de Alimento Estar atento às condições que a criança ou jovem apresentam para morder, mastigar e deglutir alimentos. Seguir as orientações da fonoaudióloga. Categoria 2: Forma de se Alimentar Oferecer sempre que possível a oportunidade da criança ou jovem participar ativamente de sua alimentação, segurando o talher e levando-o à boca, segurando o copo ou mamadeira. Categoria 3: Higiene Pessoal Solicitar a participação em atividades de higiene pessoal como: Escovação dos dentes Limpeza do nariz Limpeza das mãos Lavar o corpo e a face Categoria 4: Uso do Banheiro Solicitar que avise quando quer usar o banheiro ou quando necessita de troca de roupa. 6

7 Universidade Presbiteriana Mackenzie Estimular o uso regular do banheiro para favorecer o condicionamento e a reeducação intestinal, na medida do possível. Ensinar a diferença entre evacuar e urinar. Categoria : Vestuário Incentivar e solicitar que a criança ou jovem participe ativamente das trocas de roupas, facilitando a colocação de decotes, mangas, etc e fechando zíperes ou botões quando houver condição. Função Social Categoria 1: Compreensão da Linguagem Categoria 2: Expressão Categoria 3: Interação Social, Jogos e Brincadeiras Categoria 4: Noção Temporal e Rotina Categoria : Auxilio em Tarefas Domésticas Categoria 6: Auto Proteção em Exploração de Ambientes Mobilidade Categoria 1: Sentar Proporcionar oportunidades diversas para que a criança ou jovem possa permanecer sentado com apoio durante o dia; Ex: Na cadeira de rodas; No colo das monitoras, que podem facilitar seu posicionamento: No banheiro, na hora das refeições; Em momentos livres, com apoio de almofadas ou; Em cadeiras, bancos, sofá ou outra mobília disponível. Categoria 2: Mudanças de Posição Estimular em diversas situações que a criança ou o jovem possam exercitar as mudanças de posição, com ajuda ou com independência; Ex: Incentivar a passagem de deitado para sentado, partindo de bruços ou de costas, tracionando-o pelas mãos; Incentivar a passagem de sentado para deitado; 7

8 VII Jornada de Iniciação Científica Incentivar que passe d deitado para sentado e que desça de sua própria cama ou sofá ou outro móvel e também que suba do chão para o móvel de maior altura (sofá, divã, tablado); Incentivar que pegue objetos no chão, em mesas exercitando-se em posições de agachamento. Categoria 3: Movimentação Ativa Estimular que a criança ou jovem em diversos momentos e durantes diversas atividades se movimente pelo ambiente para exploração do mesmo. Incentivar e estimular a criança ou jovem a locomover-se da maneira que conseguir por espaços e superfícies diferentes; Colocar a criança ou jovem no chão, sobre edredom, colchonete e deixar que se movimente ativa e livremente parte do dia. Categoria 4: Função Manual Combinada com Movimentação Incentivar a criança ou jovem na participação ativa nas atividades duais, em brincadeiras e em diversas tarefas. Solicitar a colaboração da criança ou jovem durante tarefas como: alimentação, banho, troca de roupa, entre outras. Oferecer objetos e brinquedos para que sejam transportados de um lugar para o outro, ou entregues a outra pessoa, estimulando que o mesmo seja carregado com uma ou duas mãos durante o trajeto a ser percorrido. Ao final do período de quatro meses foi aplicada a escala PEDI que é um inventário de avaliação de habilidades funcionais, aplicado ao cuidador, para investigar, entre outros aspectos, aqueles relativos às habilidades funcionais da criança, incluindo 197 itens, distribuídos nas três áreas de função: autocuidado (73 itens ou atividades funcionais), mobilidade (9 itens ou atividades funcionais) e função social (6 itens ou atividades funcionais). Os resultados foram comparados com os escores obtidos por ocasião da primeira avaliação relatada no estudo de Martinez e Blascovi-Assis (2009 b). 2.1 ANALISE ESTATÍSTICA Para verificar o efeito de um programa de estimulação aplicado pelos cuidadores foram utilizadas as duas avaliações da escala PEDI e os dados foram tratados estatisticamente com aplicação do Teste T Pareado, adotando o nível de significância p> 0,0, para verificar a diferença dos escores obtidos. 8

