XVIII Congresso de Pneumologia Texto

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1 XVIII Congresso de Pneumologia Texto cessação tabágica: consulta especializada Cessação tabágica: Consulta especializada* O tabagismo é actualmente reconhecido como um problema de saúde pública em todo o mundo. A cessação tabágica constitui uma das vertentes fundamentais do controlo da epidemia do tabagismo. Deixar de fumar em qualquer idade melhora a qualidade de vida e reduz a morbilidade e a mortalidade por doenças provocadas pelo tabaco. O tratamento dos fumadores constitui uma das intervenções com melhor relação custo/ eficácia em medicina. A Organização Mundial de Saúde preconiza que os sistemas de saúde integrem três tipos de intervenção: A intervenção mínima ou breve, a cargo de todos os profissionais de saúde no âmbito da sua actividade clínica diária, a intervenção intensiva, da responsabilidade dos especialistas em cessação tabágica, e o tratamento farmacológico em ambos os níveis de intervenção. A intervenção intensiva destina-se a fumadores motivados que não conseguem deixar de fumar sem ajuda ou com apoio da intervenção breve. A intervenção alargada, ou seja, com maior número e/ou duração das sessões é mais efectiva do que a intervenção breve, havendo uma relação dose/resposta. Maior êxito é obtido em programas com sessões de duração superior a dez minutos, idealmente vinte a trinta minutos, repetidas quatro a sete vezes pelo menos durante duas semanas, preferencialmente mais de oito semanas. Vários modelos de intervenção, individual, em grupo ou pelo telefone, têm demonstrado eficácia, devendo a escolha ter em conta a experiência, os meios disponíveis e os destinatários, podendo eventualmente um modelo ser complementado pelo(s) outro(s). A consulta especializada é uma actividade desenvolvida por uma equipa, idealmente multidisciplinar, especialmente vocacionada para este tipo de intervenção. O êxito aumenta com o número de intervenientes, médico, psicólogo, enfermeiro..., sobretudo alargando a probabilidade de abordar com eficácia as múltiplas componentes do hábito de fumar, oferecendo terapêutica * Trabalho apresentado no «Curso de Tabagismo», XVIII Congresso de Pneumologia, Santa Maria da Feira, 12 de Novembro de 2002 S 137

2 farmacológica e apoio comportamental e social. A utilização de questionários específicos do tabagismo permite objectivar a avaliação, melhorando a eficácia da intervenção. A probabilidade de êxito, prevenção e tratamento das recaídas depende do acompanhamento disponibilizado ao fumador, sendo indispensável um plano de seguimento individualizado. Há realmente cerca de 20% de fumadores que necessitam deste tipo de intervenção. São fumadores com elevados scores de dependência da nicotina, que começaram a fumar muito novos, fumam mais do que 20 cigarros por dia, fizeram várias tentativas anteriores de abandono com manifestações de privação. As mulheres, os fumadores com antecedentes de depressão, abuso de álcool ou outras drogas e que convivem com fumadores activos no domicilio têm também, habitualmente, necessidade de acompanhamento especializado. O facto de o fumador desejar este tipo de apoio, ou o médico pensar que é recomendável, poderá constituir critério de necessidade de inscrição nestas consultas, segundo alguns autores (Quadro I). Para cada fumador será estabelecido um plano individualizado que deverá ter em conta a história clínica e tabágica, grau de dependência da nicotina, estádio da desabituação, manifestações de privação, motivação e suporte psicossocial. Na história clínica importa identificar sintomas e patologias relacionadas com o consumo do tabaco, factores de risco cardiovascular e outros antecedentes, nomeadamente: Patologia psiquiátrica, convulsões/ /epilepsia, alterações do comportamento alimentar, hábitos medicamentosos. Na história tabágica é importante, além do número de cigarros/dia, idade de início do hábito de fumar, tentativas anteriores de abandono, identificar manifestações de privação e outros factores relacionados com as recaídas, assim como terapêuticas utilizadas. É de grande