Artigos e Estudos Comentados O efeito de fumar na meia idade na qualidade de vida na terceira idade

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1 Artigos e Estudos Comentados O efeito de fumar na meia idade na qualidade de vida na terceira idade Cecília Pardal Pneumologista, Responsável pela Consulta de Cessação Tabágica do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE e do Instituto do Coração Numerosos estudos demonstraram os efeitos nocivos do tabaco na saúde, nomeadamente cardiovasculares, neoplásicos e respiratórios. Fumar encurta a vida em 7 a 10 anos (1). O tabagismo, além de aumentar a mortalidade e morbilidade, está associado a outros factores que afectam a qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS), tais como um pior estado de nutrição ou um status socioeconómico mais baixo. No entanto, morrer mais cedo não implica pior qualidade de vida, principalmente nos últimos anos de vida. Viver mais anos pode provocar maior incapacidade e menor qualidade de vida. Se os não fumadores viverem mais, apesar de terem menos morbilidades, têm mais tempo para desenvolverem doenças crónicas, tais como doenças coronárias, o que iria causar maior incapacidade e menor QVRS. Assim, não é claro que os anos ganhos pelos não fumadores sejam melhor em qualidade. Será que os fumadores têm razão quando dizem que preferem morrer mais cedo e continuar a fumar? Para responder a estas questões Strandberg e os seus colaboradores fizeram um estudo: «The effect of smoking in midlife on health-related quality of life on old age: a 26-year prospective study» (2) na Universidade de Helsínquia. O objectivo foi saber a diferença na qualidade de vida dos doentes idosos entre os que fumaram na meia-idade e daqueles que nunca fumaram. Foi analisada a relação entre o estado de fumador em 1974 e a mortalidade e qualidade de vida em Tratou-se de um estudo prospectivo decorrido entre 1974 e Englobou 1658 homens originalmente saudáveis, caucasianos, nascidos entre 1919 e Tinham em 1974, uma média de idades de 47,8 anos. Todos tinham uma vida profissional activa com posições de responsabilidade. Eram homens de negócios ou executivos, com status laboral e socioeconómicos semelhantes. Foram excluídos os fumadores que tinham doenças crónicas, que tomavam medicação ou que fumavam cigarrilhas ou cachimbo. Nas avaliações iniciais, foram medidos o peso, a altura e o índice de massa corporal. Todos os participantes reportaram o seu peso aos 25 anos, para se calcular o ganho de peso na média idade. Foram avaliados: a tensão arterial, níveis lipídicos, glicose pós prandial e hábitos alcoólicos. Prencheram ainda um inquérito sobre a qualidade de vida que incluia 5 pontos (muito bom, bom, suficiente, mau e muito mau). Os hábitos tabágicos foram caracterizados com um questionário e os participantes foram classificados em 5 grupos em 1974: grupo 1: nunca fumaram (614-37,0%); grupo 2: ex-fumadores (650-39,2%); grupo 3: fumadores de 1 a 10 cigarros/dia (87-5,3%); grupo 4: fumadores de 11 a 20 cigarros/dia (119-7,2%); grupo 5: fumadores de >20 cigarros/dia (188-11,3). 86 Recebido para publicação: Novembro de 2010 Aceite para publicação: Novembro de 2010

2 Revista Factores de Risco, Nº20 JAN-MAR 2011 Pág Quadro I Características dos participantes em 1974 de acordo com o n.º de cigarros/dia A duração dos hábitos tabágicos e o tempo ou quando os exfumadores deixaram de fumar não foram avaliados. As características deste grupo estão representadas no Quadro I. Em 2000, foi enviado um inquérito sobre a QVRS aos 1286 sobreviventes, tendo respondido 1131 (87,9%). Neste grupo, a média de idades foi de 73 anos. Tinham deixado de fumar 68,9% dos homens do grupo 5, 82,1% do grupo 3, só mantendo os hábitos tabágicos 78 dos participantes (6,9%). Tinham morrido 372 homens (22,4%). A Figura 1 mostra a relação entre o estado de fumador em 1974 e a mortalidade em A mortalidade aumentou com o