Unafisco I - II. Contrato de adesão Contrato de plano de saúde coletivo por adesão.. Produto Participativo Nacional. Sestini. Sestini.

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1 Unafisco I - II Administradora de Benefícios ANS ANS º Início da vigência do benefício: 20 Entidade UNAFISCO - Associação Nacional dos Auditores Fiscais da Receita Federal do Brasil Matrícula (uso exclusivo da Administradora de Benefícios) PROPONENTE TITULAR Nome completo (continuação) Nome completo da mãe (continuação) Data de nascimento Sexo Estado civil Naturalidade (cidade, estado e país) CPF RG Órgão expedidor UF Data de expedição CNS (Cartão Nacional de Saúde) Endereço residencial completo (endereço para cobrança) Número residencial CEP Bairro Cidade UF Telefone residencial Telefone celular Endereço comercial completo (endereço de cobrança) CEP Cidade UF Formação Nº de registro/inscrição na entidade (se houver) Nº de registro/inscrição no conselho regional/federal (se houver) DEPENDENTES E AGREGADOS 1 Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco ( ) Dependente ( ) Agregado CPF Nome completo da mãe RG Órgão expedidor UF Data de expedição CNS (Cartão Nacional de Saúde) 2 Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco ( ) Dependente ( ) Agregado CPF Nome completo da mãe RG Órgão expedidor UF Data de expedição CNS (Cartão Nacional de Saúde) 3 Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco ( ) Dependente ( ) Agregado CPF Nome completo da mãe RG Órgão expedidor UF Data de expedição CNS (Cartão Nacional de Saúde) 4 Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco ( ) Dependente ( ) Agregado CPF Nome completo da mãe RG Órgão expedidor UF Data de expedição CNS (Cartão Nacional de Saúde) 5 Nome completo Data de nascimento Sexo Estado civil Parentesco ( ) Dependente ( ) Agregado CPF Nome completo da mãe RG Órgão expedidor UF Data de expedição CNS (Cartão Nacional de Saúde) Versão Agosto 2011 Pág. 1 Pág. 1/8