importância ajudar o fumador a identificar situações relacionadas com o cigarro, como por exemplo refeições, café, convívio social, etc. (Quadro II). A utilização de questionários específicos e marcadores biológicos do tabagismo permitem uma melhor caracterização do fumador, optimizar a terapêutica e o seguimento. O consumo do tabaco está relacionado na Quadro I Intervenção Intensiva. Indicadores de necessidade ü Uma ou mais tentativas anteriores ü Fumadores de >20 CD ü Grande dependência da nicotina ü Mulher ü S. privação em tentativas anteriores ü Início do hábito em idades jovens (<17 A) ü Depressão ou disforia ü Abuso de álcool ou drogas ü Outros fumadores activos no domicílio Quadro II Situações de risco ü Café, álcool ü Refeições ü Ver TV / Ler ü Convívio ü Stress ü Condução ü Ansiedade ü Concentração S 138

3 maioria dos casos com a dependência física da nicotina. O grau de dependência da nicotina pode ser rapidamente avaliado através do número de cigarros fumados por dia, tempo decorrido entre o acordar e o primeiro cigarro, número de tentativas de abandono falhadas devido a manifestações da síndroma de privação. O teste de Fagerström permite classificar a dependência do fumador em baixa, moderada ou alta, conforme a pontuação obtida é inferior a 4, entre 4 e 7 e maior do que 7 pontos, respectivamente (Quadro III). O abandono do tabaco não é um acontecimento mas um processo dinâmico que passa por fases distintas definidas por Prochaska. O diagnóstico da fase em que o fumador se encontra faz-se através de questionário dirigido. Na fase de pré-contemplação, o fumador não pensa deixar de fumar, na fase de contemplação começa seriamente a pensar que fumar é um problema e propõe-se seriamente a parar. Quando decidiu abandonar e está pelo menos 24 horas sem fumar, Quadro III Dependência física da nicotina (Teste de Fagerström modificado) 1 - Quanto tempo depois de se levantar fuma o 1º cigarro? 5 (3) 6-30 (2) (1) > 60 (0) 2 - Tem dificuldade em não fumar nos locais em que é proibido? Sim (1) Não (0) 3 - Qual é o cigarro que vai ter maior dificuldade em deixar? O 1º da manhã (1) Qualquer outro (0) 4 - Quantos cigarros fuma por dia? 10 (0) (1) (2) 31 (3) 5 - Fuma mais no começo do dia? Sim (1) Não (0) 6 - Fuma mesmo quando está doente? Sim (1) Não (0) Dependência: < 4 baixa 4-7 moderada > 7 elevada Quadro IV Estádio da desabituação segundo Prochaska Indique qual das seguintes afirmações define a sua situação actual: Não tenciono deixar de fumar nos próximos 6 meses Penso deixar de fumar nos próximos 6 meses Decidi deixar de fumar no próximo mês Recomecei a fumar Pré-contemplação Contemplação Preparação/ acção Manutenção Recaída - Aconselhamento - Personalizar riscos e benefícios da cessação INTERVENÇÃO - Acompanhamento - Incentivo a nova tentativa está na fase de acção e, quando não fuma há pelo menos seis meses, encontra-se na fase de manutenção (Quadro IV). Actualmente acrescentou-se o conceito de finalização para os fumadores que não recaíram e estão há cinco anos sem fumar. O avanço do fumador neste processo depende de múltiplos factores pessoais e sociais, assumindo especial relevância a motivação para o abandono. A passagem de uma fase à outra pode considerar-se um êxito parcial no processo de cessação. O grau de motivação é decisivo na evolução do processo. Assim, a dificuldade que o fumador experimenta no seu processo particular de desabituação é directamente proporcional à dependência da nicotina e inversamente proporcional à motivação. S 139

