AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

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1 CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado(a) Beneficiário(a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. Rev. 08 Data de Revisão: 15/03/2011 1

2 ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone ou consulte a página da ANS Perfil Beneficiário. Beneficiário:, / / Local Data Nome: (legível) CPF: Assinatura: Intermediário entre a operadora e o beneficiário:, / / Local Data Nome: (legível) CPF: Assinatura: Rev. 08 Data de Revisão: 15/03/2011 2

3 DEFINIÇÕES E ESCLARECIMENTOS: a) A declaração de saúde tem por objetivo registrar a existência de doenças e lesões preexistentes, que o consumidor saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento no momento da assinatura do contrato, em relação a si próprio ou a qualquer de seus dependentes. b) Havendo declaração de doença ou lesão preexistente, a RN/ANS 162, determinas as seguintes possibilidades: Cobertura Parcial Temporária (CPT) - Aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. Agravo Qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano de saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário. Conforme também determina a RN/ANS 162, o oferecimento de Agravo é facultativo às operadoras de plano de saúde. Baseada nela, a Unimed Blumenau não disponibiliza esta opção para seus consumidores. c) A omissão da doença ou lesão preexistente na época da contratação ou adesão ao plano poderá ser caracterizada como comportamento fraudulento do beneficiário, cabendo a CONTRATADA o ônus da prova do conhecimento prévio do beneficiário da doença ou lesão preexistente na contratação do plano. É vedada a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato em razão da omissão de doença ou lesão preexistente, até a publicação do encerramento do processo administrativo pela ANS. Havendo a comprovação diante da ANS de omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente, acarretará na rescisão do contrato ou exclusão do beneficiário que foi parte do processo de omissão e a responsabilidade pelo pagamento integral das despesas efetuadas com a assistência médica hospitalar, relacionadas com a doença ou lesão preexistente que seriam objeto de Cobertura Parcial Temporária, sem prejuízo de eventuais sanções civis e penais. d) Esta Declaração de Saúde tem validade de 30 dias a contar da data de preenchimento para apresentação à Unimed Blumenau. Decorrido este prazo, nova Declaração de Saúde deve ser feita. INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO: a) A Carta de Orientação ao Beneficiário e a Declaração de Saúde, devem ser preenchidas e assinadas pelo próprio usuário titular e seus dependentes maiores de 18 anos, sem conter rasuras ou utilização de corretivo nas respostas. b) Para os menores de 18 anos, a Carta de Orientação ao Beneficiário e a Declaração de Saúde serão preenchidas e assinadas pelo titular ou responsável legal. No campo nome deve constar o nome do dependente menor de 18 anos. Nos outros campos, os dados serão os do responsável legal, inclusive o número do CPF. c) Para responder às perguntas, basta assinalar nos quadros ao lado de cada uma delas. Caso for escolhida a opção SIM, deverá constar no campo Especifique os detalhamentos necessários acerca da pergunta. d) A última página é reservada à Unimed Blumenau. Somente deve ser assinada se for solicitado pelo médico avaliador. e) No preenchimento da Declaração de Saúde, o consumidor tem o direito de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou de optar por um profissional de sua livre escolha assumindo ônus financeiro desta opção. Rev. 08 Data de Revisão: 15/03/2011 3

4 IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO: Empresa ou Plano Individual/Familiar: Nome do Beneficiário (Conforme consta no Registro Civil ou RG): Data Nascimento: / / Grau de Parentesco: Titular Esposa (o) Companheira (o) Filha(o) Outros: Nome do Titular (Conforme consta no Registro Civil ou RG): QUESTIONÁRIO: 1. Idade: Peso: Altura: IMC: 2. Está fazendo algum tratamento médico? Sim Não Especifique a doença, o tratamento, a localização, e desde quando: 3. Sofre de alguma doença ocupacional? (ler, dort, lombalgia, hérnia, outros) Sim Não Especifique a doença e há quanto tempo: 4. Sofre de alguma seqüela decorrente de Acidente de Trabalho? Sim Não Especifique a seqüela, a localização, e desde quando: 5. Sofre de alguma seqüela decorrente de cirurgia? Sim Não Especifique a seqüela, a localização, e desde quando: 6. Sofre de alguma doença congênita?(síndrome de Down, má formações...)? Sim Não Especifique a doença: 7. Sofre de alguma doença respiratória? (asma, bronquite, enfisema pulmonar, desvio de septo adenóide, outras) Sim Não Especifique a doença e desde quando: Rev. 08 Data de Revisão: 15/03/2011 4

