Carta de Orientação ao Beneficiário

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1 Crt Orintção o Bniiário Prão nº: FORM Estlio m: 16/05/2017 Nº Rvisão: 00 Páin 1 8 Stor rsponsávl: Rlçõs Emprsriis Przo () Bniiário (), A Aêni Nionl Sú Suplmntr (ANS), instituição qu rul s tivis s oprors plnos privos ssistêni à sú, tm omo missão nr o intrss púlio vm, por mio st, prstr inormçõs pr o prnimnto DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o ormulário qu ompn o Contrto o Plno Sú, on o niiário ou su rprsntnt ll vrá inormr s onçs ou lsõs prxistnts qu si sr portor ou soror no momnto ontrtção o plno. Pr o su prnimnto, o niiário tm o irito sr orinto, rtuitmnt, por um méio rnio/rrnio pl opror. S optr por um proissionl su livr sol, ssumirá o usto st opção. Portnto, s o niiário (voê) tom mimntos rulrmnt, onsult méios por prolm sú o qul on o inóstio, z qulqur xm qu intiiou lum onç ou lsão, stv intrno ou sumtu-s lum iruri, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A opror NÃO porá impi-lo ontrtr o plno sú. Cso isto oorr, nmin núni à ANS. A opror vrá orr: ortur totl ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), pono in orr o Arvo, qu é um résimo no vlor mnsli, po o plno privo ssistêni à sú, pr qu s poss utilizr to ortur ontrt, pós os przos rênis ontrtuis. No so CPT, vrá rstrição ortur pr iruris, litos lt tnoloi (UTI, uni oronrin ou nontl) proimntos lt omplxi - PAC (tomori, rssonâni, t.*) EXCLUSIVAMENTE rlionos à onç ou lsão lr, té 24 mss, ontos s ssintur o ontrto. Após o príoo máximo 24 mss ssintur ontrtul, ortur pssrá sr intrl oro om o plno ontrto. NÃO vrá rstrição ortur pr onsults méis, intrnçõs não irúris, xms proimntos qu não sjm lt omplxi, msmo qu rlionos à onç ou lsão prxistnt lr, s qu umprios os przos rênis stlis no ontrto. Não rá lção postrior omissão inormção n Dlrção Sú por prt opror pr st onç ou lsão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A opror porá suspitr omissão inormção, nst so, vrá omunir imitmnt o niiário, pono orr CPT, ou soliitr rtur prosso ministrtivo junto à ANS, nunino omissão inormção. Comprov omissão inormção plo niiário, opror porá RESCINDIR o ontrto por FRAUDE rsponsilizá-lo plos proimntos rrnts onç ou lsão não lr. Até o julmnto inl o prosso pl ANS, NÃO porá oorrr suspnsão o tnimnto nm rsisão o ontrto. Cso isto oorr, nmin núni à ANS.

2 Crt Orintção o Bniiário Prão nº: FORM Estlio m: 16/05/2017 Nº Rvisão: 00 Páin 2 8 Stor rsponsávl: Rlçõs Emprsriis ATENÇÃO! S opror orr rução ou isnção rêni, isto não sinii qu rá ortur ssistnil pr s onçs ou lsõs qu o niiário si tr no momnto ssintur ontrtul. Cortur Pril Tmporári - CPT - NÃO é rêni! Portnto, o niiário não v ixr inormr s possui lum onç ou lsão o prnr Dlrção Sú! * Pr onsultr list omplt proimntos lt omplxi PAC, ss o Rol Proimntos Evntos m Sú ANS no nrço ltrônio: - Pril Bniiário. Em so úvis, ntr m ontto om ANS plo tlon ou onsult páin ANS Pril Bniiário. Bniiário, / / Lol Dt Nom: CPF: Assintur: Intrmiário ntr opror o niiário, / / Lol Dt Nom: CPF: Assintur:

