Comparação entre dois Métodos de Retirada do Suporte Ventilatório Mecânico no Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca

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1 Comparação entre dois Métodos de Retirada do Suporte Ventilatório Mecânico no Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca Comparison of two Methods of Weaning From Mechanical Ventilation After Cardiac Surgery Luciana Castilho de Figueirêdo*, Sebastião Araújo**, Carolina Kosour*, Cristina Aparecida Veloso*, Orlando Petrucci Júnior*** ABSTRACT Objective. To compare two methods of weaning from mechanical ventilation in uncomplicated coronary artery bypass grafting (CABG) post-operative (PO) patients. Methods. Forty eight adult, both sexes, PO-CABG patients were included in this trial, and randomly divided in: 1) study-group (n = 24): patients were submitted to direct extubation; and 2) control-group (n = 24): patients were extubated after a 30 min breathing period on a T piece. Ventilatory and pulmonary gas exchange parameters were measured and registered at the end of the weaning process (initial values) and 30 min after extubation (final values). Results. Time-to-wean was 6.8 ± 1.9 h in the study-group and 7.3 ± 2.5h in the control-group (p = NS). In relation to ventilatory and pulmonary gas exchange parameters, both groups were comparable, without differences between them (p = NS). However, in the controlgroup ( T piece) some kind of statistically significant worsening were observed in (112.3 ± 30.5 vs ± 33.1 mmhg; p = 0.03); / (280.8 ± 76.2 vs ± 82.7 mmhg; p = 0.04); and in Respiratory Index / ; 1.28 ± 0.65 vs 1.54 ± 0.82; p = 0.02), when initial and final values were compared. Conclusion. Although comparable in relation to time-to-wean, the T piece method had shown some decrease of pulmonary gas exchange valuables. Thus, our data suggest that uncomplicated PO-CABG patients may be directly extubated accordingly to a step-by-step weaning protocol, without the need to spent a time in a T piece. Key-words: mechanical ventilation; weaning; cardiac surgery. A aplicação de protocolos de desmame da ventilação mecânica (VM) tem se mostrado segura, diminuindo o tempo de utilização da prótese ventilatória quando comparado com uma retirada baseada na experiência individual de quem está assistindo ao paciente 1, com conseqüente diminuição nos dias de internação em unidade de terapia intensiva (UTI), redução dos custos e das complicações pulmonares, bem como da incidência de reintubação 2. Desde há alguns anos, a extubação precoce de pacientes em pós-operatório (PO) de cirurgia cardíaca tem sido proposto por alguns autores, com tempos que variam de sete a 11 horas após o término da mesma 3,4,5, com o objetivo de diminuir o tempo de permanência nas unidades de tratamento intensivo, reduzir os índices de infecção pulmonar e os custos globais da internação hospitalar. No entanto, ainda não existe consenso quanto ao momento ideal para se iniciar o processo de retirada do suporte ventilatório mecânico, assim como em relação à melhor técnica para se implementá-lo 4,5. Pacientes no PO de cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio que foram extubados em menos de 12 horas após a admissão na UTI obtiveram um período menor de internação hospitalar, com redução nos custos globais e no uso de recursos hospitalares 6. Também a recuperação clínica de pacientes no PO de cirurgia cardíaca que foram extubados num período de quatro horas após a admissão na UTI mostrouse substancialmente acelerada em relação a pacientes que foram extubados num período superior a este 7. Muito embora na grande maioria dos pacientes que *Fisioterapeutas Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UTI-HC-UNICAMP) **Diretor Médico - Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UTI-HC-UNICAMP) e Disciplina de Fisiologia e Metabologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. ***Médico Assistente Departamento de Cirurgia Cardíaca do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UTI- HC-UNICAMP) Autor principal: Luciana Castilho de Figueirêdo Endereço: R. João Passos da Silva, 285 Jd. Independência, B. Geraldo - Campinas, SP CEP: Telefones: e

