Avaliação perioperatória do paciente diabético

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1 Avaliação perioperatória do paciente diabético Roberto Pozzan Universidade do Estado do Rio de Janeiro

2 Graus de recomendação e Níveis de evidência Grau/Classe de recomendação - refletindo o tamanho do efeito do tratamento Classe I - Benefício >>> Risco; o tratamento/ procedimento deve ser indicado/administrado; Classe IIa - Benefício >> Risco; a opção pelo tratamento/ procedimento pode ajudar o paciente; Classe IIb - Benefício Risco; não está definido se o tratamento/procedimento pode ajudar o paciente; Classe III - Risco Benefício; o tratamento/procedimento não deve ser realizado, uma vez que não ajuda e pode prejudicar o paciente. Níveis de evidência A - Evidências em várias populações, derivadas de ensaios clínicos randomizados e metanálises; B - Evidências em limitado grupo de populações, derivadas de único ensaio clínico randomizado ou estudos clínicos não randomizados; C - Evidências em grupo muito limitado de populações, derivadas de consensos e opiniões de especialistas, relatos e séries de casos.

3 Etapas da avaliação perioperatória Etapa I. Verificar as condições clínicas do paciente Etapa II. Avaliar a capacidade funcional Etapa III. Estabelecer o risco intrínseco associado ao tipo de procedimento. Etapa IV. Decidir sobre a necessidade de testes para avaliação complementar. Utilização dos algoritmos. Etapa V. Investigar situações específicas e adequar o tratamento.

4 Etapas da avaliação perioperatória Etapa I. Verificar as condições clínicas do paciente Etapa II. Avaliar a capacidade funcional Etapa III. Estabelecer o risco intrínseco associado ao tipo de procedimento. Etapa IV. Decidir sobre a necessidade de testes para avaliação complementar. Utilização dos algoritmos. Etapa V. Investigar situações específicas e adequar o tratamento.

5 Avaliação Geral - história Doença de base que indicou o procedimento; Dados clínicos, sociodemográficos e culturais; Antecedentes cirúrgicos; Estado clínico e necessidade de compensação de doenças coexistentes (DVP, AVE, DM, hepatopatias, distúrbios hemorrágicos, DPOC e distúrbios da tireoide); Identificação de cardiopatias graves e de fatores de risco para cardiopatias; Determinação da capacidade funcional; Uso de medicamentos que possam interferir no ato operatório; Informações sobre a urgência e o risco do procedimento e da qualidade do hospital; Esclarecimento das dúvidas do paciente e seus familiares.

6 Avaliação Geral exame físico Identificar alterações que aumentam riscos perioperatórios Sopros e diminuição de pulsos periféricos Turgência de jugular Tabela 1 - Exame físico e risco de complicações no perioperatório Sinal S (%) E (%) RVP B3 predizendo edema pulmonar ,6 B3 predizendo IAM ou morte cardíaca ,0 Aumento da PVC predizendo edema pulmonar ,3 Aumento da PVC predizendo IAM ou morte cardíaca ,4 Fonte: modificado de McGee, B3 - terceira bulha cardíaca; PVC - pressão venosa central; IAM - infarto agudo do miocárdio. RVP - razão de verossimilhança positiva: os valores indicam o quanto que um resultado de um teste diagnóstico aumentará a probabilidade pré-teste de uma condição-alvo, podendo-se estimar que a chance de ocorrência do fenômeno analisado é alta (valores maiores do que 10), moderada (valores maiores do que 5 e menores do que 10), pequena (valores de 2 a 5) e insignificante (valores de 1 a 2) 6.

7 Etapas da avaliação perioperatória Etapa I. Verificar as condições clínicas do paciente Etapa II. Avaliar a capacidade funcional Etapa III. Estabelecer o risco intrínseco associado ao tipo de procedimento. Etapa IV. Decidir sobre a necessidade de testes para avaliação complementar. Utilização dos algoritmos. Etapa V. Investigar situações específicas e adequar o tratamento.

