Prevenção e Tratamento do Tabagismo

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1 Prevenção e Tratamento do Tabagismo Paulo Vitória 1 * e Conceição Nobre Rodrigues 2 1 Faculdade de Ciências da Saúde, Universidade da Beira Interior 2 PH+ Desenvolvimento de Potencial Humano, Lda. * Contacto: pvitoria@fcsaude.ubi.pt Introdução Este artigo destina-se principalmente a profissionais de saúde, mas pode interessar também a profissionais de educação e a pais. A sua finalidade é promover a colaboração de todos na prevenção e no tratamento do tabagismo e deixar um conjunto de sugestões que podem ser adoptadas na prática profissional ou parental. A Organização Mundial de Saúde (OMS) classificou o tabagismo como a principal causa evitável de doença e de morte prematura nos países economicamente mais desenvolvidos (OMS, 1997; WHO, 1997, 1999, 2003). No parágrafo anterior a palavra evitável foi sublinhada para destacar que o tabagismo é, por excelência, o campo da prevenção da doença e da promoção da saúde. Mas o tabagismo é também uma dependência e a maioria das pessoas que fuma necessita de uma intervenção profissional (um tratamento) para deixar de fumar, cuja componente mais importante é o aconselhamento e a terapia cognitivo-comportamental (Fiore et al., 2008; Reis et al., 2008). Apesar da importância da prevenção e do tratamento para diminuir o número de fumadores, é reconhecido que a prevenção e o tratamento não são suficientes para fazer face à gravidade do problema do tabagismo. Desde os anos sessenta do sec. XX que se

2 articulam políticas e estratégias a nível internacional para diminuir o tabagismo e as suas consequências. Mais recentemente, a OMS promoveu um tratado mundial, designado CQCT - Convenção Quadro para o Controlo do Tabaco (FCTC - Framework Convention on Tobacco Control), que foi aprovado na Assembleia Geral da Saúde em A CQCT foi ratificada por Portugal em 2005 (Decreto 25-A/2005, de 8 de Novembro) e foi neste tratado que se baseou a nova Lei de Controlo do Tabagismo baseada na CQCT (Lei n.º 37/2007, de 14 Agosto) que entrou em vigor no dia 1 de Janeiro de O tabagismo e a saúde O fumo do tabaco causa doenças cardiovasculares, doenças respiratórias e cancro. A nível mundial são atribuídas ao fumo do tabaco cerca de cinco milhões de mortes prematuras por ano (mais de 20% do total de mortes), números com tendência para aumentar, podendo chegar a oito milhões de mortes por ano em 2030 (Ezzati & Lopez, 2003). Na União Europeia calcula-se mortes anuais causadas pelo fumo do tabaco (8.100 em Portugal), metade das quais ocorre na meia idade, ou seja, entre os 35 e os 69 anos (Peto et al., 2006a, 2006b). Estima-se que fumar causará a morte a entre um terço e metade dos fumadores actuais, que perderão em média 15 a 20 anos de vida (Peto, Lopez, Boreham, & Thun, 2006a; Peto, Watt, & Boreham, 2006b; WHO, 2008). Uma parte importante das mortes e das doenças causadas pelo tabaco abrange os não fumadores. O fumo que se liberta do cigarro para o meio ambiente é uma mistura de milhares de gases e micro partículas, incluindo a nicotina e várias substâncias reconhecidas como cancerígenas, tóxicas e irritantes. Em 1992 a Environmental Protection Agency (EPA) dos EUA declarou o fumo do tabaco como cancerígeno humano do grupo A, para o qual não há limite seguro de exposição. Um artigo recente, publicado na prestigiada revista Lancet, apurou que mais de não fumadores morrem por ano devido à exposição passiva ao Fumo Ambiental do Tabaco (FAT) (Oberg et al., 2011). Uma parte importante destas mortes (28%) ocorre em crianças. As infecções respiratórias em crianças com menos de cinco anos são a consequência principal da exposição ao FAT, seguidas da doença cardíaca isquémica em adultos e da asma em adultos e em crianças. O tabagismo é também causa reconhecida de dependência. A nicotina é a substância psicoactiva presente no tabaco e o seu efeito é considerado condição necessária, mas não suficiente, para explicar a dependência (USDHHS, 1988). O DSM-