2 Unafisco Unafisco I - III - II Administradora de Administradora Benefícios de Benefícios Administradora Administradora de Benefícios Administradora de Benefícios: de Benefícios: ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS ANS Contrato Contrato de de adesão adesão Contrato de Contrato plano de saúde plano coletivo de saúde por coletivo adesão. por adesão. Contrato Produto de Participativo plano Produto de saúde Participativo Nacional coletivo por Nacional adesão.. Proposta Proposta nº nº TIPO DE ACOMODAÇÃO TIPO DE ACOMODAÇÃO Entidade ABO Entidade - Associação ABO Brasileira - Associação de Odontologia Brasileira de Odontologia ENFERMARIA ENFERMARIA Acomodação: Quarto Acomodação: Coletivo. Quarto Coletivo. Atendimento: Atendimento: Rede Credenciada Rede Comum Credenciada Comum (Sistema Unimed). (Sistema Unimed). Abrangência: Nacional Abrangência: Nacional Registro Produto Registro ANS: /10-3 Produto ANS: /10-3 APARTAMENTO APARTAMENTO Acomodação: Acomodação: Quarto Privativo Quarto com direito Privativo com direito a acompanhante. a acompanhante. Atendimento: Atendimento: Rede Credenciada Rede Comum Credenciada Comum (Sistema Unimed). (Sistema Unimed). Abrangência: Nacional Abrangência: Nacional Registro Produto Registro ANS: /10-5 Produto ANS: /10-5 REDE DIFERENCIADA REDE DIFERENCIADA Acomodação: Acomodação: Quarto Privativo Quarto com direito Privativo com direito a acompanhante. a acompanhante. Atendimento: Atendimento: Rede Credenciada Rede Comum Credenciada Comum (Sistema Unimed). (Sistema Unimed). Rede Credenciada Rede Diferenciada Credenciada (limitada Diferenciada aos (limitada aos prestadores descritos prestadores no contrato descritos entre no a contrato entre a Administradora Administradora e Unimed Vitória. e Unimed Vitória. Abrangência: Nacional Abrangência: Nacional Registro Produto Registro ANS: /10-5 Produto ANS: /10-5 VALOR POR PROPONENTE VALOR POR PROPONENTE Idade Idade Acomodação Acomodação Acomodação Valores em R$ Valores em R$ Titular Titular Participativo Enfermaria Enfermaria Apartamento Participativo Apartamento Rede Diferenciada Participativo Rede Diferenciada Rede Diferenciada Dependente 1 Dependente 1 Participativo Enfermaria Enfermaria Enfermaria Apartamento Participativo Apartamento Rede Diferenciada Participativo Rede Diferenciada Rede Diferenciada Dependente 2 Dependente 2 Participativo Enfermaria Enfermaria Enfermaria Apartamento Participativo Apartamento Rede Diferenciada Participativo Rede Diferenciada Rede Diferenciada Dependente 3 Dependente 3 Participativo Enfermaria Enfermaria Enfermaria Apartamento Participativo Apartamento Rede Diferenciada Participativo Rede Diferenciada Rede Diferenciada Dependente 4 Dependente 4 Participativo Enfermaria Enfermaria Apartamento Participativo Apartamento Rede Diferenciada Participativo Rede Diferenciada Rede Diferenciada Dependente 5 Dependente 5 Enfermaria Enfermaria Apartamento Apartamento Rede DiferenciadaRede Diferenciada ATENÇÃO: Os valores ATENÇÃO: indicados Os valores ao lado indicados sofrerão ao alteração lado sofrerão caso alteração haja reajuste caso anual haja reajuste do contrato anual coletivo do contrato ou mudança coletivo de ou faixa mudança etária de entre faixa a data etária de entre assinatura a data desta assinatura proposta desta e a data proposta da e a data da sua 1ª (primeira) sua cobrança, 1ª (primeira). observado O valor cobrança, total o deverá disposto observado no pago item o disposto mensalmente. 15 da página no item 415 desta da página proposta. 4 desta O valor proposta. total deverá O valor ser total pago deverá mensalmente. ser pago mensalmente. Reajuste anual: Reajuste Independente anual: Independente da data adesão da data do de beneficiário, adesão do beneficiário, o reajuste anual o reajuste sobre as anual mensalidades sobre as mensalidades ocorrerá sempre ocorrerá no mês sempre de AGOSTO. JANEIRO no mês de AGOSTO. Valor total em Valor R$ total em R$ VENCIMENTO DAS MENSALIDADES VENCIMENTO DAS MENSALIDADES O vencimento das mensalidades O vencimento será das mensalidades no dia 10 de cada será mês, no dia conforme 10 de cada tabela mês, de conforme valores vigente. tabela de valores vigente. Boleto bancário Boleto bancário Vencimento todo dia Vencimento 10 de cada todo mês, dia nos 10 valores de cada pactuados. mês, nos valores pactuados. DATA DE MOVIMENTAÇÃO DATA DE CADASTRAL MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL Inclusões, s exclusões Inclusões, e alterações s exclusões cadastrais e alterações entregues cadastrais até entregues o dia 05 do até mês o dia serão 05 efetivadas do mês serão a partir efetivadas do dia a 01 partir do mês do dia subsequente. 01 do mês subsequente. AUTORIZAÇÃO PARA AUTORIZAÇÃO ENVIO DE INFORMAÇÕES PARA ENVIO DE INFORMAÇÕES Desejo receber Desejo informações receber sobre informações o benefício sobre contratado, o benefício bem contratado, como mensagens bem como com mensagens ofertas de com novos ofertas serviços de novos e benefícios, serviços disponibilizados e benefícios, disponibilizados através de através e/ou de SMS. e/ou SMS. Não desejo receber Não desejo tais informações receber tais e informações mensagens e, e portanto, mensagens não e, autorizo portanto, o não seu autorizo envio, via o seu envio, e/ou via SMS. e/ou SMS. Declaro que as Declaro informações que as aqui informações prestadas aqui e os prestadas documentos e os apresentados documentos são apresentados absolutamente são absolutamente verdadeiros e completos, verdadeiros e e me completos, responsabilizo e me responsabilizo civil e criminalmente civil e criminalmente por eles. por eles. Local e data Local e data Assinatura do proponente Assinatura titular do proponente (passível de titular reconhecimento (passível de em reconhecimento cartório) em cartório) Pág. 2 Pág. 2/8 Pág. 2/