8 Estratificação de risco para procedimentos não cardíacos Alto (Risco cardíaco 5,0% Cirurgias vasculares (aórtica, grandes vasos, vascular periférica) Cirurgias de urgência ou emergência Intermediário (Risco cardíaco 1,0% e < 5,0%) Endarterectomia de carótida e correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal Cirurgia de cabeça e pescoço Cirurgias intraperitoeais e intratorácicas Cirurgias ortopédicas Cirurgias prostáticas Baixo (Risco cardíaco <1,0%) Procedimentos endoscópicos Procedimentos superficiais Cirurgia de catarata Cirurgia de mama Cirurgia ambulatorial Adaptado de Fleisher e cols, 2007

9 Etapas da avaliação perioperatória Etapa I. Verificar as condições clínicas do paciente Etapa II. Avaliar a capacidade funcional Etapa III. Estabelecer o risco intrínseco associado ao tipo de procedimento. Etapa IV. Decidir sobre a necessidade de testes para avaliação complementar. Utilização dos algoritmos. Etapa V. Investigar situações específicas e adequar o tratamento.

10 Avaliação Geral - exames Pacientes de baixo risco clínico realizando procedimentos de baixo risco não necessitam de exames pré-operatórios. Para outros tipos de procedimentos cirúrgicos e outros perfis de risco de pacientes, não há indicação da realização rotineira de exames pré-operatórios em pacientes assintomáticos. A indicação de exames pré-operatórios deve ser individualizada conforme as doenças e comorbidades apresentadas pelos pacientes, assim como o tipo e porte da cirurgia proposta.

11 Avaliação Geral - exames Eletrocardiograma: Complementa a avaliação cardiológica; Arritmias; Distúrbios de condução; Isquemia miocárdica e/ou infarto do miocárdio; Sobrecargas cavitárias; Distúrbios eletrolíticos; Efeitos de medicamentos. Anormalidades eletrocardiográficas tendem a aumentar com a idade e presença de comorbidades e tem baixo poder preditivo de complicações perioperatórias.

12 Avaliação Geral - exames Recomendações para solicitação do ECG Grau de recomendação I e Nível de evidência C História de presença de doença cardiovascular Episódio recente de dor torácica isquêmica Diabetes melito Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C Obesos Idade superior a 40 anos Grau de recomendação III e Nível de evidência C Rotina em indivíduos assintomáticos submetidos a procedimentos de baixo risco

13 Avaliação Geral - exames Radiografia do tórax: Raramente interfere na anestesia e não é preditor de complicações perioperatórias Recomendações para solicitação: Grau de recomendação I e Nível de evidência C: Pacientes com história e/ou exame físico sugestivo de doenças cardiorrespiratórias Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C: Pacientes com idade superior a 40 anos Cirurgias de médio a grande porte, principalmente as intratorácicas e intra-abdominais Grau de recomendação III e Nível de evidência C Rotina em indivíduos assintomáticos

14 Avaliação Geral - exames Hemograma completo: Grau de recomendação I e Nível de evidência C História de anemia, doenças hematológicas e hepáticas; Suspeita de anemia no exame clínico ou presença de doenças crônicas associadas à anemia; Cirugias de médio e grande porte, com previsão de sangramento e necessidade de transfusão Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C Idade superior a 40 anos Grau de recomendação III e Nível de evidência C Rotina em indivíduos assintomáticos

15 Avaliação Geral - exames Hemostasia/testes de coagulação: Grau de recomendação I e Nível de evidência C Pacientes em uso de anticoagulação; Pacientes com insuficiência hepática; Portadores de distúrbio de coagulação e/ou história de sangramento; Cirurgias de médio e grande porte Grau de recomendação III e Nível de evidência C Rotina em indivíduos assintomáticos