2 são submetidos à cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio o desmame ventilatório possa ser feito de forma rápida e satisfatória, é motivo de preocupação o grande aumento da mortalidade observado naqueles pacientes que permanecem em VM por mais de sete dias 8. É importante ressaltar que a retirada do suporte ventilatório em pacientes no PO imediato de cirurgia cardíaca pode ser conduzida eficientemente por um fisioterapeuta respiratório treinado 9. Ainda não existe um consenso quanto ao melhor momento e a melhor técnica para a extubação traqueal de pacientes que sob ventilação mecânica, principalmente pacientes que foram submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. No entanto, considerando-se que as taxas de complicações decorrentes da VM, como atelectasias, barotraumas e PN, estão diretamente relacionadas ao tempo de permanência do tubo endotraqueal e suporte ventilatório, inferese que também esse grupo de pacientes deva ser extubado o mais precocemente possível 10,11,12,13,14. A padronização de um protocolo de desmame numa unidade de cuidados pós-operatórios pode propiciar um atendimento de melhor qualidade, favorecendo a evolução e diminuindo a incidência de complicações em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Dessa forma, o presente trabalho teve como objetivo comparar dois métodos de retirada do suporte ventilatório mecânico em pacientes no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio. MÉTODOS A realização do presente estudo foi aprovada pelo Comitê Institucional de Ética em Pesquisa sob parecer nº 25/2000. Um termo de consentimento livre e esclarecido, por escrito, foi obtido de todos os pacientes antes da cirurgia, os quais receberam orientações sobre todos os procedimentos a que seriam submetidos, assim como sobre os riscos e potenciais benefícios decorrentes da participação na pesquisa. No período compreendido entre agosto de 2000 e maio de 2001 foram estudados 48 pacientes adultos, não consecutivos, de ambos os sexos, em recuperação pós-operatória imediata de cirurgia cardíaca eletiva de revascularização do miocárdio não complicada. Todos os pacientes foram assistidos pelas mesmas equipes anestésicas e cirúrgicas, não tendo havido quaisquer modificações nos protocolos básicos de tratamento intra-operatório nesse período. Também, em decorrência da implementação do presente protocolo de pesquisa, nenhuma modificação foi sugerida ou realizada nas condutas rotineiras intraou pós-operatória na UTI. Os pacientes foram randomizados através de sorteio prévio para a composição de um ou outro grupo. Uma ficha de coleta de dados foi elaborada para registrar os valores das variáveis de interesse. O protocolo foi aplicado e supervisionado em todos os pacientes sempre pela mesma pessoa (LCF). Após a admissão na UTI, a assistência ventilatória (ventilador microprocessado EVITA DRÄGER, LÜBECK, GERMANY R ) dos pacientes foi padronizada de acordo com os seguintes parâmetros: modalidade ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS); freqüência respiratória (FR) da máquina = 12ipm; volume corrente (VC) = 8-10ml/kg; fração inspirada de oxigênio ( )= 0,6; pressão expiratória positiva final (PEPF) = 5cmH 2 O e ventilação com pressão de suporte (VPS) = 20cmH 2 O. Uma vez atingidos os parâmetros de mecânica ventilatória mínimos necessários para a retirada do suporte ventilatório (modalidade VPS; FR espontânea entre 10 e 20ipm; VC espontâneo ³ 4ml/kg; = 0,4; PEPF = 5cmH 2 O e VPS = 10cmH 2 O), uma amostra de sangue arterial foi colhida para análise gasométrica (RADIOMETER ABL 700 SERIES R ) e realização dos cálculos de alguns parâmetros de troca gasosa pulmonar, como o índice de oxigenação ( / ) e o índice respiratório ]. Com esses valores dentro da normalidade, foram mensurados a FR, o VC, a pressão de oclusão nas vias aéreas (P 0,1 ), o índice de Tobin (FR/VC), a pressão inspiratória máxima (PImáx) e a pressão expiratória máxima (PEmáx), aplicando-se, então, os protocolos evolutivos de retirada do suporte ventilatório dos grupos estudo e controle, segundo randomização prévia à internação dos pacientes na UTI. Foram considerados critérios de exclusão pósrandomização o desenvolvimento de instabilidade hemodinâmica após o início do protocolo e a impossibilidade de serem alcançados os parâmetros de mecânica ventilatória mínimos necessários para a retirada da VM num tempo menor que 12h após a admissão na UTI. Durante a implementação do protocolo de pesquisa foram excluídos dois pacientes que apresentaram instabilidade hemodinâmica decorrente de choque hipovolêmico. Assim, dois grupos de pacientes compuseram a população final do presente estudo: Grupo-estudo: 24 pacientes que foram submetidos à retirada da VM diretamente, ou seja, sem o uso do tubo em T. Grupo-controle: 24 pacientes que foram submetidos à retirada da VM com o uso do tubo em T. Volume 15 - Número 3 - Julho/Setembro

3 Evolução do protocolo de desmame no grupoestudo: Realizou-se a extubação direta. Os pacientes foram extubados e adaptados em máscara VENTURI R facial de oxigenoterapia, com = 0,4 por 30min. Ao final deste tempo, uma amostra de sangue arterial foi colhida para mensuração e cálculo de parâmetros de troca gasosa pulmonar. Evolução do protocolo de desmame no grupocontrole: Os pacientes foram adaptados ao tubo em T com de 0,4 por 30min, e, em seguida, extubados e adaptados em máscara VENTURI R facial de oxigenoterapia, com = 0,4 por 30min. Ao final deste tempo, uma amostra de sangue arterial foi colhida para mensuração e cálculo de parâmetros de troca gasosa pulmonar. A oferta de oxigênio de 0,4 com máscara de VENTURI R foi garantida, em todos os pacientes, pela aferição da mesma através de interposição de um oxímetro de rede na interface paciente-máscara. Um fluxograma do estudo encontra-se representado na figura 1. Figura 1. Fluxograma do estudo. 116

4 ANÁLISE ESTATÍSTICA Para descrever o perfil da amostra foram feitas tabelas de freqüência das variáveis categóricas e estatísticas descritivas das variáveis contínuas. Para analisar a distribuição de uma variável categórica entre os grupos foi utilizado o teste qui-quadrado, ou o teste exato de Fisher. Para comparar a distribuição de uma variável contínua medida em um único momento entre os dois grupos, utilizou-se o teste não paramétrico de Mann- Whitney. Para comparação das variáveis medidas nos momentos inicial e final nos dois grupos foi utilizada a análise da variância (ANOVA), fazendo-se duas comparações ao mesmo tempo: uma em que se compara os grupos em cada momento e a outra em que se compara a evolução entre os momentos em cada grupo. Caso o efeito da interação tenha sido significativo, utilizou-se o teste de contrastes de perfil para analisar a evolução entre os momentos em cada grupo. O nível de significância adotado foi de 5% (p < 0,05). RESULTADOS A maioria da população estudada foi constituída de indivíduos do sexo masculino, sendo 70,8% no grupo estudo e 66,7% no grupo controle, com idade média abaixo dos 60 anos. A distribuição dos valores de hemoglobina, lactato sérico, tempo de circulação extracorpórea (CEC), parâmetros gasométricos e parâmetros de mecânica ventilatória mensurados ao final do período de desmame foram semelhantes em ambos os grupos, sem diferenças estatisticamente significativas entre eles (tabela 1). O tempo para a retirada do suporte ventilatório foi de 6,8 ± 1,9 horas para o grupo estudo e de 7,3 ± 2,5 horas para o grupo controle (p = NS). Quanto aos parâmetros de avaliação da troca gasosa pulmonar, como a, saturação da hemoglobina arterial pelo oxigênio (SaO 2 ), / e ], não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em nenhum dos momentos protocolados para suas determinações. No entanto, no grupo-controle (tubo em T ) foram observadas diminuições dos valores da, da SaO 2 e da /, quando comparados os momentos final com o inicial. Também, neste mesmo grupo, a evolução do índice respiratório [P(Aa)O 2 ] apontou para a mesma direção, como os Tabela 1. Dados demográficos