3 ANS Carta de Orientação ao Produto Beneficiário Participativo Nacional CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado (a) Beneficiário (a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na por parte da operadora para esta doença ou lesão. Pág. 3

4 ANS AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR AO NÃO DECLARAR NO MOMENTO AS DOENÇAS DA CONTRATAÇÃO: E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente A operadora poderá ao benef suspeitar iciário, de podendo omissão oferecer de informação CPT, ou e, solicitar neste caso, abertura deverá de comunicar processo administrativo imediatamente junto ao benef à ANS, iciário, denunciando podendo a oferecer omissão CPT, da informação. ou solicitar abertura de processo Comprovada administrativo a junto omissão à ANS, de denunciando informação pelo a omissão benef iciário, da informação. a operadora poderá RESCINDIR Comprovada o contrato por a FRAUDE omissão e de responsabilizá-lo informação pelo pelos benef procedimentos iciário, a operadora referentes poderá a doença RESCINDIR ou lesão o contrato não declarada. por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão Até o julgamento não declarada. f inal do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento Até o julgamento nem rescisão f inal do do contrato. processo Caso pela isto ANS, ocorra, NÃO encaminhe poderá ocorrer a denúncia suspensão à ANS. do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará ATENÇÃO! cobertura Se assistencial a operadora para oferecer as doenças redução ou ou lesões isenção que de o beneficiário carência, isto saiba não ter significa no momento que dará assinatura cobertura contratual. assistencial Cobertura para as doenças Parcial Temporária ou lesões que - CPT o beneficiário - NÃO é carência! saiba ter Portanto, no momento o benef da assinatura ciário não contratual. deve deixar Cobertura de informar Parcial se Temporária possui alguma - CPT doença - NÃO ou é lesão carência! ao preencher Portanto, o a Declaração benef ciário de não Saúde! deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC acesse o Rol de * Para Procedimentos consultar a e lista Eventos completa em Saúde procedimentos da ANS no endereço alta complexidade eletrônico: PAC acesse o Rol Perfil de Procedimentos Beneficiário. e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte Em a página caso da de ANS dúvidas, - entre em contato - Perfil com a Beneficiário. ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS Perfil Beneficiário. Carta de Orientação ao Produto Beneficiário Participativo Nacional Beneficiário Beneficiário Nome: Local Local Data Data, / /, / / Nome: Assinatura: Assinatura: Nome legível, assinatura e CPF Nome legível, assinatura e CPF Intermediário entre a operadora e o beneficiário Intermediário entre a operadora e o beneficiário Nome: Nome: CPF: CPF: Assinatura: Assinatura: 1º VIA UNIMED VITÓRIA / 2º VIA PROPONENTE Local Data Local Data Nome legível, assinatura e CPF Nome legível, assinatura e CPF, / /, / / Pág. 4