16 Avaliação Geral - exames Creatinina sérica: Grau de recomendação I e Nível de evidência C Nefropatia, diabetes melito, hipertensão arterial sistêmica, insuficiência hepática e insuficiência cardíaca; Cirurgias de médio e grande porte Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C Pacientes com idade superior a 40 anos Grau de recomendação III e Nível de evidência C Pacientes assintomáticos

17 Fluxograma de avaliação perioperatória Excluir condições cardíacas agudas Se angina instável, infarto agudo do miocárdio, choque cardiogênico, edema agudo dos pulmões, bradiarritimia ou taquiarritimia grave, ou paciente tem risco espontâneo muito elevado, a operação não cardíaca deve, sempre que possível, ser cancelada e reconsiderada somente após estabilização cardíaca. Estratificar risco conforme algoritimo de preferência

18 Algoritmo de Lee Operação intraperitoneal, intratorácica ou vascular suprainguinal Doença arterial coronariana (ondas Q, sintomas de isquemia, teste ergométrico positivo, uso de nitrato) Classes de risco I nenhuma variável (risco 0,4%) II uma variável (risco 0,9%) III duas variáveis (risco 7,0%) IV - três variáveis (risco 11,0%) Insuficiência cardíaca congestiva (clínica, RX tórax com congestão) Doença cerebrovascular Diabetes com insulinoterapia Creatinina > 2,0mg/dl

19 Algoritmo do ACP IAM < 6 meses (10 pontos) IAM > 6 meses (5 pontos) Angina Classe III (10 pontos) Angina Classe IV (20 pontos) EAP na última semana (10 pontos) EAP alguma vez na vida (5 pontos) Classes de risco Alto risco: 20 pontos (risco > 15%) Risco intermediário: duas variáveis (risco 3-15%) Baixo risco: uma variável risco < 3%) Variáveis: Idade > 70 anos História de ICC História de angina História de IAM DM Isquemia no ECG Ondas Q no ECG HAS com HVE Suspeita de EAO crítica (20 pontos) Ritmo não sinusal ou ritmo sinusal com ESV no ECG (5 pontos) > 5 EV no ECG (5 pontos) Idade > 70 anos (5 pontos) Cirurgia de emergência (10 pontos)

20 Conduta Baixo Risco Risco Intermediário Alto risco Lee classe I e II Lee classe III e IV com ICC ou angina e CF II Lee classe III e IV com ICC ou angina e CF III ou IV ACP baixo risco Diretamente a operação ACP risco intermediário Para cirurgia vascular e cirurgia de médio risco Teste funcional de isquemia miocárdica positivo, cateterismo cardíaco. ACP alto risco Sempre que possível, adiar a operação até estabilizar a condição cardíaca. Se a natureza do risco for isquêmica, cateterismo cardíaco.

21 Avaliação perioperatória suplementar Ecocardiograma transtorácico: Grau de recomendação I e Nível de evidência B Valvopatias com manifestações clínicas importantes; Transplante hepático. Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C Pacientes com IC. Grau de recomendação IIb e Nível de evidência B Cirurgias de alto risco. Grau de recomendação IIb I Nível de evidência C Cirurgia bariátrica; Obesidade mórbida Grau de recomendação III e Nível de evidência C Rotina para todos os pacientes

22 Avaliação perioperatória suplementar Testes não invasivos para a detecção de isquemia miocárdica: Contra-indicada no baixo risco e risco elevado; Risco intermediário se houver sintomatologia Teste ergométrico: Baixo custo 4-5 mets apresenta bom prognóstico perioperatório Cintilografia miocárdica: Maior custo Melhor acurácia nos pacientes com BRE e BRD Pacientes com baixa capacidade funcional Ecocardiograma de estresse: Maior custo Acurácia semelhante à cintilografia miocárdica Pacientes com baixa capacidade funcional

23 Avaliação perioperatória suplementar Holter: Avaliação de arritimias graves detectadas no exame físico e ECG basal Cineangiocoronariografia: Síndromes coronarianas agudas Suspeita de DAC baseada nos resultados de testes funcionais não invasivos Grau de recomendação I: Síndromes coronarianas agudas (Nível de evidência A) Testes não invasivos indicativos de alto risco (Nível de evidência C) Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C: Pacientes com indicação do exame baseada nas diretrizes vigentes da DAC.