e distribuição dos valores de hemoglobina, lactato sérico, tempo de CEC, parâmetros hemogasométricos arteriais e parâmetros de mecânica ventilatória ao final do desmame na amostra. Variável Grupo estudon = 24 Grupo controlen = 24 p valor Sexo M = 17 F = 7 M = 18 F = 8 0,7555 Idade (anos) 56,7 ± 8,8 58,6 ± 10,7 0,4091 Hemoglobina (g/dl) 12,02 ± 1,63 11,40 ± 1,35 0,4032 Lactato sérico (mmol/l) 4,17 ± 2,78 5,16 ± 2,51 0,1638 Tempo de CEC (min) 92,12 ± 19,60 84 ± 6,86 0,3902 ph 7,36 ± 0,05 7,38 ± 0,05 0,1789 (mmhg) 101,1 ± 18,3 112,3 ± 30,5 0,5273 PaCO 2 (mmhg) 40,1 ± 5,3 37,9 ± 4,8 0,0922 HCO 3 (mmol/l) 22,5 ± 3,1 22,3 ± 3,3 0,7471 BE (mmol/l) -2,3 ± 3,3-2,1 ± 3,4 0,9876 SaO 2 (%) 96,7 ± 1,6 97,8 ± 1,6 0,8000 P 0,1 (cmh 2 O) 3,0 ± 1,3 2,7 ±1,0 0,5676 Índice de Tobin 31,4 ± 10,6 36,5 ± 12,9 0,2118 FR (ipm) 15,4 ± 3,3 16,9 ± 3,6 0,2436 VC (ml) 529,2 ± 146,6 502,1 ± 147,1 0,5051 PImáx (cmh 2 O) -34,4 ± 12,9-31,8 ± 10,2 0,5752 PEmáx (cmh 2 O) 34,6 ± 12,4 34,6 ± 9,2 0,5779 CEC = circulação extracorpórea; = pressão parcial de oxigênio arterial; PaCO 2 = pressão parcial de gás carbônico arterial; HCO 3 = bicarbonato; BE = excesso de base; SaO 2 = saturação arterial de oxigênio; P 0,1 = pressão de oclusão nas vias aéreas; FR = freqüência respiratória; VC = volume corrente; PImáx = pressão inspiratória máxima; PEmáx = pressão expiratória máxima Volume 15 - Número 3 - Julho/Setembro

5 Tabela 2. Parâmetros de troca gasosa pulmonar ao final do desmame (valores iniciais) e 30min após a extubação (valores finais) na amostra. Variável Grupo estudo Grupo controle p valor N = 24 N = 24 inicial final inicial final p G p T * (mmhg) 101,1 ± 18,3 99,9 ± 17,4 112,3 ± 30,5 103,3 ± 33,0 0,53 0,03 SaO 2 (%) 97,7 ± 1,6 97,4 ± 1,3 97,8 ± 1,6 97,0 ± 2,3 0,80 0,01 / (mmhg) 252,8 ± 45,7 249,8 ± 43,6 280,8 ± 76,2 258,3 ± 82,7 0,30 0,04 P(A-a)O 2 (mmhg) 1,40 ± 0,45 1,40 ± 0,38 1,27 ± 0,65 1,53 ± 0,81 0,97 0,02 = pressão parcial de oxigênio arterial; SaO 2 = saturação arterial de oxigênio; / = índice de oxigenação; P(A-a)O 2 = índice respiratório; p G = comparação entre os grupos, p T * = comparação entre tempos referentes ao grupo controle. demais parâmetros de oxigenação descritos acima (tabela 2). DISCUSSÃO As populações de ambos os grupos mostraramse homogêneas com relação às variáveis idade, sexo, tempo de circulação extracorpórea, hemoglobina, parâmetros hemogasométricos e parâmetros de mecânica ventilatória. Dessa forma, uma vez que as populações foram totalmente comparáveis em suas características basais, os resultados obtidos a partir da implementação dos distintos protocolos de desmame da VM puderam ser avaliados com segurança. A maioria da população estudada foi constituída de indivíduos do sexo masculino, com idade média abaixo dos 60 anos. Esses dados estão de acordo com as estatísticas que mostram a predominância da doença isquêmica miocárdica nos indivíduos com idade, em geral, abaixo dos 65 anos de idade e do sexo masculino, como é o caso do Brasil 15 e dos países desenvolvidos 16. O tempo para a retirada da VM foi de 6,8 ± 1,9 horas para o grupo estudo e de 7,3 ± 2,5 horas para o grupo controle (p = NS). Embora esses tempos não tenham diferido significativamente entre si, nota-se que o tempo de retirada no grupo controle (tubo em T ) foi cerca de meia hora maior do que no grupo estudo (extubação direta). Isto deveu-se provavelmente ao acréscimo de 30 minutos entre a desconexão da prótese ventilatória e a extubação traqueal, período em que os pacientes desse grupo permaneceram em ventilação espontânea com o tubo em T. De qualquer forma, os grupos foram comparáveis entre si. Ainda não existe um consenso quanto ao melhor momento para a extubação traqueal após cirurgia de revascularização do miocárdio. No entanto, considerando-se que as taxas de complicações decorrentes da VM, como atelectasias, barotraumas e pneumonias, estão diretamente relacionadas ao tempo de permanência do tubo endotraqueal e suporte ventilatório 17,18, infere-se que também esse grupo de pacientes deva ser extubado o mais precocemente possível 