3 IV (APA, 1994) e o CID-10 (WHO, 1992), os manuais de referência para o diagnóstico dos problemas comportamentais e mentais, têm secções dedicadas à dependência do tabaco, que descrevem como um conjunto de fenómenos fisiológicos, comportamentais e cognitivos causados pelo consumo repetido de tabaco e que convergem no seu uso compulsivo. Em síntese, ficam alguns dados que evidenciam a gravidade da dependência do tabaco (APA, 1994, 2000; USDHHS, 2008): - apenas 5%-10% dos fumadores não está dependente do tabaco; - cerca de 70% dos fumadores deseja deixar de fumar; - cerca de35% dos fumadores tenta regularmente deixar de fumar; - só cerca de 5% dos fumadores consegue deixar de fumar sem apoio profissional. Estes dados acentuam a necessidade de prevenir o tabagismo e de tratar os fumadores que desejam deixar de fumar A prevenção do tabagismo A maioria dos fumadores iniciou o consumo de tabaco muito cedo, no fim da infância ou no início da adolescência, uma fase do desenvolvimento na qual ainda não é possível tomar decisões informadas e conscientes. A tolerância, um processo relacionado com a dependência que consiste na necessidade de aumentar a dose da substância psicoactiva para alcançar os efeitos fisiológicos e psicológicos desejados, no caso da nicotina, começa no primeiro cigarro. A investigação tem vindo a confirmar que os adolescentes sentem sintomas de dependência após fumar apenas alguns cigarros e antes de consumir tabaco regularmente (e.g., DiFranza et al., 2002). O facto da iniciação tabágica ocorrer precocemente influencia os riscos e as consequências de fumar a nível físico (maturação dos pulmões e do sistema nervoso central) e a nível psicológico (quanto mais precoce a iniciação, mais grave a dependência e outros problemas psicológicos associados ao uso do tabaco como a ansiedade, a depressão e os problemas no sono). A explicação do comportamento tabágico é multidimensional. Os factores de risco e protectores relacionados com a susceptibilidade para fumar, a iniciação e a progressão do comportamento tabágico são diversos, podem ser diferentes para as várias

4 fases do processo de aquisição do comportamento e para as transições entre essas fases e podem ainda variar em momentos distintos do desenvolvimento psicossocial. A influência social tem sido a variável mais importante na explicação do comportamento tabágico dos adolescentes. Entre os agentes da influência, aqueles que têm mais impacto são os pares e os pais (e.g., Vitória et al. 2011). Por isso, embora a prevenção do tabagismo dependa da interacção de vários factores de risco e de protecção, o envolvimento activo da escola e da família na prevenção do tabagismo tem sido destacado como o determinante mais importantes do seu sucesso. Deixamos a seguir algumas sugestões concretas para prevenir o tabagismo a nível da família e da escola. Factores associados à prevenção do tabagismo nos adolescentes a nível da família: - Os pais e irmãos mais velhos não fumam; - Caso fumem, os pais e irmãos mais velhos não fumam em casa e no carro da família; - Os pais não permitem que familiares ou visitas fumem em casa; - Os pais definem regras claras sobre o comportamento dos filhos (os filhos não devem fumar); - Os pais discutem os assuntos relacionados com o tabagismo quando tal for oportuno, definindo as regras com firmeza e justificando-as com clareza; - Os pais acompanham e controlam o comportamento tabágico dos filhos, assim como outros factores associados à iniciação tabágica (ex.: o dinheiro de bolso dos filhos). Factores associados à prevenção do tabagismo nos adolescentes a nível da escola: - A escola considera uma prioridade na sua política educativa e organizacional a prevenção do tabagismo; - A escola está empenhada em promover o respeito pela proibição de fumar no seu espaço e avalia regularmente se essa regra está a ser cumprida; - A escola tem nos seus quadros professores com formação específica em tabagismo, em prevenção das doenças e em promoção da saúde;