número de cigarros /dia, sendo este preditivo da mortalidade. No grupo dos grandes fumadores tinham morrido 44,1%. Este gráfico revela ainda a diferença de 10 anos na idade de morte, entre os fumadores de mais de 20 cigarros e os não fumadores. O questionário utilizado foi uma adaptação finlandesa do RAND 36-Item Health Survey 1.0 3, considerado pelos autores como o mais amplamente utilizado na avaliação da QVRS. Abrange 36 items que avaliam 8 domínios da QVRS: funcionamento físico, papel das limitações causadas por problemas físicos de saúde, papel das limitações por problemas emocionais, função social, bem-estar emocional, energia/fadiga, dor e percepção geral da saúde. A Figura 1 Relação da mortalidade com o n.º de cigarros/dia As setas revelam a diferença da sobrevivência em anos entre os que nunca fumaram e os que fumavam> 20 cig/dia «os ex-fumadores além do menor risco para diversas doenças, logo após um mês da cessação tabágica, têm uma melhoria na qualidade de vida.» 87

3 O efeito de fumar na meia idade na qualidade de vida na terceira idade escala vai de 0 a 100, sendo o último, o mais favorável, representando maior bem-estar. Uma diferença de 3 pontos é considerada clinicamente significativa. Este questionário ainda não existia em 1974, pelo que não pôde ser feita a comparação dos itens, 26 anos mais tarde. Os resultados foram os seguintes: Os não fumadores foram aqueles que alcançaram os melhores resultados em todos os itens, embora as diferenças entre as escalas que exprimiam os aspectos sociais e mentais da QVRS não tenham sido estatisticamente significativas. No caso das escalas de funcionamento físico e no papel das limitações devido aos aspectos físicos, as diferenças entre aqueles que nunca fumaram e os que fumavam >20 cig/dia foram muito diferentes (Figura 2). Figura 2 Relação entre o estado de fumador em 1974 e a QVRS em 2000 PCS: aspectos físicos MCS: aspectos mentais Apesar de muitos dos fumadores em 1974 terem deixado de fumar, os efeitos do tabagismo na mortalidade e na QVRS em 2000 continuavam muito relacionados com o estado de fumador em O número de cigarros influenciava o efeito na mortalidade e os scores da escala RAND-36, sendo os fumadores de mais de 20 cigarros/dia em 1974, a terem os piores resultados nos aspectos físicos e mentais. Apesar de ter havido uma taxa de cessação tabágica de 68,9% durante estes 26 anos, 44,1 % dos grandes fumadores originais morreram e os que sobreviveram tinham uma QVRS significativamente pior do que aqueles que nunca fumaram. É de salientar que na avaliação da QVRS em 1974, os fumadores já tinham piores resultados em relação aos não fumadores. Esta escala tem um bias no caso da cessação tabágica devido a doença, podendo influenciar negativamente a QVRS nos exfumadores e produzir melhores scores naqueles que continuam a fumar e que ainda não têm doença. Os autores dão como limitações para este estudo o facto de terem sido escolhidos pessoas saudáveis e consequentemente terem sido excluídos todos aqueles que já tinham doenças relacionadas com o tabagismo e na meia- -idade já há muitos fumadores com patologias relacionadas com o fumo do cigarro. Não investigaram também a idade do início dos hábitos tabágicos, partindo do princípio que teriam começado a fumar na adolescência e assim já fumariam há cerca de 30 anos. Não foram também averiguadas as razões que levaram à cessação tabágica e se seria por terem aparecido doenças relacionadas com o tabagismo ou por haver diminuição da qualidade de vida. Estas razões explicariam o facto da cessação tabágica poder influenciar negativamente a QVRS e os exfumadores poderem ter scores piores que os fumadores em Para terminar os 78 participantes que mantinham os hábitos tabágicos em 2000 tinham scores melhores que os fumadores pesados em 1974, já que além da avaliação inicial, não foi investigada a evolução da carga tabágica nestes 26 anos e além disso, os