5 ANS DECLARAÇÃO DE SAÚDE De acordo com a Resolução Normativa - RN nº 162, de 17 de outubro de 2007 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS Preencher sem rasuras, de forma legível e de próprio punho, pelo proponente ou titular responsável Individual ou Familiar - Telefone: Coletivo Empresarial / Adesão-Empresa: Nome completo do Proponente Titular (T) Data de Nascimento / / Nome completo do Proponente Dependente 1 (D1) Data de Nascimento / / Nome completo do Proponente Dependente 2 (D2) Data de Nascimento / / Nome completo do Proponente Dependente 3 (D3) Data de Nascimento / / Nome completo do Proponente Dependente 4 () Data de Nascimento / / Item Assinalar com S(sim) ou N(não) as Respostas às seguintes questões 1) Sofre(u) de alguma doença infecciosa ou parasitária como: a) Tuberculose? b) Hepatite? c) AIDS ou portador de vírus HIV? d) Meningite? e) Hanseníase? f) Outros? Especifique. Inclusão de Dependente Telefone Altura Peso Altura Peso Altura Peso Altura Peso Altura Peso 2) Sofre(u) de neoplasias malignas (câncer)? a) Aparelho digestivo (estômago, outros)? Especifique. b) Aparelho respiratório (pulmão, outros)? Especifique. c) d) e) Pele? Mama? Somente para mulheres (útero, ovário, outros)? Especifique. f) Somente para homens (próstata, outros)? Especifique. g) Trata urinário (rins, bexigas, outras)? Especifique. h) i) j) k) Tireóide? Linfoma? Leucemia? Outras localizações? Especifique. 3) Sofre(u) de neoplasias benignas? a) Útero (mioma)? (Mulher) b) Pele (nevos)? c) Outros? Especifique. 4) Sofre(u) de doenças do sangue (anemia, púrpura, outros)? Especifique. 1º VIA UNIMED VITÓRIA / 2º VIA PROPONENTE INFORMAÇÕES IMPORTANTES - VIDE VERSO Pág. 5

6 ANS INFORMAÇÕES IMPORTANTES A Carta de Orientação ao Beneficiário que está localizada nas páginas imediatamente anteriores a esta é um documento padronizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS que visa a orientar o beneficiário/consumidor sobre o preenchimento da. É obrigatória a aposição de ciência de seus termos. A tem por objetivo registrar a existência de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP), ou seja, aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de É obrigatório responder a todas as perguntas formuladas na. A omissão de informação sobre a existência de doenças ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento desta declaração, desde que comprovada junto à ANS, acarretará a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o consumidor será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão não declarada. No preenchimento desta declaração, o consumidor tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por médico da operadora, ou por um de sua confiança, mas, neste caso, as despesas com honorários serão de sua responsabilidade. Pág. 6

7 ANS DECLARAÇÃO DE SAÚDE Item Assinalar com S(sim) ou N(não) as Respostas às seguintes questões 5) Sofre(u) de doenças endócrinas? a) Diabetes? b) Tireóide? c) Emagrecimento acentuado? d) Outras? Especifique. 6) Sofre(u) de transtornos psiquiátricos ou mentais? Especifique. 7) Sofre(u) de doenças do sistema nervoso? a) b) c) d) e) Parkinson? Alzheimer? Epilepsia? Paralisia cerebral? Outros? Especifique. 8) Sofre(u) de doenças dos olhos e anexos? a) b) c) d) e) f) g) Catarata? Glaucoma? Ceratocone? Miopia? (Informar o grau) Astigmatismo? (Informar o grau) Hipermetropia (Informar o grau) Outros? Especificar. 9) Sofre (u) de doença do ouvido? a) Labirintite? b) Perda de audição? c) Outros? Especifique. 10) Sofre(u) de doenças do aparelho circulatório? a) Febre reumática? b) c) d) e) f) g) h) i) j) Hipertensão arterial? Angina pectoris? Infarto do miocárdio? Arritmia cardíaca? Insuficiência cardíaca? Acidente vascular cerebral ( derrame )? Varizes de membros inferiores? Hemorróidas? Outros? Especifique. 1º VIA UNIMED VITÓRIA / 2º VIA PROPONENTE INFORMAÇÕES IMPORTANTES - VIDE VERSO Pág. 7

8 ANS COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) Havendo declaração de doenças ou lesão preexistente, o consumidor terá cobertura: A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes. Pág. 8