24 Etapas da avaliação perioperatória Etapa I. Verificar as condições clínicas do paciente Etapa II. Avaliar a capacidade funcional Etapa III. Estabelecer o risco intrínseco associado ao tipo de procedimento. Etapa IV. Decidir sobre a necessidade de testes para avaliação complementar. Utilização dos algoritmos. Etapa V. Investigar situações específicas e adequar o tratamento.

25 Avaliação específica Doença aterosclerótica coronariana: Sintomas e sinais de valor prognóstico: Angina Insuficiência cardíaca Isquemia no ECG Limiar de isquemia Anatomia coronariana Cineangio e testes funcionais sem benefício adicional naqueles que já tem diagnóstico de DAC Anamnese e exame físico com ECG e RX tórax podem ser suficientes para determinar o risco perioperatório; Medicações pré-operatórias deverão ser mantidas até o dia da cirurgia e retornar no pós-operatório assim que possível. A suspensão do uso de nitratos poderá ser considerada no dia da cirurgia.

26 Avaliação específica Hipertensão arterial sistêmica: Grau de recomendação I e Nível de evidência C: A pressão arterial deverá estar controlada antes da cirurgia se houver tempo hábil para tal; As medicações anti-hipertensivas devem ser mantidas no pré-operatório, inclusive no dia da operação; Se o paciente está com pressão arterial elevada e não há tempo para o controle efetivo da PA, deve-se utilizar BB de curta ação (esmolol) ou clonidina VO quando esmolol não estiver disponível; Hipocalemia se estiver presente deve ser corrigida; O reinício da terapêutica anti-hipertensiva no pósoperatório, de preferência a que o paciente utilizava antes da cirurgia, deve ser realizado o mais rápido possível; A otimização da volemia deve ser realizada durante todo o perioperatório.

27 Avaliação específica Insuficiência cardíaca congestiva: Grau de recomendação I e Nível de evidência C: Pacientes com sintomas de IC devem ser avaliados cm relação à etiologia e repercussão funcional da disfunção miocárdica; O tratamento deve estar otimizado previamente à cirurgia, mantendo as medicações no perioperatório (inclusive no dia da cirurgia); Os agentes anestésicos depressores da contralidade miocárdica devem ser evitados nos portadores de ICC; O Manejo de volume deve ser criterioso e nos portadores de função cardíaca criticamente deprimida, o uso de monitorização invasiva pode ser útil tanto no intra como no pós-operatório imediado; Evitar beta adrenérgicos agonistas nos pacientes com cardiomiopatia hipertrófica; Pacientes em classe funcional II/IV da NYHAndevem ter a operação eletiva adiada até a otimização da medicação e melhora dos sintomas.

28 Avaliação específica Valvopatias: Grau de recomendação I e Nível de recomendação C: Pacientes que tiverem indicação de tratamento intervencionista deverão ser tratados antes da cirurgia proposta; O tratamento medicamentoso deverá estar otimizado e as medicações deverão ser tomadas no dia da cirurgia, inclusive; Manejo da volemia deve ser estrito; Profilaxia da endocardite infecciosa deverá ser avaliada; Pacientes em uso de anticoagulação devem ser avaliados quanto a reajustes de doses e ponte de anticoagulação com heparina no perioperatório. Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C: EAO importante, mesmo assintomática, deverão ser submetidos ao tratamento intervencionista antes da cirurgia.