4 O tipo de intervenção deverá ser adequada à fase ou estádio do fumador no que respeita à desabituação. A intervenção especializada destina-se a fumadores preparados para deixar de fumar no máximo dentro de um mês e aos que tendo deixado de fumar requerem acompanhamento no sentido de prevenir e tratar as recaídas. De facto, as recaídas fazem parte do processo de desabituação. Cerca de 70% dos fumadores recaem nos primeiros três meses se não forem acompanhados. A maioria dos fumadores requer uma a duas tentativas e, alguns, cerca de 22%, só deixam de fumar após cinco a sete tentativas. A motivação é assim um factor determinante do processo. O número de tentativas recentes e a determinação para deixar de fumar são indicadores da motivação. A utilização de questionários específicos, como por exemplo o teste de Richmond, permite objectivar a motivação e classificá-la em três graus (Quadro V). Durante o processo de valorização da motivação é importante ajudar o fumador a encontrar as razões conscientes e inconscientes para o abandono do tabaco. Estas vão de questões de saúde e qualidade de vida, estéticas, sociais, familiares, até monetárias. Quadro V Motivação: Teste de Richmond 1 - Gostava de deixar de fumar se fosse fácil? Não (0) Sim (1) 2 - Qual o seu interesse em deixar de fumar? Nenhum (0) Algum (1) Muito (2) Absoluto(3) 3 - Vai tentar deixar de fumar nas próximas 2 sem? Não (0) Talvez (1) Sim (2) Definitiva/ sim (3) 4 - Qual a probabilidade de ser um não fumador daqui a 6 meses? Não (0) Talvez (1) Sim (2) Definitiva/ sim (3) Motivação: 0-6=baixa ; 7-9=moderada; 10=alta Quadro VI Razões para deixar de fumar Ø Melhorar saúde e QOL Ø Prevenir doenças Ø Estéticas Ø Monetárias Ø Pressão social e familiar Ø Respeitar os não fumadores Ø Autodisciplina Ø Dependência: recuperar a liberdade Ø Dar o exemplo Ø... É de grande utilidade a elaboração pelo próprio fumador da sua lista de razões para deixar de fumar (Quadro VI), que deverá ter sempre à mão durante o processo de desabituação, especialmente naqueles momentos de maior fragilidade, em que com facilidade se esquecem os motivos que levaram à decisão de deixar de fumar. Os riscos e os benefícios da cessação devem ser individualizados e adaptados ao fumador em causa. Assim, a abordagem de um adolescente será diferente da estabelecida para um adulto com patologia relacionada com o hábito de fumar. No Quadro VII mostram- -se alguns motivos para deixar de fumar adaptados a grupos específicos. Outros aspectos que importa avaliar são a estabilidade familiar e profissional, se há contacto com o fumo do tabaco em casa e no local de trabalho, se os amigos fumam e estão dispostos a apoiar, como é aceite socialmente o fumador e a relação do tabaco com o álcool e alterações emocionais. É importante identificar e caracterizar as manifestações da síndroma de privação da nicotina, desde a compulsão para fumar, perturbações do sono, aumento do apetite, depressão, até alterações da frequência S 140

5 Quadro VII Razões para deixar de fumar. Grupos específicos TODOS OS FUMADORES: poupança, sentir-se melhor, melhorar tolerância ao esforço, prolongar a vida ADOLESCENTES: estéticas (halitose, dentes amarelos, mau odor da roupa e dos cabelos), monetárias, dependência, sintomas (tosse, odinofagia, dispneia), infecções respiratórias, menor capacidade para o exercício PAIS: exemplo, tosse e infecções respiratórias nos filhos ADULTOS ASSINTOMÁTICOS: envelhecimento, halitose, >risco de doenças, morte precoce, monetários, baixa aceitação social ADULTOS SINTOMÁTICOS: infecções respiratórias, tosse, odinofagia, dispneia, angor, claudicação GRÁVIDAS: aborto espontâneo, morte fetal, BPN cardíaca, tensão arterial e electroencefalograma (Quadro VIII). Os marcadores biológicos do tabagismo servem para uma melhor caracterização do fumador e são úteis para confirmar a abstinência. O monóxido de carbono (CO) é um dos tóxicos do fumo do tabaco que, ao combinar-se com a hemoglobina (COHb), diminui a disponibilidade de oxigénio para os tecidos, potenciando o risco cardiovascular dos outros constituintes do tabaco. A determinação do CO no ar expirado é um método, fácil e acessível, de avaliar a abstinência e pode ser utilizado como reforço positivo durante o processo de desabituação. Existem vários modelos de cooxímetros que medem a concentração de CO no ar expirado em partes por milhão (ppm) e que requerem do fumador uma colaboração mínima. O valor que separa fumadores de não fumadores varia entre 5 a 10 ppm. É Quadro VIII Sindroma de privação ü Compulsão p/ fumar ü Irritabilidade ü Ansiedade ü Depressão ü Agressividade ü Dific. de concentração ü Memória recente ü Impaciência ü Cefaleias? ü Perturbações do sono ü Sudação