9 ANS DECLARAÇÃO DE SAÚDE Item Assinalar com S(sim) ou N(não) as Respostas às seguintes questões 11) Sofre(u) de doenças do aparelho respiratório? a) Rinite? b) Sinusite? c) Bronquite? d) Asma? e) Pneumonia? f) Enfisema? g) Desvio de septo nasal? h) Outros? Especifique. 12) Sofre(u) de doenças do aparelho digestivo? a) Úlcera Péptica? b) Gastrite? c) Hérnia? Especifique o local. d) Doença diverticular do intestino? e) Cirrose hepática? f) Colite? g) Colelitíase (cálculo da vesícula)? h) Outros? Especifique. 13) Sofre(u) de doenças da pele? Especifique o local. a) Verrugas? b) Pintas? c) Quelóide? d) Caroços? e) Xantelasma? f) Cisto? g) Calos? h) Outros? Especifique. 14) Sofre(u) de doenças osteomuscular? a) Artrite? b) Artrose? c) Osteoporose? d) Reumatismo? e) Escoliose? f) Hérnia de Disco? g) Osteomielite? h) Outros? Especifique. Pág. 9

10 ANS DECLARAÇÃO DE SAÚDE Item Assinalar com S(sim) ou N(não) as Respostas às seguintes questões 15) Sofre(u) de doenças do aparelho genito urinário? a) Insuficiência renal? b) Cálculo urinário? c) Incontinência urinária ( urina solta )? d) Hiperplasia da próstata? (Homem) e) Fimose? (Homem) f) Nódulo mamário? g) Infertilidade? h) Cisto de ovário? (Mulher) i) Transtornos menstruais? (Mulher) j) Endometriose? (Mulher) k) Nefrite? i) Outros? Especifique. 16) Sofre(u) de traumatismo e/ou fraturas? Especifique. 17) Sofre(u) de mal formações congênitas (doenças de nascença)? Especifique. 18) Sofre de sequelas de acidentes, moléstia adquirida ou congênita? Especifique. 19) Já foi submetido a algum tipo de cirurgia? Especifique. 20) Sofre(u) de alguma doença não relacionada acima, que o tenha obrigado a internar-se ou submeter-se a algum tipo de tratamento ou exame? Especifique. 21) Já foi submetido à radioterapia, quimioterapia, hemodiálise ou diálise peritonial? Especifique. 22) Tem indicação de submeter-se a algum tipo de cirurgia? Especifique. 23) Possui algum tipo de prótese ou órtese (placas, pinos, parafusos, marca-passo, outros)? Especifique. Pág. 10

11 ANS DECLARAÇÃO DE SAÚDE Em caso de resposta afirmativa em qualquer um dos campos anteriores, onde se perguntou sobre a existência de doença, indique abaixo o item, subitem, proponente, especificação e período da doença. Item Especificação Período da Doença O campo abaixo é destinado a comentários e informações adicionais a respeito das questões formuladas que você ache importante registrar. DECLARAÇÃO Declaro que fui orientado(a) por médico da Unimed Vitória Dr(ª) CRM: Dispenso a presença do médico orientador. Declaro para todo os fins que as informações prestadas na, relativas a mim e a meus dependentes, espontaneamente feitas de próprio punho, são verdadeiras e completas, e assumo inteiramente responsabilidade pelas mesmas. Estou ciente que a omissão de fatos e informações que possam influir no correto enquadramento das coberturas, poderá ser considerada como comportamento fraudulento, implicando a rescisão do contrato, além de estar obrigado a arcar com os custos dos atendimentos obtidos às doenças ou lesões preexistentes. Comprometo-me a prestar toda e qualquer outra informação adicional que vier a ser solicitada. Bem como autorizo médicos, clínicas e quaisquer entidades públicas ou privadas de saúde, a enviar à Unimed Vitória as informações de que ela necessitar sobre o meu estado de saúde e de meus dependentes, resultados de exames e tratamentos instituídos, isentando-a, ou cooperados, de qualquer responsabilidade que implique ofensa ao sigilo profissional. CÓDIGO VENDEDOR ASSINATURA DO RESPONSÁVEL DATA Pág. 11