3,5,6,7. Evidentemente, considerando-se o aprimoramento ocorrido nas técnicas anestésicas e cirúrgicas, além do desenvolvimento de aparelhos de suporte ventilatório cada vez mais sofisticados, seguros e confiáveis, e também levando-se em conta a necessidade de uma contenção cada vez maior dos custos hospitalares, a retirada da VM em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de alto custo, como a cirurgia cardíaca, tornou-se uma necessidade médica e social 8,19. Os pacientes que foram extubados com menos de 12 horas após a admissão na UTI apresentaram menor tempo total de internação, com redução concomitante nos custos gerais e no uso de recursos hospitalares 6. Dessa forma, no presente estudo, em que foram avaliados pacientes submetidos à cirurgia cardíaca de revascularização do miocárdio, o tempo de desmame até a extubação traqueal, em ambos os grupos, ficou em média abaixo de oito horas. Estes valores encontram-se dentro daqueles recomendados na literatura. Também não foram observadas falhas na retirada de VM neste grupo de indivíduos e nenhum deles necessitou reintubação. Evidentemente, o número de pacientes estudados foi pequeno, e uma vez que foram selecionados para inclusão no protocolo apenas aqueles sem complicações cirúrgicas peri-operatórias, isto seguramente favoreceu os resultados obtidos. Quanto ao tempo de desmame, houve semelhança entre os grupos, indicando que, em pacientes 118

6 submetidos a cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio, sem complicações peri-operatórias, ambos os métodos (extubação direta versus tubo em T ) podem ser igualmente eficazes na condução da retirada da prótese ventilatória. De fato, não existe um consenso sobre a melhor técnica de desmame do suporte ventilatório 14. No entanto, o tubo em T apresenta algumas desvantagens, sendo bem documentado o aumento do trabalho resistivo da respiração, pois o paciente ainda respira na presença de um tubo endotraqueal 14, além do colapso alveolar devido a perda da pressão positiva final residual 20,21. Muito embora não haja um consenso na literatura quanto ao melhor método a ser utilizado para a retirada da VM, desde que se disponha de equipamentos apropriados, a extubação direta após ventilação temporária com pressão de suporte parece prescindir do tradicional período adicional de 30 a 60 minutos de tubo em T, levando-se em conta que esse último método pode induzir transtornos na troca gasosa pulmonar 22. No presente estudo, variáveis de troca gasosa pulmonar foram mensuradas e avaliadas em ambos os grupos de pacientes, ao final do período da retirada do suporte ventilatório (valores iniciais) e 30 minutos após a extubação (valores finais), ressaltando-se que após a extubação traqueal os pacientes de ambos os grupos permaneceram sob ventilação espontânea com de 0,4 através do uso de uma máscara de VENTURI R. Quando foram analisados os parâmetros da avaliação da troca gasosa pulmonar, como a, SaO 2, / e ], pôde-se observar que não houve diferenças estatisticamente significativas entre ambos os grupos em nenhum dos momentos protocolados para suas determinações. No entanto, em relação ao grupo controle (uso do tubo em T ), foram observadas diminuições nos valores da (p = 0,03), da SaO 2 (p = 0,01) e da / (p = 0,04), quando comparados os momentos final com o inicial. Também, nesse mesmo grupo, a evolução do índice respiratório ] apontou na mesma direção que os demais parâmetros de oxigenação descritos acima (p = 0,02). Esses dados indicam, em acordo com os achados da literatura, que o uso do tubo em T pode levar à deterioração dos parâmetros de oxigenação durante o processo de desmame ventilatório 23. Por outro lado, especificamente nestes pacientes do grupo controle ( tubo em T ), não se pode afastar a influência do tempo interferindo nos parâmetros de troca gasosa pulmonar, uma vez que entre a desconexão do ventilador e a coleta das amostras hemogasométricas, eles permaneceram um tempo adicional de 30 minutos em respiração espontânea, quando comparados ao grupo estudo (extubados diretamente). Deve-se ressaltar