9 Universidade Presbiteriana Mackenzie 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram elaboradas tabelas e gráficos através dos dados na qual podemos observar as diferentes pontuações. No gráfico 1 estão apresentados os escores dos participantes na área de auto cuidado (AC) nas duas avaliações, o teste estatístico mostrou que há diferença significativa entre os escores sendo p=0, Escore bruto Auto Cuidado 60 numero de tarefas (73) º Avaliação 2º Avaliação total P1 P2 P3 P4 P P6 P7 P8 P9 P10 Jovens Avaliados Gráfico 1: Escore bruto da PEDI na área de auto cuidado dos participantes nas duas avaliações. Pode-se perceber que o escore continua defasado, assim como na primeira avaliação (Martinez e Blascovi-Assis, 2009 b), porém há um aumento na pontuação de 8 dos 10 participantes, sendo o P4 o maior aumento, o P9 manteve a pontuação e o P6 houve uma diminuição. Esse fato pode ser explicado pelo comprometimento neuromotor apresentado pelo P6, que parou de usar cadeira de rodas e perdeu algumas funções já adquiridas, essa diminuição do escore também está presente na função social (Mancini, 2004). O gráfico 2 mostra os escores na função social (FS), pode-se observar também um aumento nos escores, no teste estatístico essa esse aumento é significativo com p=0,001. 9

10 VII Jornada de Iniciação Científica Escore bruto Função Social Numero de tarefas (6) º Avaliação 2º Avaliação total P1 P2 P3 P4 P P6 P7 P8 P9 P10 Jovens Avaliados Gráfico 2: Escore bruto da PEDI na área de função social dos participantes nas duas avaliações. Nos escores de mobilidade (MO) percebemos um aumento nos escores somente em 6 dos 10 casos, sendo a área mais defasada, como mostrado no gráfico 3, não tendo uma diferença estatística com p= 0, Escore Bruto Mobilidade Numero de tarefas (9) º Avaliação 2º Avaliação total P1 P2 P3 P4 P P6 P7 P8 P9 P10 Jovens Avaliados Gráfico 3: Escore bruto da PEDI na área de mobilidade dos participantes nas duas avaliações. Esses resultados demonstram o aumento do desempenho funcional das crianças, mesmo com a área de mobilidade em defasagem, revelando que mesmo crianças com 10

11 Universidade Presbiteriana Mackenzie comprometimento motor muito grave podem ter um bom desempenho funcional e serem favorecidas com programas de estimulação. Para este estudo foi adotada a pontuação do escore continuo, pois o mesmo permite ser utilizado para analisar o perfil de crianças com idade cronológica superior ao limite etário compreendido pelo teste PEDI (Mancini, 200). Na tabela 2 estão apresentados os escores contínuo dos participantes nas duas avaliações. Escore Contínuo - Parte I AC FS MO P1 20,24 23,84 19,1 32,69 11,38 11,38 P2 1,17 7,88 66,81 67,69 36,04 39 P3 28,2 36,2 40,6 0,02 18,3 21, P4 1,7 31,38 22,32 39,46 26,73 40,41 P 23,84 27,02 43,73 43,73 16,47 18,3 P6 23,84 20,24 27,12 24,8 0 0 P7 32,74 38,79 46,6 0,02 3,2,34 P8 22,11 23,84 27,12 32,69 16,47 16,47 P9 20,24 20, ,12 0 6,97 P10 22,11 23,84 12,6 34,24 6,97 6,97 Tabela 2: Escore contínuo nas três áreas, sendo a 1º coluna a primeira avaliação e a 2º a segunda avaliação. O gráfico 4 mostra as médias obtidas pelo escore contínuo, esses valores apresentam-se relativamente baixos assim como nos estudos de Castro (2006) e Chagas (2008). Entretanto há um aumento significativo entre as médias da primeira e a segunda avaliação, sendo a diferença estatística demonstrada por p=0,03, o que revela a melhora do grupo em geral. 11

12 VII Jornada de Iniciação Científica Média Escore Contínuo , ,39 30,637 Porcentagem ,01 16,766 21, AC FS MO 1º Avaliação 2º Avaliação Gráfico 4: Média do escore contínuo das três áreas (auto cuidado AC, função social FS e mobilidade MO) nas duas avaliações. Os resultados do presente estudo revelam que um programa de estimulação voltada aos cuidadores pode favorecer o desempenho funcional e aumento da independência de crianças e jovens com PC mesmo nos casos mais graves, assim como demonstrado por Gama, et al (2009). Estudos demonstram que o desempenho funcional de crianças com PC é influenciado pelo Pai e/ou cuidador através da orientação dada a ele de como assisti-las. Tal orientação, adicionada ao treino direcionado, interferiu no aprimoramento e eficiência da execução da tarefa e seu uso rotineiro, revelando-se útil por tornar as crianças mais independentes. (Gama, et al; 2009, Ketelaar et al; 2001). Deve-se levar em consideração o aumento da idade das crianças que também favorece no melhor desempenho funcional, pois com o desenvolvimento neuromotor há um ganho de marcos motores que resultam no ganho de habilidades, esses marcos motores estão presentes no desenvolvimento motor normal e também em crianças com PC, sendo previsíveis, porém diferentes em cada tipo de PC (Bobath, 1989). Com o aumento da idade, terapia e o programa de intervenção os jovens avaliados obtiveram uma melhora no escore da avaliação PEDI, demonstrando a importância de terapias combinadas para a melhor estimulação de aquisição de marcos motores resultando em melhor desempenho funcional e aumento da independência. 12