5 8. Sofre de alguma doença cardiovascular? (hipertensão arterial, doença coronariana,varizes, valvulopatias, insuficiência cardíaca, arritmias, outras). Sim Não Especifique a doença, a localização e desde quando: 9. Sofre de alguma doença osteomuscular e tecido conjuntivo? (hérnia disco, osteoporose, lesão menisco,bursite, artrites, artroses, escoliose, lordose, outras). Sim Não Especifique a doença, a localização e desde quando: 10. Sofre de alguma doença da audição? (surdez, otites, outros). Sim Não Especifique a doença, o motivo e desde quando: 11. Sofre de alguma doença da visão? (catarata, miopia, estrabismo, glaucoma, hipermetropia, astigmatismo, ptose (queda) palpebral, outras). Sim Não Especifique a doença, o motivo e desde quando: Em caso de miopia, hipermetropia e astigmatismo informar o grau: olho direito: e olho esquerdo:. 12. Sofre de alguma doença do aparelho digestivo? (gastrite, úlcera, colite, cirrose hepática, hepatites, pancreatite, hérnia de hiato, hérnia umbilical, hérnia inguinal, doença vesícula biliar, hemorróidas, tumor, outras). Sim Não Especifique a doença, a localização e desde quando: 13. Sofre de alguma doença do aparelho genito-urinário? (cólica renal, insuficiência renal, doenças de próstata, tumores, infertilidade, endometriose, mioma, cisto de ovário, outros). Sim Não Especifique a doença e desde quando: 14. Sofre de alguma doença neurológica? (mal de Parkinson, doença de Alzheimer, epilepsia, tumores, paralisia, seqüela de derrames outras). Sim Não Especifique a doença, a localização e desde quando: 15. Sofre de alguma doença endócrina?(diabetes, hipertireoidismo, hipotireoidismo, desnutrição, obesidade, outras). Sim Não Especifique a doença e desde quando: Rev. 08 Data de Revisão: 15/03/2011 5

6 16. Sofre de alguma doença infecto contagiosa? (AIDS inclusive portador de HIV, malária, tuberculose, doenças venéreas, outras). Sim Não Especifique a doença, a localização e desde quando: 17. Sofre de alguma doença psiquiátrica ou dependência química? (psicose, depressão, alcoolismo, uso de outras drogas). Sim Não Especifique a doença e desde quando: 18. Sofre de doença cancerosa? (câncer de mama, próstata, outros cânceres) Sim Não Especifique a doença, a localização e desde quando: 19. Sofre de doença hematológica? (anemia, leucemia, hemofilia, outros). Sim Não Especifique a doença e desde quando: 20. Sofre de alguma doença de pele (nevus, sinais, outros) ou alérgicas? (rinite, urticária, outras). Sim Não Especifique a doença, a localização e desde quando: 21. Sofre de distúrbio do sono ou apnéia do sono? Sim Não Especifique qual e desde quando: 22. Sofre de hiperhidrose? ( excesso de suor nas mãos, axilas, rosto ou outros locais) Sim Não Especifique a localização e desde quando: 23. Sofre de alguma alteração da mandíbula, arcadas dentárias ou outras? Sim Não Especifique a localização e desde quando: 24. Está aposentado por motivo de doença? Sim Não Especifique a doença e há quanto tempo: 25. Está afastado do trabalho ou serviço por motivo de doença? Especifique Sim Não a doença e há quanto tempo: Rev. 08 Data de Revisão: 15/03/2011 6

7 26. Faz uso de prótese(s) e/ou órteses(s)? (pino, parafuso, placa, fios, silicone, outros) Sim Não Especifique qual, a doença, a localização e desde quando: É estético? Sim Não 27. Sofre de alguma outra doença, não descrita nesta declaração? Sim Não Especifique: 28. Foi realizado algum tipo de exame diagnóstico pela Operadora para avaliar seu estado de saúde físico ou mental na contratação do plano de saúde? Sim Não Comentários e informações adicionais, a respeito das questões formuladas, que o consumidor entenda importante registrar: Declaro para todos os fins que as informações acima prestadas são verdadeiras, autorizando o uso e verificação de prontuário, fichas médicas e outros documentos, para fins médico-legais. Nome CPF X Data: / / Assinatura do Beneficiário ou Responsável Legal Espaço reservado para que o médico orientador declare que o preenchimento desta declaração contou com a sua presença: Assinatura e Carimbo do Médico Orientador O consumidor dispensou a presença do médico orientador. Rev. 08 Data de Revisão: 15/03/2011 7

8 ANÁLISE E PARECER DO MÉDICO AVALIADOR: Sem DLP - Doença ou Lesão Preexistente Sem DLP - Doença ou Lesão Preexistente e com necessidade de entrevista qualificada Com DLP - Doença ou Lesão Preexistente - e sem necessidade de entrevista qualificada Com DLP - Doença ou Lesão Preexistente - e com necessidade de entrevista qualificada Informar o CID e/ou código dos procedimentos da DLP - Doença ou Lesão Preexistente -, resultado da entrevista qualificada (se houver) e outras observações: Assinatura e Carimbo do Médico Avaliador Data : / / Declaro para os devidos fins, que estou ciente dos resultados da entrevista qualificada e do parecer do médico avaliador. Nome CPF X Data: / / Assinatura do Beneficiário ou Responsável Legal Rev. 08 Data de Revisão: 15/03/2011 8