29 Avaliação específica Arritimias cardíacas: Deverão ter avaliação do cardiologista/arritmologista: Se houver sintomas de baixo débito, cardiopatia estrutural e comprometimento da função cardíaca; Sintomas relacionados a taquiarritmias em portadores de WPW ou não que tenham crises de taquicardia de início e término súbitos; Sintomas relacionados a baixo débito ou síncope em pacientes com FC basal inferior a 50bpm; Portadores de FA; Assintomáticos com grande densidade de arritimias ventriculares isoladas ou não na presença de doença cardíaca estrutural.

30 Avaliação específica Distúrbios da condução: Deverão ter avaliação do cardiologista/arritmologista: BAV de alto grau; BAV primeiro grau com sintomas de baixo débito; Bloqueio trifascicular; Bloqueio bifascicular com sintomas de baixo débito.

31 Considerações para pacientes de alto risco Situações nas quais existem informações objetivas de que o risco de complicações cardiovasculares graves, como morte cardíaca, infarto não fatal e acidente vascular cerebral, supera o risco de morte pela doença de base, poderá haver contraindicação para a cirurgia não cardíaca. Escolha do hospital: Capacidade de reconhecimento e tratamento de complicações: Pessoal treinado Equipamentos existentes

32 Medidas de redução do risco Betabloqueadores: Benefício associado à redução da FC (55-65bpm) sem hipotensão arterial (PAS > 100mmHg); Grau de recomendação I: Cirurgias vasculares arteriais com isquemia miocárdica sintomática ou evidenciada por prova funcional (Nível de evidência B) Cirurgias não vasculares com isquemia miocárdica sintomática ou evidenciada por prova funcional (Nível de evidência C) Uso prévio de betabloqueador devem manter uso no pósoperatório (Nível de evidência B) Grau de recomendação IIa e Nível de evidência B: Cirurgias vasculares com risco intermediário Grau de recomendação III: Contraindicações para o uso de betabloqueadores.

33 Medidas de redução de risco Estatinas: Proteção independente da redução do nível do colesterol; Grau de recomendação I Cirurgias vasculares (Nível de evidência A) Coronariopatia prévia (Nível de evidência C) Uso prévio (Nível de evidência B) Grau de recomendação IIB: Pacientes de alto risco - classes II e III da ACP (Nível de evidência C) Clonidina: Pacientes coronariopatras que serão submetidos a operações vasculares com contraindicação para o uso de betabloqueadores (Grau de recomendação IIa e Nível de evidência A)

34 Medidas de redução de risco Antiagregantes plaquetários: Grau de recomendação I: Coronariopatas manter uso do AAS em dose reduzida (75-100mg), exceto nas neurocirurgias e ressecção trasnuretral de próstata (Nível de evidência B); Angioplastia recente, suspender tienopiridínico 05 dias antes e manter AAS durante todo período perioperatório, retornando o tienopiridínico antes que o paciente complete 10 dias de suspensão (Nível de evidência C); Pacientes em uso apenas de tienopiridínico em cirurgia de moderado a alto risco de sangramento, suspender o tienopiridínico 05 dias antes (Nível de evidência C). Grau de recomendação IIa e Nível de evidência C: Manutenção de dupla agregação plaquetária em procedimentos de baixo risco de sangramento; Manutenção de antiagregação somente com tienopiridínico em cirurgias de baixo risco de sangramento.

35 Medidas de redução de risco Tabela 3 - Intervalos preconizados entre a revascularização miocárdica e a operação não cardíaca. Obs: Nos casos de stent, esse intervalo compreende o tempo de suspensão do clopidogrel (5 dias) Tipo de revascularização Intervalo mínimo Intervalo ideal Cirúrgica Variável: condições do paciente 30 dias Angioplastia sem stent 7 dias 14 dias Stent convencional 14 dias > 6 semanas Stent farmacológico Um ano Indefinido