que continuaram a fumar podem ter sido os que não tiveram doenças e que fumavam menos, podendo tratarem-se do grupo 3 (fumadores entre 1 a 10 cigarros/dia). No entanto, os fumadores tinham pior QVRS em relação áqueles que nunca fumaram. Os autores apresentaram as seguintes conclusões: o estudo revelou que o estado de fumador na meia-idade é preditivo da QVRS na 3. a idade, como tambem da mortalidade. Comparando com os não fumadores, os grandes fumadores perderam cerca de 10 anos de expectactiva de vida e aqueles que sobreviveram tiveram um declínio significativo na sua qualidade de vida. Assim, os não fumadores viveram mais tempo e os anos extra foram de melhor qualidade. Comentários Trata-se de um estudo com muito interesse. Englobou um número elevado de participantes e foi um estudo prospectivo com a duração de 26 anos. Conseguiu provar o aumento da mortalidade e a diminuição da QVRS dos fumadores em relação aos que nunca fumaram. Não deixa de ser estranho o facto dos exfumadores poderem ter pior QVRS, do aqueles que continuaram a fumar, o que visto de maneira simplista poderia levar à conclusão que deixar de fumar a partir da meia idade não teria interesse, o que não é verdade. Deixar de fumar, segundo Doll (2), qualquer que seja a idade melhora a sobrevida e como os autores referem, faltam alguns dados: Os fumadores em 2000 eram os com carga tabágica 88

4 Revista Factores de Risco, Nº20 JAN-MAR 2011 Pág deixar de fumar antes dos 50 anos reduzia para metade o risco de morte nos quinze anos seguintes e evitava mais de 90% dos riscos atribuíveis ao tabaco. elevada ou pertenciam ao grupo 3 (fumadores de 1 a 10 cigarros)? Qual o motivo que levou à cessação tabágica? Se foi por terem apanhado «um susto», como é habitual os fumadores referirem, ou seja terem deixado de fumar devido ao aparecimento de doença cardiológica, como enfarte agudo do miocárdio ou AVC; DPOC com insuficiência respiratória associada; neoplasia da bexiga, rim, estômago. Em qualquer destes casos, a qualidade de vida dos doentes diminui muito, explicando o resultado obtido. Se estes doentes tivessem continuado a fumar, a QVRS seria ainda pior. Não é referido o cancro do pulmão porque infelizmente este não tem uma sobrevivência tão grande. Todos os relatórios do U.S. Surgeon General (4) têm demonstrado ao longo dos anos o benefício da cessação tabágica com vantagens a curto e a longo prazo (4,5) : 20 minutos diminuição da frequência cardíaca e descida da TA 8 horas - normalização do monóxido de carbono 24 horas - diminuição do risco de enfarte agudo do miocardio 2 semanas a 3 meses - melhoria da circulação sanguínea e da função respiratória 1 a 9 meses - diminuição da tosse, cansaço, normalização da função ciliar com aumento da capacidade de eliminar as secreções brônquicas, reduzindo as infecções 1 ano - diminuição de 50% do risco de doença coronária 5 anos - diminuição de 50% do risco de AVC 10 anos - diminuição do risco de cancro do pulmão e de outras neoplasias 15 anos - risco de doença coronária igual ao de um não-fumador Há ainda uma melhoria da tolerância ao esforço, do olfacto e do paladar. Assim, os ex-fumadores além do menor risco para diversas doenças, logo após um mês da cessação tabágica, têm uma melhoria na qualidade de vida. Este estudo baseou-se no facto de que fumar é um factor de risco para a doença cardiovascular e como só incluiu participantes saudáveis, deixou de fora os fumadores e os exfumadores que já tinham patologias relacionadas com o tabagismo. É o caso da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) que é uma doença que pode ser muito incapacitante e que habitualmente começa por volta dos 40 anos, a idade do início deste estudo. Assim foi excluída uma parcela de fumadores já com doença e diminuição da QVRS, antes da idade média. Outro estudo prospectivo que marcou a história do tabagismo foi o estudo do Sir Richard Doll e do Prof. Peto realizado