13 Universidade Presbiteriana Mackenzie Para Rosa, (2008) o atraso motor pode ser minimizado utilizando-se atividades condizentes com a idade motora. Para isso, se faz necessário a avaliação motora inicial, antecedendo qualquer programa de intervenção profissional, para diagnosticar o estágio motor que a criança se encontra e orientar o profissional em seu planejamento e, por fim, a avaliação motora final, para mensurar o progresso da criança e os benefícios dos programas de intervenção nesta população em específico. Devemos ressaltar que o local de coleta de dados foi uma instituição, sendo o número de cuidadoras pequeno para o número de crianças abrigadas, uma grande dificuldade deste estudo, pois a rotina da casa e algumas complicações impedem que o programa de estimulação fosse presente em todas as atividades, como foi proposto. Durante o período de aplicação houveram alguns problemas de saúde de outros residentes, sendo necessário o acompanhamento das cuidadoras as crianças ao hospital diminuído o numero de pagens na instituição dificultando mais ainda a aplicação do programa. Nas reuniões realizadas, quando perguntadas sobre as dificuldades, a rotina bastante atribulada foi dada como resposta principal. Esse fato pode ter contribuído para que os escores não tivessem um aumento mais significativo principalmente em mobilidade. Segundo Gama (2009) os pais e/ou cuidadores exercem um papel de agentes cooperadores para as modificações do comportamento motor no desenvolvimento de crianças com incapacidades motoras. Por isso, as orientações apropriadas a eles, sua adesão e participação ativa no programa geraram resultados satisfatórios no desempenho de suas habilidades funcionais. Para Ketelaar et al (2001), que estudou o efeito de um programa de fisioterapia funcional em um grupo de crianças com PC e a participação dos cuidadores no programa, a aplicação de um funcional programa de fisioterapia tem efeitos positivos tanto na capacidade da criança, bem como o desempenho (independência) das habilidades motoras funcionais diárias. Assim como apresentado neste estudo que o programa de intervenção foi baseado pela escala PEDI e trás atividades realizadas também na fisioterapia. O presente estudo apresenta algumas limitações, como já descrito a rotina das cuidadoras, o pouco tempo de aplicação de programa e poucos estudos com a mesma abordagem para comparação de resultados. 4. CONCLUSÃO Podemos concluir que o presente estudo mostra que um programa de estimulação voltada para crianças com PC aplicado por seus cuidadores pode favorecer no seu desempenho funcional, sendo muito importante para esta população. 13

14 VII Jornada de Iniciação Científica A implantação de programas como este, em diversas situações, em crianças com PC pode facilitar terapias e dar continuidade do trabalho de estimulação oferecido pelo terapeuta em casa, além de aproximar os familiares e/ou cuidadores do tratamento, resultando sempre em benefícios para as crianças. Deve-se, no entanto realizar mais estudos com o mesmo foco, para que se possa ter mais embasamento cientifico, sugere mais trabalhos com um tempo de aplicação maior e em outros ambientes.. REFERÊNCIAS Bobath, B e Bobath, K. Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de paralisia cerebral. 1º Ed. São Paulo: Manole, Bobath, B e Bobath, K. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. 2º ed. São Paulo: Manole, Castro CC, Batistela F, Martini G, Fonseca J, Montesanti L, Oliveira CM Correlação da função motora e o desempenho nas atividades de auto-cuidado em grupo de crianças portadoras de paralisia cerebral. Rev Méd Reabil. 2006; 2(1): Cavalcante L.I.C, Magalhães C.M.C & Pontes F.A.R. Processos de saúde e doença entre crianças institucionalizadas: uma visão ecológica. Ciência & Saúde Coletiva, 14 (2):61-62, Chagas PSC, Defilipo EC, Lemos RA, Mancini MC, Frônio JS, Carvalho RM. Classificação da função motora e do desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral. Rev Bras Fisioter. 2008;12(): Chagas, E.F, Tavares, M.C.G.C.F A simetria e transferência de pese do hemiplégico: relação dessa condição co desempenho de suas atividades funcionais. Rer. Fisiot. Univ. São Paulo. 2001; 8(1): p Christofoletti G, Hygashi F, Godoy ALR. Paralisia cerebral: uma analise do comprometimento motor sobre a qualidade de vida. Rev. Fisioterapia em movimento 20 (1) jan./mar, Fowler E.C, Kolobe T.H, Damiano D.L, Thorpe D.E, Morgan D.W, Bmnstrom J.E, Coster W.I, Henderson R.C, Pitetti K.H, Rimmer J.H, Rose J, Stevenson R.D. Promotion of physical fitness and prevention of secondary conditions for children with cerebral palsy: section on pediatrics research summit proceedings. Physical Therapy 87(11), 2007, Gama, AC; Brianeze, S; Cunha, AB; Peviani, SM; Miranda, VCR; Tognetti, VBL; Rocha, NACF; Tudella, E. Efeito de um programa de fisioterapia funcional em crianças com paralisia 14

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