3 Crt Orintção o Bniiário Prão nº: FORM Estlio m: 16/05/2017 Nº Rvisão: 00 Páin 3 8 Stor rsponsávl: Rlçõs Emprsriis DECLARAÇÃO DE SAÚDE (Rsponr o qustionário oro om sus oniçõs onimntos sú sus pnnts) Nom o Proponnt/Titulr (omplto sm rviturs) Nom os Dpnnts/Aros Sxo I O niiário tm o irito sr orinto no prnimnto ss lrção sú, sm ônus inniro, por um méio inio pl opror, ou optr por um proissionl su livr sol ssumino o ônus inniro st opção, onorm stlio no rtio 5º, 1o 2o RN 162/ A lrção sú tm por ojtivo ristrr xistêni Donçs ou Lsõs Prxistnts (DLP), quls qu o niiário ou su rprsntnt ll si sr portor ou soror, no momnto ontrtção ou são o plno privo ssistêni à sú, oro om o rt. 11 Li nº 9656, 3 juno 1998, o iniso IX o rt 4º Li nº 9961, 28 jniro 2000 s irtrizs stlis n RN 162/2007, postriors tulizçõs. 3 Hvno lrção onç ou lsão prxistnt, srá ori Cortur Pril Tmporári (CPT), qul qu mit, por um príoo inintrrupto té 24 mss, prtir t ontrtção ou são o plno privo ssistêni à sú, suspnsão ortur Proimntos Alt Complxi (PAC), litos lt tnoloi proimntos irúrios, s qu rlionos xlusivmnt às onçs ou lsõs pr-xistnts lrs plo niiário ou su rprsntnt ll. 4 É ulto o orimnto Arvo omo opção à CPT. O rvo é o résimo no vlor ontrprstção p o plno privo ssistêni à sú, pr qu o niiário tn irito intrl à ortur ontrt, pr onç ou lsão prxistnt lr, pós os przos rênis ontrtuis, o vlor oniçõs srão noios. PAGAMENTO DO AGRAVO NÃO ELIMINA A NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DAS CARÊNCIAS CONTRATUAIS, NOS PRAZOS ESTABELECIDOS PELA LEI 9.656/98. 5 Unim porá: 1- suspitr omissão inormção, nst so, omunirá imitmnt o niiário, pono orr CPT, ou soliitr rtur prosso ministrtivo junto à ANS, nunino omissão inormção. ATÉ DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO. 2 - Comprov pl ANS omissão inormção plo niiário, Unim porá RESCINDIR o ontrto por FRAUDE rsponsilizá-lo plos proimntos rrnts à onç ou lsão não lr. Até o julmnto inl o prosso pl ANS, NÃO porá oorrr suspnsão o tnimnto nm rsisão o ontrto. Dlro pr os vios ins qu s inormçõs prsts n Dlrção Sú, rltivs mim os mus pnnts, orm spontnmnt its próprio puno, são vrirs omplts, ssumo intir rsponsili pls msms. Estou int qu omissão tos inormçõs qu possm inluir no orrto nqurmnto s orturs porá sr onsir omo omportmnto ruulnto, porá implir n rsisão o ontrto, lém str orio rr om os ustos os tnimntos otios m rlção à iruri, uso litos lt tnoloi proimntos lt omplxi, lios à DLP. Compromto-m prstr to qulqur outr inormção iionl qu vir sr soliit, m omo utorizo méios, línis quisqur ntis púlis ou privs sú, nvir à UNIMED s inormçõs qu l nssitr sor o mu sto sú os mus pnnts, rsultos xms trtmntos instituíos, isntno-, ou sus oopros, qulqur rsponsili qu impliqu m ons o siilo proissionl.