ü Apetite e peso ü TA e FC uma medida fiável para medir a abstinência, se for tido em consideração que o CO tem uma semi-vida curta (2 a 5 horas), pode ser influenciada pela actividade fisica, a exposição a outras fontes de CO (outros fumadores, gases dos escapes dos automóveis), o tempo decorrido depois do último cigarro e confirmada a correcta execução da técnica. O fim do dia é o momento mais indicado para fazer a determinação do CO. A COHb pode ser determinada directamente no sangue ou indirectamente através da relação com a concentração de CO no ar expirado. Só 2 a 5% da população não fumadora ultrapassa 1% de COHb, considerando-se fumador um indivíduo que apresente 1,77% de COHb. A nicotina pode ser doseada no soro, urina, saliva e mesmo noutros líquidos orgânicos. É um método pouco utilizado na determinação do consumo de cigarros por ser dispendioso, pouco sensível e fiável. A cotinina é o principal produto de degradação da nicotina, com uma semi-vida de 16 a 20 horas, atingindo níveis cerca de 10 a 15 vezes superiores aos da nicotina. A cotinina persiste no organismo durante 4 dias após cessar o consumo, sendo por isso mais útil do que a própria nicotina para medir a exposição ao fumo activo ou passivo. A coti- S 141

6 nina é um produto exclusivo do tabaco, podendo ser doseada no soro, urina e saliva. É um método de alta sensibilidade e especificidade para descriminar entre fumadores e não fumadores. Assim, nos não fumadores, os níveis de cotinina são habitualmente indetectáveis (abaixo de 10 ng/ ml), apresentando os fumadores habituais valores superiores a 200 a 400 ng/ml. O doseamento da cotinina é dispendioso e nem sempre disponível na prática clínica. A sua utilização é reservada a condições especiais, nomeadamente quando há necessidade de altas doses de substitutos da nicotina, quando é difícil estabelecer se os sintomas referidos pelo fumador constituem manifestações de privação ou são efeitos secundários da própria terapêutica com substitutos da nicotina e ainda quando a utilização de substitutos da nicotina exige monitorização, como é o caso das grávidas e dos doentes com episódio recente de isquemia aguda do miocárdio. O tiocianato resulta da metabolização hepática do HCN e pode ser doseado na saliva, sangue e urina. Apresenta uma semi-vida longa entre 10 e 14 dias, podendo, por isso, ser utilizado como marcador da exposição ao fumo do tabaco e, sobretudo, da abstinência a longo prazo. É um método pouco específico, por existirem inúmeros alimentos cianogénicos, como as amêndoas e outros, que contêm tiocianato, como o brócolo, a cerveja, não permitindo discriminar fumadores recentes. A sua utilização é reservada a nível experimental. A abordagem do fumador deve ter em conta que para o sucesso é necessário ultrapassar pelo menos três barreiras: dependência, hábitos e comportamentos de risco e emoções (stress, contrariedades, prazeres, solidão). A motivação é a variável mais importante para o êxito e esta será reforçada se as manifestações da dependência forem tratadas e o fumador for ajudado a identificar e a evitar factores e comportamentos de risco e a modificar o seu estilo de vida, adquirindo competências para viver sem tabaco. A facilidade com que o fumador se adapta ao novo estilo de vida, a capacidade com que substitui o prazer de fumar por outros prazeres, por exemplo o desporto, o contacto com a natureza, são factores determinantes do êxito. Perante um fumador motivado, este deverá marcar uma data para deixar de fumar (dia D) dentro de duas semanas a um mês. A marcação do dia D constitui uma etapa fundamental no processo de desabituação. Alguns programas recomendam mesmo que esta seja efectuada por escrito, sob a forma de um contrato. Deverá receber aconselhamento e informação reforçada através de material educativo, devendo ser abordados os riscos e benefícios de uma forma personalizada. A dependência da nicotina e a síndroma de privação deverão ser abordadas como problema médico, assim como as terapêuticas disponíveis, acções, indicações e efeitos secundários. Deverão ser identificadas e prevenidas/ solucionadas as barreiras ao sucesso, por exemplo receio de aumento de peso, convívio com fumadores... No período de 2 a 4 semanas que antecede o dia D, o fumador deverá modificar hábitos e comportamentos, arranjando alternativas que lhe permitam aprender a viver sem fumar. Esta fase de preparação para a mudança é decisiva para o êxito futuro. É muito útil o registo escrito dos S 142