12 Unafisco I - II Administradora de Benefícios Administradora Administradora de Benefícios de Benefícios: ANS ANS ANS ANS Contrato Aditivo de Redução adesão Aditivo de Redução de de Carência nº Entidade ABO - Associação Brasileira de Odontologia Este Aditivo de Redução de Carência é parte integrante da proposta acima referida e visa conceder prazos de carência reduzidos, contados a partir do início de vigência do benefício, aos proponentes elegíveis a essa redução. Para que o proponente seja elegível à redução de carência, devem ser respeitadas as condições abaixo. O cliente Unimed Vitória que optar por realizar a troca de acomodação do seu plano (para categoria superior), deverá cumprir carência de 180 (cento e oitenta) dias para utilizar a nova acomodação contratada. PROCEDIMENTO CARÊNCIAS CONTRATUAIS A APROVEITAMENTO B Emergência e urgência / acidente pessoal 24 horas 24 horas 24 horas Consultas médicas, análises clínicas e raio-x simples 30 dias Isento Isento Exames obstétricos e radiológicos contrastados 60 dias Isento Isento Procedimentos de diagnose / internações clínicas 120 dias 90 dias Isento Acomodação em quarto privativo 180 dias 90 dias Isento Internações psiquiátricas e dependência química, hospital dia / dia psiquiátrico 180 dias 180 dias 180 dias Ressonância nuclear magnética, tratamento e internações cirúrgicas 180 dias 180 dias 180 dias Cirurgia de obesidade mórbida e refrativa oftalmológica, órtese e prótese 180 dias 180 dias 180 dias Cirurgia cardíaca, procedimentos diagnósticos, e terapêuticos em hemodinâmica 180 dias 180 dias 180 dias Transplante de rim ou córnea 180 dias 180 dias 180 dias Parto normal e/ou cesárea 300 dias 300 dias 300 dias Cobertura parcial temporária 24 meses 24 meses 24 meses IMPORTANTE 1 - A redução de carências é uma concessão feita para beneficiários que possuem outros planos de saúde, de acordo com a regra de aproveitamento de carências abaixo, que poderá ou não ser acatada pela Unimed Vitória, após examinada toda a documentação cabível. REGRAS PARA APROVEITAMENTO DE CARÊNCIA APROVEITAMENTO A Válido para beneficiários com plano congênere ativo a mais de um ano. APROVEITAMENTO B Válido para beneficiários com outro plano Unimed. Pág. 12 Pág. 7/8

13 Unafisco I - II Administradora de Benefícios Administradora de Administradora Benefícios de Benefícios: ANS ANS ANS ANS Contrato Aditivo de Redução adesão Aditivo de Redução de de Carência nº Entidade ABO - Associação Brasileira de Odontologia DOCUMENTOS NECESSÁRIOS Atendidas as condições para a redução de carências, deve cada proponente, obrigatoriamente, anexar cópia legível dos documentos a seguir, para análise e aprovação da Operadora: Para proponentes oriundos de planos de saúde individuais ou familiares: a) Comprovante de início no plano de saúde anteriormente contratado (cópia do contrato OU cartão de identib) Cópia dos 3 (três) últimos recibos de pagamentos quitados OU declaração da operadora congênere, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando a data de início no plano de saúde, condições de pagamento e Para proponentes oriundos de planos de saúde coletivos empresariais ou por adesão: a) Declaração da Pessoa Jurídica contratante, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando: operadora contratada; tipo de plano e padrão de acomodação; Proponente Operadora anterior Tempo de plano Padrão de acomodação Titular Dependente 1 Dependente 2 Dependente 3 Dependente 4 Dependente 5 Declaro ter recebido cópia deste Aditivo de Redução de Carências e estou de acordo com os seus termos. Estou ciente de que a possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada proponente, e de que essa possibilidade está subordinada a análise e aprovação de documentos por parte da Operadora. Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrarem nas condições descritas neste aditivo e não forem elegíveis à redução de, / / Local e data Nome completo do consultor Assinatura do proponente titular (passível de reconhecimento em cartório) Corretora credenciada Pág. 13 Pág. 8/8

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