36 Medidas de redução de risco Tabela 6 - Tromboprofilaxia recomendada de acordo com os níveis de risco tromboembólico em pacientes hospitalizados* Níveis de risco Risco aproximado de TVP na ausência de tromboprofilaxia & Opções de tromboprofilaxia sugeridas Risco baixo Pequena cirurgia em pacientes que deambulam Pacientes clínicos que deambulam < 10,0% Sem tromboprofilaxia específica Deambulação precoce e intensiva Risco moderado Maioria das cirurgias gerais, cirurgias ginecológicas e urológicas abertas Pacientes clínicos restritos ao leito ou gravemente doentes Risco moderado de TEV + alto risco de sangramento Risco alto Artroplastia de joelho ou quadril, cirurgia de fratura de quadril Grandes traumas, lesão de medula espinhal Alto risco de TEV + alto risco de sangramento 10-40,0% 40-80,0% HBPM (nas doses recomendadas), baixa dose HNF 12/12 h ou 8/8 h, fondaparinux Tromboprofilaxia mecânica # HBPM (nas doses recomendadas), fondaparinux, ou varfarina (RNI 2,0-3,0) Tromboprofilaxia mecânica # * Os termos descritivos foram deixados propositalmente sem definição para permitir a interpretação clínica individual; & Índices baseados em exames diagnósticos objetivos em pacientes com TVP assintomática sem o uso de tromboprofilaxia; # Tromboprofilaxia mecânica inclui compressão pneumática intermitente e/ou meias elásticas de compressão. Considerar retornar para tromboprofilaxia anticoagulante quando o risco de sangramento diminuir; TEV - Tromboembolismo venoso, HBPM - heparina de baixo peso molecular; HNF - heparina não fracionada; TVP - trombose venosa profunda.

37 Medidas de redução de risco Tabela 8 - Pacientes com risco de adquirir endocardite infecciosa grave Portador de prótese cardíaca valvar Valvopatia corrigida com material protético Antecedente de endocardite infecciosa Valvopatia adquirida em paciente transplantado cardíaco Cardiopatia congênita cianogênica não corrigida Cardiopatia congênita cianogênica corrigida que evolui com lesão residual Cardiopatia congênita corrigida com material protético

38 Medidas de redução de risco Tabela 10 - Esquemas medicamentosos de profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos dentários Via de administração Medicação Dose única 30 a 60 minutos antes do procedimento Criança Adulto Oral Amoxicilina 50 mg/kg 2 g Oral alergia à penicilina Parenteral (EV ou IM) Parenteral (EV ou IM) - alergia à penicilina EV - endovenoso; IM - intra-muscular Clindamicina 20 mg/kg 600 mg Cafalexina 50 mg/kg 2 g Azitromicina ou claritromicina 15 mg/kg 500 mg Ampicilina 50 mg/kg 2 g Cefazolina ou ceftriaxone 50 mg/kg 1 g Clindamicina ou cefazolina ou ceftriaxone 20 mg/kg 50 mg/kg 600 mg 1 g

39 Medidas de redução de risco Tabela 11 - Esquemas medicamentosos de profilaxia para endocardite infecciosa antes de procedimentos geniturinários e gastrointestinais Via de administração Parenteral (EV) Parenteral (EV) - alergia à penicilina Medicação Ampicilina* + gentamicina Vancomicina + gentamicina Dose única 30 minutos antes Criança Adulto 50 mg/kg 2 g 1,5 mg/kg 20 mg/kg 1 g 1,5 mg/kg *Obs: Fazer reforço com 1,0 g, 6 horas após o procedimento; EV - endovenoso; IM - intra-muscular

40 Avaliações de comorbidades Hipotireoidismo: Avaliar fatores de risco do paciente Não valorizar TSH < 10mU/dl Hipotireoidismo grave somente cirurgias de emergência Avaliação e suporte de endocrinologista Hipertireoidismo: Hipertireoidismo grave somente cirurgias de emergência Avaliação e suporte de endocrinologista Insuficiência renal; Suporte dialítico no perioperatório Avaliação adequada do hospital a ser utilizado Asma e DPOC: Uso de corticoide Avaliação e suporte de pneumologista