7 Quadro IX Diário do fumador REGISTO DIÁRIO DE CIGARROS Disposição* Dia/hora Actividade/ /situação Grau necessidade** (1-4) Modo de ultrapassar Disposição: preocupação, depressão, stress, relaxamento, cansaço, aborrecimento, neutra Grau de necessidade de fumar: 0=nenhuma, 1=fraca, 2=moderada, 3=forte, 4=intensa cigarros fumados ao longo do dia, grau de necessidade, estado de espírito e circunstâncias associadas, bem como maneira de evitar alguns cigarros Diário do fumador (Quadro IX). A lista elaborada pelo fumador, onde às razões para continuar a fumar contrapõe os motivos para deixar de fumar (Quadro VI), ajudá-lo-á a reflectir e servirá como reforço da motivação nos momentos de dúvida durante a fase de preparação, sendo também de grande utilidade na prevenção das recaídas. Quadro X Atitude face ao tabaco Razões para fumar Motivos para deixar de fumar - Melhorará saúde e QOL - Recuperarei a liberdade - Melhorará o meu aspecto - Desaparecerá o mau hálito - Recuperarei o paladar e olfacto - Não me cansarei tanto - Melhorará o meu desempenho sexual - Pouparei muito dinheiro O suporte social é indispensável para o êxito, sobretudo nas mulheres. É importante que o fumador não contacte com tabaco em casa nem no local de trabalho. Os amigos deverão evitar fumar na sua presença e será vantajosa a existência de um interlocutor privilegiado. A escolha da terapêutica deverá ter em conta as características, grau de dependência, experiências passadas e preferências do fumador. Deverá ser estabelecido um plano individualizado de seguimento. A primeira consulta deverá ser marcada uma a duas semanas após o dia D. É útil o contacto telefónico no 1º e 3º dias de cessação. As consultas de follow-up terão periodicidade semanal no primeiro mês, mensal no 1.º ano e anual posteriormente. Está por determinar a duração óptima do seguimento (2 anos?, cinco anos?). Em cada consulta será confirmada a abstinência, monitorizados sintomas de privação, doseado CO, controlado o peso, registados efeitos secundários da medicação, identificadas as dificuldades e encontradas soluções. A motivação deverá ser reforçada e a terapêutica ajustada sempre que necessário. Se na segunda semana não se verifica abstinência, a motivação será reavaliada e considerado o reforço da terapêutica, aumentando as doses ou associando outros fármacos. Se o fumador mantém consumo às quatro semanas, a suspensão da medicação deverá ser considerada. As recaídas são frequentes e, quando ocorrem, devem ser analisadas as circunstâncias, e o fumador deve ser incentivado a tentar de novo e quanto antes. A prevenção das recaídas passa pela identificação e evicção de situações de risco. A consulta de desabituação tabágica deverá ainda ter uma palavra a dizer na formação, S 143

8 na articulação com os cuidados de saúde primários, a nível institucional: instituições sem tabaco, apoio a doentes internados, não devendo demitir-se de intervir na prevenção primária. A intervenção junto das autoridades governamentais é fundamental, bem como nos meios de comunicação social. Bibliografia World Health Organization (2001). Evidence Based Recommendations on the treatment of Tobacco Dependence The Agency for Health Care Policy and Research. Smoking Cessation Guideline. JAMA 275: 16. Raw Martin; Mcniell Ann; West Robert. Smoking Cessation Guidelines for Health Professionals-A guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. Thorax 1998; 53: S 5. Lillington Glen A, et al. Smoking Cessation. Techniques and Benefits. Clinics in Chest Medicine 2000; 21:1. Rennard SI ; Daughton DM. Pharmacological approaches to smoking cessation. Eur Respir Rev 2000; 10: 74, Gené R. Nonpharmacological approaches to smoking cessation. Eur Respir Rev 2000; 10: 74, S 144