Declaração de Saúde. Nº de Registro da Operadora na ANS Nº de Registro do Produto: Nome do Declarante:

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1 Declaração de Saúde Nº de Registro da Operadora na ANS Nº de Registro do Produto: Nome do Declarante: Contratante: Responsável Legal: Beneficiário: Para cada doença ou lesão listada abaixo, o declarante deverá selecionar NÃO caso esteja ciente de que não é portador de tal condição, ou SIM caso esteja ciente de que é portador dessa condição. Para todas as respostas SIM, o declarante deverá especificar a condição de que é portador. O declarante deve rubricar todas as páginas e assinar nos lugares indicados. PERGUNTAS 1 2 Já foi submetido a algum tipo de cirurgia/procedimento ou tem indicação de submeter-se, como cirurgia de cabeça, crânio, mama, tórax, abdome, coração, tumor, câncer, obesidade ou É portador(a) de algum distúrbio de sono, como apnéia do sono, ronco, em caso de menor de idade, ou outro? 3 É portador(a) de alguma doença das articulações, como artrose, tendinite ou Em que parte do corpo? É portador(a) de alguma doença dos rins, como calculose, insuficiência renal ou outra; tem rim transplantado ou necessidade de transplante? É portador(a) de alguma doença dos olhos, como miopia, hipermetropia, astigmatismo, presbiopia, catarata, estrabismo, glaucoma, lesão de córnea, pterígio, ou tem necessidade de transplante de córnea? É portador(a) de alguma colagenose, como lúpus, esclerodermia, polidermatomiosite, artrite reumatóide, vasculite ou 7 É portador(a) de diabetes mellitus? Especificar o tipo. 8 É portador(a) de alguma doença da boca ou das glândulas salivares, maxilares, hipertrofia de adenóide ou amígdalas, ou

2 9 Apresenta alguma alteração da arcada dentária? 10 Usa (usou) ou necessita de aparelho ortodôntico? É portador(a) de alguma doença do coração (reumática, valvular, isquêmica, infecciosa, muscular, congênita, etc.)? É portador(a) de alguma doença do aparelho digestivo, como cirrose hepática, hepatite, calculose de vesícula, pancreatite, enterite, colite, gastrite, úlcera, hemorróida, esofagite, diverticulose ou É portador(a) de alguma doença dos ouvidos e mastóides, como surdez, otite crônica, rinite alérgica ou É portador(a) de alguma doença do sistema nervoso, como doença de Parkinson, doença de Alzheimer, ou É portador(a) de alguma doença da próstata (para os homens), das mamas ou endometriose (para as mulheres), de doenças dos órgãos genitais, de incontinência urinária ou É portador(a) de alguma doença dos ossos, como osteoporose, artrose, sequela de fratura, doença buco-maxilar ou É portador de alguma doença dos pulmões como doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, enfisema, tuberculose ou É portador(a) de algum tipo de hérnia, como inguinal, de hiato, umbilical, incisional, epigástrica ou É portador(a) de hipertensão arterial ou, no caso de gestantes, de doença hipertensiva específica da gravidez? É portador(a) de alguma doença de pele, como tumores, manchas ou Especificar o local.

3 21 22 É portador(a) de alguma deficiência física, como malformação congênita, anomalias cromossômicas, acidentes ou outras? É portador(a) de algum tipo de neoplasia ou doença maligna (câncer)? Especificar qual parte do corpo e ano do diagnóstico. 23 É portador(a) de obesidade? 24 É portador(a) de algum distúrbio muscular, como miastemia grave ou 25 É portador(a) de vírus HIV (vírus da AIDS)? É portador(a) de alguma doença das glândulas endócrinas, como tireóide, paratireóide, hipófise ou supra-renal? Especificar glândula e doença. É portador(a) de alguma doença das veias, como varize, microvarize, trombose, úlcera de perna ou 28 É portador(a) de alguma doença mental? 29 Possui algum tipo de prótese ou órtese (placas, pinos, parafusos, marca-passo, stent, outros)? Especifique. 30 Sofre(u) de alguma doença não relacionada acima, que o tenha obrigado a internar-se ou submeter-se a algum tipo de tratamento ou exame? Especifique. INFORMAÇÕES DO BENEFICIÁRIO: Informe seu peso atual (kg): Informe sua altura (m):

4 Utilize o espaço abaixo para comentários e informações adicionais de patologias não transcritas nas perguntas formuladas nas páginas anteriores, ou ainda, em complemento de alguma delas, que são de conhecimento do(a) declarante no momento desta contratação. Quanto à orientação médica para o preenchimento desta Declaração de Saúde, declaro que optei por: ( ) ser orientado(a) por médico(a) designado(a) pela Unimed-CG, Dr(a.) CRM/MS ( ) ser orientado(a) por médico(a) de minha escolha, Dr(a.) CRM/MS ( ) dispensar a presença do médico orientador para auxiliar-me, por entender que não houve, de minha parte, qualquer dúvida com relação às perguntas formuladas e suas implicações. Assinatura do Declarante: Considerações do médico orientador sobre a suspensão da cobertura de cirurgias, procedimentos de alta complexidade e internação em UTI/CTI, por até 24 meses, para procedimentos relacionados aos CID s abaixo indicados: CID(s): IMC: Assinatura do Médico e CRM Declaro que orientei o(a) Sr(a.) no preenchimento da declaração de saúde. Carimbo e assinatura do médico Local Data ACEITAÇÃO Declaro que as informações acima são a expressão da verdade, podendo a Unimed-CG considerá-las para análise, aceitação e manutenção das coberturas. Declaro, ainda, que estou ciente de que a omissão de informações sobre a existência de Doenças ou Lesões Preexistentes das quais saiba ser portador(a) no momento do preenchimento desta Declaração de Saúde, desde que tal omissão seja comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, serei responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação da Unimed-CG alegando a presença de Doença ou Lesão Preexistente não declarada. Local e data Nome e assinatura do declarante

5 ACEITAÇÃO DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) SE HOUVER Eu,, portador do CPF nº, na condição de DECLARANTE, para a adesão ao PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE da UNIMED CAMPO GRANDE Registrado na ANS sob o nº, ou na condição de responsável legal do BENEFICIÁRIO, devido a existência da (s) seguinte(s) doença (s) ou lesão (ões) preexistente(s): declaro, que a UNIMED CAMPO GRANDE me ofereceu e me explicou a opção da COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, nos termos da Resolução Normativa n.º 162 de 17/10/2007. Por minha livre e espontânea vontade optei pela COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA, e estou de acordo de que isto acarrete, durante o prazo de meses após a adesão, À SUSPENSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE, EVENTOS CIRÚRGICOS e LEITOS DE ALTA TECONOLOGIA relacionados à condição citada acima, do PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA UNIMED CAMPO GRANDE. Campo Grande/MS, / /. Assinatura do Declarante

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