5 - A escola sensibiliza os seus alunos para os riscos do tabagismo de acordo com os programas curriculares e através de actividades extra-curriculares realizadas com frequência a nível das turmas, da escola como um todo e da relação da escola com a comunidade; - Para sensibilizar, os seus alunos entre outras actividades, a escola pode assinalar o Dia Nacional do Não Fumador (17 de Novembro) e o Dia Mundial Sem Tabaco (31 de Maio). O tratamento do tabagismo O tratamento do tabagismo desafia o conceito comum de tratamento... por várias razões: por causa da natureza do problema, devido ao que entendemos por tratamento e por questões que podem ser colocadas pelos profissionais de saúde e pela pessoa que está sempre por trás de cada profissional. Em geral, para haver um tratamento é necessário haver uma doença, um doente, um pedido e um profissional ou profissionais/instituição que trata. Será o tabagismo uma doença? Será o fumador doente? Será missão dos profissionais de saúde tratar fumadores? E os fumadores pedem ajuda para se tratar? E os profissionais/instituições oferecem serviços de tratamento do tabagismo? E como se posiciona um profissional de saúde que fuma face ao problema do tabagismo e ao seu tratamento? As respostas a estas perguntas não são consensuais! Como foi referido antes, a maioria das pessoas que fuma quer deixar de fumar, muitas tentam, mas poucas conseguem. Uma das armadilhas do tabagismo é o conflito da pessoa que fuma e quer deixar de fumar quero deixar de fumar mas quero continuar a fumar.. ; se fosse possível fumar só às vezes, quando me apetece.... Este conflito paralisa. A acção fica suspensa no designado estado de contemplação face à mudança (modelo da mudança de Prochaska & DiClemente, 1983). As pessoas que tentam deixar de fumar sem conseguir ficam muitas vezes ainda mais dependentes do que já eram antes de tentar e vão demorar muito tempo a fazer uma nova tentativa (esta é uma das armadilhas mais perigosas do tabaco). Com todo o cuidado necessário para não inibir as tentativas espontâneas dos fumadores/as para deixar de fumar, os profissionais de saúde e o sistema de saúde devem preparar-se para ajudar (tratar) os que estão dependentes do tabaco. E, face ao conflito que paralisa as pessoas que fumam, o elemento chave do tratamento é a abordagem proactiva. Se a pessoa que fuma não pede ajuda, deve ser o profissional de

6 saúde, proactivamente, a oferecer essa ajuda. Para operacionalizar esta estratégia surgiram protocolos simples de aconselhamento para fumadores, como é o caso do protocolo dos 5 As (Abordar, Avaliar, Aconselhar, Assistir e Acompanhar ver Fiore et al., 2008; Reis et al., 2008). Foram também desenvolvidos protocolos de aconselhamento para fumadores em contemplação (em conflito), como o protocolo dos 5 Rs (discutir Relevância, Riscos, Recompensas e Resistências e Repetir sempre que oportuno) e modelos mais sofisticados como, por exemplo, a entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 1991). A abordagem proactiva desafia o conceito comum de tratamento. E desafia também a prática comum de tratamento. Abordagem proactiva é o médico perguntar ao seu doente: Hoje está com muita tosse... posso perguntar-lhe se fuma?. Ou farmacêutico perguntar ao seu utente: Hoje é o dia nacional do não fumador... posso perguntar-lhe se fuma?. Ou o psicólogo perguntar ao seu cliente: Sinto que hoje está muito ansioso... Posso perguntar-lhe se fuma?. Abordagem proactiva pode ser uma equipa de profissionais de saúde deslocar-se a uma empresa (ou a um centro comercial, ou a uma missa) e fazer um rastreio aos fumadores que desejarem participar. Fazer bem a abordagem proactiva pode tornar a sequência do processo de tratamento do tabagismo bastante mais rápida e fácil. Por isso, a abordagem proactiva é o elemento essencial de um sistema integrado de tratamento do tabagismo. Esse sistema integrado deve incluir o aconselhamento breve e/ou o tratamento diferenciado que implicam uma formação específica em tabagismo. É importante aceitar a abordagem proactiva como o elemento essencial do tratamento do tabagismo que pode e deve ser realizada por todos os profissionais de saúde. Como foi referido antes, o tratamento do tabagismo desafia o conceito comum de tratamento. A abordagem proactiva não conta com a legitimidade do pedido. Mas conta com a legitimidade de contribuir para lidar melhor com um problema de saúde pública muito grave. E conta também com a legitimidade de contribuir para melhorar a saúde e a qualidade de vida das pessoas que fumam e das pessoas que estão próximas das pessoas que fumam. Melhorar a saúde pública e melhorar a saúde das pessoas, indiscutivelmente, faz parte da missão dos profissionais de saúde. Em resumo, deixamos algumas sugestões simples que podem ser implementadas por qualquer profissional de saúde que queira tratar o tabagismo:

7 - Abordar o problema do tabagismo sempre que for adequado e oportuno (abordagem proactiva). - Aconselhar a deixar de fumar, justificando de modo personalizado essa recomendação. - Ter uma lista de contactos de consultas para deixar de fumar e referenciar os casos mais complicados. - Referenciar a Linha SOS Deixar de Fumar ( ). A Linha funciona nos dias úteis das 13h às 21h. Custo de uma chamada local. - Entregar materiais de auto-ajuda quando se justifique. A Direcção-Geral da Saúde e a Linha SOS Deixar de Fumar ( ) disponibilizam este tipo de materiais. Referências bibliográficas APA - American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association. DiFranza, J. R., et al. (2002). Development of symptoms of tobacco dependence in youths: 30 month follow up data from the DANDY study. Tobacco Control, 11, Ezzati, M., & Lopez, A. D. (2003). Estimates of global mortality attributable to smoking in Lancet, 362, Fiore, M.C., Jaén, C.R., Baker, T.B., Bailey, W.C., Benowitz, N.L., Curry, S.J., et al. (2008). Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Miller, W. R. e Rollnick, S. (1991). Motivational Interviewing. New York: The Guilford Press. Oberg, M., et al. (2011). Worldwide burden of disease from exposure to second-hand smoke: A retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet, 377, OMS Organização Mundial da Saúde (1997). Saúde para Todos no Século XXI Política de Saúde para a Europa. Copenhaga: Organização Mundial da Saúde, Delegação Regional para a Europa.

8 Peto, R., Lopez, A. D., Boreham, J., & Thun, M. (2006a). Mortality from smoking in Developed Countries (2nd ed.), Geneva, International Union Against Cancer (UICC). Peto, R., Watt, J., & Boreham, J. (2006b). In Deaths from smoking: an electronic resource. Geneva: International Union Against Cancer (UICC). Disponível em < e consultado em 21 de Dezembro de Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, Reis, I., Fortuna, P., Ascenção, R., Bugalho, A., Costa, J., & Carneiro, A. V. (2008). Norma de Orientação Clínica para a Cessação Tabágica. Lisboa: Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência. USDHHS - U.S. Department of Health and Human Services (1988). The health consequences of smoking: Nicotine addiction. A report of the Surgeon General. Rockville MD: Centers for Disease Control. Vitória, P. D., Salgueiro, M. F., Silva, S., & De Vries, H. (2011). Longitudinal Influence of Referents, Norms and Intention on Adolescent Smoking Behavior. British Journal of Health Psychology, 16, (4), WHO - World Health Organisation (1992). The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva, World Health Organization. WHO - World Health Organisation (1999). The World Health Report 1999 Making a Difference. Geneva: World Health Organisation. WHO - World Health Organisation (1997). Tobacco or Health: a Global Status Report. Geneva: World Health Organisation. WHO - World Health Organisation (2003). Who Framework Convention On Tobacco Control. Geneva: World Health Organization.