4 Crt Orintção o Bniiário Prão nº: FORM Estlio m: 16/05/2017 Nº Rvisão: 00 Páin 4 8 Stor rsponsávl: Rlçõs Emprsriis Tno iêni qu pori sr onvoo, /ou mus pnnts, pr rlizção qulqur xm ou príi, pós vlição Dlrção Sú ou Entrvist Qulii. Itm Suitm Rspon às qustõs ixo, ssinlno om (S) pr rsposts irmtivs (N) pr ntivs. Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 1 Sor, soru ou oi trto lum onç inios ou prsitári, omo: Turulos? Hptit? AIDS? Mninit? Hnsnís? (lpr) Outros? Espiiqu. 2 Sor, soru ou oi trto noplsis mlins (ânr)? Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 i j Aprlo istivo (stômo, outros)? Espiiqu. Aprlo rspirtório (pulmão, outros)? Espiiqu. Pl? Mm? Órãos nitis mininos (útro, ovário, outros)? Espiiqu. Órãos nitis msulinos (próstt, outros)? Espiiqu. Trto urinário (rins, xi, outros)? Espiiqu. Tirói? Linom? Lumi? k Outrs lolizçõs? Espiiqu. 3 Sor, soru ou oi trto noplsis nins? Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 4 Útro (miom)? (Mulr) Pl (nvos)? Outros? Espiiqu. Sor, soru ou oi trto, onçs o snu (nmi, púrpur, outros)? Espiiqu. Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 5 Sor, soru ou oi trto onçs nórins rlions? Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Osi? Osi móri? Dits? Tirói? Emrimnto ntuo? Outrs? Espiiqu. 6 Sor, soru ou oi trto trnstornos psiquiátrios ou mntis? Espiiqu. 7 Foi intrno lum vz por intoxição ou stinêni provo por loolismo ou uso ros? Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 8 Sor, soru ou oi trto onçs o sistm nrvoso? Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Prkinson? Alzimr? Epilpsi? Prlisi rrl? Outros? Espiiqu. 9 Sor, soru ou oi trto onçs os olos nxos? Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Ctrt? Gluom?

5 Crt Orintção o Bniiário Prão nº: FORM Estlio m: 16/05/2017 Nº Rvisão: 00 Páin 5 8 Stor rsponsávl: Rlçõs Emprsriis i Estrismo? Miopi? (Inormr o ru) Astimtismo? (Inormr o ru) Hiprmtropi? (Inormr o ru) Crtoon? Ptríio? Altrçõs n rtin, prsiopi? j Outros? Espiiqu. 10 Sor, soru ou oi trto onçs ouvio, nriz ou rnt? Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Lirintit? Pr uição? Diminuição uição, prurção o tímpno, inçõs rqunts? Prolms nói, tumor, svio spto? Outros? Espiiqu. 11 Sor, soru ou oi trto onçs o prlo irultório? Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Fr rumáti? i j Hiprtnsão rtril? Anin ptoris? Inrto o mioário? Arritmi rí? Insuiiêni rí? Aint vsulr rrl ( rrm )? Vrizs mmros inriors? Hmorróis? Outros? Espiiqu. 12 Sor, soru ou oi trto onçs o prlo rspirtório? Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Rinit? Sinusit? Bronquit? Asm? Pnumoni? Enism? Dsvio spto nsl? Outros? Espiiqu. 13 Sor, soru ou oi trto onçs o prlo istivo? Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Úlr pépti? Gstrit? Hérni? Espiiqu lol. Donç ivrtiulr o intstino? Cirros páti? Colit? Collitís (álulo vsíul)? Outros? Espiiqu. 14 Sor, soru ou oi trto onçs pl? (Espiiqu o lol) Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Vrrus? Pints? Qulói? Croços? Xntlsm? Cistos? Clos? Outros?

6 Crt Orintção o Bniiário Prão nº: FORM Estlio m: 16/05/2017 Nº Rvisão: 00 Páin 6 8 Stor rsponsávl: Rlçõs Emprsriis 15 Sor, soru ou oi trto onçs ostomusulrs? Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Artrit? Artros? Ostoporos? Rumtismo? Esolios? Hérni iso? Ostomilit? Outros? Espiiqu. 16 Sor, soru ou oi trto onçs o prlo nito-urinário? Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 i j k l Insuiiêni rnl? Cálulo urinário? Inontinêni urinári ( urin solt )? Hiprplsi próstt? (Homm) Fimos? (Homm) Nóulo mmário? Inrtili? Cisto ovário? (Mulr) Trnstornos mnstruis? (Mulr) Enomtrios? (Mulr) Nrit? Outros? Espiiqu. 17 Sor, soru ou oi trto trumtismos /ou rturs? Espiiqu. Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp Sor, soru ou oi trto ml ormçõs onênits (onçs nsnç)? Espiiqu. Sor, soru ou oi trto squls ints, molésti quiri ou onênit? Espiiqu. Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp Já oi sumtio lum tipo iruri? Espiiqu. Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp Sor, soru ou oi trto lum onç não rlion im, qu o tn orio intrnr-s ou sumtr-s lum tipo trtmnto ou xm? Espiiqu. Já oi sumtio à riotrpi, quimiotrpi, moiális ou iális pritonil? Espiiqu. Tm inição irm ou m vlição sumtr-s lum tipo iruri? Espiiqu. Possui lum tipo próts ou órts (pls, pinos, prusos, mr-psso, outros)? Espiiqu. Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp Espiiqu o su pso os sus pnnts (m k). Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp Espiiqu su ltur os sus pnnts (ormto m, m) Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp Qul su i os sus pnnts? Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 IMC