que neste grupo (controle), muito embora tenha havido uma piora estatisticamente significativa dos valores numéricos de alguns parâmetros de troca gasosa, é pouco provável que eles tenham representado algum significado clínico de importância na evolução dos mesmos, já que em nenhum momento estiveram abaixo dos valores normais de referência.. Annest et al 23, citam que a glote parece exercer uma função de retardo expiratório, funcionando como um mecanismo de pressão expiratória final positiva natural, impedindo ou minimizando o colapso alveolar. Os autores recomendaram que todos os pacientes em processo de retirada da VM devem ser extubados diretamente de baixos níveis de pressão positiva contínua nas vias aéreas e que os testes de respiração intermitente em tubo em T com essa finalidade deveriam ser completamente abandonados, por terem se mostrado desnecessários, ou mesmo potencialmente deletérios 23. Em conclusão, o presente estudo não mostrou diferenças significativas nos tempos necessários para a extubação em pacientes no PO de cirurgia cardíaca eletiva de revascularização do miocárdio, não complicado, conduzidos ao desmame da VM pela técnica direta versus o tubo em T. Dessa forma, recomenda-se que nos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio sem complicações peri-operatórias, e que de acordo com um protocolo pré-estabelecido tenham atingido os parâmetros mínimos necessários para o desmame, sejam extubados diretamente, sem a necessidade do tradicional período de permanência no tubo em T. RESUMO Objetivo. Comparar dois métodos de retirada da ventilação mecânica (VM) em pacientes no pósoperatório (PO) de cirurgia cardíaca eletiva de revascularização do miocárdio (RM). Métodos. Foram estudados prospectivamente 48 pacientes em PO imediato de cirurgia cardíaca, divididos aleatoriamente em grupo-estudo (n = 24), em que os pacientes foram extubados diretamente, e grupocontrole (n = 24), em que os pacientes foram extubados após um período de respiração com o Volume 15 - Número 3 - Julho/Setembro

7 uso de um tubo em T por 30min. Parâmetros de mecânica respiratória e de troca gasosa pulmonar foram mensurados ao final do processo de desmame (valores iniciais) e após 30min da extubação (valores finais). Resultados. O tempo de desmame foi de 6,8 ± 1,9h no grupo-estudo e de 7,3 ± 2,5h no grupo-controle (p = NS). Quanto aos parâmetros de mecânica respiratória e de troca gasosa pulmonar, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em nenhum momento. Porém, no grupo-controle (tubo em T ) observou-se uma queda estatisticamente significativa nos valores da (112,3 ± 30,5 vs 103,3 ± 33,1mmHg; p = 0,03) e da / (280,8 ± 76,2 vs 258,3 ± 82,7mmHg; p = 0,04), assim como uma piora do Índice Respiratório / ; 1,28 ± 0,65 vs 1,54 ± 0,82; p = 0,02), quando comparados os momentos final com o inicial. Conclusão. Apesar de comparáveis em relação ao tempo de desmame, o método do tubo em T diminuiu os valores que dizem respeito aos parâmetros de oxigenação sangüínea. Dessa forma, em se dispondo de recursos, recomenda-se que nos pacientes em PO de cirurgia cardíaca eletiva de RM a retirada da VM seja realizada diretamente, sem o uso do tubo em T. Palavras-chave: ventilação mecânica; desmame; cirurgia cardíaca. AGRADECIMENTOS Aos Prof. Dr. Reinaldo W. Vieira e Dr. Pedro P. M. de Oliveira (Equipe de Cirurgia Cardíaca HC- UNICAMP); Profs. Drs. Renato G. G. Terzi, Desanka Dragosavac, Alípio B. Balthazar, Venâncio P. Dantas Filho, Ivan F. C. Toro e André L. B. Nunes (Equipe Médica da UTI-HC- UNICAMP); Fts. Augusto C. Roquejani, Rosana A. S. Thiesen e Rosmari A. R. A. de Oliveira (UTI- HC-UNICAMP); Enfas. Claudinéia M. Logato, Eliane A. Cintra e Valéria A. de Almeida (UTI- HC-UNICAMP), pela colaboração e assistência técnica na realização do presente estudo. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICAS 1. Kollef MH, Shapiro SD, Silver P et al. A randomized, controlled trial of protocol directed versus physician directed weaning from mechanical ventilation. 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