entre 1951 e Englobou médicos fumadores para saber o impacto dos hábitos tabágicos com a sua saúde e causas de mortalidade. Tal como este estudo, mostrou que os fumadores viviam menos 10 anos que os não fumadores (Figura 3). Figura 3 Diferença da sobrevida entre os fumadores e não fumadores Doll, Peto et al, 2004 Mostrou ainda, que qualquer que fosse a idade da cessação tabágica, mesmo depois dos 60 anos, os exfumadores tinham uma sobrevida diferente daqueles que continuaram a fumar (Figura 4). Outra das conclusões do estudo de Doll foi que deixar de fumar antes dos 50 anos reduzia para metade o risco de morte nos quinze anos seguintes e evitava mais de 90% dos riscos atribuíveis ao tabaco. O estudo de Strandberg realça tambem o facto dos participantes que nunca fumaram terem uma menor mortalidade e uma melhor QVRS significativamente diferente 89

5 O efeito de fumar na meia idade na qualidade de vida na terceira idade A cessação tabágica acarreta benefícios imediatos significativos para homens e mulheres de todas as idades, quer tenham ou não doenças relacionadas com o tabaco. O limite ideal para a cessação tabágica na mulher e homem é respectivamente de 35 e 40 anos. Quadro 4 Efeitos na sobrevivência após cessação tabágica suem sobre os efeitos do tabagismo, continuam a iniciar os hábitos tabágicos. É ainda importante que se deixe de fumar o mais cedo possível para evitar todas as lesões irreversíveis provocadas pelo fumo do tabaco. A cessação tabágica acarreta benefícios imediatos significativos para homens e mulheres de todas as idades, quer tenham ou não doenças relacionadas com o tabaco. O limite ideal para a cessação tabágica na mulher e homem é respectivamente de 35 e 40 anos. Assim, a prevenção primária e secundária deve fazer parte da abordagem de qualquer pessoa que recorre a uma consulta. A intervenção mínima (6) (inclui perguntar se fuma e aconselhar a parar de fumar de forma clara, firme e personalizada), não dura mais de 3 a 5 minutos e tem resultados na cessação tabágica demonstrados (13,4%), quando comparados com as consultas em que o tabagismo não é abordado. Cecília Pardal Bibliografia Doll, Peto et al, 2004 dos que fumavam na meia-idade. Isto já acontecia no início do estudo e quando tinham uma média de idade de 47,8 anos. Este estudo teria tido resultados diferentes se tivessem sido considerados participantes com menos idade, entre os anos. Neste caso, os ex-fumadores do grupo 2 já teriam menos morbilidade e qualidade de vida, porque poderiam ter ficado sem sequelas dos efeitos do tabagismo. É essencial que as pessoas não comecem a fumar para evitar todas as doenças e morbilidade relacionadas com o tabagismo. Infelizmente todas as acções actuais, quer a nível médico, quer a nível das escolas têm falhado, já que apesar de toda a informação que os adolescentes pos- 1. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years observations on male British doctors. BMJ. 2004;328(7455): Strandberg, Arto Y. MD; Timo E. Strandberg, MD, PhD; Kaisu Pitkälä, MD, PhD;Veikko V. Salomaa, MD, PhD; Reijo S. Tilvis, MD, PhD; Tatu A. Miettinen, MD, PhD. The Effect of Smoking in Midlife on Health-Related Quality of Life in Old Age A 26-Year Prospective Study, ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 18), Oct 13, Hays RD, Morales LS. The RAND-36 measure of health-related quality of life. Ann Med. 2001;33(5): U.S. Department of Health and Human Services. The Health consequences of smoking: A Report of the Surgeon General. Atlanta. Center for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Promotion, Office on Smoking and Health, U.S. Department of Health and Human Services. The Health Benefits of Smoking Cessation. (DHHS publication. (CDC) Atlanta. Center for Disease Control, and Prevention Treating Tobacco Use and Dependence: Update Clinical Practice Guideline. Fiore, M C et al. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, May