7 Crt Orintção o Bniiário Prão nº: FORM Estlio m: 16/05/2017 Nº Rvisão: 00 Páin 7 8 Stor rsponsávl: Rlçõs Emprsriis EM CASO DE RESPOSTAS POSITIVAS NAS QUESTÕES ACIMA, DESCREVA, NOS ESPAÇOS ABAIXO, ESPECIFICANDO: NÚMERO DO ITEM, A DOENÇA, SE É UNI OU BILATERAL (CITE O LADO ACOMETIDO, QUANDO FOR ESTE O CASO), PROPONENTE OU DEPENDENTE AO QUAL A DOENÇA SE REFERE (MARCANDO X) E TEMPO DE EVOLUÇÃO DA DOENÇA. Itm Suitm Espiição Titulr Dp. 1 Dp. 2 Dp. 3 Dp. 4 Tmpo onç DECLARO QUE FUI ORIENTADO POR MÉDICO: DECLARAÇÃO DO MÉDICO: ( ) DA OPERADORA Dlro qu prsti s orintçõs nssáris ( ) PARTICULAR Assintur/Nom/CR ( ) DECLARO QUE DISPENSEI A ORIENTAÇÃO DE UM PROFISSIONAL MÉDICO Assintur o niiário ou Rsponsávl: Ruri TITULAR Ruri Dp. 1 Ruri Dp. 2 Ruri Dp. 3 Ruri Dp. 4 Rsrvo pr Unim: Ár Méi Dsriçõs s prxistênis, so j Situção CID Dt limit Alrt Prxistêni ( ) / / Alrt Prxistêni ( ) / / Osrvçõs: Dt: / / Assintur o méio oopro:

8 Crt Orintção o Bniiário Prão nº: FORM Estlio m: 16/05/2017 Nº Rvisão: 00 Páin 8 8 Stor rsponsávl: Rlçõs Emprsriis TERMO DE ACEITAÇÃO DE APLICAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA Unim Juiz For Cooprtiv Trlo Méio, opror plno privo ssistêni à sú, ristr n Aêni Nionl Sú Suplmntr ANS so o nº , insrit no CNPJ so o n / , stli n Ru Espírito Snto, nº º nr, irro Cntro, CEP , Juiz For / MG. 1. Dos o Bniiário Titulr Nom CPF Dt Nsimnto / / I Doumnto Inti Plno qu prtn inrssr Ristro o plno n ANS 2. Ds Dlrçõs 2.1 Tno m vist onsttção, por príi ou n ntrvist qulii ou trvés min própri lrção xprss, xistêni Donç ou Lsão Prxistnt DLP, onsirno ort Cortur Pril Tmporári CPT pl Unim Juiz For, sirvo o prsnt pr lrr xprssmnt min itção à plição Cortur Pril Tmporári pr s suints Donçs Lsõs Prxistnts rlions à mim /ou os mus pnnts: Donçs Lsõs prxistnts CID Titulr Dp.1 Dp.2 Dp.3 Dp Estou int qu CPT é qul qu mit, por um príoo inintrrupto té 24 (vint qutro) mss, prtir t ontrtção ou são o plno privo ssistêni à sú, suspnsão ortur Proimntos Alt Complxi (PAC), litos lt tnoloi proimntos irúrios, rlionos xlusivmnt às DLP intiis im. Lol Dt Assintur Titulr ou Rsponsávl 1ª vi: opror - 2ª vi: proponnt

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